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Error Médico y Seguridad de los pacientes

Estado Actual

Error Médico

Estado Actual

Fundación Hemocentro Buenos AiresCurso Normas de Calidad

Agosto 2014Dr. Fabián Vítolo

Noble Aseguradora de Responsabilidad Profesional

Administración de Riesgos

Riesgo de dañar a los pacientes

NUEVAVISIÓN

•Abordaje tradicional+

•Seguridad paciente•Factores humanos

Riesgo de ser demandados

Riesgo de ser condenados

ABORDAJE TRADICIONAL

•Relación médico-paciente•Historia Clínica•Consentimiento informado•Manejo de incidentes•Ocultamiento de errores

•Comunicación•Barreras defensivas• Análisis de errores

Había una vez…

Lucian Leape MD.Harvard School of Public

Health

“Errar es Humano”Corrigan, Kohn and Donaldson

US Academy of Sciences / Institute US Academy of Sciences / Institute of Medicine, 1999

La Extensión del Daño MédicoEstudios a nivel Nacional

� Australia ‘94 13%� UK Pilot Study ‘00 11%� Nueva Zelanda ‘01 13%

Daño a las personas

� Dinamarca ‘01 9%� Canada ’04 7.5%� España ’06 9,3%� Latinoamérica ´09 12%

¿20 años no es nada?

• Estudios nacionales sobre eventos adversos en pacientes hospitalizados (Australia, UK, Nueva Zelanda, Dinamarca Canadá, España, Latinoamérica)

• Visión sistémica y modelos de error de James Reason

• Desarrollo de herramientas analíticas para estudiar los errores • Desarrollo de herramientas analíticas para estudiar los errores médicos ( Análisis de causa raíz, de modos de falla y efectos, matriz de riesgo, etc)

• Creación de asociaciones nacionales específicamente dedicadas a la seguridad del paciente (US; UK; Canadá, Australia)

• Creación de ONG`S específicamente abocadas al tema (Ej: IHI, NQF)

• Creación de Comités de Seguridad del Paciente Hospitalarios

¿20 años no es nada?

• Mejores prácticas de Seguridad (National Quality Forum, 2003)

• Objetivos nacionales de seguridad del paciente (Joint Commission)

• Soluciones para la seguridad del los pacientes de la OMS, 2007 • Soluciones para la seguridad del los pacientes de la OMS, 2007 (OMS/Joint Commission)

• Alianza Mundial por la Seguridad del Paciente (2004)

• Patient Safety Indicators (AHRQ)

1.- Medicamentos de aspecto o nombre parecidos

2.- Identificación de pacientes

3.- Comunicación durante el traspaso de pacientes

4.- Realización del procedimiento correcto en el lugar del cuerpo correcto

Prioridades OMS

4.- Realización del procedimiento correcto en el lugar del cuerpo correcto

5- Control de las soluciones concentradas de electrólitos

6.- Asegurar la precisión de la medicación en las transiciones asistenciales

7.- Evitar los errores de conexión de catéteres y tubos

8.- Usar una sola vez los dispositivos de inyección

9.- Mejorar la higiene de las manos para prevenir las infecciones asociadas a la atención

a la salud

Después de todo este tiempo y esfuerzo es muy poco lo que hemos mejorado….

Año 2010

2341 historias clínicas en 10 hospitales

Triunfos y fracasos

54 “trigger tools”

•18% de los pacientes fueron dañados

•2,4% murieron por eventos adversos

•63% de los daños eran prevenibles

Después de todo este tiempo y esfuerzo es muy poco lo que hemos mejorado

NATIONAL QUALITY FORUM HEALTH CARE “NEVER EVENTS”, 2011

Eventos Quirúrgicos

•Cirugía o procedimiento invasivo en sitio del cuerpo incorrecto 4000 eventos de este tipo por

Triunfos y fracasos

cuerpo incorrecto

•Cirugía o procedimiento invasivo en paciente incorrecto

•Cirugía o procedimiento incorrecto realizada a un paciente

•Retención no deseada de objetos extraños luego de cirugías o procedimiento.

•Muerte de paciente ASA I intraoperatoria o postoperatoria inmediata

4000 eventos de este tipo por año

en los Estados Unidos entre 1990 y 2010

Mehtsun, John Hopkins University School of Medicine

Surgery. Dec 18, 2012

Después de todo este tiempo y esfuerzo es muy poco lo que hemos mejorado

Como mínimo, 210.000 personas morirían por año en los EE.UU por errores prevenibles en hospitales y la cuenta se podría extender a

más de 400.000 pacientes por año

Jha AK et al. The global burden of unsafe medical care: analytic modelling of observational studies. BMJ Qual Saf 2013; 22: 809-815

Eventos Reportados al Sistema de Hemovigilancia SHOT(Reino Unido). Serious Hazards of Tranfusions 1996- 2013 n= 13.141

Púrpura postransfusional

Complicación inclasificable

A) DIFÍCILES DE PREVENIR

Infecciones por transfusión

Disnea relacionada a transfusión

Transfusiones autólogas

Reacción aguda transfusional

B) PROBABLE O POSIBLEMENTE PREVENIBLES CON MEJORES PÁCTICAS Y CONTROLES


Reacción injerto vs. huésped

AloinmunizaciónAloinmunización

Sobrecarga circulatoria relac. a la transfusion

Daño pulmonar agudo relac. a la transfusión

Reacciòn hemolítica transfusional

C) EVENTOS ADVERSOS CAUSADOS POR ERRORES


Transfusión demorada innecesaria o inapropiada

Errores Anti D (Grupo Rh)Errores Anti D (Grupo Rh)

Errores de manejo y almacenamiento

Transfusión componente incorrecto

¿Por qué no hemos avanzado más?

� Falta de reconocimiento de la inseguridad como un problema de salud pública

� Carencia de datos. Necesidad de mayor evidencia científica� Fracaso para utilizar conocimientos técnicos existentes � Dificultad para transmitir el conocimiento dentro de las

Obstáculos

� Dificultad para transmitir el conocimiento dentro de las organizaciones y transformarlo en acciones.

� La gente piensa que sabe hacer las cosas bien pero no las hace.� Barreras culturales� La industria del juicio y el sistema de responsabilidad penal y civil� Falta de alineación de intereses� Necesidad de mayores datos económicos que apoyen la inversión

EL SISTEMA DE RESPONSABILIDAD MÉDICA REPRESENTA EL 2,4% DEL GASTO EN SALUD EN LOS EE.UU (2008)

Medicina defensiva US$ 45, 6 billones

Costos por Responsabilidad Medica

Pagos por reclamos US$ 5, 7 billones

Gastos administrativos US$ 4,6 billones

Total: US$ 55,6 billones

Michelle M. Mello; Amitabh Chandra, Atul A. Gawande and David M. StuddertNational Costs of the Medical Liability System. Health Affairs Sept. 2010

Los daños evitables incrementan los costos hospitalarios entre un 13% y un 16% (por lo menos

uno de cada siete dólares que se gastan en la atención de los pacientes internados)

1)Jha AK, Chan DC, Ridgway AB, Franz C, Bates DW. Improving safety and eliminating redundant tests: cutting costs in U.S hospitals. Health Affairs, 28(5): 1475-1484, 2009

2) Jackson TJ. Hospital-Acquired Diagnoses: At what Cost? Paper presented at the Australian National Forum on Safety & Quality in Health Care, Adelaide, 30 October, 2008

3) Ehsani JP, Jackson TJ, Duckett SJ. The incidence and cost of adverse events in Victorian Hospitals, 2003-04. Medical Journal of Australia, 184 (11): 551-555

Alineación de InteresesPor las malas….

Castigos Financieros Programa “Condiciones Adquiridas en el Hospital” (HAC`s)

Desde octubre de 2008. Medicare/Medicaid no paga más por eltratamiento de complicaciones que:

Castigos financieros

tratamiento de complicaciones que:

a) Son de alto costo, alta frecuencia o ambosb) Derivan en pagos secundarios cuando el diagnóstico se presenta

como secundario al diagnóstico de ingresoc) Podrían haber sido razonablemente prevenidas a través de la

aplicación de guías basadas en la evidencia

Programa “Condiciones Adquiridas en el Hospital”por las cuales no se paga (HAC`s Medicare/Medicaid 2008)

1. Cuerpos extraños retenidos en cirugías2. Embolias aéreas3. Incompatibilidad transfusional4. Úlceras por presión (decúbito) en

estadíos III y IV

7. Infecciones urinarias asociadas a catéter8. Infecciones vasculares asociadas a catéter9. Infecciones de sitio quirúrgico luego de:

Bypass coronario – MediastinitisCirugía bariátrica

Castigos financieros

5. Caídas y traumatismos• Fracturas• Dislocaciones• Lesiones intracraneanas• Lesiones por aplastamiento• Quemaduras• Shock eléctrico

6. Manifestaciones de un pobre control de la glucemia

• Cetoacidosis diabética• Coma hiperosmolar no cetónico• Coma hipoglucémico• Diabetes secundaria con cetoacidosis• Diabetes secundaria con hiperosmolaridad

• Bypass gástrico por laparoscopía• Gastroenterostomía• Cirugía gástrica restrictiva laparoscópica

Procedimientos ortopédicosIncluyendo columna, cuello, hombro y codo

10. Trombosis venosas profundas y Tromboembolismo Pulmonar luego de.

• Reemplazo total de rodillas• Reemplazo de cadera

Por las buenas….

Incentivos Financieros

Aproximadamente el 39% de todos los planes de

Alineación de intereses

salud norteamericanos han iniciado alguna forma deincentivos financieros para la calidad

Miller J, (2004). Models for measuring: performance reward programs move forward, but few take off running. Managed Care Executive, 14 (2), 24-26

Seguridad del Paciente:

SI : Eliminar lesiones “accidentales”

NO: Eliminar el error NO: Eliminar el error Eliminar complicaciones

Recibió por error una transfusión de sangre infectada con SIDA

Ocurrió en un hospital de la capital provincial cuando una joven de 17 añosdaba a luz. Los técnicos del laboratorio confundieron los envases yenviaron uno con el virus.

DIARIO CLARIN 4 de Junio de 2005en Santiago del Estero

enviaron uno con el virus.

El titular del hospital explicó que "hubo un error en el laboratorio. Lostécnicos confundieron la heladera y el protocolo y pasaron la sangre quede acuerdo a un primer análisis, estaba infectada con el virus del sida".

La sangre "tenía que estar en la heladera A para reconfirmar con un doblecontrol su contaminación, pero fue pasada a la B y de allí se tomóequivocadamente para la transfusión a la paciente", precisó el profesional

"Tras detectarse el error en la transfusión de la sangre, fuimos a buscar ala paciente a su casa y de inmediato se le inició un tratamientointensivo y un sumario administrativo para castigar a losresponsables de esta dolorosa situación", añadió.

Las autoridades informaron que la donación de sangre infectada había sidoLas autoridades informaron que la donación de sangre infectada había sidorealizada tiempo atrás por un trabajador portuario que reside en la ciudadde Mar del Plata. El donante aún no pudo se localizado y se sospecha queno sabe que es portador del virus del HIV.

"Esta es la primera vez que hay una confusión de este tipo, pero que noquede la menor duda que se procederá con el mayor rigor contra losresponsables", dijo el titular de la entidad.

Lecciones de la Investigación en Factores Humanos

1. Los errores son parte de la conducta humana normal

2. Las causas de los errores son conocidas

Error Médico

2. Las causas de los errores son conocidas

3. Los errores humanos resultan de errores latentes

Causas de Errores en la Atención de Salud

1. Falibilidad Humana2. Complejidad de la medicina3. Deficiencias del Sistema3. Deficiencias del Sistema4. Vulnerabilidad de las barreras defensivas

Causas de Errores en la Atención de Salud

1. Falibilidad Humana2. Complejidad de la medicina3. Deficiencias del Sistema

Daño a las personas

3. Deficiencias del Sistema4. Vulnerabilidad de las barreras defensivas

1. Falibilidad Humana

“Los errores producidos por gente incompetenterepresentan, a lo sumo, un 1% del problema. En el 99%de los casos se trata de buena gente tratando de hacer

Daño a las personas – Causas de errores

de los casos se trata de buena gente tratando de hacerbien su trabajo y que comete errores simples . Son engeneral los procesos los que los predisponen a cometerestos errores”

Dr. Lucian Leape, Harvard School of Public Health

2. Complejidad de la Medicina

“La medicina solía ser antes sencilla, ineficaz y relativamente segura. Hoy es complicada, eficiente y potencialmente peligrosa”


eficiente y potencialmente peligrosa”

Cyril Chantler. Lancet 2001

2. Complejidad de la Medicina

� Tecnologías altamente sofisticadas� Gran variedad de de drogas poderosas� Presiones de tiempo� Grandes diferencias en la capacidad, el conocimiento y


� Grandes diferencias en la capacidad, el conocimiento y la experiencia de los profesionales

� Deslinde de autoridad y responsabilidades poco claras� Localizaciones muy diversas

2. Complejidad de la MedicinaCompetencias Médicas Básicas en el Siglo XXI

“Six Core Competencies”


1. Atención a los pacientes2. Conocimientos médicos3. Aprendizaje basado en la

práctica4. Habilidades interpersonales y de

comunicación5. Profesionalismo6. Práctica basada en sistemas

Deficiencias del sistema

Paciente

Médico ERROR ACTIVOMédico

Infraestructura

Personal

Planes de salud

Tecnología informática

Normas, protocolos

ERROR ACTIVO

CONDICIONES LATENTES

Enfermero da al paciente medicamento

al que es alérgicoPeligros

Vulnerabilidad de las Barreras defensivasModelo de Error de James Reason

Mala comunicación con los residentes

Falta de Rx en quirófanoFalta de chequeo

de ladoEl cirujano se equivoca de lado

Paciente

Los pedidos de unidades pueden omitir requerimientos especiales

Información sobre transfusiones previas no siempre disponibles para latoma de decisiones

Fallas Sistémicas en Medicina Transfusional

toma de decisiones

Falta de pulseras identificatorias en los pacientes

Falta de entrenamiento de personal

Errores TransfusionalesProblemas Detectados

� Signos vitales no chequeados

� Etiquetas de las bolsas removidas pre-transfusión

� No confirmación de consentimiento informado

� Falta de adherencia a instrucciones en etiquetas

� Ausencia de acceso venoso para transfundir

� Signos vitales finales no documentados

� Línea cebada con fluidos IV incompatibles

� Signos vitales no chequeados después de 15’

PROCESO TRANSFUSIONAL

PUNTOSPROBLEMAS

OBJETIVOS ACCIONES DE

MEJORA

INDICADORES ANTES DE MEJORA

DEPUÉS DE

MEJORA

SolicitudesIncompletas

Solicitudes según guía de uso

Difusión de guías de uso en

% solicitudes incompletas

60%(1999)

91% (2003)Incompletas guía de uso guías de uso en

ateneos y folletos

incompletas (1999) (2003)

Ausencia de etiquetas

% solicitudes con etiquetas

70% (1999)

80%(2003)

Identificación insegura del paciente

Identificación por pulsera identificatoria

Pulsera identificatoria a todos los pacientes

% pacientes con pulsera

identificatoria

0%(mar. 2003)

75%(sep. 2003)

Fte. Dra. Nora DackiewiczComité de Riesgo Área Calidad

Hospital GarrahanII Jornada Regional – Gestión de Riesgos y Seguridad del Paciente

Oct - 2005

Rediseño de Sistemas. Ejemplos

� Remoción del ClK de los offices de enfermería

� Sistemas de medicación computarizados

Error Médico

� Sistemas de medicación computarizados

� Sistemas de identificación de pacientes y de lado

� Historias Clínicas Electrónicas con campos

mandatorios

Error Médico

Error Médico

NTG(Hipotensor)

Trimetroprima-Sulfa(Atb)

Ondasetron(Antihemético)

Error Médico

Errores por distracciones en la preparación de la medicación

Ej: Hospital John Hopkins, Baltimore

ERRORES DE MEDICACIÓN

Errores por distracciones en la preparación de la medicación

Las transfusiones de sangre, si bien son extremadamente seguras,

presentan varios peligros potencialmente fatales

La transfusión equivocada de sangre permanece como el peligro

Algunas Conclusiones sobre seguridad del paciente en el proceso transfusional

La transfusión equivocada de sangre permanece como el peligro

serio más común de las transfusiones

Las complicaciones microbiológicas de las transfusiones

representan una minoría de todos los incidentes reportados.

Algunas Conclusiones

Cada persona en cada nivel del sistema de salud puede hacer una

diferencia en la práctica transfusional clínica

Todo el personal que maneja sangre debería ser consciente de la Todo el personal que maneja sangre debería ser consciente de la

importancia de la correcta identificación de la muestra, del paciente

y de las bolsas en todas las etapas.

Existe un límite para lo que los individuos pueden hacer solos

Los recursos deberían dirigirse principalmente a la evaluación de

métodos que mejoren la identificación de los pacientes

Algunas Recomendaciones Generales

Desarrollar un proceso de notificación de incidentes

Establecer el comité hospitalario de transfusión

Desarrollar guías (normativas) de transfusión

Capacitar todo el personal de salud en seguridad

transfusional

Práctica de Seguridad del Paciente

“Tipo de proceso o estructura cuya aplicación reduce laprobabilidad de eventos adversos resultantes de laexposición al sistema de salud ante distintasexposición al sistema de salud ante distintasenfermedades y procedimientos”

AHRQ. Agency for Healthcare Research and Quality.Making Healthcare Safer II: An updated critical analysis of the evidence for patient safety

practices. 2013

Practicas de Seguridad del paciente fuertemente recomendadas

1. Listados de verificación (checklists) perioperatorios y de anestesia2. Paquetes de medidas (“bundles”) que incluyan checklists para prevenir

infecciones de vías centrales.3. Intervenciones para reducir el uso de sondas vesicales, incluyendo

órdenes de retiro o protocolos de remoción iniciados por enfermería4. Paquetes de medidas “bundles” para prevenir neumonías asociadas al

Prioridades 2014

4. Paquetes de medidas “bundles” para prevenir neumonías asociadas al respirador (elevación de cabecera, vacaciones de la sedación, higiene oral con clorhexidina, aspiración subglótica tubo endotraqueal)

5. Higiene de manos6. Listado de abreviaturas que no se deben usar7. Intervenciones múltiples para prevenir escaras por decúbito8. Precauciones de barrera para prevenir infecciones hospitalarias9. Colocación de catéteres centrales bajo control ecográfico en tiempo real10. Intervenciones para mejorar la profilaxis de tromboembolismos venosos

AHRQ. Agency for Healthcare Research and Quality.Making Healthcare Safer II: An updated critical analysis of the evidence for patient safety practices.

2013

Checklist para todas las transfusiones (SHOT)

¿Qué nos diría un especialista en recursos humanos respecto al actual trabajo de los hospitales en seguridad?

� Nadie está a cargo

� La seguridad no es una prioridad

� Falta la implementación de prácticas básicas de

seguridadseguridad

� Existe tolerancia de prácticas peligrosas

� Dependencia de la instrucción y el castigo

� Falta de capacitación en seguridad y trabajo en equipo

� Falta relevamiento sistemático de datos

� Carencia de respuesta analítica en accidentes

LECCIONES APRENDIDAS

� Crear una cultura de seguridad es difícil

� La seguridad no es sólo un problema de sistemas, está asociada a las relaciones humanas y la cultura

� El compromiso del liderazgo a todos los niveles es un requirimiento necesario para el éxito y no es opcional.requirimiento necesario para el éxito y no es opcional.

� Los proyectos por sí mismos no crean o hacen sustentable la excelencia operacional

� El conocimiento de una materia o tema no es substituto del conocimiento para la mejora de la calidad .

De la obediencia al compromiso

Cartelera de UTI en Children’s Hospital de Boston

De la obediencia al compromiso

Hacia un cambio de cultura1. Desarrollar UNA Vision

2. Desarrollar UNA Visión Compartida

3. Medir—Desempeño Presente-

4. Acentuar el sentido de urgencia

5. Implementar de un Plan5. Implementar de un Plan

6. Adecuar de la Estructura. Todos son valiosos y necesarios

7. Construir Capacidades Organizacionales

8. Comunicación, Transparencia y Compromiso

9. Fuerte liderazgo

“El éxito en la seguridad del paciente no proviene de ser experto en teorías sutiles o sofisticadas, sino más bien en la capacidad de utilizar el sentido común con niveles poco comunes de disciplina y común con niveles poco comunes de disciplina y persistencia”

Patrick Lencioni. Los cinco conflictos de un equipo

¿Por dónde empezar?

Empieza por hacer lo necesario, luego lo posible y pronto te encontrarás haciendo lo imposible.luego lo posible y pronto te encontrarás haciendo lo imposible.

San Francisco de Asís

www.nobleseguros.com/blog

[email protected]

Jurisprudencia Argentina en HemoterapiaHemoterapia

SENTENCIAS DE CÁMARA - HEMOTERAPIA

$ 564.000 Contagio HIV CNCiv. Sala II (2010)

$ 265.000 Contagio Hepatitits CNCiv. Sala L (2009)

$ 100.000 Falso positivo HIV CCiv. Bahía Blanca (2006)

“Si bien es cierto que la Ley 23.798 (publicada en el Boletín Oficial

el 20/09/1990) no impone un determinado método para la detección

del virus –lo que sería por otra parte imposible ante las dificultades

en la información sobre la enfermedad a la época de su sanción-; sí

JURISPRUDENCIA HEMOTERAPIA

en la información sobre la enfermedad a la época de su sanción-; sí

exige a las demandadas a no transfundir sangre infectada,

requerimiento que percibo como una obligación de resultado.”

A.H.C. s/sucesión c/Estado Nacional Armada Argentina y otros s/daños y perjuicios

Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil y Comercial Federal. Sala II

“La ineficacia de un reactivo durante los llamados períodos

“ventana”, no parte el nexo causal por fuerza mayor o caso fortuito,

pues para obrar éstos como eximentes es preciso que resulten

extraños al riesgo del servicio, supuesto que en el caso no se


extraños al riesgo del servicio, supuesto que en el caso no se

presenta”



“La no utilización de los cuestionarios y la omisión del examenclínico de los donantes, que podrían haber permitido, por ejemplo,determinar la pertenencia a un grupo de riesgo, exigidos por la leyde sangre 22.990, implica la vulneración de las normas del debidocuidado que hacen al arte de la medicina, constituyendo unaconducta de grave negligencia. La entrega de un papel para que el


conducta de grave negligencia. La entrega de un papel para que eldonante lea y se autoexcluya, no cumple con los requisitos debioseguridad mínimos, que devienen de la anamnesis y controlmédico exigidos por la ley de sangre.




“los elementos de juicio incorporados a la causa son idóneos para generar presunciones graves, precisas y concordantes, que autorizan tener como verosímil la existencia de relación causal entre la transfusión de sangre y el contagio de hepatitis C que experimentó la actora. Si bien no quedó claro si la infección provino de algún antecedente de los donantes o por falta de asepsia de la de algún antecedente de los donantes o por falta de asepsia de la sangre por el incumplimiento de las normas de bioseguridad, los elementos de convicción apreciados debidamente por la Sra. Juez llevan a concluir que el hecho generador del contagio fue producto de la transfusión de sangre.”

“V., F.R. c/Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires s/daños y perjuicios

Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil, Sala L 22/12/2009”


Frente a las limitaciones de la ciencia, el médico hemoterapeuta (en

tanto no sea el dueño o el guardián del producto que transfunde) no

asume una obligación de seguridad que genere responsabilidad

objetiva. Pero la responsabilidad civil corporativa o institucional del objetiva. Pero la responsabilidad civil corporativa o institucional del

proveedor es objetiva.”

“V., F.R. c/Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires s/daños y perjuicios

Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil, Sala L 22/12/2009”

www.nobleseguros.com/blog

[email protected]

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