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REVISIÓN

EritrodermiaAram Boada García, Helena Domingo Herranz y Miquel Ribera Pibernat

Servicio de Dermatología. Hospital Universitario Germans Trias i Pujol.Universitat Autònoma de Barcelona. Badalona. Barcelona. España.

Denominamos eritrodermia o dermatitis exfoliativa aun estado patológico en que la piel está casi en su totali-dad afectada por eritema y descamación; es necesaria laafectación de más del 90% de la superficie cutánea paradiagnosticar una eritrodermia. Aunque los términos eri-trodermia y dermatitis exfoliativa han sido utilizadoscomo sinónimos, actualmente se prefiere el primero. Lamayoría de eritrodermias son secundarias a fármacos oa dermatosis subyacentes, aunque también existen ca-sos primarios o idiopáticos. Esta última entidad tambiénse conoce como síndrome del hombre rojo.

Dado que las eritrodermias secundarias pueden ser unestadio final de gran variedad de enfermedades cutáneas,o deberse a reacciones adversas a fármacos, el dermató-logo está obligado a intentar establecer la etiología de laeritrodermia, ya que, en parte, de ésta dependerá su pos-terior tratamiento. Para realizar el diagnóstico es funda-mental la realización de una detallada historia clínica,con especial énfasis en la búsqueda de los factores quepueden haber desencadenado la eritrodermia (dermato-sis previas, ingesta o uso tópico de fármacos, exposi-ción solar, etc.). El diagnóstico etiológico de la eritro-dermia suele ser complejo y difícil. Si la eritrodermia essecundaria a una dermatosis, ésta suele estar enmasca-rada por el extenso eritema y la abundante descama-ción.

Antiguamente, las eritrodermias se clasificaban en 3 entidades distintas según su curso: dermatitis exfolia-tiva de Savill (de curso autolimitado), dermatitis exfolia-tiva de Hebra o pitiriasis rubra (cuyo curso era progre-sivo), o eritrodermia de Wilson-Brocq (de curso crónicoen forma de brotes). Actualmente esta clasificación sólotiene interés histórico y carece de utilidad en la prácticamédica diaria.

EPIDEMIOLOGÍAEs difícil establecer la incidencia exacta de las eritro-

dermias, puesto que la mayoría de los estudios realiza-dos son retrospectivos. En los estudios prospectivos suincidencia varía entre 1 y 72 casos por 100.000 pacientes

dermatológicos al año1-3. Un estudio reciente cifra la in-cidencia anual de eritrodermias en Holanda en 0,9 pa-cientes por 100.000 habitantes/año4. Las mayores inci-dencias se dan en países asiáticos, probablementedebido al amplio uso de medicinas tradicionales.

La mayoría de los trabajos muestran una incidenciamayor en varones, con un relación de 2:4 varones afec-tados por cada mujer5,6. Aunque las causas varíen, laseritrodermias se pueden presentar a cualquier edad. Si se excluyen las eritrodermias secundarias a dermati-tis atópica y a trastornos hereditarios, se observa que lamayoría de los pacientes afectados son mayores de 45 años, con una edad media de 55 años. Las eritroder-mias infantiles presentan una edad media de apariciónde 3,3 años de edad y, a diferencia de las de los adultos,son más frecuentes en niñas (0,89 niños afectados porcada niña).

PATOGENIANo se conoce con exactitud la patogenia de las eritro-

dermias. Aunque el mecanismo de aparición depende enparte de la etiología subyacente, se cree que la dermati-tis exfoliativa se produciría secundariamente a altera-ciones en las interacciones habituales de citocinas(como las interleucinas y el factor de necrosis tumoral)y las moléculas de adhesión intercelular (ICAM-1). Estoconduciría a un aumento exagerado del recambio celu-lar de la epidermis, mostrando en consecuencia un ma-yor número de mitosis celulares y de células germinati-vas.

La disminución del tiempo para la maduración celulara través de la epidermis conducirá a una pérdida mayora la habitual de material epidérmico, así como de proteí-nas, ácidos nucleicos y folatos (que en condiciones nor-males tendrían tiempo de ser reabsorbidos). Por el con-trario, la piel libre de enfermedad presentará menordescamación y menos proteínas de lo habitual.

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Correspondencia: Dr. Miquel Ribera Pibernat.Josep Renom, 59. 08201 Sabadell. Barcelona. España.Correo electrónico: mribera.germanstrias@gencat.net

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PUNTOS CLAVE

– La eritrodermia es un estado patológico caracterizado por eri-tema y descamación en más del 90% de la superficie cutánea.

– La mayoría de casos son secundarios a psoriasis, otras der-matosis, reacciones adversas a fármacos, o linfoma cutáneode células T.

– En el 25-30% de los casos las eritrodermias se consideranidiopáticas.

– Las eritrodermias cursan con síntomas sistémicos como fie-bre, taquicardia, adenopatías, hepatomegalia, poiquilotermiay edemas.

– El estudio histológico de la piel permite llegar al diagnósticoetiológico en el 53 al 66% de los casos.

– Debido al riesgo de complicaciones se recomienda el ingresohospitalario y la valoración diaria de los pacientes con eritro-dermia.

– Su pronóstico ha mejorado considerablemente en las últimasdécadas, pero es una entidad grave que puede evolucionar fa-talmente en pacientes pluripatológicos.

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ETIOLOGÍA

Las eritrodermias se dividen, según su etiología, en 4 grupos distintos: las debidas a enfermedades cutáneaspreexistentes, las causadas por reacciones a fármacos,las que acompañan a enfermedades neoplásicas y lasidiopáticas o de causa desconocida.

Enfermedades cutáneas preexistentesExiste un gran número de enfermedades cutáneas que

pueden evolucionar a eritrodermia (tabla I), ya sea por símismas o por los tratamientos que requieren. La mayoríade estudios coinciden en considerar este grupo como lacausa más frecuente de dermatitis exfoliativa1,7. La pso-riasis es la enfermedad cutánea que causa la mayoría delas eritrodermias de este grupo1,7-9. Existen muchos fac-tores que pueden agravar una psoriasis hasta llegar a laeritrodermia: discontinuaciones bruscas del tratamiento,quemaduras por fototerapia, infecciones, embarazo, o laintroducción de fármacos como la cloroquina o el litio.En las eritrodermias infantiles la psoriasis es la segundacausa más frecuente después de los fármacos10.

FármacosLos fármacos, utilizados tanto por vía sistémica como

tópica, pueden ocasionar una dermatitis exfoliativa. Losfármacos que con mayor frecuencia pueden ocasionareritrodermias se detallan en la tabla II. De hecho, el pro-bable aumento de la incidencia de eritrodermias de losúltimos años se atribuye al incremento en el número defármacos desarrollados y utilizados5. Las medicinas al-ternativas, cuyo uso ha crecido de forma notable en losúltimos años, también pueden provocar eritrodermia1.

Las erupciones cutáneas debidas a fármacos suelenpresentar un aspecto morbiliforme, pero en ocasioneslas máculas y pápulas pueden confluir hasta una eritro-dermia. Ésta desaparece en pocos días tras la retiradadel fármaco responsable y el tratamiento adecuado.

NeoplasiasLas eritrodermias pueden ser una expresión clínica de

neoplasias hematológicas o de órganos sólidos en fasesavanzadas de la enfermedad. Los linfomas, y en particu-lar el linfoma cutáneo de células T que engloba la mico-sis fungoide, el síndrome de Sézary y, sobre todo, la va-riante leucémica de éste se presentan a menudo enforma de dermatitis exfoliativa, y constituyen del 16 al40% de los casos de eritrodermias debidas a procesosneoplásicos1,5,10. También se ha descrito la aparición deeritrodermia relacionada con sarcomas, leucemias agu-das y crónicas, histiocitosis maligna, y carcinomas decolon, de pulmón, de próstata, de tiroides, de trompasde Falopio, de laringe y de esófago11-15.

Un curso clínico insidioso, resistente al tratamiento,así como la presencia de pérdida de peso y debilidad ge-neralizada, o la ausencia de una dermatosis previa, hade alertar al dermatólogo de la posibilidad de que se en-cuentre ante una eritrodermia asociada a una neoplasia,y se deberán realizar las exploraciones complementa-rias adecuadas en cada caso.

Idiopáticas y miscelánea

Otras enfermedades en las que se ha descrito la posi-bilidad de desarrollar una eritrodermia son las hepatitis,la primoinfección por el virus de la inmunodeficienciahumana (VIH) –aunque la causa más frecuente de eritro-dermia en los enfermos con infección por el VIH es elpropio tratamiento–, la enfermedad del injerto contra elhuésped o el síndrome de Omenn.

Existen casos en los que, a pesar de haber realizadolas exploraciones complementarias adecuadas, es impo-sible establecer la etiología de la eritrodermia. Estos ca-sos se consideran idiopáticos, y representan aproxima-damente el 25% de las eritrodermias. A veces laevolución clínica establece el diagnóstico final.

CLÍNICALa eritrodermia es una entidad plurisintomática, con

clínica tanto cutánea como sistémica.

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TABLA II. Fármacos que pueden causar una toxidermiaen forma de eritrodermia

AcetaminofenoÁcido salicílicoActinomicinaAlopurinolArsénicoBarbitúricosCaptoprilCarbamazepinaCarboplatinoCimetidinaCloroquinaClorpromazinaDapsonaDiflunisalEritropoyetinaEstreptomicinaFenitoínaFenobarbitalInterferónIsoniazidaIsotretinoína

TABLA I. Enfermedades cutáneas que pueden causareritrodermia

Dermatitis atópicaDermatitis de contactoDermatitis de estasis con fenómeno de autosensibilizaciónDermatitis seborreicaEnfermedad de LeinerEnfermedades del tejido conectivo (dermatomiositis, lupus

eritematoso subagudo)Eritrodermia ictiosiforme congénitaLiquen planoPapuloeritrodermia de OfujiPénfigo foliáceoPitiriasis rubra pilarisPsoriasisReticuloide actínicoSarcoidosisSarna noruegaTinea corporis

LitioMercurialesMinociclinaNifedipinoNitrofurantoínaOmeprazolOroPenicilinaQuinidinaRifampicinaSulfadiazinasSulfonilureasTalidomidaTeicoplaninaTerbinafinaTetraciclinasTiazidasTolbutamidaVancomicinaZidovudina

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Clínica cutáneaAunque existen numerosas dermatosis capaces de

evolucionar a una eritrodermia, la presentación clínicaen todas ellas es similar. La eritrodermia empieza con laaparición de prurito y placas eritematosas. En días o se-manas, las lesiones crecen, confluyen y pueden llegar aafectar toda la superficie corporal (fig. 1). La abundantedescamación que caracteriza esta entidad empieza entre2 y 6 días después del eritema, generalmente en las zo-nas de flexión1. La descamación suele ser gruesa en lasformas agudas de eritrodermia, y más fina y seca en lasformas crónicas. La piel adquiere una coloración rojobrillante, con aspecto seco, y está caliente e indurada altacto16.

En las formas crónicas de dermatitis exfoliativa existecaída abundante del cabello y afectación ungueal. Lasuñas se engruesan, adquieren una coloración opaca, ycon frecuencia aparece onicólisis, paroniquia e hiper-queratosis subungueal (fig. 2). La queratodermia palmo-plantar se presenta en el 80% de los casos y se acompa-ña de descamación gruesa (fig. 3)17. En los pacientescon eritrodermia también es frecuente la aparición demúltiples queratosis seborreicas en el tronco y la coloni-zación de la piel por Staphylococcus aureus, que puede

ser fuente de sobreinfecciones. La afectación de la pielperiorbitaria, que pierde también laxitud, conduce a me-nudo a la aparición de ectropión y epífora (fig. 4). Lasmucosas suelen estar respetadas.

Las eritrodermias, sobre todo las formas crónicas,pueden resolverse dejando una importante hipopigmen-tación residual. Este hecho es particularmente frecuen-te en la población de raza negra18. También se ha descri-to la aparición de vitíligo generalizado19, anhidrosis,xantomas o botriomicomas diseminados al resolverse ladermatitis exfoliativa20.

En ocasiones existen algunos matices clínicos quepueden orientar sobre la etiología subyacente de la eri-trodermia. En las eritrodermias debidas a la generaliza-ción de una psoriasis se pueden observar, en algunoscasos, lesiones aisladas de psoriasis. En las debidas aun liquen plano, se podrán observar lesiones en muco-sa oral y la presencia de pápulas violáceas poligonales.La eritrodermia secundaria a una pitiriasis rubra pila-ris es fácil de diagnosticar. En este caso se observaque las placas o pápulas de eritema se originan desdeun orificio folicular de la piel y desde allí se generali-zan, dejando áreas o «islas» de piel no afectada en suinterior (fig. 5).

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Figura 1. Eritema y descamación generalizados.

Figura 2. Engrosamiento ungueal con paroniquia e hiperqueratosissubungueal.

Figura 3. Descamación gruesa en manos característica de la eritro-dermia.

Figura 4. Eritema facial con edema marcado e inicio de entropión.

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Clínica sistémica

Las eritrodermias se acompañan por lo general de sín-tomas sistémicos. La presencia de adenopatías inguina-les y axilares se observa en el 62% de los pacientes; lahepatomegalia, en el 37% de los casos, y la esplenome-galia, en el 23%. La fiebre y la taquicardia están presen-tes en el 80% de los casos7,8. La presencia de poliadeno-patías junto con hepatomegalia, y particularmente sitambién existe fiebre y alteración de la función hepáti-ca, orienta el diagnóstico hacia una reacción de hiper-sensibilidad a fármacos o a una eritrodermia secundariaa neoplasia21.

Los pacientes con dermatitis exfoliativa presentan a me-nudo poiquilotermia, es decir, su temperatura interna fluc-túa en función de la temperatura ambiental. Este hecho sedebe a que los vasos sanguíneos de la dermis están perma-nentemente dilatados, aumentando así el flujo sanguíneode la piel e imposibilitando la termorregulación22. Esta va-sodilatación periférica provoca también una disminuciónde la resistencia periférica del flujo sanguíneo, por lo quese requiere un mayor trabajo cardíaco para mantener lapresión arterial. Por este motivo, en personas con cardio-patías las dermatitis exfoliativas pueden desencadenar fa-llo cardíaco o precipitar isquemia coronaria23.

Para compensar la tendencia a la hipotermia se desa-rrolla un estado hipermetabólico no asociado a patolo-gía tiroidea. La pérdida de proteínas a través del excesode descamación, la hemodilución debida al aumento delvolumen plasmático y el hipermetabolismo conducen ala hipoalbuminemia, a la formación de edemas y a lapérdida de masa muscular.

HALLAZGOS DE LABORATORIOLa eritrodermia ocasiona una disfunción importante del

metabolismo corporal que se traduce no sólo en la clínica,sino también en los resultados analíticos. Es muy proba-ble la presencia de anemia (70% de los casos), linfocitosis(41%), eosinofilia (35%), elevación de la velocidad de sedi-mentación globular (36%) e hipoproteinemia (34%)1,8. Enalgunos casos no hay linfocitosis, sino una linfopenia pro-ducto del secuestro de los linfocitos en la piel.

La deshidratación ocasiona alteraciones en las con-centraciones de los electrolitos en la sangre. Es frecuen-te observar una elevación de la inmunoglobulina E (80%de los casos) y la presencia de hipergammaglobulinemiapoliclonal (40%)24.

La presencia de células de Sézary en sangre periféricaen las eritrodermias es inespecífica. Sólo en los casos enlos que éstas superen el 20% de las células circulantes sedice que la eritrodermia se debe a un síndrome de Sé-zary. En este supuesto el infiltrado linfocitario cutáneoestará compuesto predominantemente de células TCD4+, a diferencia de las eritrodermias debidas a un re-ticuloide actínico, que serán infiltrados mayoritariamen-te de células T CD8+.

HISTOPATOLOGÍALa histopatología de la eritrodermia es inespecífica y

muestra los cambios producidos por la disminución deltiempo de tránsito epidérmico. Se puede observar orto-queratosis (hiperqueratosis, paraqueratosis), acantosis,y un infiltrado crónico perivascular con o sin eosinofilia.La paraqueratosis predomina junto con la espongiosisen la fase aguda de la enfermedad, mientras que en loscasos crónicos predomina la acantosis.

Establecer el diagnóstico etiológico de la eritrodermiaa través del examen histológico es complejo, porque loshallazgos propios de la enfermedad primaria, si la hay,están enmascarados por los propios de la eritrodermia6.Aunque algún estudio no considere útil la histopatologíapara el diagnóstico etiológico de la eritrodermia, la ma-yor parte de los estudios recomiendan la biopsia, ya quese llega al diagnóstico en el 53-66% de los casos25,26. Larentabilidad aumenta si se toman varias biopsias cutá-neas simultáneamente de diferentes partes del cuerpo.En la tabla III se refieren algunas claves histológicaspara el diagnóstico etiológico de la eritrodermia.

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Figura 5. Áreas de piel no afectada en el interior de la eritrodermia;signo característico de la eritrodermia secundaria a una pitiriasis ru-bra pilaris.

TABLA III. Claves para el diagnóstico histopatológico de las eritrodermias

ENFERMEDAD HALLAZGOS HISTOLÓGICOS

Psoriasis Paraqueratosis, hiperplasia psoriasiforme de la epidermis, microabscesos de Munro, acantosis

Linfoma cutáneo Epidermotropismo, microabscesos de Pautrier

Reacción a fármacos Queratinocitos necróticos, eosinofilia

Reticuloide actínico Hiperqueratosis, acantosis, presencia de macrófagos atípicos

Pitiriasis rubra pilaris Alternancia de ortoqueratosis y paraqueratosis

Dermatitis de contacto Espongiosis

Escabiosis Surcos acarinosEnfermedad del injerto

contra el huésped Degeneración vacuolarSarcoidosis Presencia de granulomas

desnudos

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TRATAMIENTO

Las eritrodermias son de las pocas enfermedades dela piel que pueden considerarse urgencias dermatológi-cas, por lo que siempre que sea posible el paciente debe-rá ser hospitalizado. Sin un tratamiento adecuado, pue-den aparecer varias complicaciones que pueden poneren riesgo la vida del paciente.

El tratamiento inicial de las dermatitis exfoliativas esel mismo sea cual sea su origen. Los objetivos del trata-miento son mantener la humedad cutánea, evitar el ras-camiento y los factores agravantes, y tratar la causa de-sencadenante.

El paciente debe permanecer en una habitación contemperatura agradable y constante. Hay que retirar to-dos los tratamientos concomitantes que no sean impres-cindibles. Es recomendable la aplicación de corticoste-roides tópicos en vehículos emolientes después derealizar baños con agua tibia. Los antihistamínicos deprimera generación se utilizan para el control del pruri-to. Los antibióticos se añaden al tratamiento si existensobreinfecciones. Una vez el cuadro clínico mejora (ge-neralmente en 1-2 semanas), se puede empezar el trata-miento específico de la causa desencadenante de la eri-trodermia.

Durante el ingreso del paciente será necesario contro-lar la temperatura corporal, el ionograma, los valores deproteínas y el balance de líquidos. Se deberán valorar adiario la aparición de signos clínicos de insuficienciacardíaca. Es recomendable la dieta hiperproteica (130%del contenido habitual de proteínas de la dieta), asícomo administrar suplementos de folatos27,28.

Se debe evitar la aplicación de tratamientos que pue-dan irritar la piel, como las preparaciones con tar o laantralina. Al usar la vía tópica en el tratamiento de laeritrodermia se debe recordar que, debido a la altera-ción de la función de barrera de la piel, existe un mayorriesgo de absorción sistémica de los fármacos29.

Las eritrodermias suelen ser resistentes al tratamientohasta que no se realiza el tratamiento específico de laenfermedad subyacente. En el caso de las eritrodermiasidiopáticas el curso es caprichoso y suele evolucionarcon períodos de remisión y rebrotes de la enfermedad.En la tabla IV se describen los tratamientos específicosmás utilizados para las causas más frecuentes de eritro-dermia.

PRONÓSTICO Y COMPLICACIONESA pesar que la dermatitis exfoliativa es una entidad

compleja, con una importante afectación sistémica, supronóstico depende básicamente de la enfermedad quela cause. Su curso suele ser rápido en los casos secunda-rios a linfoma, reacciones adversas a fármacos o derma-titis de contacto, mientras que en los casos secundariosa la generalización de otras enfermedades dermatológi-cas su curso es más lento2,8.

A pesar de un correcto tratamiento, la evolución en al-gunos casos de dermatitis exfoliativa es fatal, especial-mente en pacientes ancianos con enfermedades de base.Las series más antiguas de eritrodermia cifraban la mor-

talidad en un rango del 20 al 60% de los casos. Las muer-tes eran secundarias a neumonías, sepsis, neoplasiassubyacentes o enfermedad cardíaca30,31. Como conse-cuencia de los avances en el diagnóstico y la terapéuticade esta entidad, las series de casos más recientes mues-tran cifras muy inferiores de mortalidad, llegando al 0%en los casos no asociados a neoplasias8. La mortalidaden las eritrodermias infantiles es del 16% de los casos32.

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TABLA IV. Tratamiento etiológico de las eritrodermias

PUVA: psoraleno y luz ultravioleta.

ENFERMEDAD DE BASE TRATAMIENTO

Psoriasis Ciclosporina, metotrexato, acitretina, infliximab, fototerapia

Linfoma cutáneo Corticoides sistémicos, PUVA, radioterapia, interferón alfa

Reacción a fármacos Corticoides sistémicos

Reticuloide actínico Evitar la exposición al sol u otras fuentes de radiación ultravioleta

Pitiriasis rubra pilaris Corticoides sistémicos, acitretina, metotrexato

Dermatitis atópica Ciclosporina

Escabiosis Permetrina 5 %

Enfermedad del injerto Corticoides sistémicos, contra el huésped fototerapia

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