ergometria 2015
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ERGOMETRIA
Dra Soraya Kerbage
Ergometría
La Ergometría tiene como
finalidad evaluar las respuestas
del aparato cardiovascular
a la sobrecarga provocada
por el ejercicio
El esfuerzo físico debe ser mensurable,
reproducible, graduado y controlado
ErgometríaPersonal afectado
Médico cardiólogo con entrenamiento en ergometría y en resucitación cardiopulmonar
Asistente con entrenamiento en ergometría y conocimientos de resucitación cardiopulmonar
Ergometría
PRUEBAERGOMETRICA
GRADUADA
ECGDE
ESFUERZO
ErgometríaLugar físico
Temperatura ambiental entre 15 y 20° CAdecuada ventilaciónHumedad < al 60%Espacio físico no menor a 90 m2
Ergometría Preparación del paciente
Ayuno 2 horas (sí líquidos) No fumar en la 3 horas previas No realizar esfuerzos físicos ese día Vestimenta y calzado adecuado Historia clínica, exámen físico y ECG de 12
derivaciones de reposo previo al inicio de la prueba
Suspender la medicación previamente (solo en PEG diagnóstica)
ErgometríaSuspensión de medicación
Nitroglicerina: 2 hs
Dinitrato SL: 4 hs
Nitritos AP: 8 hs
Sedantes: 24 hs
Mononitrato: 2 días
Bloqueantes cálcicos: 4 días
Diuréticos: 4 días
IECA: 7 días
Beta bloqueantes: 7 días
Digoxina, quinidina, flecainida: 7 días
Amiodarona: 21 días
ErgometríaDerivaciones
Tipos
Bipolares
12 derivaciones
Ergometría de 12 derivaciones
• Derivaciones de los miembros modificadas• Derivaciones precordiales convencionales: V1: 4° EIC paraesternal derecho V2: 4° EIC paraesternal izquierdo V3: mitad de distancia entre V2 y V4 V4: 5° EIC línea medioclavicular izquierda V5: 5° EIC línea axilar anterior izquierda V6: 6° EIC línea medio axilar izquierda
ErgometríaControles durante la prueba
Monitoreo ECG continuo Frecuencia cardíaca permanente Presión arterial de reposo, al final de cada
etapa y en la recuperación al minuto 1, 3 y 5 Registro ECG de reposo, al final de cada
etapa del esfuerzo y de la recuperación Auscultación cardíaca y pulmonar en reposo
y durante el esfuerzo
Escala de Borg• 6 nada• 7 extremadamente liviano• 8• 9 muy liviano• 10• 11 liviano• 12• 13 algo pesado• 14• 15 pesado• 16• 17 muy pesado• 18• 19 extremadamente pesado• 20 esfuerzo máximo
• 0 nada• 0.5 muy, muy liviano
• 1 muy liviano
• 2 liviano
• 3 moderado• 4 algo pesado• 5 pesado• 6• 7 muy pesado• 8• 9• 10 muy, muy pesado
UA
60 – 80%
VO2M
Bicicleta Treadmill
Esfuerzo isométrico
Mayor Menor
FC máxima Menor Mayor
TAS máxima Mayor Menor
VO2 máximo Menor Mayor
Costo Menor Mayor
Espacio Menor Mayor
Ruido Menor Mayor
Registro Más estable Menos estable
Sensibilidad ST Menor Mayor
ErgometríaCicloergómetro
ELECTROMAGNÉTICO
• Regulación más amplia de las cargas
• Compensación automática de la carga de trabajo mediante cambios en la resistencia
MECÁNICO
• Aumento manual de resistencia
• Incrementos fijos de carga
• Velocidad constante de pedaleo
Ergometría: protocolos
EN RAMPA Aumento de trabajo
constante No se alcanza el
estado estable Equipo automático
programado
ESCALERIFORME Incremento de carga
cada 2 ó 3 minutos Se alcanza el
estado estable Equipo común
Ergometría: protocolos
Ergometría: unidades de medición
Cinta deslizante
Consumo de O2 en la unidad de tiempo por el peso corporal
Unidad metabólica = MET = 3.5 ml O2 por minuto por kg de peso (sentado y en reposo)
Cálculo de METS en cinta
VO2 (ml/kg/min) = (0.2 x velocidad*) + (0.9 x velocidad* x pendiente) + 3.5
*Velocidad en m/min1 milla/hora = 26.8 m/min1 milla/hora = 1.6 km/hora
Ergometría: unidades de medición
Cálculo de METS en bicicleta
VO2 (ml/kg/min) = (10.8 x watts) + 7
peso en kg
Ergometría: unidades de medición
Fórmula para conversión a METS
METS = (KGM/min X 2) + 300
Peso X 3.5
Variables que determinan el VO2 máximo
EdadSexoNivel de entrenamientoHerenciaAptitud cardiovascular
VO2 = VM x d(a-v)O2
VS X FC
Edad Hombres Mujeres
20-29 43 +/- 7.2
12 METs
36 +/- 6.9
10 METs
30-39 42 +/- 7.0
12 METs
34 +/- 6.2
10 METs
40-49 40 +/- 7.2
11 METs
32 +/- 6.2
9 METs
50-59 36 +/- 7.1
10 METs
29 +/- 5.4
8 METs
60-69 33 +/- 7.3
9 METs
27 +/- 4.7
8 METs
70-79 29 +/- 7.3
8 METs
27 +/- 5.8
8 METs
VALORES NORMALES DE VO2 MAXIMO SEGÚN EDAD
1 MET Reposo
2 METs Caminar a 2 mph
4 METs Caminar a 4 mph
< 5 METs Pronóstico pobre, límite habitual post IAM inmediato, actividades básicas de la vida cotidiana
10 METs Igual pronóstico con tratamiento médico que con CRM
13 METs Excelente pronóstico independiente de la respuesta al ejercicio
18 METs Atletas de elite
20 METs Atletas de 1er nivel mundial
Significado clínico de los METS “claves” para un ejercicio máximo
MVO2
TENSION PARIETAL
CONTRACTILIDAD
FRECUENCIA CARDIACA
VFDPFS
ITTMDOBLE
PRODUCTOMAXIMO
FCM X TASM
Ergometría: nomenclatura
PRUEBA ERGOMÉTRICA MÁXIMADetenida por agotamiento muscularDetermina la máxima capacidad
aeróbicaNo siempre coincide con la máxima FC
prevista por tablas o fórmulas (DS +/- 12 lpm)
Ergometría: nomenclatura
PRUEBA ERGOMÉTRICA SUBMÁXIMA
Detenida por una FC o carga de trabajo preestablecida
PRUEBA ERGOMÉTRICA INSUFICIENTE
Detenida sin haberse alcanzado el 85% de la FC máxima prevista
Ergometría: nomenclatura
POSITIVONEGATIVO
NORMALANORMAL
Respuesta ECG normal al ejercicio
Onda P: aumento de amplitud PR: acortamiento respecto al basal Onda Q: incremento de amplitud Onda R: aumento de amplitud en ejercicio submáximo con
disminución en máximo esfuerzo y R1 Onda S: aumento de amplitud con mayor deflexión Punto J: descenso Segmento ST: descenso menor a 1 mm de morfología rápidamente
ascendente, medición a 0.08 segundos del punto J, respecto a la línea isoeléctrica (PR)
Onda T: descenso gradual de la amplitud, aumento en máximo esfuerzo alcanzando los valores basales al R1.
Onda U: sin cambios significativos
Respuesta ECG anormal al ejercicioSegmento ST
ISQUEMIADE ESFUERZO
SUPRADESNIVELDEL ST
INFRADESNIVEL DEL ST
NORMALIZACIONDEL ST
INFRADESNIVELDEL ST
MAGNITUD>o= 0.1 mV
(1 mm)a 80 mseg del
punto JA > magnitud> severidad
MORFOLOGIA• horizontal
•descendente•ascendente
(rápido – lento)Relación inversa entre pendiente
y severidadMOMENTO
DE APARICIONA < carga y DP
> severidad
DURACION EN LA RECUPERACION
A > persistencia> severidad
NUMERO DEDERIVACIONES
V5 V6 > sensibilidadNo localiza arteria
A > n° derivaciones> severidad
Morfología del ST
SUPRADESNIVELDEL ST
En derivaciones con onda Q de IAMsugiere disquinesia
(aneurisma VI)o viabilidad residual
En derivaciones sin onda Q de IAM
isquemia severa transmurallocalización de arteria lesión severa proximal
o vasoespesmoarritmogénico
NORMALIZACIONDEL ST
Baja especificidaddiagnóstica
CAMBIOS EN LAONDA R
FALTA DE REDUCCIONO INCREMENTO
Enfermedad coronaria(no aumenta el valor
diagnóstico)Disfunción ventricular
(aumento de volúmenes)
CAMBIOS ENLA ONDA Q
Desapariciónen precordiales
izquierdas(V5 V6)
Isquemia septal(baja especificidad)
Trastorno deconducción derama izquierda
MASCULINO, 35 AÑOS, MAREOS, CEFALEAS Y DTI
ALTO RIESGO
69 AÑOS, ASINTOM., ISQUEMIA SILENTE
72 A, CRM PREVIA, ANGOR II, ESFUERZO
RECUPERACION
65 A, IAM PREVIO, ISQUEMIA SILENTE
SIGNO DE SEVERIDAD (MULTIPLES DERIVACIONES)
N.O., 73 A, ATC CD, ANGOR 2
SEVERIDAD:ST + ANGOR, BAJA CF
41 A CRM Y ATC, ANGOR 1
ALTO RIESGO
Ergometría: criterios de detención
Clinicos Agotamiento muscular Angor de intensidad creciente (+++/4) HTA sistólica > 250 mmHg y/o diastólica > 130 mmHg Comportamiento paradojal de TA Signos y/o síntomas de fallo de bomba: disnea
desproporcionada, rales, R3, palidez, sudoración, frialdad, etc
Signos de bajo flujo sanguíneo cerebral Dolor isquémico de miembros inferiores Voluntad del paciente
Ergometría: criterios de detención
Electrocardiográficos Arritmias ventriculares severas: taquicardia
ventricular, extrasístoles ventriculares complejas, muy frecuentes, duplas
Taquicardias paroxísticas supraventriculares, aleteo o fibrilación auricular
Bloqueo AV de 2° o 3° grado Infradesnivel del ST > 3 mm Supradesnivel del ST en derivaciones sin onda Q
previa Difucultades técnicas con el registro
Ergometría: Contraindicaciones absolutas
1) Cardíacas- Infarto agudo de miocardio (día 1 – 3)- Angina inestable alto riesgo- Pericarditis aguda- Miocarditis aguda- Endocarditis activa- Insuficiencia cardíaca descompensada- Taquicardia ventricular o supraventricular en el trazado de reposo- Trastornos de conducción AV sintomáticos- Arritmias ventriculares complejas
- Estenosis aórtica severa sintomática
Ergometría: contraindicaciones absolutas
2) Extracardíacas- Tromboembolismo pulmonar reciente- Tromboflebitis reciente- Aneurisma cerebral- Enfermedades agudas de cualquier etiología- Vasculopatía cerebral sintomática- Aneurisma disecante agudo- Descompensaciones metabólicas
Ergometría: contraindicaciones relativas
1) Cardíacas- Angor de reciente comienzo con capacidad funcional conservada- Miocardiopatía hipertrófica- Enfermedad valvular estenótica de grado moderado- Lesión de tronco de la coronaria izquierda o sus equivalentes- Cambios electrocardiográficos recientes- Bloqueo AV de alto grado- Hipertensión arterial o pulmonar significativas
2) Extracardíacas- Insuficiencia respiratoria crónica- Alteraciones electrolíticas- Trastornos psiquiátricos- Enfermedades músculo-esqueléticas o neurológicas- Anemia
COMPLICACIONES RELACIONADAS CON LA ERGOMETRIA
Cardíacas- Bradiarritmias: sinusal de la unión AV ventricular bloqueo AV asistolia- Muerte súbita: taquicardia ventricular fibrilación ventricular- Infarto de miocardio- Insuficiencia cardíaca- Hipotensión y shock
Ergometría: morbimortalidad
Riesgo de muerte
Complicaciones graves
1 / 10 000
5 / 10 000
Rochmis y col.
Complicaciones totales 0.8 / 10 000 Gibbons
y col.
Riesgo de muerte / IAM 10 / 10 000 Gordon
y col.
Riesgo de muerte súbita 0–5 / 100 000 8 trabajos
Riesgo de muerte / IAM 1 / 2 500 Stuart y Ellestad
COMPLICACIONES RELACIONADAS CON LA ERGOMETRIA
No cardíacas
- Traumatismo musculoesquelético
- Fatiga severa, dolores corporales, malestar
general persistente por días
Respuesta hemodinámica normal al ejercicioPRESION ARTERIAL
TA sistolica
Incremento entre 7 y 15 mmHg por MET
En recuperación disminuyepaulatinamente
En niños y entrenados menores incrementos
TA diastólicaDisminución, estabilidad o
incremento de hasta 10 mmHg en cinta y 15 mmHg
en bicicleta
Respuesta anormal de la Presión Arterial
COMPORTAMIENTOPARADOJAL
DE LA TA
Curva plana de TAS < 7-15 mmHg x MET< 20 – 30 mmHg total
Caída de TAS durante el ejercicio
> 10 mmHg
Reacción hipertensivadel posesfuerzo
(HTA, angor y ST)
Respuesta anormal de la Presión Arterial
CPTA
Enfermedad coronaria: disfunción ventricular izquierda
de esfuerzo por isquemiaSIGNO DE SEVERIDAD
Enfermedades valvulares:Obstrucción al TSVI (EAO – MCPH)
Insuficiencia cardíaca:disfunción ventricular izquierda
de esfuerzo
Niños, jóvenes, entrenados, vagotónicos ydrogas inotrópica negativas (sin valor patológico).
Estadoinotrópico
Respuesta exagerada de la TA al ejercicio
TAS > 15 mmHg por METo
TAS > 210 mmHg
TAD > 10 mmHg en cintao
TAD > 15 mmHg en bicicleta
Respuesta exagerada de la TA al ejercicio
Antecedentede HTA
Normotensobasal
Hipertenso basal
RespuestaHipertensivaExageradaal ejercicio
HTA basal y de
esfuerzo
Sin antecedentede HTA
Normotensobasal
HTAreactiva
alejercicio
Respuesta hemodinámica normal al ejercicioFRECUENCIA CARDIACA
Incremento linear con la carga de trabajo y el VO2 durante el ejercicio.
Alcanza el estado estable al 2° minuto de cada etapa.
El ejercicio dinámico incrementa más la FC que el isométrico.
Está influenciada por: edad, sexo, posición, volumen sanguíneo, enfermedad cardiovascular, nivel de entrenamiento, temperatura, altitud.
Respuesta cronotrópica normal: aumento entre 8 y 15 lpm por MET.
Frecuencia cardíaca Máxima
FCM = 220 - edad
Principal determinante edad: reducciónde 5 – 7 lpm por cada década de vida
Respuesta desproporcionada de la FC al ejercicio
Falta de entrenamientoReposo prolongradoAnemia, disminución del volumen
sanguíneoRespuesta catecolamínica aumentada
de diferentes etiologías Insuficiencia cardíaca
Incompetencia cronotrópica
Efecto farmacológicoDisfunción ventricular izquierda Enfermedad sistema conducción
Enfermedad coronaria
Mayor severidadSigno de mal
pronóstico
ARRITMIAS
VENTRICULARES
En la enfermedadcoronaria la arritmiaventricular a baja CFy/o formas complejas
indica severidad
SUPRAVENTRICULARES
Debe ser valoradaen el contexto de
la patología de base
Arritmias ventriculares en ergometríaValor pronóstico
Jouven y col N Engl J Med 2000
6101 hombres asintomáticossin eviencia clínica de
enfermedad CV
La aparición de EV frecuente en ejercicio se asoció con aumento del riesgo de muerte
cardiovascular (RR 2.67) a largo plazo (23 años)
Utilidad de otras variables ergométricas
Capacidad funcional
Capacidad funcional y riesgo cardiovascular
Framingham Study n= 5000Kannel y col, Am Heart J 1985
Aerobics Center Longitudinal Study n= 10224 H y 3120 M Blair y col, JAMA 1989
Lipid research clinical trials n= 4276Ekelund y col, N Engl J Med 1988 Harvard alumni study n= 36000 Paffenbarger y col, N Engl J Med 1986
CF es unpredictor
independientede riesgo CV
Edad Fitness METS20 –39 Bajo < o =10.5
Interm 10.6 – 12.7
Alto > 12.7
40 - 49 Bajo < o = 9.9
Interm 10 – 12.1
Alto > 12.1
50 - 59 Bajo < o = 8.8
Interm 8.9 – 10.9
Alto > 10.9
> 60 Bajo < o = 7.5
Interm 7.6 – 9.7
Alto > 9.7
Clasificación de categorías de fitness según edad
0
20
40
60
80
TA
normal
Antec
HTA
MORTALIDAD TOTAL por 10000 hombres / año
Bajo fitness
Intermedio
Alto fitness
P<0.0001 P<0.0001 P<0.0001
Exercise capacity and the risk of death in women.The St James Women Take Heart Project
Gulati y col. Circulation sep.2003; 108: 1554 - 59
5721 mujeres asintomáticasPEG con protocolo de Bruce
y Score de Framingham
El score de Framingham y la CF en METS fueron predictores
Independientes de muerte
Utilidad de otras variables ergométricas
DISNEA DE ESFUERZO
Reasons for terminating an exercise test provide Reasons for terminating an exercise test provide independent prognostic information: 2014 independent prognostic information: 2014
apparently healthy men followed for 26 yearsapparently healthy men followed for 26 years
CONCLUSION: CONCLUSION:
En hombres sanos que detienen la En hombres sanos que detienen la Ergometría en cicloerErgometría en cicloerggómetro ómetro solamente por disnea (en ausencia de solamente por disnea (en ausencia de un agotamiento extremo), la mortalidad un agotamiento extremo), la mortalidad total, cardiovascular o de causa total, cardiovascular o de causa pulmonar está incrementada. (RR de pulmonar está incrementada. (RR de 1.64,1.86 y 3.47 respectivamente)1.64,1.86 y 3.47 respectivamente)
Ergometría: indicaciones
DIAGNOSTICAS EVALUATIVAS
EnfermedadCoronaria
sospechada
EnfermedadCoronariaconocida
Ergometría: indicaciones diagnósticas
1) Enfermedad coronaria sospechada :a- Síntomas de etiología dudosab- Trastornos de repolarización en ECGc- Presencia de ondas Q sospechosasd- Arritmias ventriculares en sujetos con factores de riesgo
coronarioe- Individuos aparentemente sanos con probabilidad al
menos mediana de enfermedad coronaria dada por edad, sexo y factores de riesgo
f- individuos que desarrollan actividades laborales de gran responsabilidad ante terceros (conductores de ómnibus, pilotos de aviones)
Ergometría: indicaciones diagnósticas
2) Enfermedad coronaria conocida en asintomáticos con antecedentes de:
a- Cirugía de revascularización miocárdica
b- Angioplastia coronaria
c- Angina inestable
d- Angina crónica estable
e- IAM
f- Otras formas de la enfermedad como puentes musculares, vasoespasmo, anomalías coronarias
Ergometría: indicaciones evaluativas1) Enfermedad coronaria conocida: valoración de la severidad de la
isquemia diagnosticada, valoración pronóstica y respuesta al tratamiento.
2) Valvulopatías3) Miocardiopatías4) HTA5) Cardiopatías congénitas6) Insuficiencia cardíaca7) Arritmias 8) Trastornos de conducción9) Claudicación intermitente10) Sme. de preexcitación ventricular11) Nivel de entrenamiento en sanos y deportistas12) Nivel de entrenamiento en planes de rehabilitación cardiovascular
Ergometría en asintomáticos:indicaciones clase IIa
Evaluación de asintomáticos con Diabetes Mellitus que
programan realizar entrenamiento vigoroso
ACC/AHA Guidelines for Exercise TestingCirculation 2002; 106: 1883 - 1892
Ergometría en asintomáticos:indicaciones clase IIb
Evaluación de sujetos con múltiples factores de riesgo o
con al menos riesgo intermedio de eventos
cardíacos dentro de los 5 años
según el score de riesgo de Framingham
ACC/AHA Guidelines for Exercise TestingCirculation 2002; 106: 1883 - 1892
Valor de la ergometría en la estratificación de riesgo de pacientes asintomáticos
BAJO RIESGO
ALTO RIESGO
PEG (+)PEG (-)
RIESGOINTERMEDIO
Ergometría en asintomáticos:indicaciones clase IIb2- Evaluación de hombres asintomáticos
mayores de 45 años y mujeres mayores de 55 años:
- Que programen realizar ejercicios vigorosos (especialmente si son sedentarios)
- Que desempeñen ocupaciones con gran responsabilidad frente a terceros
- Que presenten riesgo elevado de enfermedad coronaria secundario a otras patologías (enfermedad renal crónica, etc.)
ACC/AHA Guidelines for Exercise TestingCirculation 2002; 106: 1883 - 1892
1 o >1 FRC
+ 2 anormalidades en la PEG
del riesgo cardíaco
x 30 a 5 años
Seattle Heart Watch Study
Bruce y col, J Am Coll Cardiol 1985
Valor pronóstico de la ergometría en asintomáticos
La ergometría en asintomáticos con riesgo intermedio puede aportarinformación pronóstica que permita redefinir la estratificación de riesgo.
Circulation 2001; 104: 1863 - 67
Valor pronóstico de la ErgometríaMarcadores pronósticos
ECGMagnitud del STPendiente del ST
Número de derivacionesDuración del ST en recup
Indices ST/FCArritmias ventriculares
Momento de inicio del ST
HemodinámicosFC máximaTA máxima
ITTMTiempo de ejercicio
CF máxima CPTA
Incompetenciacronotrópica
ClínicosAngina oSíntomasa baja CF
Valor pronóstico de la Ergometría
ST > o = 1 mVA baja CF
Etapa 1 o 2 de Bruce< 7 METS
ALTO RIESGODE EVENTOS
Etapa 4 de Bruce(13 METS)
Sin signos de Isquemia
BAJO RIESGO EVENTOS
Estudio de DUKE
Valor pronóstico de la Ergometría
CASS4083 p
ST > o = 1 mmEtapa 1 de Bruce
(<4.5 METS)Mortalidad 5% por año
ALTO RIESGO
Etapa 3 de Bruce(10 METS)
Sin signos de isquemiaMortalidad <1% por año
BAJO RIESGO
Valor pronóstico de la Ergometría
BAJORIESGO
Mortalidad < 1% por año
RIESGOINTERMEDIO
Mortalidad2 – 3% por año
ALTORIESGO
Mortalidad> 4% por año
TTO MEDICO CCG + VI
Cámara gammaEco ejercicio
PEG