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Estabilidad a largo plazo del tratamiento de ortodoncia

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CC Horacio_Maquetación 1 25/03/15 13:51 Página 160

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A lo largo de la historia de la ortodoncia ha habido algunos objetivosdel tratamiento que han estado siempre pendientes de constatación.Uno de ellos ha sido la estabilidad del tratamiento de ortodoncia alargo plazo.

En las revisiones bibliográficas se verifica que existe una gran varia-ción en los porcentajes de recidiva. En cualquier caso, todos ellosson extremadamente altos. La recidiva no sólo se manifiesta median-te la presencia de un apiñamiento dentario, también se puede reflejar

por la inestabilidad de la articulación temporomandibular, los desór-denes de la musculatura responsable de la dinámica mandibular, loscompromisos periodontales en ausencia de inflamaciones, los des-gastes y las abrasiones de las superficies dentarias. Esta gran varie-dad de factores comprometidos en el tratamiento explicaría los distin-tos porcentajes de recidivas presentes en la literatura.

Sin embargo, la mayoría de los clínicos indica el apiñamiento denta-rio como la evidencia de la recidiva. Esto ha llevado, como una prác-

Dr. Luis Horacio Escobar Parada

Licenciado en Odontología por la Universidad de Concepción (Chile).Director de Gnathos (centro de estudios de ortodoncia).

Director de Orthoquick (clínica dental y centro de formación).

Madrid.

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tica generalizada, a la colocación de una contención perma-nente que evite, o al menos disminuya, la aparición de este api-ñamiento. Esta contención permanente, principalmente en laarcada inferior, ha pasado a formar parte del tratamiento deortodoncia. Ya no se cuestiona la necesidad o la oportunidadde la colocación de esta contención, sino que simplemente secoloca al finalizar el tratamiento y se espera que se mantengade por vida.

En los últimos años, he observado que también se ha generali-zado el uso de contención permanente superior; es decir, ya nosólo se termina el tratamiento de ortodoncia con la colocaciónde la contención permanente inferior, sino también en la arcadasuperior.

Este tipo de práctica no garantiza la no aparición de los signosde la recidiva y sí predispone al desarrollo de alteracionesperiodontales, principalmente en la arcada inferior. Es frecuen-te ver a los pacientes con apiñamientos dentarios y contencio-nes permanentes.

A lo largo de mi experiencia clínica he sido solicitado en muchí-simas ocasiones para repetir tratamientos de ortodoncia reali-zados por otros colegas, y no sólo por segunda vez, sino paraintentar un tercer y hasta un cuarto tratamiento de ortodoncia.En definitiva, para algunos pacientes el porcentaje de recidivallega al 300-400%.

¿Por qué sucede la recidiva? ¿Cuál es la razón de este fracaso?¿Será un problema de diagnóstico? ¿Será un problema demecánica? ¿Podemos seguir con los mismos criterios terapéu-ticos ante esta evidencia?

En las revisiones bibliográficas he encontrado algunas coin-cidencias en las observaciones de los autores. Casi todasellas son de carácter general, e incluso diría que con frasespara no comprometerse. Por ejemplo, existen correccionesincompletas de las giroversiones (falta de alineamiento), per-sistencia de hábitos (factor etiológico no corregido), movi-mientos dentarios exagerados (también hay recidiva en casossin extracciones), crecimiento residual desfavorable (podríaser un factor desestabilizador sólo en los casos de clase III),actividad muscular desfavorable (la actividad muscular estácondicionada por el engrama oclusal). A la vista del resulta-do, deberíamos cuestionarnos el protocolo de trabajo.

Protocolo de diagnóstico¿Será adecuado el diagnóstico obtenido a partir del examenclínico y funcional, los análisis cefalométricos y el de las foto-grafías y los modelos? Es evidente que si hacemos un diag-nóstico errado, el plan de tratamiento y la implementación de

la mecánica no serán correctos. El resultado final no dará solu-ción al problema del paciente. La evaluación postratamientosólo confirmará la inestabilidad de la dentición.

¿Dónde debemos dejar la dentición al final del tratamiento?¿Serán los parámetros cefalométricos la referencia? ¿Quéimportancia tiene la relación oclusal intermaxilar? ¿Qué papeljuega la musculatura en la estabilidad de la posición dentaria?El posicionamiento de la dentición y su relación intermaxilarcondicionan la dinámica mandibular. La actividad muscular, susincronización y el tono de la musculatura están condiciona-dos por la información de los propioceptores de la dentición ypor la respuesta neuromuscular generada por esta información,que afectará directamente a la posición de la mandíbula y a sudinámica.

Existe una íntima relación entre la posición de la dentición, surelación intermaxilar y los movimientos mandibulares. Tendría-mos que poner la dentición al amparo de los movimientos man-dibulares y, a su vez, la musculatura estabilizada por la relaciónoclusal final. Éste es el círculo de la estabilidad postratamientoen ortodoncia.

¿Cómo puedo conseguir el control de este círculo? En primerlugar, tenemos que reconocer la respuesta de la musculaturaante un contacto prematuro. Cuando se presenta, se genera untrauma periodontal y éste, gracias a la información de los pro-pioceptores, induce a una respuesta de la neuromusculaturapara cambiar la posición de la mandíbula.

¿Quién cambia la posición de la mandíbula? ¿Este cambio estemporal o permanente? El cambio de posición mandibular paraevitar el trauma oclusal es responsabilidad de la musculatura ypara que esto suceda ésta debe contraerse. Como este cambiode posición será permanente, esta contracción muscular setransforma en una contractura de la musculatura. A partir deesta situación, la dinámica mandibular sufrirá un cambio en susincronización, en la dirección de los movimientos y en el tonode la misma. Desde el punto de vista de la relación intermaxi-lar, la oclusión sufrirá un cambio en su relación con el antago-nista: la llamada máxima intercuspidación.

En las figuras 1 y 2 podemos ver un gráfico de los movimientosmandibulares de apertura y cierre con la musculatura relajada yun movimiento de apertura y cierre con la musculatura contrac-turada. En estos gráficos de movimientos se pueden apreciarclaramente los diferentes vectores de recorrido de la mandíbula.

En el caso de la musculatura relajada, el movimiento de apertu-ra y cierre tiene un componente vertical puro, que permite queen el cierre final, así como en la apertura inicial, los incisivos ylos caninos ocluyan sin ningún trauma.


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En cambio, la gráfica de la musculatura contracturada (fig. 3)tiene un claro componente horizontal, que traumatiza a losincisivos y a los caninos en los movimientos de cierre finaly apertura.

Todo paciente que llega al diagnóstico ya ha tenido algún epi-sodio de contacto prematuro y, por lo tanto, llega con contrac-tura muscular y algún cambio de la posición mandibular. Así,el diagnóstico debe, en primer lugar, definir la posición real de

la mandíbula y, a partir de ahí, determinar la relación interma-xilar, diagnosticar el tipo de alteración oclusal que presenta elpaciente y, a su vez, definir qué tipo de recolocación dentariaserá necesaria para estabilizar la mandíbula en esa posición.

Sin ninguna duda, éste es el principal motivo del fracaso delos tratamientos de ortodoncia: usar como punto de partida larelación de máxima intercuspidación para la valoración inter-maxilar y planificar un tipo de movimiento dentario no adecua-do para los conflictos del paciente.

Fig. 3. Este tipo de movimiento mandibular, con un marcado componente horizontal, es el responsable de los desgastes de las piezas dentarias, de su movilidad y de la destrucción de las crestas alveolares; en definitiva, de la recidiva postratamiento de ortodoncia.

Fig. 1. Esquema básico de los movimientos mandibulares presentados por Posselt. Los movimientos de masticación están representados

por el esquema en forma de lágrima en este gráfico del movimiento mandibular.

Fig. 2. En estos esquemas se observa el principio y el final del recorrido de apertura y cierre. Vistas frontal y lateral.



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Fig. 4. Cuando se hace el diagnóstico de esta manera, la planificación y el tratamiento de ortodoncia permitirán que se coloquen las piezas dentarias al amparo de la dinámica mandibular. El ajuste oclusal al final del tratamiento garantizará la eliminación de contactos prematuros y favorecerá una dinámica mandibular sincronizada,

con un tono muscular normal que mantendrá la estabilidad de las piezas dentarias.


Fig. 7. Los registros con TScan nos permiten visualizarlos distintos tipos de contactos dentarios intermaxilares,medir la intensidad de cada uno de ellos y su cronología.Los registros consecutivos durante el trabajo del ajusteoclusal final facilitan enormemente la labor del clínico,

al tener éste una visualización inmediata de los cambiosrealizados a través de los desgastes selectivos

y las remodelaciones oclusales. Nos permite valorar la distribución de las fuerzas y redistribuirlas a lo largo

de la arcada.


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Fig. 6. Los registros del MPI (Indi-cador de Posición Mandibular) nospermiten evaluar y medir la posicióndel cóndilo antes del tratamiento y registrar la posición final, paradefinir la calidad de la relación oclusal y su injerencia en la posición condilar.

Fig. 5. Modelos finales cuatro meses después de finalizado el tratamiento de ortodoncia, en el que se practican los ajustes oclusales para eliminar los contactos prematuros y permitir una máxima intercuspidación en relación céntrica.

Por supuesto, la finalización del tratamiento de ortodonciano es la retirada de la aparatología y la colocación de la con-tención permanente. Será necesario el control de la oclu-sión final, que permita eliminar los contactos prematurospara favorecer la dinámica mandibular.

No es posible alcanzar el control tridimensional de la oclu-sión del paciente sólo con la perfecta colocación de la apara-

tología. Incluso en el hipotético caso de que esto fuese facti-ble, siempre será necesaria la remodelación de la anatomía dela superficie oclusal para establecer una correcta relación conel antagonista. Esto se consigue con el ajuste oclusal final,cuatro o seis meses después de finalizar el tratamiento.

Estos desgastes se repetirán en la boca hasta conseguir laóptima relación intermaxilar.


Este protocolo de finalización permite dejar loscasos estables oclusalmente, con una dinámicamandibular que favorezca la estabilidad de las pie-zas dentarias, evitando la recidiva del apiñamientodentario, una buena sincronización de la muscula-tura elevadora y un tono adecuado para las fuerzasde la masticación.


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Fig. 8. En esta secuencia de registros con TScan se observa el efecto del ajuste oclusal. En el primer recuadro (izquierda) se aprecia el contacto prematuro de la pieza 26 y la casi total ausencia de contacto en la hemiarcada derecha. En el segundo recuadro (centro) se puede ver la redistribución de las fuerzas oclusales. Ya tenemos contactobilateral pero aún contamos con exceso de contacto en la pieza 26. En el tercer recuadro (derecha) se observa la normalización del contacto de la pieza 26, la redistribución

de las fuerzas oclusales y una moderada sobrecarga a nivel del canino, que tendremos que corregir.

Fig. 9. Tratamiento de ortodoncia con cuatro extracciones. Se trató la mordida abierta con pérdida de anclaje y la retrusión de los incisivos y los caninos. Se utilizó una contención temporal para favorecer la normalización del periodonto antes del ajuste oclusal final.



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La casuística de 30 años de trabajo como ortodoncista,con un protocolo de trabajo bien definido al que le heincorporado el soporte tecnológico adecuado, me permiteterminar mis tratamientos con un buen control oclusal yno dejar al paciente con contenciones permanentes, queno evitan las recidivas y le predisponen a problemasperiodontales.

He comprobado que el grado de movimiento dentario no esun factor desestabilizante, como tampoco lo es el crecimien-

to residual del paciente que termina su tratamiento antesdel fin del crecimiento. Los pacientes dolicofaciales tienentorques muy diferentes a los pacientes braquifaciales y, porlo tanto, la angulación que presentarán al final del trata-miento también será distinta.

Este artículo está fundamentado en mi experiencia comoclínico, en la revisión permanente de la bibliografía y en laevaluación a largo plazo de un sinnúmero de pacientes tra-tados bajo el mismo protocolo.

Fig. 10. Control del caso 15 años después, sin ningún tipo de contención. No se aprecian signos de recidiva. El periodonto está estable, así como la integridad de la anatomía oclusal. Existe un buen alineamiento dentario.

4. Gregoret J, Tuber E, Escobar H. El tratamiento ortodóncico con ArcoRecto. NM ediciones. 2003; 236-244.

5. Manns A, Biotti J. Manual Práctico de Oclusión. Talleres Gráficos ClausVon Plate. 1999; 160-190.

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Bibliografía


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