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Código: SPS-F.DTD-11
SOLICITUD DE SEGUROEQUIPO ELECTRÓNICO
Seguros
Primer apellido Segundo apellido Primer nombre Segundo nombre
Nombre de la empresa donde trabaja Cargo que desempeña
No. de Teléfono No. de Celular Correo electrónico
Datos del Cónyuge
A. DATOS DEL ASEGURADO
I. Datos Generales del Tomador del SeguroDatos Persona Natural/Representante Legal
L 0.00 - L 27,000.00 L 27,000.01 - L 53,000.00 L 53,000.01 - L 89,000.00 L 89,000.01 - L 177,000.00 L 177,000.01 - L 442,000.00 Mayor a L 442,000.01
En caso de ser afirmativo completar el SPS-F.CR-01 formulario de identificación y vinculación para personas expuestas políticamente (Aplica para nacionales y extranjeros)
(Si aplica) Cargo: (Si aplica) Instituciones:
Primer apellido
Nombre comercial
Segundo apellido
Persona natural
Primer nombre Segundo nombre
Apellido de casada No. de documento
RTN contratante natural o representante legal
Fecha de vencimiento del documento
¿Ha desempeñado algún cargo público usted o un familiar suyo en los últimos 4 años?
Día Mes Año
Fecha de nacimiento
Día Mes AñoLugar de nacimiento Edad Sexo
PasaporteIdentidadCarnet de residencia
M F
Estado civil
Nombre de la empresa donde trabaja o nombre del negocio propio Cargo que desempeña
Tiempo de laborar
Soltero Casado DivorciadoUnión libre Viudo
Si No
Persona jurídica
Nacionalidad
1 2 3
Profesión, ocupación, oficio o actividad económica
Giro de la empresa
Con que instituciones financieras posee cuentas:
Nivel apróximado de ingresos
Origen de los recursos
¿Actúa en nombre o representación de otra persona? Si la respuesta es Si indicar:Si No
Su relaciónNombre completo de la persona que representa No. de identidad de la persona que representa
¿Depende económicamente de otra persona? Si la respuesta es Si indicar:Si No
Su relaciónNombre completo de la persona que representa No. de identidad de la persona de la que depende
¿Cliente es Contratista del Estado? Si No
Si la respuesta es Si indicarque actividad APNFD realiza:
¿Cliente es APNFD? Si No
APNFD = Actividades y Profesiones No Financieras Designadas.
Código de Contratante:
La siguiente solicitud deberá ser completada con letra de molde
No. de solicitud: No. de póliza:Vinculación:
Oficina:PARA USO EXCLUSIVO DE LA COMPAÑÍA
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SiNo
¿Tiene otros seguros con la compañía?
¿Qué tipo de seguros?
¿Qué tipo de seguro? Sumas aseguradas
¿Con cuál otra compañía tiene (tenía) seguros?
V. Información de Otros SegurosDesde: Al medio día Hasta: Al medio día
IV. Vigencia
VI. Datos del Beneficiario PreferenteNombre completo del Beneficiario Número de identificación Participación
VII. Dirección del BeneficiarioColonia:
En caso de necesitar incluir más beneficiarios solicite hojas para anexarlos
Detallar dirección:
Ciudad: Municipio:
Casa número: Teléfono: Celular:
País Departamento Municipio Ciudad
Avenida
Detallar dirección
CelularTeléfono Correo electrónico
Apartado PostalTelefax Sitio web
Bloque Casa No.Colonia Calle
III. Dirección de Trabajo del Contratante o de la Empresa Dirección de cobro
Avenida
Detallar dirección Apartado Postal
CelularTeléfono Correo electrónico
Bloque Casa No.Colonia Calle
País Departamento Municipio Ciudad
II. Dirección de Residencia del Contratante o Representante Legal Dirección de cobro
SiNo
Departamentos o países donde opera
Venta o ingresos anuales (Lempiras)
Origen de los recursos Monto aproximado del total de activos (Lempiras)
¿Cuál?
Nombre de la empresa (1) Teléfono
Denominación y razón social
RTN / RUC No. de inscripción del registro mercantilObjeto social y/o actividad económica Fecha de constituciónde la empresa
Día Mes Año
¿Pertenece a un grupo económico?
Referencias bancarias o comercialesNombre de la empresa (2) Teléfono
Nombre de la empresa (1) Teléfono Nombre de la empresa (2) TeléfonoProveedores principales
Datos Persona JurÍdica
1 2 3
Si la respuesta es Si indicarque actividad APNFD realiza:
¿Cliente es APNFD? Si No
¿Cliente es ONG/OSFL? Si No¿Cliente es Contratista del Estado? Si No
APNFD = Actividades y Profesiones No Financieras Designadas
ONG = Organismo No GubernamentalOSFL = Organización Sin Fines de Lucro
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B. ESPECIFICACIONES DEL RIESGO
Colonia
Casa
País Departamento Municipio Ciudad
Teléfono Fax
Calle Avenida Bloque
Correo electrónico
I. Dirección del Bien Asegurado
II. Descripción exacta de la(s) Actividades o Giro del Asegurado
Material de construcción del edificio
En caso que sean varias ubicaciones, anexar listado complementando los datos anteriores
Armadura de acero Ladrillo Hormigón Madera
¿Ya están asegurados los equipos? Si Vigencia desde: Hasta:No
Indique el nombre de las empresas que brindan servicio de seguridad y mantenimiento:
III. Medidas de seguridad
El personal cuenta con capacitación y adiestramiento del Distribuidor o Fabricante?
Si No Especifique:
IV. Indicar que Coberturas adiconales requiere para el Seguro
Huelga, Motín y Conmoción Civil
Otros
Para la cobertura del Equipo Móvil, debe indicar propósito y lugares de desplazamiento
Especifíque
Gastos Extraordinarios Flete Aéreo Equipo móvil y/0 portátil Terremoto Tifón, ciclón y huracán
VI. Observaciones
Extintores Detectores de humo Alarmas Hidrantes VigilanciaEmpresa demantenimiento
V. Proporcionar detalle respecto a siniestros recientes (Últimos 5 años)
Fecha del evento Monto (Incluido deducible) Causa del siniestro
VII. Desgloce dePrima, Número y Medio de Pago: ¿Paga impuesto Sobre Ventas? Si No
Prima Neta
Impuesto sobre venta (15%)
Derechos de Emisión de Póliza
Prima Total
Número de Pagos: Primer Pago: Pagos:
Autorizo débito a mi tarjeta de crédito No. Compañía
Autorizo débito a mi cuenta bancaria No. Cheques Ahorro Banco:
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Meses deSeguro
Proporción dela prima
Meses deSeguro
Proporción dela prima
12345
678910
25%40%55%65%75%
80%85%90%95%
100%
TARIFAS A CORTO PLAZO DE RETENCIÓN DE PRIMAS POR LA COMPAÑÍAVigencia del Seguro y Porcentaje de Prima Anual Aplicable
CONFORME AL ARTÍCULO 729 DEL CÓDIGO DE COMERCIO DE HONDURAS, si el Contratante del seguro o Asegurado no estuviere de acuerdo con los términos del Contrato suscrito o Póliza emitida por La Compañía, podrá resolverlo dentro de los quince (15) días siguientes a la fecha en que la hubiere recibido, si no concordare con los términos de su solicitud, en el mismo plazo, podrá solicitar la rectificación del texto en lo referente a las condiciones especiales del Contrato.El silencio se entenderá como conformidad con la Póliza o Contrato.
Se considerarán aceptadas las ofertas de prórroga, renovación, modificación o restablecimiento de un contrato hechas en carta certificada o cualquier otro medio escrito o electrónico con acuse de comprobación de recibo, si la Aseguradora no contesta dentro del plazo de quince (15) días contados desde el siguiente al de la recepción de la oferta, siempre que no estén en pugna con las disposiciones imperativas del Código de Comercio o de la Ley de Instituciones de Seguros y Reaseguros.
b) tomar todas las medidas dentro de sus posibilidades para minimizar la expresión de la pérdida o daño;c) conservar las partes dañadas y ponerlas a disposición de un representante o experto de La Compañía para su inspección;d) suministrar toda aquella información y pruebas documentales que La Compañía le requiera;e) informar a las autoridades policiales en caso de pérdidas o daños debidos a robo.La Compañía no será responsable por pérdidas o daños de los cuales no haya recibido notificación dentro de los 15 días de su ocurrencia.Una vez notificado así a La Compañía, podrá el Asegurado llevar a cabo las reparaciones o reemplazos de pérdidas de menor cuantía, debiendo en todos los demás casos dar a un representante de La Compañía la oportunidad de inspeccionar la pérdida o daño antes que se efectúen las reparaciones o alteraciones. Si el representante de La Compañía no llevara a cabo la inspección dentro de un lapso considerado como razonable bajo estas circunstancias, el Asegurado estará autorizado a realizar las reparaciones o reemplazos respectivos.
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REHABILITACIÓN: De encontrarse anulada la póliza o una vez vencido el plazo de los 15 días calendario indicados en el artículo No. 1133 del Código de Comercio, si el asegurado deseare rehabilitar la póliza, La Compañía, de tenerlo bien, podrá exigir el pago del saldo total de la prima de la póliza, en cuyo caso el seguro entrará de nuevo en vigor desde el momento del pago hasta su vencimiento original, previa inspección del riesgo.11. Si existiera un seguro a favor de terceras personas, el beneficiario tendrá derecho a ejercer, en su propio nombre, los derechos del Asegurado. El Tendrá sin necesidad de la aprobación del Asegurado, el derecho a recibir indemnización pagadera según esta póliza y a transferir los derechos del Asegurado, aún no estando en posesión de la póliza. Al pagar una indemnización, La Compañía requerirá evidencia de que el beneficiario haya consentido en el seguro y de que el Asegurado haya consentido en que el beneficiario perciba la indemnización.
Asegurado en cualquier evento; en caso que queden dañados o afectados más de un bien asegurado en un mismo evento, el Asegurado asumirá por su propia cuenta solo una vez la franquicia más elevada estipulada por esos bienes;b) Pérdidas o daños causados directa o indirectamente por resultantes de terremoto, temblor, golpe de mar por maremoto y erupción volcánica, tifón, ciclón o huracán;c) Pérdidas o daños causados directa o indirectamente por hurto;
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el mismo durante el tiempo transcurrido desde el inicio de la vigencia de la póliza hasta la fecha del siniestro a razón de un 20% anual sobre la suma asegurada, equivalente a 1.67% mensual.La Compañía también indemnizará los gastos que normalmente se erogarán para desmontar el objeto destruido, pero tomando en consideración el valor de salvamento respectivo. El bien destruido ya no quedará cubierto por esta póliza, debiéndose declarar todos los datos correspondientes al bien que los reemplace, con el fin de incluirlo en la parte descriptiva de esta póliza.
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ESTA SOLICITUD ESTÁ SUJETA A LA ACEPTACIÓN DEL RIESGO PREVIA INSPECCIÓN DEL MISMO
VIII. Firmas
Queda a criterio de LA COMPAÑÍA solicitar información adicional a la detallada anteriormente cuando así lo considere.
Lugar y fecha:
Autorizo a LA COMPAÑÍA para que los documentos que acrediten la celebración de la póliza de seguro, incluyendo las condiciones generales o particulares, modificaciones realizadas a la misma, así como cualquier notificación relaconada a la operación, pueda ser remitida al correo electrónico indicado en esta solicitud.
Nombre del solicitante Firma del solicitante Código y firma del intermediario
IX. Favor adjuntar a esta solicitud copia de la siguiente documentación:Registro Tributario Nacional (RTN)Permiso de OperaciónActa Constitutiva o Escritura debidamente inscrita
Identidad del Apoderado LegalRTN Apoderado LegalCarta de Poder de Representante Legal
Formato para detallar Beneficiarios Finales de Personas JurídicasCopia de las Identidades de los AccionistasFormato de Identificación de Clientes PEP
Para futuras ofertas de aseguramiento
Otros Bienes Potencialmente Asegurables:
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