e.p.o.c morelia, octubre 2008. pese a lo anterior, 1,300 millones de personas deciden seguir...
TRANSCRIPT
E.P.O.C
MORELIA , OCTUBRE 2008
Pese a lo anterior, 1,300 millones de personas deciden seguir fumando.
El 84% de los fumadores viven en países en vías de desarrollo.
OMSOMS
El tabaquismo provoca la muerte de 4.9 millones El tabaquismo provoca la muerte de 4.9 millones de personas al año,de personas al año, m máás que las que mueren por s que las que mueren por SIDA (VIH) (2.9 millones de personas)SIDA (VIH) (2.9 millones de personas)
Fumar causa enfermedades en casi todos los órganos del cuerpo en todas las etapas de la vida.
La Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) será la responsable de gran parte de las muertes.
(Richard Carmona-Salud p(Richard Carmona-Salud pública USAública USA))
Los fumadores mueren entre 13 y 14 años Los fumadores mueren entre 13 y 14 años antes antes y el 40% de ellos entre los 40 y 50 años de edad.y el 40% de ellos entre los 40 y 50 años de edad.
Número de cigarillosNúmero de cigarillosfumados al díafumados al día
Número de cigarillosNúmero de cigarillosfumados al díafumados al día
FFóórmularmula
== Paquetes/año Paquetes/año== Paquetes/año Paquetes/año
Número de añosNúmero de añosque fumóque fumó
Número de añosNúmero de añosque fumóque fumó
20 20 (n(número de cigarrillos por cajetilla)úmero de cigarrillos por cajetilla)20 20 (n(número de cigarrillos por cajetilla)úmero de cigarrillos por cajetilla)
xxxx
¿Cómo determinar la exposición al humo del cigarrillo?
A mayor nA mayor número de paquetes/año úmero de paquetes/año Mayor riesgo de EPOCMayor riesgo de EPOCA mayor nA mayor número de paquetes/año úmero de paquetes/año Mayor riesgo de EPOCMayor riesgo de EPOC
DiagnDiagnóstico probable:óstico probable: ÍÍndice tabáquico ndice tabáquico >10 paquetes/año>10 paquetes/añoDiagnDiagnóstico probable:óstico probable: ÍÍndice tabáquico ndice tabáquico >10 paquetes/año>10 paquetes/año
EPOC por exposición crónica al humo de leña
La exposición es frecuente especialmente en las áreas rurales (46-90%)
En estudios transversales se ha observado una prevalencia de EPOC que oscila entre 6% y 18%
INER 2007INER 2007
• En México hasta un 30% de En México hasta un 30% de los casos de EPOC son los casos de EPOC son atribuibles a exposición a atribuibles a exposición a humo de biomaterialeshumo de biomateriales
Horas al día expuesto a humo de Horas al día expuesto a humo de leñaleña
xxaños de exposiciónaños de exposición
==Horas/año Horas/año
¿Cómo medir la exposición al humo de leña?
FFóórmularmula
Desequilibrio proteasa-antiproteasa en EPOC
Aumento de proteasasAumento de proteasasgranzimas, perforinasgranzimas, perforinaselastasa de neutrófilos,elastasa de neutrófilos,catepsinas, metalomielocatepsinas, metalomieloproteínas (1,2,9,12, etc.)proteínas (1,2,9,12, etc.)
Disminución de Disminución de antiproteasasantiproteasas
Alfa-1 - antitripsinaAlfa-1 - antitripsinaSLPISLPI
elastinaelastinaTIMP’sTIMP’s
2222
3333
4444
5555
7777
8888
9999
10101010
1111Enfermedad Enfermedad iisquémica cardiacasquémica cardiacaEnfermedad Enfermedad iisquémica cardiacasquémica cardiaca
Enfermedad isquémica Enfermedad isquémica cardiacacardiaca
Enfermedad isquémica Enfermedad isquémica cardiacacardiaca
Enfermedad Enfermedad cerebrovascularcerebrovascular
Enfermedad Enfermedad cerebrovascularcerebrovascular
InfecciInfección respiratoria bajaón respiratoria bajaInfecciInfección respiratoria bajaón respiratoria baja
Enfermedades diaEnfermedades diarreicasrreicasEnfermedades diaEnfermedades diarreicasrreicas
Enfermedades perinatalesEnfermedades perinatalesEnfermedades perinatalesEnfermedades perinatales
TuberculosisTuberculosisTuberculosisTuberculosis
SarampiSarampióónnSarampiSarampióónn
Accidentes de trAccidentes de tráficoáficoAccidentes de trAccidentes de tráficoáfico
CCáncer de pulmónáncer de pulmónCCáncer de pulmónáncer de pulmón
1990199019901990 2020202020202020
Enfermedad Enfermedad cerebrovascularcerebrovascularEnfermedad Enfermedad cerebrovascularcerebrovascular
EPOCEPOCEPOCEPOC
Gold 2007Gold 2007
VIHVIHVIHVIH
EPOC 6 EPOC 6
33
• La EPOC es una enfermedad La EPOC es una enfermedad PREVENIBLE Y TRATABLEPREVENIBLE Y TRATABLE con efectos extrapulmonares importantes que contribuye con efectos extrapulmonares importantes que contribuye a la severidad en cada paciente de forma individuala la severidad en cada paciente de forma individual
• El componente pulmonar esta caracterizado por El componente pulmonar esta caracterizado por limitacilimitación al flujo aéreo no reversible totalmenteón al flujo aéreo no reversible totalmente
Rabe K et al GOLD 2007 Am J Respir Crit Care Med 2007; 176:532–555Rabe K et al GOLD 2007 Am J Respir Crit Care Med 2007; 176:532–555
• La limitación al flujo aéreo es lentamente progresiva y La limitación al flujo aéreo es lentamente progresiva y asociada con una respuesta inflamatoria anormal con asociada con una respuesta inflamatoria anormal con partículas nocivas y gasespartículas nocivas y gases
Definición de EPOC
Bronquitis crBronquitis crónicaónicaTos y esputo todos los días o casi todos Tos y esputo todos los días o casi todos los días durante 3 meses consecutivos los días durante 3 meses consecutivos o más al menos por 2 años seguidos. o más al menos por 2 años seguidos.
Con o sin obstrucción.Con o sin obstrucción.
Bronquitis crBronquitis crónicaónicaTos y esputo todos los días o casi todos Tos y esputo todos los días o casi todos los días durante 3 meses consecutivos los días durante 3 meses consecutivos o más al menos por 2 años seguidos. o más al menos por 2 años seguidos.
Con o sin obstrucción.Con o sin obstrucción.
ObstrucciObstrucción bronquialón bronquialObstrucciObstrucción de vías aéreas ón de vías aéreas pequeñas con inflamación y pequeñas con inflamación y
fibrosis.fibrosis.
ObstrucciObstrucción bronquialón bronquialObstrucciObstrucción de vías aéreas ón de vías aéreas pequeñas con inflamación y pequeñas con inflamación y
fibrosis.fibrosis.
EnfisemaEnfisemaDestrucciDestrucción de pared alveolar yón de pared alveolar y
aumento del espacio aéreo.aumento del espacio aéreo.Perdida de elasticidad pulmonar.Perdida de elasticidad pulmonar.
Alteración del intercambio gaseoso.Alteración del intercambio gaseoso.Obstrucción de vías aéreas.Obstrucción de vías aéreas.
EnfisemaEnfisemaDestrucciDestrucción de pared alveolar yón de pared alveolar y
aumento del espacio aéreo.aumento del espacio aéreo.Perdida de elasticidad pulmonar.Perdida de elasticidad pulmonar.
Alteración del intercambio gaseoso.Alteración del intercambio gaseoso.Obstrucción de vías aéreas.Obstrucción de vías aéreas.
EPOCEPOCEPOCEPOC
SíntomasSíntomasSíntomasSíntomas
Susceptibilidad genéticaSusceptibilidad genéticaSusceptibilidad genéticaSusceptibilidad genética
Infecciones respiratoriasInfecciones respiratoriasInfecciones respiratoriasInfecciones respiratorias
Polución aéreaPolución aéreaPolución aéreaPolución aérea
Humo de cigarrilloHumo de cigarrilloHumo de cigarrilloHumo de cigarrillo
Inflamación y Inflamación y remodelamientoremodelamientode la vía aéreade la vía aérea
Inflamación y Inflamación y remodelamientoremodelamientode la vía aéreade la vía aérea
Inflamación del parénquima Inflamación del parénquima pulmonar y disminución pulmonar y disminución
del retrocesodel retroceso
Inflamación del parénquima Inflamación del parénquima pulmonar y disminución pulmonar y disminución
del retrocesodel retroceso
Disminución del flujo espiratorio, hiperinflación Disminución del flujo espiratorio, hiperinflación y anormalidades en el intercambio de gases y anormalidades en el intercambio de gases
Disminución del flujo espiratorio, hiperinflación Disminución del flujo espiratorio, hiperinflación y anormalidades en el intercambio de gases y anormalidades en el intercambio de gases
Fisiopatología de EPOC: desarrollo y progresiónFisiopatología de EPOC: desarrollo y progresión
Hipersecreción mucosa en EPOCHipersecreción mucosa en EPOC
NeutrófilosNeutrófilos
Humo de cigarrillo Humo de cigarrillo
EpitelioEpitelio
InflamaciónInflamación
MucosaMucosa
Hiperplasia de Hiperplasia de glándula mucosaglándula mucosaCitocinas mCitocinas máás s
estrés oxidativoestrés oxidativo
Nervio Nervio sensitivosensitivo
Nervio Nervio colinérgicocolinérgico
SPSP
AcetilcolinaAcetilcolina
Hiperplasia de Hiperplasia de células caliciformescélulas caliciformes
InflamaciInflamacióónnInflamaciInflamacióónn
Destrucción Destrucción parenquimatosaparenquimatosa
Destrucción Destrucción parenquimatosaparenquimatosa
LimitaciLimitacióón del flujo de airen del flujo de aireLimitaciLimitacióón del flujo de airen del flujo de aireGOLD 2007GOLD 2007GOLD 2007GOLD 2007
Mecanismo subyacente de la limitación de flujo de aire en EPOC
Mecanismo subyacente de la limitación de flujo de aire en EPOC
Enfermedad deEnfermedad devías respiratoriasvías respiratorias
pequeñaspequeñas
Enfermedad deEnfermedad devías respiratoriasvías respiratorias
pequeñaspequeñas
Control colinérgico de la vía aérea
Hansel/Barnes: An Atlas of Chronic Obstructive Pulmonary/Disease.Hansel/Barnes: An Atlas of Chronic Obstructive Pulmonary/Disease.Parthenon Publishing Group 2003:150Parthenon Publishing Group 2003:150
Sistema nervioso centralSistema nervioso central
Nervio vago Nervio vago Aferentes larAferentes laríníngeosgeosesofesofáágicosgicos
AChACh
AChAChReceptoresReceptores
muscarmuscaríínicosnicosAChACh
GlGlándulaándulasubmucosasubmucosaMMúsculo lisoúsculo liso
Receptores fibra-CReceptores fibra-C
Epitelio vEpitelio vía aéreaía aéreaEpitelio vEpitelio vía aéreaía aérea
Ganglio parasimpGanglio parasimpáticoático
Ganglio nodosoGanglio nodoso
MediadoresMediadoresinflamatoriosinflamatorios
IrritantesIrritantesHumo de cigarrilloHumo de cigarrillo
IrritantesIrritantesHumo de cigarrilloHumo de cigarrillo
P.J. Rees: Bronchodilators in the therapy of chronic obstructive pulmonary disease.P.J. Rees: Bronchodilators in the therapy of chronic obstructive pulmonary disease.D.S. Postma / N.M. Siafakas: Management of COPD, European Respiratory Monograph D.S. Postma / N.M. Siafakas: Management of COPD, European Respiratory Monograph
1998.3,7,1391998.3,7,139
Clarificando
“Los nervios colinérgicos son la principal vía de broncoespasmo en las vías aéreas de los humanos”
“La respuesta es mediada por receptores muscarínicos”
Daño ciliar, movilidad reducidaDaño ciliar, movilidad reducida
PPérdida del mecanismo de aclaramiento ciliarérdida del mecanismo de aclaramiento ciliar
SSíntomas principales: íntomas principales: Tos y esputoTos y esputo
Cambios tempranos
Daño ciliarDaño ciliarDaño ciliarDaño ciliar
UniUnióónnalteradaalteradaUniUnióónnalteradaalteradaCCélula élula GobletGobletCCélula élula GobletGoblet
Deficiencia mucociliarDeficiencia mucociliar11
Fuente: Peter J. Barnes, MDFuente: Peter J. Barnes, MD
PROTEASASPROTEASASPROTEASASPROTEASAS
HipersecreciHipersecreción de mocoón de mocoDestrucciDestrucción pared alveolarón pared alveolarEnfisema Enfisema
FibrosisFibrosis
BronquiolitisBronquiolitisobstructivaobstructiva
Células inflamatorias en la EPOC
CD8CD8+ +
FibroblastoFibroblastoNeutrNeutróófilofilo
Elastasa de neutrElastasa de neutrófiloófiloCatepsinas Catepsinas MMP’sMMP’s
Factores quimiotFactores quimiotáácticoscticos
MonocitoMonocito
MacrMacrófago aófago alveolarlveolarCCélula epitelialélula epitelial
Humo de cigarro y otros irritantesHumo de cigarro y otros irritantes
OO22.-.-OO22.-.-
LTBLTB44, IL-8,GRO-, IL-8,GRO-LTBLTB44, IL-8,GRO-, IL-8,GRO-
MetaloproteinasasMetaloproteinasasMetaloproteinasasMetaloproteinasas
LTBLTB44, IL-8, IL-8LTBLTB44, IL-8, IL-8
EnfisemaEnfisemaEnfisemaEnfisema
Proteasas:Proteasas:Elastasas deElastasas deneutrneutróófilofilocatepsina Gcatepsina Gproteinasa-3proteinasa-3
HipersecreciHipersecreciónónde mocode moco
Neutrófilo en la EPOC
DestrucciDestrucciónónpared alveolarpared alveolarDestrucciDestrucciónón
pared alveolarpared alveolar
PPéérdida de elasticidadrdida de elasticidadPPéérdida de elasticidadrdida de elasticidad
DestrucciDestrucciónónde la red capilar pulmonarde la red capilar pulmonarDestrucciDestrucciónónde la red capilar pulmonarde la red capilar pulmonar
↑ ↑ Aumento de macrAumento de macrófagosófagos,,linfocitos CD8linfocitos CD8++
↑ ↑ Aumento de macrAumento de macrófagosófagos,,linfocitos CD8linfocitos CD8++FuenteFuente: Peter J. Barnes, MD: Peter J. Barnes, MDFuenteFuente: Peter J. Barnes, MD: Peter J. Barnes, MD
Cambios en el parénquima pulmonar de la EPOC
Respiración en la EPOCRespiración en la EPOC
LimitaciLimitación del flujo deón del flujo deaire y atrapamientoaire y atrapamiento
LimitaciLimitación del flujo deón del flujo deaire y atrapamientoaire y atrapamientoEntrada y salida de aireEntrada y salida de aireEntrada y salida de aireEntrada y salida de aire
¿C¿CÚÚAL ES EL MAL ES EL MÁÁS TEMPRANO INDICADORS TEMPRANO INDICADORCLÍNICO DE LA EPOC ?CLÍNICO DE LA EPOC ?
TOS CON FLEMASTOS CON FLEMAS
La EPOC se puede sospechar clLa EPOC se puede sospechar clíínicamente.nicamente.
SÍNTOMASÍNTOMASÍNTOMASÍNTOMA CARACTERÍSTICACARACTERÍSTICACARACTERÍSTICACARACTERÍSTICA
Intermitente o diaria. Presente durante todo el díaIntermitente o diaria. Presente durante todo el díaFrecuente en la nocheFrecuente en la nocheIntermitente o diaria. Presente durante todo el díaIntermitente o diaria. Presente durante todo el díaFrecuente en la nocheFrecuente en la nocheTos crónicaTos crónicaTos crónicaTos crónica
No hay patrón definidoNo hay patrón definidoDurante las infecciones aumenta en cantidad, Durante las infecciones aumenta en cantidad, cambia de color y de consistenciacambia de color y de consistencia
No hay patrón definidoNo hay patrón definidoDurante las infecciones aumenta en cantidad, Durante las infecciones aumenta en cantidad, cambia de color y de consistenciacambia de color y de consistencia
Expectoración Expectoración crónicacrónica
Expectoración Expectoración crónicacrónica
Pueden presentarse o no y variar de un día a otro.Pueden presentarse o no y variar de un día a otro.Se desencadenan con frío, ejercicio y durante las Se desencadenan con frío, ejercicio y durante las Exacerbaciones.Exacerbaciones.
Pueden presentarse o no y variar de un día a otro.Pueden presentarse o no y variar de un día a otro.Se desencadenan con frío, ejercicio y durante las Se desencadenan con frío, ejercicio y durante las Exacerbaciones.Exacerbaciones.
Sibilancia y Sibilancia y sensación de sensación de pecho apretadopecho apretado
Sibilancia y Sibilancia y sensación de sensación de pecho apretadopecho apretado
Características de los síntomas de la EPOC de acuerdo a la severidad de la obstrucción al flujo aéreo
Características de los síntomas de la EPOC de acuerdo a la severidad de la obstrucción al flujo aéreo
Progresiva (empeora con el tiempo)Progresiva (empeora con el tiempo)Generalmente empeora con ejercicioGeneralmente empeora con ejercicioPersistente (presente cada dPersistente (presente cada día)ía)El paciente la describe como: “aumento del esfuerzo respiratorio” El paciente la describe como: “aumento del esfuerzo respiratorio” pesadez, ahogo, jadeo. pesadez, ahogo, jadeo.
Progresiva (empeora con el tiempo)Progresiva (empeora con el tiempo)Generalmente empeora con ejercicioGeneralmente empeora con ejercicioPersistente (presente cada dPersistente (presente cada día)ía)El paciente la describe como: “aumento del esfuerzo respiratorio” El paciente la describe como: “aumento del esfuerzo respiratorio” pesadez, ahogo, jadeo. pesadez, ahogo, jadeo.
Disnea que es:Disnea que es:Disnea que es:Disnea que es:
British Med. Research Council AJRCCM 1996;154British Med. Research Council AJRCCM 1996;154British Med. Research Council AJRCCM 1996;154British Med. Research Council AJRCCM 1996;154Clasificación de BorgClasificación de BorgClasificación de BorgClasificación de Borg
Intensidad de la DISNEAIntensidad de la DISNEA
Se fatiga al vestirse o desvestirse y no sale de la Se fatiga al vestirse o desvestirse y no sale de la casa porque se fatigacasa porque se fatigaSe fatiga al vestirse o desvestirse y no sale de la Se fatiga al vestirse o desvestirse y no sale de la casa porque se fatigacasa porque se fatigaMuy SeveraMuy SeveraMuy SeveraMuy Severa5555
En lo plano se detiene c/50 mts. porque se fatigaEn lo plano se detiene c/50 mts. porque se fatigaEn lo plano se detiene c/50 mts. porque se fatigaEn lo plano se detiene c/50 mts. porque se fatigaSeveraSeveraSeveraSevera4444
Se detiene al caminar en lo plano a su pasoSe detiene al caminar en lo plano a su pasoSe detiene al caminar en lo plano a su pasoSe detiene al caminar en lo plano a su pasoModeradamente Moderadamente SeveraSeveraModeradamente Moderadamente SeveraSevera3333
Camina en lo plano más despacio que una Camina en lo plano más despacio que una persona normalpersona normalCamina en lo plano más despacio que una Camina en lo plano más despacio que una persona normalpersona normalModeradaModeradaModeradaModerada2222
Se fatiga al caminar rápido en plano o subir una Se fatiga al caminar rápido en plano o subir una pendiente suavependiente suaveSe fatiga al caminar rápido en plano o subir una Se fatiga al caminar rápido en plano o subir una pendiente suavependiente suaveLeveLeveLeveLeve1111
No se fatigaNo se fatigaNo se fatigaNo se fatigaNo hayNo hayNo hayNo hay0000
DescripciónDescripciónDescripciónDescripciónEscalaEscalaEscalaEscalaGradoGradoGradoGrado
Diagnóstico probable de EPOCDiagnóstico probable de EPOCFactores de riesgoFactores de riesgo
ÍÍndice tabáquicondice tabáquico>10paq/año>10paq/añoÍndice de humo de leña Índice de humo de leña 100h/año100h/año
Factores de riesgoFactores de riesgoÍÍndice tabáquicondice tabáquico>10paq/año>10paq/año
Índice de humo de leña Índice de humo de leña 100h/año100h/año
RX: NormalRX: NormalAumento de trama Aumento de trama
bbroncovascularroncovascularHiperclaridad pulmonarHiperclaridad pulmonar
RX: NormalRX: NormalAumento de trama Aumento de trama
bbroncovascularroncovascularHiperclaridad pulmonarHiperclaridad pulmonar
Historia clínica y Historia clínica y ExploraciExploración clínicaón clínica
Disnea progresivaDisnea progresivaTos con expectoraciónTos con expectoración
Historia clínica y Historia clínica y ExploraciExploración clínicaón clínica
Disnea progresivaDisnea progresivaTos con expectoraciónTos con expectoración
Rayos X en la EPOCRayos X en la EPOC
EPOC leveEPOC leve• Rayos X de tRayos X de tórax generalmente normalesórax generalmente normalesEPOC leveEPOC leve• Rayos X de tRayos X de tórax generalmente normalesórax generalmente normales
EnfisemaEnfisema• Tórax en tonelTórax en tonel• Abatimiento del diafragmaAbatimiento del diafragma• Corazón en gotaCorazón en gota• Aumento del espacio claro Aumento del espacio claro
retroesternalretroesternal• Atenuación de vasos periféricos Atenuación de vasos periféricos • Vasos amputados Vasos amputados • BulasBulas• Incremento local de trama Incremento local de trama
broncovascularbroncovascular
Rayos X en la EPOCRayos X en la EPOC
Bronquitis CrónicaBronquitis Crónica• Radiografía normal y no Radiografía normal y no
específica (21%)específica (21%)• Incremento de la trama Incremento de la trama
broncovascularbroncovascular• Imágenes en rieles de tranvía Imágenes en rieles de tranvía
(por engrosamiento de los (por engrosamiento de los bronquios de 3mm de bronquios de 3mm de diámetro)diámetro)
• Imágenes en anillo con Imágenes en anillo con paredes gruesas paredes gruesas principalmente en regiones principalmente en regiones superiores de los hiliossuperiores de los hilios
Bronquitis CrónicaBronquitis Crónica• Radiografía normal y no Radiografía normal y no
específica (21%)específica (21%)• Incremento de la trama Incremento de la trama
broncovascularbroncovascular• Imágenes en rieles de tranvía Imágenes en rieles de tranvía
(por engrosamiento de los (por engrosamiento de los bronquios de 3mm de bronquios de 3mm de diámetro)diámetro)
• Imágenes en anillo con Imágenes en anillo con paredes gruesas paredes gruesas principalmente en regiones principalmente en regiones superiores de los hiliossuperiores de los hilios
Diagnóstico de certeza EPOCDiagnóstico de certeza EPOC
EspirometríaEspirometríaEspirometríaEspirometría
FEVFEV1 1 <80% p<80% p
FEVFEV11/FVC <70%/FVC <70%FEVFEV1 1 <80% p<80% p
FEVFEV11/FVC <70%/FVC <70%
¿Qué es el FEV1?
El FEV1 es el índice más representativo de la función pulmonar.
Es el volumen espirado en el primer segundo.
Y equivale al 80% de la capacidad vital del paciente.
Dependiente de presión:Dependiente de presión:Enfisema severoEnfisema severo
ObstrucciónObstrucción
FEVFEV11
22
11
11
22
Curvas Flujo-Volumen
Flu
jo(l
/sec
)F
lujo
(l/s
ec)
NormalNormal
FEVFEV11
1010
1010
1 2 3 4 5 61 2 3 4 5 6 1 21 2 litroslitrosF
lujo
(l/s
ec)
Flu
jo(l
/sec
)litroslitros
Clasificación de severidad
FEVFEV11 80% predicho 80% predicho
FEV1 ≥ 50% y < 80% predicho
FEV1 ≥ 30% y <50% predicho
FEVFEV11 < 30% predicho < 30% predicho
(FEV(FEV11 < 50% predicho m < 50% predicho máás s
insuficiencia respiratoria insuficiencia respiratoria crcrónicaónica))
FE
VF
EV
11 / F
VC
< 7
0%
/ F
VC
< 7
0%
I. LeveI. Leve
II. ModeradoII. Moderado
III. SeveroIII. Severo
IV. Muy severoIV. Muy severo
I. LeveI. Leve
II. ModeradoII. Moderado
III. SeveroIII. Severo
IV. Muy severoIV. Muy severo
Estadios:Estadios:Estadios:Estadios:CaracterCaracteríísticas (Post-broncodilatador)sticas (Post-broncodilatador)CaracterCaracteríísticas (Post-broncodilatador)sticas (Post-broncodilatador)
Rabe K et al GOLD 2007 Am J Respir Crit Care Med 2007; 176.532–555Rabe K et al GOLD 2007 Am J Respir Crit Care Med 2007; 176.532–555Rabe K et al GOLD 2007 Am J Respir Crit Care Med 2007; 176.532–555Rabe K et al GOLD 2007 Am J Respir Crit Care Med 2007; 176.532–555
Más y Mejores EspirometríasMás y Mejores EspirometríasMás y Mejores EspirometríasMás y Mejores Espirometrías
¿Qué hacer para mejorar elDx correcto de EPOC?
¿Qué hacer para mejorar elDx correcto de EPOC?
Detectar los pacientes con tos y flemas Detectar los pacientes con tos y flemas mayores de 40 añosmayores de 40 años
Detectar los pacientes con tos y flemas Detectar los pacientes con tos y flemas mayores de 40 añosmayores de 40 años
MacrMacrófagoófagoMacrMacrófagoófago CCélulas epitelialesélulas epitelialesCCélulas epitelialesélulas epiteliales CCélulas epitelialesélulas epitelialesCCélulas epitelialesélulas epiteliales MastocitoMastocitoMastocitoMastocito
HipersecreciHipersecreción de mocoón de mocoPequeña vía aérea fibrosisPequeña vía aérea fibrosis
DestrucciDestrucción alveolarón alveolar
HipersecreciHipersecreción de mocoón de mocoPequeña vía aérea fibrosisPequeña vía aérea fibrosis
DestrucciDestrucción alveolarón alveolar
BroncoconstricciBroncoconstricciónónhiperreactividadhiperreactividad
BroncoconstricciBroncoconstricciónónhiperreactividadhiperreactividad
EosinEosinófiloófiloEosinEosinófiloófiloCD4CD4++ c célulaélulaCD4CD4++ c célulaélulaCD8CD8++ c célulaélulaCD8CD8++ c célulaélula NeutrNeutrófiloófiloNeutrNeutrófiloófilo
ASMAASMAASMAASMA
AlergenosAlergenosAlergenosAlergenos
EPOCEPOCEPOCEPOC
EPOCEPOC
NEUTRÓFILOSNEUTRÓFILOS
sin: Hiperreactividadsin: Hiperreactividad
bronquialbronquial
sin:sin: Respuesta alRespuesta al
broncodilatadorbroncodilatador
sin:sin: Respuesta aRespuesta a
corticoesteroidescorticoesteroides
EPOCEPOC
NEUTRÓFILOSNEUTRÓFILOS
sin: Hiperreactividadsin: Hiperreactividad
bronquialbronquial
sin:sin: Respuesta alRespuesta al
broncodilatadorbroncodilatador
sin:sin: Respuesta aRespuesta a
corticoesteroidescorticoesteroides
AsmaAsma
EOSINÓFILOSEOSINÓFILOS
con:con: HiperreactividadHiperreactividad
bronquialbronquial
con:con: Respuesta alRespuesta al
broncodilatadorbroncodilatador
con:con: Respuesta aRespuesta a
corticoesteroidescorticoesteroides
AsmaAsma
EOSINÓFILOSEOSINÓFILOS
con:con: HiperreactividadHiperreactividad
bronquialbronquial
con:con: Respuesta alRespuesta al
broncodilatadorbroncodilatador
con:con: Respuesta aRespuesta a
corticoesteroidescorticoesteroides
10%10%10%10%
GOLD. Cuatro componentes demanejo efectivo de EPOC
Evaluar y vigilar la enfermedad
Reducir factores de riesgo
Manejo de la EPOC estable
Manejo de las exacerbaciones
Tratamiento de la EPOC
La medida mLa medida más importante y porás importante y por
donde debe iniciarse el manejo dedonde debe iniciarse el manejo de
la enfermedad es:la enfermedad es:
El abandono del hábito de fumarEl abandono del hábito de fumar
La medida mLa medida más importante y porás importante y por
donde debe iniciarse el manejo dedonde debe iniciarse el manejo de
la enfermedad es:la enfermedad es:
El abandono del hábito de fumarEl abandono del hábito de fumar
GOLD 2007GOLD 2007
Broncodilatadores Tratamiento angular en la EPOC
• Los Los bbroncodilatadores son el punto central del manejo de la roncodilatadores son el punto central del manejo de la EPOCEPOC
• Los bLos b22 de acci de acción corta se usan en caso necesarioón corta se usan en caso necesario
• LosLos broncodilatadores de acci broncodilatadores de acción larga se deben usar en ón larga se deben usar en forma regular para prevenir o reducir síntomas y forma regular para prevenir o reducir síntomas y exacerbacionesexacerbaciones
• Principales broncodilatadores:Principales broncodilatadores:
– AnticolinérgicosAnticolinérgicos
– bb22 agonistas agonistas
– TeofilinasTeofilinas
Recomendaciones de TratamientoEPOC leve, Etapa 1 (FEV1/FVC <70%, FEV1 >80%)
GOLD 2007
Anticolinérgico de acción corta
+ b2 agonista de acción
corta Por razón necesaria
Recomendaciones de TratamientoEPOC moderada, Etapa 2 (FEV1/FVC<70%, FEV1 50%-80%)
GOLD 2007
Anticolinérgico de acción prolongada (Tiotropio)
b2 agonista de acción prolongada
Recomendaciones de tratamientoEPOC grave, Etapa 3 (FEV1/FVC <70%, FEV1 30%-50%)
GOLD 2007
Anticolinérgico de acción prolongada (Tiotropio)
b2 agonista de acción prolongada
Corticoesteroide inhalado
Recomendaciones de TratamientoEPOC muy grave, Etapa 4 (FEV1/FVC<70%, FEV1 <30%)
GOLD 2007
Anticolinérgico de acción prolongada (Tiotropio)
b2 agonista de acción prolongada
Corticoesteroide inhalado
Xantinas*
Reduce la limitación al flujo Reduce la limitación al flujo aéreo espiratorioaéreo espiratorio
Reduce el atrapamiento Reduce el atrapamiento aéreo y la hiperinflaciónaéreo y la hiperinflación
Mejora la actividadMejora la actividad
Mejora la capacidad Mejora la capacidad para ejerciciopara ejercicio
Reduce las Reduce las exacerbacionesexacerbaciones
Reduce la falta Reduce la falta de airede aire
Mejora la calidad deMejora la calidad de vida relacionada con vida relacionada con
la respiraciónla respiración
•Datos actualesDatos actuales
EPOCEPOC
AcondicionamientoAcondicionamiento
• Estudio clínico actual - UPLIFT ®Estudio clínico actual - UPLIFT ®
Impacto potencial a largo plazo:Impacto potencial a largo plazo:
¿Qué es modificar favorablemente la historia natural de una Enfermedad?
Disminuir los síntomas
Disminuir la disnea
Prevenir las exacerbaciones
Desacelerar la progresión
Disminuir la mortalidad
GOLD 2007GOLD 2007
GOLD 2007GOLD 2007
Otras consideraciones en el tratamiento
La administración de oxígeno a largo plazo
(15 horas/día) para pacientes con
insuficiencia respiratoria crónica ha
demostrado aumentar la sobrevida
• La rehabilitaciLa rehabilitación ón pulmonar ayuda en forma pulmonar ayuda en forma importante a mejorar la importante a mejorar la calidad de vida del calidad de vida del paciente con la EPOCpaciente con la EPOC
• Debe indicarse en forma Debe indicarse en forma individualizada a cada individualizada a cada pacientepaciente
• La rehabilitaciLa rehabilitación ón pulmonar ayuda en forma pulmonar ayuda en forma importante a mejorar la importante a mejorar la calidad de vida del calidad de vida del paciente con la EPOCpaciente con la EPOC
• Debe indicarse en forma Debe indicarse en forma individualizada a cada individualizada a cada pacientepaciente
Otros tratamientos de la EPOC: Vacunación
La vacuna de polisacáridos de neumococo esta recomendada en los pacientes con EPOC mayores de 65 años o en los de menos de 65 años que tengan FEV1 < 40% predicho (Evidencia B).
• La vacuna contra la influenza en los pacientes con La vacuna contra la influenza en los pacientes con EPOC reduce las exacerbaciones y la gravedad de la EPOC reduce las exacerbaciones y la gravedad de la misma (Evidencia A).misma (Evidencia A).
CortesCortesíaía of D. O’Donnell. Adapted from Fletcher CM, Peto R. BMJ 1977 of D. O’Donnell. Adapted from Fletcher CM, Peto R. BMJ 1977CortesCortesíaía of D. O’Donnell. Adapted from Fletcher CM, Peto R. BMJ 1977 of D. O’Donnell. Adapted from Fletcher CM, Peto R. BMJ 1977
20202020
FEV
FEV 11 (
%) R
elat
iva
a lo
s 25
(%) R
elat
iva
a lo
s 25
FEV
FEV 11 (
%) R
elat
iva
a lo
s 25
(%) R
elat
iva
a lo
s 25
Edad (años)Edad (años)Edad (años)Edad (años)
MuerteMuerteMuerteMuerte
IncapacidadIncapacidadIncapacidadIncapacidad
SíntomasSíntomasSíntomasSíntomas
30303030 40404040 50505050 60606060 70707070 80808080 909090900000
20202020
40404040
60606060
80808080
100100100100
No susceptibleNo susceptibleNo susceptibleNo susceptible
40-5040-5040-5040-50EdadEdadEdadEdad
Fumador Fumador susceptiblesusceptibleFumador Fumador susceptiblesusceptible
50-5550-5550-5550-55
Dejó de fumar a los Dejó de fumar a los 45 (EPOC leve)45 (EPOC leve)Dejó de fumar a los Dejó de fumar a los 45 (EPOC leve)45 (EPOC leve)
55-6055-6055-6055-60
Dejó de fumar a losDejó de fumar a los65 (EPOC severo)65 (EPOC severo)Dejó de fumar a losDejó de fumar a los65 (EPOC severo)65 (EPOC severo)
60-7060-7060-7060-70
Hipoxia crHipoxia crónicaónicaHipoxia crHipoxia crónicaónica
Fuente: Peter J. Barnes, MDFuente: Peter J. Barnes, MD
Hipertensión pulmonar en la EPOC
VasoconstricciVasoconstricción pulmonarón pulmonarVasoconstricciVasoconstricción pulmonarón pulmonar
Aumento mAumento músculoúsculo liso liso
Hiperplasia de la Hiperplasia de la ííntimantima
FibrosisFibrosis
ObliteraciObliteraciónón
Aumento mAumento músculoúsculo liso liso
Hiperplasia de la Hiperplasia de la ííntimantima
FibrosisFibrosis
ObliteraciObliteraciónón
HipertensiHipertensión pulmonarón pulmonarHipertensiHipertensión pulmonarón pulmonar
EdemaEdemaEdemaEdema
Cor pulmonaleCor pulmonaleCor pulmonaleCor pulmonale
Muerte
Campaña vs tabaco Reino UnidoCampaña vs tabaco Reino Unido
““POR EL POR EL NICOLAITA DEL NICOLAITA DEL
NUEVO NUEVO MILENIO”MILENIO”
GRACIASGRACIAS