Epistemes, teorías y conceptos en epidemiología sociocultural

Ponencia en la Mesa de Comunicaciones Coordinadas “Repensando los fundamentos epistemológicos de la salud colectiva”

Jesús Armando HaroPrograma de Salud y Sociedad

El Colegio de Sonora

México

Contenido

i. Crisis de paradigma en medicina y epidemiologíaii. Epistemología y proceso de conocimiento en epidemiologíaiii. El planteamiento de una epidemiología sociocultural.

Crisis de paradigma en biomedicina y salud pública. Aspectos epidemiológicos y sociales

• Aumento de la esperanza de vida pero también de la carga global de enfermedad a nivel mundial.

• Polarización epidemiológica: desigualdades e inequidades en salud (resultados y riesgos).-Rezago y retroceso de la salud pública en enfermedades de la pobreza.-(Re) Surgimiento de entidades infecciosas.-Repunte de enfermedades crónico-degenerativas, salud mental, patología laboral y ambiental, adicciones.

• Acceso injusto y desigual a la tecnología y a los cuidados que otorgan potencialmente los actuales servicios de salud.

• Aumento de iatrogenias terapéuticas y diagnósticas

Crisis de paradigma biomédico/epidemiológicoaspectos teóricos

• Numerosos casos de enfermedad cuya conceptualización, diagnóstico y pronóstico escapa a las miradas médicas (ceguera paradigmática).

• Dificultad de traspolar los datos poblacionales al nivel individual.

• Individualización de la epidemiología del riesgo.• Reduccionismo en las explicaciones etiológicas. • Falta de actualización y reflexión en lo que respecta

a los factores que son determinantes de la salud y la enfermedad en colectivos humanos (determinantes de la salud-enfermedad)

• La epidemiología (ciencia poblacional) se basa en los hallazgos de la biomedicina (ciencia subindividual).

• Escasa teorización de los problemas desde un punto de vista colectivo.

• A la vez, paradoja respecto a la homogeneización de la diversidad individual.

• Insuficiencia de atención al papel contextual y relacional.

• Soberbia cognitiva en el marco epistemológico convencional. Ingenuidad y obsolescencia epistemológica

Epistemología: estudio del conocimiento en tanto “acto de conocer”, el discurso preteórico

El papel de la epistemología es poner en relieve los procesos de conocimiento que actúan de forma subyacente en la producción científica

“Rama de la filosofía que se ocupa de todos los elementos que procuran la adquisición de conocimiento e investiga los fundamentos, límites, métodos y validez del mismo" Marcelo Ceberio y Paul Watzlawick. 1998. La Construcción del Universo. Herder. Barcelona

Epistemología:¿hasta donde

llega?

“…el trasfondo existencial y vivencial, el modo de vida y, a su vez, la fuente que origina y rige el modo general de conocer, propio de un determinado período histórico-cultural y ubicado también dentro de una geografía específica (…) consiste en el modo propio y peculiar, que tiene un grupo humano, de asignar significados a las cosas y a los eventos, es decir, en su capacidad y forma de simbolizar la realidad (…) por consiguiente es, un sistema de condiciones del pensar, prelógico o preconceptual, generalmente inconsciente, que constituye "la misma vida" y el "modo de ser" y que da origen a una Weltanschauung o cosmovisión, a una mentalidad e ideología específicas, a un Zeitgeist o espíritu del tiempo, a un paradigma (cambio de escenario o modo de mirar, interiorizar y expresar la realidad), a cierto grupo de teorías y, en último término también a un método y unas técnicas o estrategias adecuadas para investigar la naturaleza de una realidad natural o social" (

Edgar Morin (1997) Introducción al Pensamiento Complejo

Cosmovisión/OntologíaEpisteme

ParadigmasTeorías/Conceptos

HipótesisMetodología

MétodosTécnicas

CategoríasIndicadores

Variables de investigación

Abstracción

Concreción

Presupuestos epistemológicos de la epidemiología convencional

• Un solo modo de conocimiento –el científico- es el válido (monismo epistemológico).

• Hay un solo método científico válido y este es el de las ciencias naturales (monismo metodológico)

• Cosmovisión implícita no problematizada

• Ontología objetivista (la realidad es algo “dado”, “hecho”, “pasivo”, “estático”, cognoscible en sus leyes y manipulable)

• Concepción ontologista –esencialista- de la enfermedad y la salud

• Causalismo/unicausalismo, unidireccionalidad

• Atomismo (las entidades del mundo real se pueden y deben “analizar” separadamente)

• Mecanicismo • Fisicalismo-materialismo• Dicotomias

naturaleza/cultura, cuerpo/mente, individual/social

• Separación entre teoría y práctica

• Disyuntiva entre sujeto y objeto de investigación

• Concepción homogeneizadora de las poblaciones

• Pretensión de generalización• Reduccionismo biológico• Centralidad inconsciente del

investigador (antropocentrismo)

• Neutralidad axiológica• Cuantificación como criterio de

ciencia (certeza matemática)• Tensión entre

empiricismo/racionalismo• Cientificismo como ideología

Papel de la epistemología en ciencias de la salud

• Evidenciar las relaciones existentes entre la ciencia médica y otras formas de conocimiento

• Definir el quehacer científico y sus limitaciones, mediante el estudio de los recursos característicos del trabajo científico (clasificaciones, conceptos) explicaciones.

• Concepto de salud

• Causas de enfermedad

• Normalidad somática y psíquica

• Desarrollo óptimo del ser humano

La epistemología en el campo de la salud abarca nociones y conceptos que son centrales:

Toda perspectiva en ciencias de la salud atiende a 4 ordenes de problemas:

• Salud (normalidad)• Enfermedad (patología)• Curación (terapéutica)• Preservación (prevención)

Estos conceptos, más que objetivos, como pretende la ciencia positiva, refieren a valores sociales.

Epidemiología Sociocultural

Término que se ha venido utilizando por diversos autores desde la década de 1980

Atañe a la conveniencia de

ampliar la mirada epidemiológica

mediante el uso deherramientas teóricas y metodológicas desarrolladas en las ciencias sociales, particularmente en la antropología

Una perspectiva epidemiológica sociocultural debe incluir el estudio

integrado de:

¿Cuáles son las evidencias?

Elaboración propia, JAHE 2005

• La ampliación conceptual en epidemiología sociocultural demanda introducir la idea de sinergia entre diferentes dimensiones.

• Múltiples causas pueden producir ciertos mismos efectos a la vez que una misma causa puede manifestarse de diferentes formas en individuos y poblaciones

Un primer rasgo: la relevancia definitoria del daño evitable en epidemiología sociocultural

La figura operativa del daño evitable pone el acento en la enfermedad como un hecho entero, total y globalizador que presenta diversas facetas:

- proceso de múltiples implicaciones- marcador de cultura, pero también de economía, de sanidad, de biología, de ecología, de relaciones sociales- eje en la evitabilidad del daño (prevención estructural)

Segundo rasgo: necesidad de un cambio epistemológico en relación al objeto “salud”

• Más que estandarizar debe buscarse particularizar y contextualizar los problemas de salud.

• No pretender la medición exacta y exhaustiva, sino entender su dinámica de forma indicial y pragmática.

• El discurso científico debe ser objeto de indagación (reflexividad)

• Una epistemología relativista para una ontología “realista” (visión de un mundo dinámico y reactivo, de sistemas abiertos, interdependiente, ecológicamente sensible, totalizado y totalizante)

• Cultivar perspectivas relacionales, históricas y contextuales respecto al objeto salud

• Partir del interés que orienta todo proceso de conocimiento, en este caso hacia una perspectiva explícita y concientemente de interés colectivo.

• Enfoque multicausal, de determinismo abierto y bi-direccional (los fines, el telos, son tan relevantes como las causas)

• Superar posiciones naturalistas, individualistas, externalistas y a la vez cientificistas reduccionistas sobre el objeto salud.

• Trascender las dicotomías naturaleza/cultura, sujeto/objeto, individuo/colectivo.

Tercer rasgo definitorio: una concepción holística e integral del proceso salud-

enfermedad-atención

• Todo esquema explicativo de los problemas sanitarios debe ser comprendido como una “historia sociocultural del enfermo o del colectivo humano de referencia”, considerando las relaciones históricas y evolutivas entre naturaleza y cultura.

• Por esto, uno de los ejes teóricos radica en asumir como objeto de estudio un proceso dinámico que incluye la respuesta individual y social a los signos y síntomas de malestar o enfermedad: el proceso salud/enfermedad/atención.

• Acceder a un concepto de salud estratificado en varios niveles de concreción, en el cual se distinguen diversos “modos de salud” en un nivel subindividual, individual, colectivo y sintético.

Naomar: Almeida Filho: “For a general theory of health. Preliminary epistemological and anthropological notes” Cadernos de Saúde Pública 17 (4), 2001: 753-779.

• Uno de los correlatos significativos es la distinción entre enfermedad (disease), padecimiento (illness) y trastorno o afección (sickness), que alude a las dimensiones objetivas, subjetivas e intersubjetivas de la salud-enfermedad.

A. Young: “The anthropologies of illness and sickness” Annual Reviews of Anthropology 11, 1982: 257-285.

Un cuarto rasgo: la matriz interdisciplinaria de una epidemiología sociocultural

• Posibilidad de integrar este cúmulo de conocimientos en una forma que no sea ajustable ni reductible a los paradigmas de los médicos ni de los científicos sociales.

• Implica cambios relevantes en la formación de nuevos recursos humanos, sino que demanda a la vez la integración de habilidades, campos de conocimiento y sectores sociales que hasta ahora se han desarrollado de forma separada.

• Conformación de equipos de trabajo en torno al estudio de problemas colectivos de salud y a la gestión de soluciones concretas

Quinto: inclusión de las perspectivas de diversos actores sociales y relevancia central

de la experiencia

• Considerar como fuentes legítimas de datos e información a las perspectivas de diversos actores sociales.

• Diversidad de actores sociales involucrados en el proceso salud-enfermedad-atención: gestores de servicios, practicantes clínicos, terapeutas no biomédicos, pacientes actuales, pasados o potenciales, familiares, comerciantes de remedios, agentes farmacéuticos, agentes de culto, profesores, enterradores, boticarios, vecinos, etcétera.

Sexto: pluralismo metodológico

• Adecuada triangulación metodológica en la que tienen que estar presentes tanto métodos y técnicas cuantitativas como también cualitativas

• Estandarización comparativa de datos y particularización etnográfica de los hallazgos de investigación.

• Su combinación debe ser el resultado de una ecuación que incluya el estado del arte sobre el problema, las posibilidades de intervención, las habilidades del equipo de trabajo y los tiempos y recursos concurrentes.

Un séptimo rasgo: la dinámica dialógica y consensual para asegurar el impacto de una

epidemiología sociocultural

• Una epidemiología integradora como la sociocultural no puede seguir siendo una cuestión académica o de expertos operativos, ni tampoco limitar su campo de acción a quienes actualmente toman las decisiones en materia de salud y políticas públicas.

• Participación social, escenarios compartidos, centralidad de la experiencia

"…La realidad objetiva se ha evaporado y lo que nosotros observamos no es la naturaleza en sí sino la naturaleza expuesta a nuestro método de interrogación"

Heisenberg

¡MUITO OBRIGADO¡

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