episiotomía
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Episiotomía y EpisiorrafiaTRANSCRIPT
MIP Marco Vinicio Gálvez Mendoza
La primera mención de unaabertura quirúrgica del perinépara prevenir desgarros yfacilitar la expulsión del feto entrabajos de parto prolongadosapareció en 1741 y fuerealizada por Sir FieldingOuld, un partero deDublín, Irlanda.
Quien posteriormente publicoen 1742 sus recomendacionesen su Treatise of Midwifery inThree Parts.
Es la ampliación quirúrgica del orificio vaginalpor medio de una incisión en el periné duranteel ultimo periodo del trabajo de parto.
El termino fue propuesto por Braun en 1857 yetimológicamente deriva de las raíces griegas“episeion” (vulva, pubis) y “tomi” (cortar).
Mandelberg 1901, Ravinovich 1936, creyeronmas conveniente utilizar los términos deperineotomía y perineorrafia.
Este procedimiento puede llevarse a cabocon tijeras o con bisturí y requiere dereparación por medio de sutura, la cual esdenominada episiorrafia.
Esta comprendida así mismo como una delas cirugías ampliadoras del canal blandode parto.
Operaciones dilatadores del canal blando delparto pueden realizarse en 2 niveles distintos:
Nivel
Anillo Cervical
Anillo
Vulvoperineal
Manual o
“planchado del
perineo”
Quirúrgica o
episiotomía
• Descrito por Piper en 1929, consiste
en 2 maniobras a la vez, la
primera, introduciendo la totalidad
del puño en la vagina, para realizar
movimientos en sentido sagital de
atrás hacia adelante, con los nudillos
hacia abajo y lentamente.
• La segunda con 2 o 3 dedos, con
movimientos oscilantes de derecha a
izquierda, apoyados sobre el introito
vaginal.
Manual o
“Planchado
del
perineo”
•Cuando se realiza para prevenir un
posible desgarro perinealProfiláctica
•Como su nombre lo indica complementa
otro procedimiento obstétricoComplementaria
•Cuando se incide un anillo vulvoperineal
previamente incididoIterativa
• Inmediatamente después del partoPrecoz
•Entre 12 y 24 horas después del
partoTardía
•Se trata de una resutura cuando no
hubo una cicatrización adecuadaSecundaria
En la actualidad se practican básicamente 2tipos, la media y la mediolateral.
Algunos han propuesto la episiotomíarestrictiva (mínima invasión) reportandomenor morbilidad.
Los tejidos incididosen la episiotomíason: piel, tejidosubcutáneo, mucosavaginal, septourogenital(mayormentefascia), pero tambiénel músculotransversoperineal, fasciasuperior deldiafragma pélvico, ymenosfrecuentemente, fibras de la porciónpuborectal delelevador del ano.
La literatura menciona los tipos deepisiotomía, algunos de ellos solo tienenrelevancia histórica:
Incisiones
Única Bilateral RadialEn Y de
Zaugemeister
Extensión
Simple
Profunda
Además del periné involucra
el elevador del ano y llega a
la fosa isquiorectal
produciéndose una incisión
en la mucosa vaginal que
llega al fondo de
saco, conocida como
incisión de Schuchardt.
Media de Michaelis. Involucra el rafé
perineal, no llega al esfínter anal
Medio lateral o diagonal de Tarnier. Inicia en
el punto medio de la horquilla vulvar en línea
recta y termina de lado del ano, con ángulo de
entre 45° y 60°
Lateral de Eichelberg-Scanzoni. Se origina en
la horquilla vulvar y se dirige a la tuberosidad
isquiática con un trayecto rectilíneo
Lateral curva de Eichbelrg. Es la versión
curva de la anterior
En bayoneta propuesta por Brindeau. Es
recta en el rafe perineal, pero contornea el
ano
En T invertida de Waldstein. Inicia en la línea
media y se prolonga en su extremo inferior
mediante 2 incisiones hacia el isquion
En Y, aportación de Tarnier y Chantreuil.
Inicia recta y en el extremo inferior se
bifurca oblicuamente
Indicaciones
Fetales
Sufrimiento fetal
agudo, presentaciones posteriores
persistentes, presentaciones
pélvicas, presentaciones
compuestas o distocia de hombros
Maternas
Pacientes primigestas y aquellas con
episiotomías previas, desgarros
anteriores, que al cicatrizar dejaron un
perineo fibroso
Para la realización de la episiotomía seutiliza tijera roma, aunque también puedeemplearse bisturí.
Se inicia en la horquilla vulvar y se dirigehacia la tuberosidad isquiática ipsilateral.
La angulación exacta no ha sidoprecisada, sin embargo se sugiere quetenga un ángulo respecto a línea media porlo menos de 40° la mayoría de los textossugiere entre 45° y 60°; debe tener unalongitud aproximada de 3 a 4 cm, hayquienes sugieren que debe llegar a la fosaisquiorectal (Wilson 1969).
Una sugerencia para conseguir unaangulación de 45° es apoyándose en lahorquilla con el periné bien distendido ydirigir las tijeras con un ángulo de 90°; alretirar las tijeras y después de la expulsión yalumbramiento se obtiene un corte de 45°.
Se procede a la revisión del cérvix y canalvaginal.
Se inicia con una valoración cuidadosa de laextensión de la episiotomía y la búsqueda dedesgarros perineales, vaginales y cervicalescon la ayuda de 2 valvas vaginales, una parala pared vaginal superior y otra para la paredvaginal inferior, sostenidas ambas por unayudante.
Se procede a pinzar los labios cervicales,anterior y posterior, con pinzas de anillosse traccionan con delicadeza y es posiblereubicar las pinzas a fin de visualizar latotalidad del cérvix.
Una vez terminada la evaluación, se retiranlas pinzas y se procede a extraerlentamente las valvas vaginales, evaluandolos fondos de saco y las paredes vaginales.
Se identifica el ángulo de corte en la vagina yse inicia la sutura 1cm por detrás de ella.
El periné se distiende y se une el tejidoprofundo para no dejar espacio muerto.
La mucosa vaginal con un surgete ancladohasta 1 cm antes de llegar a las carúnculasvaginales.
El plano profundo se sutura de preferenciacon puntos separados diagonalmente; lasubmucosa, con puntos separados ocontinuos también diagonales y tratando deque al final coincidan perfectamente lostejidos (mucosa con mucosa, músculo conmúsculo) .
Finalmente podemos afrontar la piel de 2formas; la primera con puntos invertidosseparados, o la segunda con subdérmicocontinuo.
En cuanto al material de sutura se sugierenmateriales absorbibles: vicryl, catgutcrómico, con calibres 0 y 00.
Existen algunos estudios que hancomparado estos materiales estándar conotros de absorción rápida en la hipótesis deque producen menos dolor, pero se haencontrado mayor índice de dehiscencias.
Se inicia introduciendo las tijeras romas en lahorquilla vulvar, dirigiéndolas sagitalmente, sinllegar al ano, se realiza un corte limpio,protegiendo con la otra mano la presentación.
Es importante valorar la extensión del perineo,ya que es muy variante, pues tenemos perineosde 2 a 5 cm aproximadamente, un perineocorto contraindica de manera relativa larealización de una episiotomía media.
Debe realizarse cuando la cabeza fetaldistiende el perineo lo suficiente para verel cuero cabelludo fetal 2 o 3 cm, eidealmente bajo bloqueo peridural oinfiltración del área con anestésicoslocales.
Una vez realizado, el corte perineal puedeextenderse a la vagina con lastijeras, también en sentido sagital, o conlos dedos, hasta una extensión de 2 a 4 cmdurante la contracción.
Durante la expulsión del feto, se controla lavelocidad de expulsión, ya que una salidaabrupta puede contribuir al desgarroperineal, con la otra mano se protege con lamaniobra de Ritgen modificada.
Terminada la expulsión del feto y elalumbramiento, se procede a la revisión delcérvix y canal vaginal, y después a lareparación o episiorrafia.
Se identifica el ángulo de corte en la vagina yse inicia la sutura 1 cm por detrás de ella, seaproxima la mucosa vaginal con surgeteanclado hasta 1 cm antes de llegar a lascarúnculas vaginales. En este lugar se aplicaun punto dirigido al periné y se anuda.
Después se inicia el afrontamiento del raféperineal, iniciando la profundidad del primerplano con puntos separados. En seguida sepuede realizar surgete continuo paraaproximar la submucosa.
Finalmente se afronta la piel de 2 formas: laprimera con puntos invertidos separados y lasegunda con subdérmico continuo.
Parámetro EpisiotomíaMedia
EpisiotomíaMedia-Lateral
Sangrado Menor Mayor
Episiorrafia Fácil Menos fácil
Prolongación Poco frecuente Más frecuente
Desgarro 3er o 4to grado
Mayor Menor
Tiempo quirúrgico Menor Mayor
Dolor postquirúrgico Menor Mayor
Hematomas Menos frecuente Más frecuente
Dispareunia Casi nula Ocasional
Resultados anatómicos Buenos Cicatrización defectuosa ocasional
Se ha asociado con mayor incidencia dedesgarros perineales con daño alesfínter, infección, mayor perdidasanguínea, dolor, dispareunia, dolorcrónico, incontinencia fecal, de flatos yurinaria.
Se han reportado también casos deendometriosis en cicatrices de episiotomía yrecurrencias de cáncer cervicouterino decélulas escamosas.
Es posible utilizar AINES, ya se por vía oral(ibuprofeno) o rectal (indometacinasupositorios de 100mg), con muy buenosresultados.
También se sugiere la utilización delidocaína en pomada directamente sobre laepisiorrafia con resultados excelentes.
El futuro de la episiotomía es incierto. Iniciaun circulo vicioso al practicarse en unporcentaje bajo en los paísesindustrializados, ya que un menor numero demédicos dominara la técnica y eso a su vezllevara a la realización de menos episiotomías
En México y otros países de Latinoamérica esaun vigente, por eso los autores consideranque todo obstetra debe estar capacitado pararealizarla y repararla correctamente.
Tomado de:
Manual de Maniobras y Procedimientos enObstetricia, Dr. Carlos Armando FélixBáez, Editorial McGrawhill.