epilepsia psiquiatria

7/21/2019 Epilepsia Psiquiatria

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LA DOCTORA ORLANDA VARELA GÓNZALEZ responsable del

Servicio de Atención Psi!i"trica de Cinteco nos presenta !na

re#e$ión sobre a%bos conceptos&

INTRODUCCIÓN HISTÓRICA: En el intento de responder a la

pregunta sobre la posible relación entre epilepsia y psiquiatría

resulta útil volver la vista atrás:

I. PERIODO GRIEGO: La enfermedad es un castigo divino y

el individuo que la sufre especialmente impío o pecador.Ya en

el Tratado ipocrático sobre la !Enfermedad "agrada#$ así

llamaban a la epilepsia$ %&'' a. (e ).* se denunciaba eltratamiento in+usto a las personas que padecían esta

enfermedad$ tanto por los colegas m,dicos$ como por la

sociedad en general. El te-to describe por ve primera las

convulsiones como la manifestación de una disfunción

cerebral. /sí mismo$ 0ipócrates se1alaba la mayor frecuencia

de ciertos problemas mentales entre los aque+ados de la

enfermedad: !Los epil,pticos se vuelven melancólicos y los

melancólicos epil,pticos#. 2tro autor$ /reteo$ irá un poco más

allá de a3rmaciones meramente observacionales para

especular que la enfermedad es causa de alteraciones

duraderas en estado de ánimo$ personalidad y funciones

cognoscitivas: !"e vuelven lánguidas$ torpes$ poco sociables$

pierden la espiritualidad$ 456 son lentos en los aprendia+esdebido a la torpea del entendimiento y de los sentidos#.

II. SIGLO XIX: Locos, dementes y ep!"ptcos. Todos ellos

conviviendo en una misma institución: el manicomio. La

epilepsia es considerada una enfermedad mental y como tal



dentro de los dominios del !alienista# quien$ a diferencia de

sus colegas neurólogos que la de3nen únicamente por

síntomas sensitivos y motores$ de3ende su naturalea más

comple+a al denominarla con el t,rmino: !7obius totius

substantiae#.

/lgunos de los alienistas más destacados de la ,poca marcan

itos en la descripción de esta relación que nos ocupa:8

9ilippe 9inel: !Locura complicada con epilepsia#.8ean

Esquirol %;<=&*: 9rimeras apro-imaciones neuropsiquiátricas.

(escripción de los distintas variedades de !alienación# quesufrían las enfermas epil,pticas en el manicomio que

gobernaba..8/ugustin 7orel y ules >alret: !?pilepsie larve,# y

!Equivalentes epil,pticos# trastornos en el pensamiento$

ánimo y capacidades cognitivas similares a los descritos en el

aura epil,ptica pero sin seguirse de convulsiones.8ean 7artin

)arcot %;<=@ ;<AB*: observó que no era epilepsia todo lo que

parecía e insistió en la necesidad de acer diagnóstico

diferencial con la isteria$ escribi,ndose así una de las

primeras descripciones de !pseudocrisis#$ un tema que aún

oy tiene vigencia y sigue siendo un campo de batalla entre

neurólogos y psiquiatras.8Cilliam Doers %;<<;*: 0abla

tambi,n de cambios de personalidad$ manía$ ira$

ipose-ualidad$ deterioro intelectual y d,3cits atencionales enepil,pticos.8"amt %;<FG*: (escribe la !9ersonalidad Epil,ptica#

con una frase muy literaria:#Los pobres epil,pticos que llevan

en su bolsillo un libro de oraciones$ el amado "e1or en sus

labios$ y un e-ceso de sinsentido en el interior#.



III. L# o$se%&#c'n ne(%ocent)*c# +s. XIX y XX: / 3nales

del siglo HIH$ la posibilidad de registrar la actividad

encefalográ3ca durante las crisis abre todo un abanico de

preguntas acompa1ado de un afán inminentemente

cienticista de respuestas y la de3nitiva ubicación de la

enfermedad en los dominios de la Jeurología.

• La teoría del antagonismo psicosis epilepsia nace de la

siguiente observación: con la aparición de episodios

psicóticos en determinados enfermos epil,pticos se

produce una disminución de la frecuencia de las crisis. Laipótesis consiguiente se formula con la pregunta: Ktienen

las convulsiones un efecto protector del trastorno

mental. 9regunta que dará a lu a la terapia

electroconvulsiva %electrosocM* con la intención de aliviar

manifestaciones psiquiátricas mediante la aplicación de

descargas el,ctricas al cerebro que provoquen

convulsiones.

• El t,rmino !Jormaliación forada# %Landolt ;A@B* está

tambi,n relacionado con la observación del mismo

fenómeno: ciertos pacientes con epilepsia presentaban

normaliación del EED %electroencefalograma o registro de

la actividad el,ctrica cerebral* asociada a la aparición de

síntomas psicóticos. /ctualmente este fenómeno se aregistrado tambi,n en otros problemas mentales de

epil,pticos: depresión$ ansiedad$ trastorno de d,3cit

atencional e iperactividad en ni1os5 Jo será asta la

d,cada de los @'8G' cuando de entre la vorágine



tecnológica en el aborda+e neurológico de la epilepsia

sur+a el redescubrimiento de los aspectos psiquiátricos de

la epilepsia. Es en este momento cuando "later y cols.

desafían la teoría antagónica y postulan un vínculo

positivo entre actividad comicial y alteraciones mentales:

la ipótesis del lóbulo temporal$ que trataremos en

profundidad más adelante.Jos disponemos aora a

abordar la pregunta que da motivo a la conferencia y

origen a más f,rtiles debates:

-. ES /0S 1RECUENTE LA PATOLOG2A PSI3UI0TRICAEN LOS EPIL4PTICOS5

NN"IJ 9EO(EO (E PI"T/ QRE: L/ 7/Y2OS/ (E L2" 9/)IEJTE"

E9IL?9TI)2" J2 TIEJEJ 9O2LE7/" 9"IQRIUTOI)2"VV. Esta

aclaración$ que podría parecer e-cesiva$ se ve plenamente

+usti3cada si tomamos en consideración que vivimos en una

sociedad que margina al epil,ptico$ al que no le ace ninguna

falta el estigma sobrea1adido de la enfermedad mental$

durante siglos y siglos in+ustamente soportado como

demuestra la tasa de incidencia de trastornos

psicopatológicos entre los epil,pticos: un FW."in embargo$ no

es menos cierto que entre un B' y un @'W de los pacientes

epil,pticos tienen algún tipo de !di3cultad# psiquiátrica %que

como veremos no equivale a !enfermedad# y muco menos a!locura#* en el curso de su enfermedad. 9or tanto$ )272

DOR92 TIEJEJ 7/Y2O OIE"D2 (E 7/JI>E"T/)I2JE"

9"IQRIUTOI)/" que la población general$ entre ellas

distinguiremos tres categorías:



6. Re!#con#d#s con e! s)nd%ome de ep!eps#:

Pe%ct#!es: inmediatamente antes$ durante e

inmediatamente despu,s de las crisis. Inte%ct#!es %entre

crisis* presuntamente relacionadas con el síndrome epil,ptico.

Oelacionadas con el t%#t#mento de la epilepsia: entre los

efectos secundarios de algunos de los fármacos

anticonvulsivantes se cuentan alteraciones del ánimo$ de la

capacidad de atención y concentración$ de la memoria$ e

incluso psicosis tó-ica. 1#cto%es

pscosoc#!es: estigmatiación.=. "in relación con la epilepsiaXttnos ps7(8t%cos

p%m#%os %como podemos fácilmente suponer tener epilepsia

no salvaguarda de la aparición de problemas mentales de

condicionamiento ereditario o como consecuencia de

acontecimientos vitales*.

B. Oelacionadas con p#to!o9)# s($y#cente 7(e p%o&oc#

t#nto !#s c%ss como !os s)ntom#s ps7(8t%cos %un

e+emplo sería el de un paciente con un tumor de localiación

frontal que ocasiona convulsiones por su naturalea lesiva y

cambio de personalidad con aparición de desinibición se-ual$

apatía5*.

-. 6. S2NTO/AS PSI3UI0TRICOS EN LAS CRISIS

+PERICTALES.a. /RO/". b. >EJ7EJ2" I)T/LE".c."SJT27/" 92"T)OSTI)2". El más frecuente la obnubilación de

minutosZoras de duración. La naturalea de los síntomas

depende de la localiación de la actividad neuronal focal[ la

participación unilateral de ipocampo y amígdala pueden



provocar síntomas psíquicos.9or tratarse de fenómenos

comiciales sin p,rdida de conciencia ni generaliación de la

descarga el,ctrica$ son las )OI"I" 9/O)I/LE" "I79LE" nuestra

me+or materia prima para el estudio de las manifestaciones

psíquicas durante las crisis. Entre ellas se encuentran:8

Pivencias de distorsión temporal y trastornos de memoria:

>lasbacMs$ d,+\ vu$ +amais vu$ recuerdos panorámicos de la

vida pasada$ sensaciones de irrealidad o de

despersonaliación.8"íntomas afectivos: placer$ displacer$

miedo$ ira$ risa$ tristea.8(istorsiones sensoriales visuales$auditivas5 incluso alucinaciones.

-. . TRASTORNOS PSI3UI0TRICOS INTERICTALES:

-. . 6.TRASTORNOS PSICÓTICOS:

#. EPISODIOS PSICÓTICOS TRANSITORIOS +;Pscoss

A!te%n#ntes< de Te!!en$#c=: /parición de síntomas de

psicosis que no se constituyen en permanentes si no que

!alternan# con periodos asintomáticos en un patrón

congruente con la mencionada Teoría del antagonismo:

cuando aparecen los síntomas psicóticos desaparecen las

crisis y al contrario. Estos cuadros son dos veces más

frecuentes en epilepsias generaliadas.

$. PSICOSIS ES3UI>O1RENI1OR/E: )omo indica su

nombre se trata de un cuadro de características muy similaresa las de la esquiofrenia que suele ser el diagnóstico atribuido

a estos enfermos cuando acuden a una consulta psiquiátrica.

Este error$ frecuentísimo$ no tiene repercusiones terap,uticas

puesto que el tratamiento es indistintamente neurol,pticos



aunque sí merece consideraciones pronósticas porque entre

las características que lo distinguen de la esquiofrenia está

un me+or pronóstico con menor deterioro funcional del

individuo$ probablemente por conservar más la capacidad

afectiva.>actores de riesgo: mu+er$ inicio epilepsia en la

adolescencia$ ;& a1os de intervalo entre el comieno de las

crisis y la aparición del trastorno mental$ ). 9arciales

)omple+as$ Epilepsia lóbulo temporal$ focos mediobasales

especialmente iquierdos$ lesiones estructurales en pruebas

de imagen.-. . . TRASTORNOS A1ECTI?OS:

#. DI1ICULTADES DE ADAPTACIÓN AL DIAGNÓSTICO DE

EPILEPSIA:

Es el problema psiquiátrico más frecuente en los afectados de

epilepsia$ y es que como concluyeron eran y Oead %;A<;*:

!los pacientes son conscientes de que presentan más

problemas emocionales y ]uctuaciones del ánimo# y !7ás del

F@W están de acuerdo con que la mayoría de la gente no

entiende la epilepsia y que las oportunidades laborales están

restringidas para los epil,pticos#.)omo es perfectamente

comprensible el control de las crisis y el funcionamiento

psicosocial previo al diagnóstico son los condicionantes de

mayor importancia para la aparición de reaccionesadaptativas.

$. DEPRESIÓN INTERICTAL +T%#sto%no ps7(8t%co m8s

@%ec(ente: (e etiología comple+a$ cabe considerar como

factores implicados: cierta mayor vulnerabilidad gen,tica del



epil,ptico$ la estigmatiación$ la aparición de miedo ictal %se

a observado que aquellos pacientes que como parte de los

síntomas de sus crisis e-perimentan pánico tienen depresión

con mayor frecuencia*$ implicación comicial límbica %lóbulo

temporal y crisis parciales comple+as*$ n^ de crisis y duración

de la enfermedad %cuanto más frecuentes sean las crisis y

más tiempo aya transcurrido del diagnóstico inicial de

epilepsia más depresión*$ fármacos antiepil,pticos %algunas

de las medicaciones tienen potencial depresógeno*5Estas

depresiones cursan por lo general con mayor ansiedad yneuroticismo$ agresividad e irritabilidad y despersonaliación$

produci,ndose una mayor ]uctuación sintomática$ sin alterar

ritmos biológicos. Tambi,n es interesante considerar en su

tratamiento que el riesgo de suicidio en pacientes epil,pticos

deprimidos es &8@ veces de la población genera con depresión

y que se multiplica por cinco en el caso de la epilepsia

temporal %=@- población general*.

-. . -.OTROS TRASTNOS PSI3UI0TRICOS ASOCIADOS:

#. RASGOS DE PERSONALIDAD: "índrome. )onductual

interictal de la epilepsia del lóbulo temporal %Ca-man y

Descind ;AF@*: Oeligiosidad$ meticulosidad$

circunstancialidad$ perseveración ideativa y alteraciones de la

se-ualidad. /ctualmente se mane+a la ipótesis de unaipercone-ión funcional entre estructuras neocorticales y

límbicas %afectos y estímulos* como causa de estos rasgos. "e

trataría así de alteraciones orgánicas de la personalidad que

no se producirían en todo enfermo epil,ptico.



$. ANSIEDAD: Jiveles más elevados de ansiedad basal que

la población no epil,ptica %que es menor cuanto más

temprano el inicio de la enfermedad$ posiblemente por las

consecuencias en cuanto a esfuero de adaptación necesario

en los diagnósticos más tardíos*.7ayor frecuencia tambi,n de

crisis de ansiedad.

c. DE/ENCIA EPIL4PTICA: )lásicamente de3nida como el

estado terminal de la epilepsia en su evolución abitual.

/ctualmente se trata de un concepto en revisión

interpretándose que los problemas mn,sicos y de lengua+eque aparecen en una minoría de ,stos enfermos serían más

frecuentes en epilepsias fármacorresistentes y secundarios a

da1o cerebral inespecí3co.

d. S2NDRO/E DE DESCONTROL EPISÓDICO: episodios

repentinos de violencia espontánea$ breves$ con 3nal súbito. /

veces relacionados con el consumo de peque1as cantidades

de alcool. K)uadro comicial$ borracera paro-ística$ en

entredico. Tras acer un repaso de las manifestaciones

psiquiátricas que aperecen en la epilepsia$ cabe acerse la

última pregunta:

. CEREBRO EPILEPTÓGENOCEREBRO ?ULNERABLE5

Que nos lleva a su ve a otro interrogante:Ke-isten cambios

neuroquímicos y anatómicos en el cerebro epil,ptico quedesarrolla alteraciones comportamentales. Las respuestas

con las que contamos son pocas e inconcluyentes pero

marcan varias sendas de investigación que podrían llegar a

ser fructíferas:8Estudio neuropatológico ruton %;AA&*: Los



cerebros de epil,pticos con trastornos psicóticos se

distinguían de aquellos no psicóticos por la dilatación de los

ventrículos$ la gliosis paraventricular y el e-cesivo da1o

neuronal %apro-imadamente como los de esquiofr,nicos no

epil,pticos*. "i la psicosis era esquiofreniforme aparecían

además microlesiones en grandes vasos sustancia blanca.8

Pictoro_ y cols.%;AA&*: )orrelación signi3cativa entre

ipometabolismo interictal del lóbulo temporal iquierdo y

depresión en pacientes epil,pticos.9ero quiás resulte de

utilidad repasar los indicios que nos llevan a pensar en unaposible relación causal entre actividad comicial y desarrollo de

síntomas psiquiátricos:8/parición síntomas psicóticos ;

d,cada despu,s del inicio de epilepsia.8(escenso frecuencia

de las crisis antes del inicio de síntomas psiquiátricos..8)on

electrodos a gran profundidad: correlación entre síntomas

psicóticos y puntas ondas en amígdala$ ipocampo y septum

asociadas a descenso de actividad neo cortical.(e entre las

posibles e-plicaciones y en consonancia con el último allago

de actividad el,ctrica profunda coincidente con

manifestaciones psíquicas$ la de mayor actualidad es la que

sigue: L/ 0I9TE"I" E9ILE9T2D?JI)/ "E)RJ(/OI/ Y EL

EJ)EJ(I(2:

EJ)EJ(I(2: estimulación el,ctrica focal repetida %lasdescargas del foco epil,ptico primario* que termina dando

lugar a 92TEJ)I/)IJ / L/OD2 9L/`2: aumento de la

e3cacia sináptica por incremento de la e-citabilidad de

neuronas entorno al foco o que están conectadas con ,l$ de



manera que nace un >2)2 "E)RJ(/OI2 %quiás el detectado

con electrodos profundos que citábamos antes$ lo cual

e-plicaría la frecuencia con la que los electrodos de super3cie

no detectan actividad el,ctrica anormal en aquellas crisis con

manifestaciones predominantemente psíquicas* y será de la

actividad de este foco de la que resulten las /LTEO/)I2JE"

)2792OT/7EJT/LE"./ pesar de que en múltiples centros

especialiados de todo el mundo en este mismo momento los

cientí3cos se afanan$ con mayor o menor ,-ito$ en encontrar

respuesta a los interrogantes que plantea tan apasionantetema y que utilian para ello tecnologías de ultimísima

generación$ no debemos perder de vista que permanecen

todavía en una inescrutable penumbra las respuestas más

básicas al cómo y al por qu, de la relaciones entre epilepsia y

psiquiatría. Es posible que la realidad más e-presiva de este

d,3cit sea el t,rmino de !pseudocrisis# que se origina en lo

que puede constituir el mayor obstáculo para la solución del

problema: una medicina que se apura en pos de la

superespecialiación y en la que los canales de comunicación

entre t,cnicos son aún francamente

de3cientes: PSEUDOCRISIS: LOS ;DESTERRADOS<

1ENÓ/ENOS NO EPIL4PTICOS.

!Este paciente abla una lengua que !parece# neuroland,s$pero algo me dice que no es de Jeurolandia$ con lo que a mí

no me correspondería atenderle#$ dice (. Luriano$ animado

por su saga olfato para el fraude. /caba de de3nir una

!pseudocrisis#$ t,rmino lo su3cientemente amplio como para



incluir fenómenos 3siológicos como un cuadro de síncope

vasovagal y otros de origen psicológico como una crisis de

ansiedad atípica. "iendo fenómenos bastante frecuentes$ con

una prevalencia de;@ @<W.En general la alarma salta cuando

se dan algunos de los siguientes indicios: EED normal$ relación

temporal clara con estr,s emocional$ inicio gradual$ duración

distinta de la abitual$ agitación y force+eo durante la

supuesta crisis$ ]uctuación clínica$ no postcrisis5Entre los

cuadros de origen psiquiátrico que pueden encontrarse en

esta categoría se incluyen: trastornos de conversión ydisociativos$ los más frecuentes y que conviene diferenciar de

aquellos facticios o simulados[ patrones de conducta

reforados en pacientes con retraso mental[ ipocondria[

cuadros psicóticos[ trastornos de angustia o por estr,s

postraumático5 Y más allá de consideraciones respecto a las

e-pectativas de ,-ito de las actuales líneas de investigación

conviene recordar la a3rmación de Lisman:#El error de

diagnosticar una epilepsia como pseudoconvulsión es muco

más frecuente que el inverso y muco más per+udicial para el

paciente#.)onsideración que otorga aún mayor sentido al

traba+o de constitución y coordinación de equipos

multidisciplinares para esta patología ubicada en la línea

fronteria$ en un cruce de caminos.BIBLIOGRA12A:

• !)omorbilidad psiquiátrica en la epilepsia. 7ecanismos

básicos$ diagnóstico y tratamiento# 0arry C. 7c)onnell$

9eter . "nyder. iblioteca ("7IP. Editorial 7asson. ;AAA.



• !)omorbilidad psiquiátrica en la epilepsia!. /mor / y

Palle+o . 9siquiatría iológica [ vol.<$n^G: =B;8=BF$

diciembre de ='';

• /lonso 7.9.$ )ardoner J.$7oreno I.$ Palle+o .. !9sicosis

epil,ptica. / propósito de un caso#. 9siquiatría iológica$

G:==@8==<$ ='';.

http://www.elsevier.es/revistas/ctl_servlet?_f=7064&articuloid=13024588

http://www.elsevier.es/revistas/ctl_servlet?_f=7064&articuloid=13024588

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