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Epidemiología y demografía sanitaria
Bloque de epidemiología
Tema 16
Confusión
Dr. Esteve Fernández
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¿Qué queremos aprender?
1. El concepto de confusión y factor de confusión en epidemiología.
2. Investigar la presencia de confusión en un estudio epidemiológico.
3. El concepto de análisis estratificado y ajustado.
4. Obtener medidas de asociación ajustadas.
5. Los conceptos de confusión negativa y confusión residual.
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Estructura de la sesión
1. Definición de confusión.
2. Análisis estratificado.
3. Ajuste de medidas de asociación.
4. Tipos de confusión (positiva y negativa).
5. Confusión residual.
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Materiales para el aprendizaje
0. (Diapositivas de la lección)
1. Lectura recomendada
De Irala-Estévez J, Martínez-González MA, Guillén-Grima F.
¿Qué es un factor de confusión?. Med Clín (Barc). 2001; 117:
377-385.
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Materiales para el aprendizaje
2. Lecturas complementarias
Delgado Rodríguez M, Llorca Díaz J. Sesgos: En: Gálvez Vargas R, Sierra López A, Saénz González MC, et al., eds. Piédrola Gil. Medicina Preventiva y Salud Pública. 10ª edición. Barcelona: Masson, 2000. Capítulo 13
Szklo M, Nieto J. Epidemiología intermedia. Madrid: Ed. Díaz de Santos; 2003. Capítulo 5.
3. Seminario de resolución de problemas nº 8
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Definición de confusión
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CONFUSIÓN
Situación en la que la asociación entre
una determinada exposición y un
determinado resultado es debida a la
influencia de una tercera variable
confounding
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exposición
resultado
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exposición
resultado
tercera variable
X
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exposición
enfermedad
Factor de confusiónConfusorconfounder
confounding variable
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Factor de confusión
1. El factor de confusión se asocia causalmente a la enfermedad;
2. Se asocia, causalmente o no, con la exposición;
3. Y no es una variable intermedia en la secuencia causal entre exposición y enfermedad.
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exposición
enfermedad
Factor de confusión
X
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consumode café
cáncer de vejiga urinaria
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consumode café
cáncer de vejiga urinariaRR=2.9
Tabaco
RR=3.1
Preval. Tabaco (café=0): 0.43Preval. Tabaco (café=1): 0.73
RR(aj)=1.3
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¿Cuándo hay confusión?
RR crudo RR ajustado
La medida de frecuenciao asociación que estemos usando!!!
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consumode café
cáncer de vejiga
Tabaco
1. El tabaco es un factor de riesgo del cáncer de vejiga;2. El tabaco está asociado al
consumo de café;3. Fumar no es consecuencia de beber café (ni viceversa)
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Otra manerade tenerlo presente... AZUCAR
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Tasa de mortalidad /1000 (1986)
Costa Rica 3.8Venezuela 4.4México 4.9Cuba 6.7Canadá 7.3Estados Unidos 8.7
Otro ejemplo.-
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Costa RicaMéxicoCanadá
Mortalidad
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?¿Puede ser la edad
un factor de confusión?
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Costa RicaMéxicoCanadá
Mortalidad
Estructura etariade la población
¿Puede ser la edad un factor de confusión?
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Tasa de mortalidad /1000 (1986)
Costa Rica 3.8Venezuela 4.4México 4.9Cuba 6.7Canadá 7.3Estados Unidos 8.7
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Tasa de mortalidad /1000 (1986) BRUTA AJUSTADA
Costa Rica 3.8 3.7Venezuela 4.4 4.6México 4.9 5.0Cuba 6.7 4.0Canadá 7.3 3.2Estados Unidos 8.7 3.6
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Costa RicaMéxicoCanadá
Mortalidad
Estructura etariade la población
x
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Se ha definido la CONFUSIÓN en el contexto de los estudios etiológicos (casos y
controles, cohortes), pero este fenómeno es aplicable a estudios descriptivos
(transversales y ecológicos).
Renta per capita
Incidencia de melanoma
Latitud
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“X” NO es un confusor......
E M
X
E M
X
E M
X
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“X” NO es un confusor......
E M
X
M: cáncer de hígado
E: alcohol
X: virus hepatitis C
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“X” NO es un confusor......
E M
X
M: muerte súbita del lactante
E: tabaquismo materno
X: bajo peso al nacer
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“X” NO es un confusor......
E M
X
M: cáncer de cérvix
E: infección VPH
X: relaciones sexuales
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Evaluación de la confusión
1. La variable de confusión, ¿está asociada con la exposición y con el desenlace?
2. La asociación* exposición-desenlace del análisis bruto ... ¿es similar en el análisis estratificado?
3. La asociación* exposición-desenlace del análisis bruto… ¿es similar en el análisis ajustado?
*dirección y magnitud
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Control de la confusión
en el DISEÑO emparejamiento restricción
en el ANÁLISIS estratificación ajuste (estandardización) emparejamiento modelización
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Estratificación
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Evaluación de la confusión
1. La variable de confusión, ¿está asociada con la exposición y con el desenlace?
2. La asociación* exposición-desenlace del análisis bruto... ¿es similar en el análisis estratificado?
3. La asociación* exposición-desenlace del análisis bruto… ¿es similar en el análisis ajustado?
*dirección y magnitud
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Abandonan No abandonan
Hombres
Mujeres
117 88
83 112
Ejemplo hipotético sobre abandono del tabaquismo, en el que se identifica el sexo como un determinante del mismo
OR = 1,80
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SEXO
ABANDONODEL TABACO
??????????????????????
OR=1,80
ambiente laborallibre de humo
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¿Está asociada la variable confusora con la exposición y con el resultado?
Sin humo Con humo
Hombres
Mujeres
92 113
19 176
Ambiente laboralConfusor vs Exposición
OR = 7,54
Sexo
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Sí No
sin humo
con humo
85 26
115 174
Dejan de fumar?Resultado vs confusor
¿Está asociada la variable confusora con la exposición y con el resultado?
OR = 4,9
A.L.
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SEXO
ABANDONODEL TABACO
AMBIENTE LABORALLIBRE DE HUMO
OR=1,8
OR=4,9
OR=7,5
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Método para eliminar comparaciones erróneas resultado del efecto de variables
confusoras
¿La asociación exposición-resultado del análisis crudo tiene la misma dirección y magnitud en
los estratos de la variable de confusión?
ESTRATIFICACIÓN
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¿La asociación exposición-resultado del análisis crudo tiene la misma dirección y magnitud en
los estratos de la variable de confusión?
Sí No
Hombres
Mujeres
69 23
16 3
¿Dejan de fumar?AMBIENTE LABORALSIN HUMO
OR = 0,56
Sí No
Hombres
Mujeres
48 65
67 109
¿Dejan de fumar?AMBIENTE LABORALCON HUMO
OR = 1,20
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¿La asociación exposición-resultado del análisis crudo tiene la misma dirección y magnitud en
los estratos de la variable de confusión?
Sexo – Abandono tabaco (OR=1,80)
AMBIENTE LABORAL
SIN HUMO
AMBIENTE LABORAL
CON HUMO
Sexo – Abandono tabacoOR = 0,56
Sexo – Abandono tabacoOR = 1,20
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¿La asociación exposición-resultado del análisis crudo tiene la misma dirección y magnitud
después de ajustar por la variable de confusión?
AJUSTE
Método para controlar el efectode una tercera variable en el análisis
de la relación entre otras dos variables
![Page 43: Epidemiología y demografía sanitaria Bloque de epidemiología Tema 16 Confusión Dr. Esteve Fernández](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022061215/54a5a38e49795925738b49ef/html5/thumbnails/43.jpg)
Ajuste de medidas de asociación
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¿La asociación exposición-resultado del análisis crudo tiene la misma dirección y magnitud
después de ajustar por la variable de confusión?
Debemos calcular la OR “ajustada”como ponderación de la OR de cada
uno de los estratos
Método de Mantel-Haenszel
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Casos Controles
Expuestos
No expuestos
ai bi
ci di
Estrato i
n1i n2i
m1i
m2i
Ni
OR de Mantel-Haenszel
)(MHOR
)/*( i
i
i Ncb i
)/*( i
i
i Nda i
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)(MHRR
i
])/+( i
i
i Ndc i
Casos No casos
Expuestos
No expuestos
ai bi
ci di
Estrato i
n1i n2i
m1i
m2i
Ni
RR (MH) en estudio de cohortes con Incidencia Acumulada
ia[
])/+( ii Nba iic[
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)(MHRR
)/*( i
i
Tca
)/*( ii
1i Tya 0i
Casos Pers-tiempo
Expuestos
No expuestos
a1i y1i
a0i y0i
Estrato i
Ti
RR (MH) estudio cohortes con Densidad Incidencia (pers-tiempo)
0i 1i
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Volvamos a nuestro ejemplo¿La OR bruta = OR ajustada?
Sí No
Hombres
Mujeres
69 23
16 3
¿Dejan de fumar?AMBIENTE LABORALSIN HUMO
Sí No
Hombres
Mujeres
48 65
67 109
¿Dejan de fumar?AMBIENTE LABORALCON HUMO
OR bruta = 1,80
OR ajust = 1,1
![Page 49: Epidemiología y demografía sanitaria Bloque de epidemiología Tema 16 Confusión Dr. Esteve Fernández](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022061215/54a5a38e49795925738b49ef/html5/thumbnails/49.jpg)
¿Hay confusión?
a) ¿Asociación sexo – ambiente laboral?
b) ¿Asociación ambiente laboral – abandono?
c) ¿Asociación sexo – abandono por estratos de ambiente laboral?
d) ¿Asociación sexo – abandono bruta semejante tras ajustar por ambiente laboral?
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SEXO
ABANDONODEL TABACO
AMBIENTE LABORALLIBRE DE HUMO
OR crudo=1,8
OR ajust=1,1
OR=7,5
OR=4,9
![Page 51: Epidemiología y demografía sanitaria Bloque de epidemiología Tema 16 Confusión Dr. Esteve Fernández](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022061215/54a5a38e49795925738b49ef/html5/thumbnails/51.jpg)
SEXO
ABANDONODEL TABACO
AMBIENTE LABORALLIBRE DE HUMO
OR crudo=1,80
OR ajust=1,09
OR=7,54
OR=4,95
X
![Page 52: Epidemiología y demografía sanitaria Bloque de epidemiología Tema 16 Confusión Dr. Esteve Fernández](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022061215/54a5a38e49795925738b49ef/html5/thumbnails/52.jpg)
Asunciones• definición correcta de los estratos• homogeneidad dentro de cada estrato• ausencia de “confusión residual”
La confusión no es un fenómeno “todo o nada”
La realidad es más compleja que una tabla de 2 x 2
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La confusión no es un fenómeno “todo o nada”
La realidad es más compleja que una tabla de 2 x 2
RR de hemorragia digestiva respecto al uso de eritromicina
RR IC95%
No ajustado 1,8 1,2-2,7Ajustado por edad, raza, sexo, residencia y AINES 1,5 1,0-2,2Ajustado por lo anterior y hospitalización reciente 1,1 0,7-1,7
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Tipos de confusión
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Confusión positivaCuando la confusión produce una
sobreestimación del efecto ( el estimador bruto se aleja de 1,0 y exagera la asociación no ajustada frente a la ajustada).
Confusión negativaCuando la confusión produce una
infraestimación del efecto ( el estimador bruto se acerca a 1,0 y atenúa la asociación no ajustada frente a la ajustada).
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10.1 10
RR, OR…
5.0
3.02.0
0.40.3
0.40.7
3.0
Tipo de confusiónPositiva Negativa
Ajustado
Bruto o no ajustadox
x
x
x
Fuente: Szklo y Nieto 2000
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Confusión residual
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Confusión residual
Cuando no se puede ajustar o cuando el ajuste es imperfecto
1. No disponemos de información de la variable que sospechamos que es el confusor (no sabemos si los casos y controles fumaban o no)
2. La información no es suficiente (sólo sabemos si fumaban o no, pero no sabemos nada de los exfumadores o del nº de cigarrillos...)
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OR de IAM respecto a la menopausia.Estudio ARIC (mujeres de 45-64 años, 1987-89)
Odds ratio (IC95% )
A No ajustada 4,54 (2,67 - 7,85)
B Ajustada por edad:
45-54 vs. 55+ (Mantel-Haenszel) 3,35 (1,60 – 6,01)
C Ajustada por edad:
45-49, 50-54, 55-59, 60-64 (M-H)) 3,04 (1,37 – 6,11)
D Ajustada por edad:
continua (regresión logística) 2,47 (1,31 – 4,63)
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Recapitulación
1. Definición de confusiónSituación en la que la asociación entre una determinada exposición y un determinado resultado es debida a la influencia de una tercera variable
exposición
enfermedad
Factor de confusiónConfusor
1. El factor de confusión se asocia causalmente a la enfermedad;
2. Se asocia, causalmente o no, con la exposición; 3. Y no es una variable intermedia en la secuencia causal
entre exposición y enfermedad.
¿ RR crudo = RR ajustado ?
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Recapitulación
2. Análisis estratificado
EstratificaciónMétodo para eliminar comparaciones erróneas resultado del efecto de variables confusoras
Sexo – Abandono tabaco (OR=1,80)
AMBIENTE LABORAL
SIN HUMO
AMBIENTE LABORAL
CON HUMOSexo – Abandono tabaco
OR = 0,56Sexo – Abandono tabaco
OR = 1,20
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Recapitulación
3. Ajuste de medidas de asociación
AjusteMétodo para controlar el efectode una tercera variable en el análisisde la relación entre otras dos variables
)(MHOR
)/*( ii Ncb i
)/*( ii Nda i
Enfermedad
Sí No
Sí a1 b1 Estrato 1
No c1 d1
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Recapitulación
4. Tipos de confusión
La confusión produce una sobreestimación del efecto ( el estimador crudo se aleja de 1,0 y exagera la asociación no ajustada frente a la ajustada).
La confusión produce una infraestimación del efecto ( el estimador crudo se acerca a 1,0 y atenúa la asociación no ajustada frente a la ajustada).
Positiva
Negativa
Cuando no se puede ajustar o cuando el ajuste es imperfecto
5. Confusión residual
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