epidemiologia basica y vigilancia de la salud

Epidemiología Básica

y

Vigilancia de la Salud

segunda edición

2004

Módulos de Epidemiología Básicay Vigilancia de la Salud

Introducción a laEpidemiología

1

Todos los derechos reservados.Este libro no puede reproducirse total o parcialmente por ningún método gráfico,

electrónico o mecánico, incluyendo los sistemas de fotocopia,registro magnetofónico o de alimentación de datos, sin expreso consentimiento del autor.

Queda hecho el depósito que previene la Ley 11.723Buenos Aires, República Argentina. 2001

Este material fue realizado con el apoyo financiero del Programa VIGI+A (Ministerio de Salud-Banco Mundial)

The World Bank

PROGRAMA DE VIGILANCIADE LA SALUD Y CONTROLDE ENFERMEDADES

Epidemiología Básica y Vigilancia de la Salud

Abdala, YamileBernardos, JaimeBonet, FernandaCabrini, AnaCarbonelli, NatachaCórdoba, PatriciaDiana, AnaíDonnet, M. Isabel

Esandi, PabloGaldeano, Emilio Goizueta, Miguel Gómez, Julio Insúa, Iván Laurynowycz, Alicia Maidana, Cristina Ortiz, Carina

Piccini, Mabel Ramírez, Rolando Rulfo, Ana Tupá, Daniela Vera del Barco, Pablo Verdejo, GuadalupeVidela, Mitha Yáñez, Loreto

Ortiz, Zulma

Esandi, María Eugenia

Bortman, Marcelo

Médica, Reumatóloga, Universidad de Buenos Aires (UBA)Gerente de Vigilancia de la SaludPrograma Nacional de Vigilancia de la Salud y Control de Enfermedades (VIGI+A)

Médica, (UBA)Docente del Curso de Epidemiología Básica e Intermedia,Centro de Investigaciones Epidemiológicas (CIE),Academia Nacional de Medicina, de Buenos Aires

Médico General (UBA), Epidemiólogo Coordinador General Programa Nacional de Vigilancia de la Salud y Control de Enfermedades (VIGI+A)

Autores

Revisores

Custer, Silvina Eiman Grossi, Mirtha

Rico Cordeiro, OsvaldoRodríguez Loria, Gabriela

Procesamiento didáctico

Colaboradores

Lomagno, ClaudiaDavini, Cristina Goldenstein, Frida

Contenido de los Módulos

0

1

2

3

4

5

6

Módulo del CapacitadorDirigido a quienes desempeñan el rol de Capacitadores. En él se incluye información y orientación para desarrollar actividades como tutor y facilitador del aprendizaje individual y grupal. Al completar este Módulo, estará en condiciones de comprender y programar su trabajo como Capacitador.

Introducción a la Epidemiología Describe qué es la Epidemiología, los cambios de sus concepciones en la historia y sus tendencias actuales. Presenta los métodos epidemiológicos y contribuciones de la Bioestadística. Al completar el trabajo con este Módulo, dispondrá de elementos para comprender los aportes que la Epidemiología puede brindar para mejorar los procesos de planificación, ejecución y evaluación de los Servicios de Salud.

Tipos de Estudios EpidemiológicosIntroduce el proceso de investigación epidemiológica en sus distintos diseños, analizando las ventajas y las dificultades que se presentan. Al finalizar el trabajo con este Módulo, podrá seleccionar un tipo de diseño apropiado para el estudio que se propone realizar.

Cuantificación de los Problemas de Salud Recomienda qué datos recolectar y cómo recopilarlos, procesarlos, interpretarlos y presentarlos. Al finalizar el trabajo con este Módulo, podrá elaborar un plan para la cuantificación de un problema de Salud local.

Efecto, Impacto y Fuentes de ErrorPresenta cómo cuantificar el riesgo a través de diferentes medidas que permiten establecer la existencia de asociación entre diferentes factores y el evento estudiado. Al completar el desarrollo de este Módulo, se espera que pueda cuantificar el riesgo en el marco de la epidemiología analítica y describir las principales fuentes de error en la cuantificación.

Investigación de BrotePresenta cómo realizar una investigación sobre un Brote, saber el tipo de información que se puede necesitar, qué buscar, a qué prestar atención y qué significado tienen los resultados obtenidos. Se espera que al finalizar el Módulo, pueda describir cómo realizar un estudio de Brote y redactar el informe.

Vigilancia de la SaludAborda qué es la Vigilancia de la Salud, sus usos en el área de la Salud Pública, cómo debería funcionar un sistema para alcanzar las metas de Salud deseadas. Al finalizar este Módulo, se espera que pueda reconocer las diferentes estrategias y, fundamentalmente, cómo analizar, interpretar, difundir y utilizar la información.


Prólogo

Considerando el rol que la Epidemiología debe cumplir en la Salud Pública actual, la

capacitación en Epidemiología Básica para los niveles locales es un punto crítico para

alcanzar objetivos de Salud para Todos. De forma similar, el desarrollo de la Vigilancia de

la Salud, herramienta fundamental para la toma de decisiones en Salud, resultará

esencial en la migración del quehacer en Salud hacia una gestión cada vez más basada

en la evidencia.

Estos Módulos del Curso de Capacitación en Epidemiología Básica y Vigilancia de la

Salud son el producto de una iniciativa de la Representación de OPS/OMS en la

Argentina y del Programa Especial de Análisis de Salud, OPS.

Sus contenidos básicos fueron desarrollados como parte del apoyo que esta

Representación realizó a la formulación del Programa VIGI+A, que prevé una amplia

diseminación de los principios básicos de la Epidemiología y de la Vigilancia de la Salud.

Con el trabajo de sus autores y con los aportes de muchos otros colaboradores se han

elaborado estos Módulos que esperamos contribuyan significativamente a una mejor

capacitación en Epidemiología.

Dr. Juan Manuel SoteloRepresentante de la Organización Panamericana de la Salud

y Organización Mundial de la Salud

Introducción a la Epidemiología

MÓDULO 1: Introducción a la Epidemiología

1.

2.

3.

3.1

3.2

3.3

4.

5.

A. Introducción

B. Objetivos del Módulo

C. Contenidos

¿Qué es la Epidemiología?

¿Cómo Cambiaron las Concepciones de la Epidemiología en

la

Historia y Cuáles son sus Tendencias Actuales?

¿Cuáles son los Métodos de Investigación en Epidemiología?

Epidemiología Descriptiva

Epidemiología Analítica Observacional

Epidemiología Analítica Experimental

¿Qué Aporta la Bioestadística a la Epidemiología?

¿Cuáles son las Aplicaciones de la Epidemiología?

D. A Modo de Síntesis...


A. Introducción

La Representación de la Organización Panamericana de la Salud (OPS) en la Argentina y

el Programa VIGI+A, en un trabajo colaborativo, han posibilitado la preparación,

difusión y diseminación de este material educativo que contiene conceptos básicos de

Epidemiología y Vigilancia de la Salud.

Para iniciar el estudio de la Epidemiología, le proponemos concentrarnos en los siguientes

interrogantes:

¿Qué es la Epidemiología?

¿Cómo cambiaron las concepciones de Epidemiología en la historia y cuáles

son sus tendencias actuales?

¿Cuáles son los métodos de investigación en la Epidemiología?

¿Qué aporta la Bioestadística a la Epidemiología?

¿Cuáles son las aplicaciones de la Epidemiología?

Al finalizar el trabajo con este Módulo, Ud. será capaz de:

Comprender los aportes que la Epidemiología le brindará para mejorar los

procesos de planificación, ejecución y evaluación de los Servicios de Salud en los

que Ud. trabaja.


=


9

Introducción a la EpidemiologíaIntroducción a la Epidemiología

C. Contenidos

1. ¿Qué es la Epidemiología?

La Epidemiología estudia los procesos de Salud y Enfermedad que afectan a la población.

Se interesa por conocer las características de los grupos que se ven afectados; cómo se

distribuyen geográficamente y en el tiempo los eventos de Salud y Enfermedad; con qué

frecuencia se manifiestan y cuáles son las causas o factores asociados a su surgimiento.

El término "Epidemiología" proviene del griego, donde "epi" significa arriba, "demos":

pueblo y "logos": estudio o tratado. Esto implica que la Epidemiología es el estudio que se

efectúa sobre el pueblo o la comunidad, en lo referente a los procesos de Salud y

Enfermedad.

La noción de Salud como un concepto positivo, significa algo más que la mera ausencia

de Enfermedad. Salud, tal y como es definida por la Organización Mundial de la Salud, es

el estado de bienestar físico, psíquico y social, determinado por factores y/o marcadores

(sexo, edad, nivel educacional, empleo, ingreso económico, etc.) que se consideran

determinantes del estado de Salud o de Enfermedad.

Tal vez, la función más importante de la Epidemiología es determinar la frecuencia y las

tendencias de exposición a factores o marcadores que se asocian con daño o

enfermedad. Se denominan marcadores de riesgo a aquellos atributos que se asocian con

un riesgo mayor de ocurrencia de una determinada enfermedad y que no pueden ser

modificados (pues la exposición a los marcadores no puede ser evitada). En cambio, la

presencia de los factores de riesgo puede ser controlada y prevenida antes del desarrollo

de la enfermedad.

Cuando una persona estuvo en contacto con un factor de riesgo y se enferma, decimos


10

que estuvo expuesta a dicho factor. Así, por ejemplo, en la exposición al cigarrillo, el grupo

de fumadores tiene un riesgo mayor de padecer cáncer de pulmón que los no fumadores;

es decir, que el cigarrillo es un factor de riesgo para desarrollar cáncer de pulmón.

Algunos autores consideran que un grupo expuesto a un determinado factor constituye un

grupo de riesgo o población de riesgo. Sin embargo, otros consideran que además de

importar la exposición al factor, se debe tener en cuenta también la susceptibilidad propia

de cada individuo para el desarrollo de la enfermedad, por lo que prefieren definir la

población de riesgo como aquella que posee un riesgo mayor de presentar una

determinada enfermedad o evento, ya sea por una mayor susceptibilidad a la enfermedad

o por la presencia de un determinado factor, o bien, ambas condiciones. Así, en el

ejemplo de la exposición al cigarrillo, el grupo de fumadores tiene un riesgo mayor de

padecer cáncer de pulmón que los no fumadores. Sin embargo, no todos los fumadores lo

desarrollarán.

En resumen, tres son los determinantes principales de los procesos de Salud-Enfermedad:

persona, lugar y tiempo. Sus atributos o características pueden ser factores o marcadores

de riesgo que "determinan" la aparición de un evento, enfermedad o el estado de Salud.

Por eso cada vez que enfrentamos un hecho de naturaleza desconocida nos preguntamos

quién, dónde y cuándo sucede el evento de Salud o Enfermedad.

A modo de ejemplo, los atributos que pueden comportarse como marcador o factor de

riesgo son en el determinante "persona": sexo, edad, raza, estado de nutrición, nivel

educacional, ingreso económico; en el determinante "lugar": ubicación geográfica,

latitud, clima; y en el determinante "tiempo": estacionalidad, tiempo de evolución o

momento de aparición de un evento.

En síntesis, conocer y comprender los eventos de Salud o Enfermedad que ocurren en

cierta población requiere describir y analizar el contexto en el que éstos se producen. Ello

permite analizar las causas de las enfermedades y actuar para su prevención y control.


11

A partir de estos primeros conceptos, profundicemos la respuesta a la pregunta inicial:

"¿Qué es la Epidemiología?".

Clásicamente, la Epidemiología se ocupó del estudio de los factores que causan o están

asociados con la enfermedad, así como también del estudio de la prevalencia, incidencia

y distribución de las enfermedades que afectan a poblaciones humanas con el objetivo de

determinar las formas de prevención y control de estas enfermedades.

Una vez identificados los factores determinantes de la generación y desarrollo de la

enfermedad o de la conservación del estado de Salud, la Epidemiología puede evaluar las

necesidades de atención y recursos para satisfacer dichas necesidades y medir la eficacia

de las medidas implementadas.

Si se concibe a la Salud, tal como lo expresa la OMS, "como un estado de completo

bienestar físico, psíquico y social (y no sólo como la ausencia de enfermedad o de

deterioro) [...] que permite al organismo adaptarse y funcionar adecuadamente, habida

cuenta de las condiciones endógenas y de los factores ambientales a los que está

sometido" resulta evidente que la elaboración de un conocimiento sistemático de los

procesos de Salud y Enfermedad que afectan a la población requerirá del aporte de

diversas disciplinas (ecología, sociología, medicina, biología, antropología, etc.).

Objeto de Estudio

de la Epidemiología

.

.

.

Estado de Salud de la población

Causas de enfermedades y de estados de

conservación de la Salud

Promoción de la Salud, prevención y control de Enfermedad


12

Impo r tante

El carácter interdisciplinario de la Epidemiología está ligado a su intención de construir un

conocimiento de todo el entorno o contexto en el que se desenvuelven los problemas de

Salud (no sólo de Enfermedad) para poder comprenderlos y proporcionar Servicios de

Salud más eficaces, eficientes y equitativos a la población de un determinado lugar.

Como ocurre con otras disciplinas, en distintos momentos históricos, se construyeron

distintas visiones y prácticas en Epidemiología. En otras palabras, cada época refleja el

interés o la preocupación principal de la Epidemiología. Así, por ejemplo, se advierte

cómo en un momento domina el interés y la preocupación especial por el estudio de las

Epidemias. Luego, el foco se orienta hacia los procesos infecciosos. Y después, se enfatiza

la importancia de los procesos crónicos, la medicina preventiva y la salud comunitaria

(figura 1).

Figura 1. Evolución del interés dominante de la Epidemiología a lo largo del tiempo

2. ¿Cómo Cambiaron las Concepciones de la Epidemiología en la Historia y Cuáles son sus

Tendencias Actuales?


13

Epidemias

Procesos Infecciosos

Procesos Crónicos

Medicina Preventiva

Salud Comunitaria

Servicios de Salud

Actualmente, la Epidemiología está orientada hacia la administración de los servicios con

sus nuevas formas de gestión o gerenciamiento.

Analice las definiciones con sus compañeros.

W.H.Frost (1927)

"...ciencia de las enfermedades infecciosas entendidas como fenómeno de masas (o de

grupo), consagrada al estudio de su historia natural y de su propagación, con arreglo a

una determinada filosofía..."

M. Greenwood (1934)

"...estudio de la enfermedad como fenómeno de masas..."

K.F. Maxcy (1941)

"...el campo de la ciencia médica interesado en las relaciones de los varios factores y

condiciones que determinan las frecuencias y distribuciones de un proceso infeccioso,

una sola enfermedad o un estado fisiológico en una comunidad humana..."

Payne (1965)

"...la Epidemiología es el estudio de la salud del hombre en relación con su medio..."

B. MacMahon y T.F. Pugh (1970)

"...estudio de la distribución de las enfermedades en el hombre y de los factores que

determinan su frecuencia..."

J.N. Morris (1975)

"...ciencia fundamental de la medicina preventiva y de la salud comunitaria..."

FICHA DE REFLEXIÓN N° 1:

Para pensar y analizar la evolución de la concepción

de la Epidemiología...

!

!

Ud. podrá verificar los cambios de enfoques, antes mencionados, al comparar las

siguientes definiciones de Epidemiología que diversos autores han dado a través

del tiempo. Al compararlas, verifique el año o época en el que las formularon.


14

M. Terris (1980)

"...una ciencia extremadamente rica y compleja ya que debe estudiar y sintetizar los

conocimientos de las ciencias biológicas, del hombre y de sus parásitos, de las numerosas

ciencias del medio ambiente y de las que se refieren a la sociedad humana..."

Jenicek (1996)

"...un razonamiento y un método, propios de un trabajo objetivo en medicina y en otras

ciencias de la salud, aplicados a la descripción de los fenómenos de salud, a la

explicación de su etiología y a la búsqueda de los métodos de intervención más

eficaces..."

El análisis de las tendencias actuales de la Epidemiología excede los objetivos planteados

en este Módulo. Sin embargo, es importante que reflexionemos sobre las siguientes

preguntas:

¿Hacia dónde va la Epidemiología?

¿Qué determina esta tendencia?

El énfasis inicial de la Epidemiología estuvo en el estudio de las enfermedades infecciosas

consideradas "epidemias" tales como el cólera o la viruela, las cuales constituían un serio

problema de salud de las poblaciones.

A medida que se ha ido logrando mayor control sobre las epidemias y se ha aumentado la

expectativa de vida de las poblaciones, el interés se fue desplazando de las enfermedades

infecciosas a las enfermedades crónicas y se tiende a pasar de los estudios basados en la

observación, con escaso tratamiento estadístico de los datos, a estudios, en su mayoría

experimentales, con sofisticados modelos de análisis estadísticos, como por ejemplo, los

ensayos clínicos.


15

Asimismo, ha resurgido el interés por la Epidemiología desde espacios relacionados con

las políticas sanitarias y/o la administración de la Salud con miras a brindar servicios más

oportunos y eficaces. Pero más allá de estos múltiples intereses, la tendencia siempre fue y

será descubrir las causas de Salud y de Enfermedad para profundizar su comprensión con

la esperanza de contribuir a mejorar las condiciones sanitarias de la población.

¿Cuáles son los problemas o eventos de Salud o Enfermedad que Ud. detecta

diariamente en la práctica de su trabajo?

¿Quiénes están afectados por esos problemas? Piense en los determinantes de

persona, tiempo y lugar.

¿Qué aportes podría dar el estudio epidemiológico de esos eventos? Piense,

especialmente, en el análisis de las causas.

¿Piensa Ud. que podría contribuir a la superación, alivio o prevención de esos

problemas, valiéndose de estudios epidemiológicos desde su ámbito de trabajo?

¿Por qué? ¿De qué manera?

Como ya lo hemos mencionado, la Epidemiología intenta conocer las causas o

mecanismos causales de cada evento. Para ello utiliza tres métodos:


Para pensar y analizar la situación de Salud de la población

desde una perspectiva epidemiológica...

3. ¿Cuáles son los Métodos de Investigación en Epidemiología?

!

!

!

!

Analice las cuestiones anteriores y discútalas con sus compañeros.


16

Veamos, brevemente, de qué se ocupan cada uno de ellos. En el Módulo 2, los

trataremos con mayor detenimiento.

Su función es describir cómo se distribuye una enfermedad o evento en cierta población,

en un lugar y durante un período de tiempo determinado; cuál es su

La Epidemiología Descriptiva considera:

Qué población o subgrupos desarrollan la enfermedad o lo hacen con más

frecuencia.

Cómo la frecuencia de ésta varía a lo largo del tiempo y /o en poblaciones con

diferentes características.

En qué localización geográfica es más o menos frecuente dicha enfermedad.

A partir de la descripción de la distribución de estos eventos, se podrá arriesgar una

explicación o "hipótesis" que dé cuenta de las causas que los producen.

3.1 Epidemiología Descriptiva

frecuencia y cuáles

son los determinantes o factores con ella asociados.

Una vez formuladas las hipótesis es posible analizarlas para confirmarlas o rechazarlas

con el uso de diferentes técnicas estadísticas, que permiten hacer "inferencias" acerca de

una asociación o relación causal entre variables.

=

=

=

3.2 Epidemiología Analítica Observacional


17

Métodos de Investigación

. Epidemiología Descriptiva

. Epidemiología Analítica Observacional

. Epidemiología Analítica Experimental

Impo r tante

Los estudios analíticos observacionales analizan la relación existente entre la ocurrencia

de una enfermedad y la exposición a determinados factores de protección o de riesgo en

diferentes grupos, por ejemplo, un grupo que no está expuesto al factor en cuestión y otro

grupo que sí lo está.

Este método también examina hipótesis pero lo hace de un modo más "estricto" aún. Es

analítica porque también utiliza grupos de comparación pero, en este caso, el

investigador no sólo observa y analiza los datos, sino que interviene activamente en el

manejo y control de la exposición, especificando las condiciones del estudio,

seleccionando los grupos de tratamiento, la naturaleza de las intervenciones, el manejo

de los pacientes durante el seguimiento, etc. En cierto sentido "controla" el proceso de la

investigación e introduce modificaciones necesarias para su realización.

3.3 Epidemiología Analítica Experimental

FICHA DE REFLEXIÓN N ° 3:

Para pensar y analizar el papel del contexto social y cultural

en la comprensión de los procesos de Salud y Enfermedad...

Es conveniente tener presente que intentar conocer una causa de un evento de Salud o

Enfermedad no es lo mismo que entenderla. Podemos conocer las causas a través de los

métodos antes descriptos, pero si no entendemos el contexto social y cultural en el que

aparecen, así como la importancia de los fenómenos locales, nuestro conocimiento será

insuficiente.

La Epidemiología permite abordar una problemática, cuantificando y calificando -en

leves, moderados o graves- los problemas de Salud. Busca conocer las causas, pero

fundamentalmente intenta comprenderlas. A las causas se llega con el uso de los


18

métodos epidemiológicos (descriptivo, analítico observacional y analítico experimental),

a la comprensión a través de la "contextualización", es decir, conociendo como el contexto

social e histórico, la ideología y las políticas inciden en la generación de eventos de Salud

y Enfermedad (carácter interdisciplinario de la Epidemiología).

En este sentido, le sugerimos que piense en los aportes que podrían brindar los

estudios que Ud. realice en su contexto local de trabajo. Tome el caso que se

presenta a continuación y reflexione sobre las características sociales y culturales

de su localidad que podrían, tal vez, estar asociadas con el evento.

Por ejemplo, los resultados del análisis de los datos registrados a través del Sistema de

Vigilancia de la Salud mostraron que en un Municipio (X) hubo un importante número de

niños afectados por una enfermedad respiratoria: Bronquiolitis. Esto preocupó a un

funcionario del sector de Salud, quien comunicó a otros funcionarios del Municipio vecino

(Y) que la cifra ascendía a 149 casos. Su preocupación fue mayor aún cuando los

funcionarios del Municipio (Y) le comentaron que en su ciudad sólo se habían reportado

60 casos.

¿Ud. también se hubiera alarmado o hubiera deseado contar con otros datos para

poder comparar la ocurrencia de la enfermedad en las dos poblaciones?

¿Sobre qué aspectos o características de la población le hubiera interesado tener

información para comprender mejor el evento?

¿Cómo cree Ud. que las condiciones del contexto (geográficas, climáticas,

ambientales, sociales, económicas, culturales, laborales, etc.) pueden incidir en

una mayor o menor frecuencia de la enfermedad?

¿Cuáles serían las consecuencias que esta enfermedad podría producir en la

población de su municipio?

Analice las cuestiones anteriores y discútalas con sus compañeros.

!

!

!

!

!


19

4. ¿Qué aporta la Bioestadística a la Epidemiología?

A

La relación entre la Epidemiología y la Bioestadística para la investigación en Ciencias

de la Salud es inevitable y deriva en un beneficio mutuo.

l describir la ocurrencia de una determinada enfermedad en una población en

particular y mediante la cuantificación de las observaciones que realizamos, podemos

extraer conclusiones acerca del fenómeno observado.

Pero cuando queremos comparar nuestros resultados con observaciones acerca de la

misma enfermedad en otras poblaciones, o bien en la misma población en diferentes

momentos en el tiempo, entonces, comenzamos a necesitar de la Bioestadística como

herramienta fundamental de la Epidemiología para la cuantificación de los fenómenos

de Salud-Enfermedad en la población. La Bioestadística nos permite expresar

numéricamente las observaciones realizadas.

Por medio de la Estadística Descriptiva, podemos clasificar, organizar y resumir los

datos que obtenemos, logrando un resumen completo y una visión general del

fenómeno que estamos investigando.

Por otra parte, la Estadística Inferencial, nos da la posibilidad de que, a partir del

estudio de sólo un subgrupo de la población (muestra), podamos estimar o inferir lo que

ocurre en la totalidad de la población. Asimismo, nos permite también determinar si la

presencia de un evento en particular fue simplemente mera casualidad. Cuando

estudiamos el proceso de Salud y Enfermedad, la Estadística Inferencial nos permite

conocer lo que ocurre en toda una población a partir del estudio de una muestra,

logrando una visión integradora de lo que se desea investigar.


20

5. ¿Cuáles son las Aplicaciones de la Epidemiología?

La Epidemiología, más allá de sus aportes de investigación, es una disciplina que tiene

aplicaciones muy significativas para la prevención de los daños a la Salud de la población

y para la planificación, ejecución y evaluación de los Servicios de Salud. Sus estudios

permiten:

Identificar grupos humanos que requieran ser atendidos prioritariamente y relevar

sus necesidades y tendencias en la utilización de los Servicios de Salud para tomar

medidas correctivas.

Estimar la situación de Salud de la población y sus tendencias a través de tasas de

morbi-mortalidad según sexo, edad, área geográfica y características socio-

económicas (persona, lugar y tiempo).

Analizar los niveles y las tendencias de exposición de la población a los factores

biológicos, sociales, económicos, culturales, políticos y ambientales.

Facilitar la planificación y programación de acciones de Salud.

Medir el impacto de los Servicios de Salud y de las intervenciones, así como la

eficiencia y eficacia de las decisiones adoptadas.

Identificar opciones tecnológicas efectivas y seguras que se adapten a la realidad

de nuestro país.

=

=

=

=

=

=


21

Aplicaciones

de la

Epidemiología

Identificación de necesidades

Identificación de prioridades en Salud

Identificación de las causas de un evento

Medición de riesgos ante exposiciones peligrosas

Evaluación de:

La efectividad de una medida de prevención o un tratamiento

Las necesidades y tendencias de los Servicios de Salud

El impacto de las actividades realizadas sobre el sujeto, el medio ambiente y las condiciones de vida

!

!

!

.

.

.

.

.

Impo r tante

FICHA DE REFLEXIÓN Nº 4:

Para pensar y analizar los aportes de la Epidemiología al

mejoramiento de la Salud de la población ...

!

!


Identifique las diversas aplicaciones que podrían tener los estudios

epidemiológicos locales para la prevención y tratamiento de la Salud de la

población.

Analice qué aportes podrían brindar estos estudios para el mejoramiento de la

planificación, organización y utilización de los Servicios de Salud.

Para responder a estas dos consignas, tenga en cuenta las características del contexto

social y sanitario particular en el que Ud. trabaja.

Haga una lista de las cuestiones anteriores y discútalas con sus compañeros.

En suma, la Epidemiología permite identificar necesidades y/o

problemas relevantes en Salud, las causas de un nuevo síndrome;

medir los riesgos asociados con exposiciones peligrosas; determinar la

efectividad de una medida de prevención o un tratamiento; identificar

las necesidades y las tendencias en la utilización de los Servicios de

Salud; evaluar el impacto de los mismos y otras actividades sobre el

individuo, el medio ambiente y las condiciones de vida y aportar metodología que permita

obtener información confiable y válida,

además de útil para otras Ciencias y Áreas de la Salud.


22

Glosario General

Agente: Factor (biológico, físico o químico) cuya presencia es necesaria para que se produzca una enfermedad por exceso, defecto o alteración.

Caso Índice: Es el primer caso diagnosticado de un Brote.

Caso Primario: Es el primer caso de un Brote o Epidemia y en general es reconocido en forma retrospectiva. Se llaman casos co-primarios a los casos que se presentan luego del caso primario y antes de cumplido el período de incubación mínimo y que se supone comparten con él la fuente de infección.

Caso Secundario: Casos generados a partir del caso primario.

Centilos: Ver cuantilos.

CIE-10: Clasificación estadística internacional y problemas relacionados con la Salud. Décima revisión Organización Mundial de la Salud, Washington, 1995.

Confiabilidad: Es el grado en el que mediciones repetidas de un fenómeno relativamente estable caen cerca unas de las otras. Su principal propiedad es la repetitibilidad.

Cuantilos: División de una distribución de datos en subgrupos con igual número de datos y ordenados. Los decilos dividen la muestra en décimos, los quintilos en quintos los tertiles en tercios.

Efecto: Resultado de una causa.

"Efecto de Confusión" (confounding): Error introducido en la investigación por la presencia de factores de confusión. Se puede controlar en el proceso de identificación de grupos por medio de la randomización, apareamiento y restricción, o bien, durante el análisis de los datos, por estratificación y análisis multivariado.

"Efecto del Trabajador Sano": Tipo particular de sesgo de selección. Fenómeno que ocurre cuando se comparan ciertas características de un grupo de trabajadores con la población general como consecuencia de que los sujetos empleados son en promedio más sanos que la población general. Por lo tanto, todo exceso de riesgo detectado frente a la exposición del factor en estudio sería minimizado si la comparación se realiza con la población general .

23


Enfermedad Infecciosa: Es la que deriva de la presencia de un agente infeccioso sea transmisible (ejemplo: sarampión) o no (ejemplo: infección urinaria). Muchas veces se incluyen en este grupo las enfermedades ocasionadas por productos de los agentes infecciosos (toxinas), como por ejemplo, el botulismo o la diarrea por toxina estafilocóccica.

Enfermedad Transmisible: Enfermedades producidas por agentes infecciosos o sus toxinas que llegan a un individuo susceptible por transmisión desde otro individuo infectado, animal o reservorio.

Epidemiología Analítica: Parte de la Epidemiología que se ocupa del estudio de los determinantes de las enfermedades. Su principal característica radica en la utilización de un adecuado grupo de comparación o grupo control.

Error: Toda diferencia entre el valor medido, observado o calculado y el verdadero valor. Al realizar cualquier estudio epidemiológico pueden cometerse tres tipos diferentes de errores:! Error de Medición: Inherente a la precisión de un instrumento de medida.! Error Sistemático: también llamado sesgo (se describirá en el siguiente apartado),

caracterizado por ocurrir siempre en una misma dirección en contraste con el Error por Azar.

Error Aleatorio: El error por azar característicamente sobreviene al realizar mediciones en sólo una porción (muestra) de la población de estudio, también llamada población diana. Recibe también el nombre de error muestral.

Escala: Aparato o sistema empleado en la medición de porciones iguales.

Estandarización: Técnica empleada para remover efectos de diferencias de estructuras de edad u otros factores de confusión cuando se comparan poblaciones. Existen dos métodos el directo y el indirecto cuyo detalle escapan este curso

Estudios Descriptivos: Estudios que describen la distribución de frecuencias de las variables de tiempo lugar y persona asociadas a un evento dado. Permiten generar hipótesis pero no probarlas.

Estudios Analíticos: Estudios que identifican o miden los efectos de diferentes factores de riesgo sobre la Salud. Examinan o miden asociaciones y evalúan hipótesis sobre asociaciones causales. Su característica saliente respecto del diseño es que emplean grupos de comparación.

Estudio de Casos y Controles: Estudio analítico observacional en el que el grupo de

24


estudio y de control son definidos de acuerdo a la presencia o no de enfermedad.

Estudio de Cohorte: Estudio analítico observacional en el que el grupo de estudio y el grupo control son definidos de acuerdo a la presencia o no de un factor de exposición.

Estudio Longitudinal: Estudio que permite investigar la dinámica de una variable o de un fenómeno de salud a través del tiempo.

Estudio Transversal: Estudio en el que se investiga un fenómeno de Salud en un determinado momento en el tiempo.

Exposición: Proximidad y/o contacto con un agente de enfermedad (o protección) de modo tal que pueda ocurrir la transmisión efectiva del agente. También se usa como la cuantificación de la exposición de un individuo o grupo a un determinado factor.

Factibilidad: Posibilidad de llevar a la práctica un procedimiento, programa, medida de control, estudio, etcétera.

Factor de Confusión: Variable que se asocia tanto con el factor en exposición como con el evento en estudio distorsionando la asociación existente entre estos dos, e introduciendo un error en la investigación llamado "Efecto de Confusión.

Factor de Protección: Un factor de protección es el atributo de un grupo con menor incidencia de una determinada enfermedad en relación con otros grupos, definidos por la ausencia o baja aparición del tal factor.

Factor de Riesgo: Puede ser definido como el atributo de un grupo que presenta mayor incidencia de una determinada patología en comparación con otros grupos poblacionales, caracterizados por la ausencia o baja aparición de tal condición.

Fuente Común: Brote generado a partir de un único foco que usualmente es agua o alimentos.

Fuente Propagada: Es la que ocurre cuando una enfermedad transmisible de persona a persona en una población de susceptibles.

Grupo de Riesgo: Aquel que posee un riesgo mayor de presentar une determinada enfermedad o evento.

Intervención: Modificación intencional del sujeto en alguno de sus aspectos, como por ejemplo, la introducción de algún régimen terapéutico o preventivo.

25


Incidencia: Número de personas que adquieren una enfermedad en un período dado en una población específica.

Marcadores de Riesgo: Características personales como la edad, el sexo, la raza cuyo efecto se halla fuera de control y son inmodificables.

Media: También llamada promedio. Medida de tendencia central que se obtiene de sumar los valores de un conjunto de datos dados y dividirlos luego por el número total de datos.

Mediana: Medida de tendencia central. Es el valor que asume el dato central de la muestra una vez ordenados los mismos de menor a mayor. Equivale al percentilo 50.

Medidas de Asociación: Ver medidas de efecto.

Medidas de Efecto: Cantidad que refleja la fuerza de la asociación entre variables. Las medidas de este grupo que trabajamos en los módulos son la razón de tasas o riesgos, razón de odds y diferencias de tasas o riesgos. Existen otras que exceden este curso.

Medidas de Impacto: Medidas que permiten cuantificar el impacto que tiene sobre la morbimortalidad de una población la exposición a un determinado factor. Permiten que, sobre la base de su estimación, los administradores de Salud determinen la importancia relativa priorización- de cada factor de riesgo para el cual podría desarrollarse un programa y decidir racionalmente la utilización de los recursos disponibles.

Medida de Resumen: Medidas que agrupan o resumen varias medidas individuales. Pueden corresponder a personas (por ejemplo tasas de mortalidad) o no (promedio de temperatura anual en un determinado lugar). Las medidas de resumen se pueden agrupar en medidas de tendencia central, de dispersión, de orden y de frecuencia.

Modo: Medida de tendencia central. Es el valor de los datos que más se repite.

Modificador de Efecto: Factor que modifica el efecto de un factor causal putativo en estudio. Se trata de un factor de riesgo cuya presencia en diferentes niveles o estratos hace modificar la fuerza de asociación existente entre otro factor de riesgo y el evento en estudio.

Estratificación: División de una población en estudio en subgrupos o estratos de acuerdo a una determinada variable de interés.

26


Muestreo Aleatorio Simple (MAS): Forma de muestreo probabilístico en el que la selección se realiza al azar, resultando todos los individuos de la población con igual probabilidad de ser seleccionados.

Muestreo Estratificado: Tipo de muestreo probabilístico en el que la población diana se divide en estratos de acuerdo a alguna característica, generalmente demográfica, y posteriormente se realiza un MAS de cada estrato obteniéndose una muestra de la población en la que están representados todos los estratos conformados.

Muestreo por Conglomerados: Tipo de muestreo probabilístico en el que la población diana se divide en conglomerados (familias, barrios, ciudades, etc.) Se elige una muestra aleatoria simple de cada conglomerado, resultando todos ellos representados en la muestra global de la población.

Muestreo Probabilístico: Técnica de muestreo que consiste en extraer una muestra de una población, de tal manera que todos los individuos de la población tengan una probabilidad conocida de ser seleccionados.

Muestreo Sistemático: Tipo de muestreo probabilístico en el que se da al grupo del que se tomará la muestra, una especie de ordenamiento y luego la elección se hace sistemáticamente a lo largo de la serie, por ejemplo, cada segundo, cada centésimo o cada milésimo individuo.

Odds Ratio (OR): Medida de asociación entre un factor de riesgo y la enfermedad que resulta del cociente entre el Odds del grupo expuesto sobre el Odds del grupo no expuesto. Expresa cuantas veces más probable es el riesgo de contraer la enfermedad en presencia de un factor de exposición que en su ausencia.

Patogenicidad: Propiedad de un organismo que determina qué grado se produce enfermedad en la población infectada, dicho de otra manera es la capacidad del organismo para causar enfermedad. Se mide como la razón que se obtiene del número de personas que desarrollan enfermedad clínica sobre los expuestos.

Período de Incubación: Período entre el momento de infección (ingreso del agente al organismo) y la aparición de signos y síntomas (pródromos). La duración de este período puede variar según la definición que se utilice para estos signos y síntomas. En general este período se expresa como un rango (período de incubación máximo y mínimo) y un promedio.

27


Período Infeccioso: Es el período durante el cual una persona infectada puede transmitir el agente infeccioso. La duración de este período es importante para las medidas de control de la enfermedad. Es importante tener en cuenta que este período puede iniciarse antes de que el paciente tenga síntomas, por lo cual se verificaría transmisión antes de saber que persona está enferma.

Período de Latencia: Período que transcurre entre la infección y el inicio del período infeccioso. La duración de este período será un determinante de los intervalos entre sucesivas infecciones en la cadena de transmisión.

Población de Riesgo: Ver grupo de riesgo.

Población Diana: Población sobre la cual se desea conocer una determinada característica susceptible de ser estudiada.

Prevalencia: Número de casos existentes en una determinada población en un momento determinado en el tiempo.

Prevención Primaria: Medidas y actividades tendientes a la promoción y protección de la salud. Tiende a disminuir la incidencia de enfermedad evitando la aparición de enfermedad y a fomentar el mantenimiento de la salud

Prevención Secundaria: Medidas y actividades tendientes a restaurar la salud toda vez que esta se haya perdido. Tiende a disminuir la prevalencia de la enfermedad acortando la duración de la misma.

Promedio: Ver media.

Proporción: Es una razón en la cual el numerador está incluido en el denominador. Es una parte del todo. Por lo cual la proporción reune dos característica: no puede arrojar un número mayor a 1 (el numerador es menor o a lo sumo igual al denominador) y no tiene unidades ya que el numerador y el denominador tienen la misma unidad y se cancelan entre sí.Se puede expresar como facción decimal: 0,2, como fracción 1/5 o como porcentaje: 20%.

Proporción Atribuible en Expuestos: Se obtiene al dividir el resultado de la diferencia entre las proporciones o tasas de incidencia de individuos expuestos y no expuestos con la incidencia propia del grupo expuesto. Expresa el porcentaje de una enfermedad que puede ser atribuido exclusivamente a dicho factor.

Prospectivo: Todo estudio en el cual al momento de su inicio la enfermedad no

28


ocurrió y los individuos son seguidos en el tiempo con el fin de detectar la ocurrencia de la misma.

Razón: En términos generales: " Es el valor que se obtiene de dividir una cantidad por otra".Agrupa a las tasas, razones, proporciones, etc. , sin embargo, es un concepto más amplio que estos. La razón es una expresión de la relación existente entre un numerador y un denominador, donde ambos números son cantidades independientes pudiendo presentar unidades de medición diferentes. Además, no es necesario que una incluya a la otra como en el caso de la proporción o porcentaje.

Repetitibilidad: Habilidad de lograr el mismo resultado en distintas medidas realizadas del mismo modo.

Representatividad: Se dice que una muestra es representativa cuando logra exhibir internamente el mismo grado de diversidad que la población diana de la que se tomó.

Reservorio: Especies o poblaciones que tienen la capacidad de mantener al agente por tiempo indefinido.

Retrospectivo: Todo estudio en el cual al momento de su inicio tanto la enfermedad como la exposición han ocurrido.

Riesgo: Se define como la probabilidad de que uno de los miembros de una población definida desarrolle una enfermedad dada en un período de tiempo.

Riesgo Atribuible: Medida de asociación que representa la diferencia de la incidencia de la enfermedad en la población expuesta al factor de riesgo y la incidencia en la población no expuesta a dicho factor. También se la considera una medida de impacto, ya que expresa el número o porcentaje de casos que podrían eliminarse en el grupo expuesto, si se removiera el factor de riesgo en cuestión.

Riesgo Atribuible Poblacional: El RAP representa la diferencia de la incidencia de la enfermedad en toda población y la incidencia en la población no expuesta a dicho factor. Puede expresarse como:! Riesgo Atribuible Poblacional (en términos absolutos) (RAP): Indica la proporción de

casos de una enfermedad en una población que pueden atribuirse exclusivamente a la presencia del factor de riesgo en consideración.

! Riesgo Atribuible Poblacional Porcentual (en términos relativos)(RAPP): representa el porcentaje de la incidencia total de una determinada enfermedad en una población que puede atribuirse exclusivamente a la presencia de dicho factor o bien el porcentaje de la incidencia total de la enfermedad en la población que podría reducirse con la remoción del dicho factor.

29


Riesgo Relativo: Medida de asociación entre un factor de riesgo y una enfermedad que resulta del cociente de las tasas de incidencia de la población expuesta y la no expuesta. Expresa cuántas veces más probable es el riesgo de contraer la enfermedad en presencia de un factor d exposición que en su ausencia

Sesgo: Error sistemático que afecta la validez de una investigación.

Sesgo de Información: Falla en la medición de los datos de la exposición o evento que resutan en diferencias sistemáticas de la calidad de información entre los grupos de comparación en estudio.

Sesgo de Seguimiento: Falla en la medición de los datos de la exposición o evento resultantes de la pérdida diferencial de sujetos en seguimiento en algunos de los grupos de comparación en estudio.

Sesgo de Selección: Error sistemático que se produce durante la etapa de identificación de los grupos de estudio y de grupo control, que origina una diferencia en los grupos comparados y que introduce un error en los resultados observados.

Susceptible: No infectado que puede infectarse. Los inmunes no son susceptibles por poseer protección celular o humoral (anticuerpos).

Tasa: Medida de la frecuencia con la que ocurre un fenómeno. Todas las tasas son razones, algunas son proporciones. Es la expresión de la frecuencia con que ocurre un evento en una población en un tiempo determinado, sea un período de tiempo o un momento puntual.Los componentes de una tasa son: el numerador, el denominador, el período de tiempo específico en el que puede ocurrir el evento de nuestro interés y habitualmente un coeficiente múltiplo de 10, que convierte la tasa en un número entero permitiendo una interpretación más fácil de la misma. El uso de tasas es esencial para la comparación de poblaciones en distintos momentos, lugares o diferentes grupos dentro de la misma población.

Técnicas de Muestreo: Procedimientos que permiten la selección de una parte de la población diana (muestra).

Transmisión Vertical: Transmisión trans placentaria de madre a hijo.

Validez: Es el grado en que un estudio o de un instrumento miden exactamente lo que desea medir.

30


Vector: Invertebrado que transporta el agente de un vertebrado a otro.

Vehículo: Medio por el cual el agente llega al huésped.

VIH: Virus de la inmunodeficiencia humana agente causal del síndrome de inmunodeficiencia humana (SIDA).

Virulencia: Grado de patogenicidad de una enfermedad. Capacidad de un microorganismo de generar enfermedad en un huésped susceptible.

31



y


segunda edición

2004


Tipos de EstudiosEpidemiológicos

2





The World Bank






Ortiz, Zulma


Bortman, Marcelo




Autores

Revisores




Colaboradores



0

1

2

3

4

5

6









Prólogo






en la evidencia.












Tipos de Estudios Epidemiológicos


MÓDULO 2:

4.1

4.1.1

4.1.2

4.1.3

4.1.4

4.2

4.2.1

4.2.2

5.

A. Introducción


C. Contenidos

Iniciando un Proceso de Investigación Epidemiológica

Clasificación de los Diseños de Estudios

¿Qué Tipo de Estudio Conviene Utilizar?

Análisis de los Distintos Diseños.

Estudios Descriptivos

¿Cuándo se Utiliza un Estudio Ecológico?

¿Cuándo debe Realizarse un Análisis de Situación

de Salud?

¿Cuándo se Utiliza un Reporte o una Serie de Casos?

¿Cuándo se Utiliza un Estudio de Corte Transversal?

Estudios Analíticos

Estudios Analíticos Observacionales

Estudios Analíticos Experimentales

Investigaciones Operativas


1.

2.

3.

4.


A. Introducción


el Programa VIGI+A, en un trabajo colaborativo han posibilitado la preparación, difusión

y diseminación de este material educativo que contiene conceptos básicos de

Epidemiología y Vigilancia de la Salud.

Como hemos visto en el Módulo anterior, los estudios epidemiológicos generan una parte

importante de la información utilizada en el área de la Salud Pública, valiéndose de

distintos tipos de diseños. Por estas razones, es importante que Ud. conozca las

características de cada uno de estos diseños, sus aportes y limitaciones.

El diseño constituye el plan general que un investigador selecciona para obtener

respuestas a sus interrogantes o comprobar sus hipótesis. La elección de un determinado

diseño depende fundamentalmente del objetivo que se busque alcanzar y de las

posibilidades que existan para su ejecución.

En este Módulo, Ud. podrá introducirse en el proceso de investigación epidemiológica y

en sus distintos diseños, analizando sus posibilidades, ventajas y las dificultades que

presentan.

Al finalizar el trabajo con este Módulo, Ud. podrá:

Reconocer y analizar distintos estudios epidemiológicos, considerando el

problema o evento que analizan, los objetivos del estudio y los diferentes diseños

que adoptan.


=

9


Tipos de Estudios EpidemiológicosTipos de Estudios Epidemiológicos

10

=

C. Contenidos

1. Iniciando un Proceso de Investigación Epidemiológica

Seleccionar el tipo de diseño apropiado para el estudio que Ud. se proponga

realizar.

Investigar un evento de Salud implica la realización de una serie de pasos que se

presentan en la figura 1. En este Módulo, le explicaremos cuáles son los pasos iniciales en

el proceso de la investigación. En el Módulo 3, desarrollaremos diferentes aspectos

relacionados con cada uno de los interrogantes que siguen. Es muy importante que a

medida que avance en la lectura de estos Módulos retenga la imagen de la figura 1, que le

permitirá tener una visión global e integrada del proceso de investigación.

Figura 1. Pasos en el proceso de investigación de un evento de Salud


¿Qué datos Recolectar?

¿Dónde y cómo

Recolectarlos?

PASO

SPARA

EL

DESARRO

LLO

DE

UN

AIN

VESTIG

ACIÓ

N

¿Qué estudiar y para qué?

¿Cómo

procesarlos?

¿Cómo

interpretarlos?

Antes de la selección del diseño de un estudio epidemiológico, se requiere de algunas

definiciones. Se trata de la identificación del problema a estudiar y la definición de los

objetivos de trabajo. Aunque toda investigación en forma implícita considera estos

aspectos, el poder explicitarlos previamente al diseño del estudio ayuda mucho para la

selección de la metodología más apropiada. El diseño metodológico del estudio, la

ejecución de cada una de las etapas y el posterior análisis de la información estarán

subordinados a la definición de estos puntos.

En otros términos, la definición del problema y los objetivos del estudio implica responder:

¿Qué estudiar?

¿Para qué?

Qué estudiar significa definir el problema que deseamos investigar. Para la identificación

del problema generalmente nos basamos en diversas fuentes de información y las

confrontamos. Por un lado, la propia observación de la situación de Salud del entorno a

partir de la visualización de las condiciones de vida y de trabajo, del estilo de

alimentación, de la cantidad y tipo de actividad física y muchos otros aspectos, todos ellos

visibles para cualquier observador. Por otro lado, la información obtenida de fuentes de

datos disponibles (censos, historias clínicas, Registro Civil, etc.), la que nos refiere el

tamaño poblacional, la distribución por edad y sexo, tasas de natalidad, mortalidad,

morbilidad. También la lectura de bibliografía de otros estudios que se han realizado nos

brinda nuevas cuestiones para ser analizadas.

La definición del problema permite focalizar en un campo de estudio. Sin embargo, puede

perseguir distintos objetivos. Esto se relaciona con la respuesta al segundo de los

interrogantes: "¿Para qué investigar el problema en cuestión?". De acuerdo entonces a los

objetivos planteados, se definirá el tipo de estudio que se requiere realizar.

11


FICHA DE REFLEXIÓN Nº 1 :

Para pensar y analizar...

!

!

!

FICHA DE ORIENTACIÓN Nº 1:

Objetivos y tipo de estudio

Le proponemos que:

Piense alguna problemática de Salud que Ud. observa en su entorno, en el ámbito

de su trabajo cotidiano, que propondría estudiar. ¿Podría analizar cuáles fueron

sus observaciones empíricas y los puntos de vista que lo llevaron a seleccionar ese

problema?

¿Conoce fuentes estadísticas o estudios que aborden un problema como el que

Ud. ha observado? ¿Podría enumerarlas?

En su ámbito de trabajo, ¿se utilizan investigaciones epidemiológicas para

analizarlo? Si su respuesta es negativa, trate de hacer un listado de posibles

causas de esta situación.

Si en una comunidad no existe información alguna sobre la situación nutricional de los

niños menores de diez años y se quiere organizar un plan para su atención, el objetivo

será obtener información descriptiva de la situación nutricional de los niños de esa edad

en dicho lugar.

En cambio, si disponemos ya de información, el objetivo del estudio será analizar los

factores que inciden en la situación de deficiencia nutricional en los niños de esa edad en

ese mismo contexto, el tipo de estudio a realizar requerirá un estudio analítico.

Si analizó los ejemplos anteriores habrá reparado que difieren en la elección del tipo de

diseño. El diseño metodológico constituye el medio que permite asegurar que se pueda

cumplir adecuadamente el objetivo planteado. La elección del tipo de estudio depende,

12


entre otros factores, del objetivo de su investigación, de los datos con que cuente para la

investigación y de la disponibilidad de tiempo y recursos.

Existen numerosas clasificaciones sobre el diseño de los estudios epidemiológicos. Con el

objetivos de facilitar su comprensión, hemos seleccionado la que creemos más sencilla y

que presentamos en la siguiente tabla.

Tabla 1. Clasificación de los estudios epidemiológicos

2. Clasificación de los Diseños de Estudios


I. Estudios Descriptivos

Poblacionales

Individuales

II. Estudios Analíticos

Observacionales

Experimentales

!

!

!

!

!

Estudios Ecológicos

Análisis de Situación

Reporte de Casos

Serie de Casos

Estudios de Corte Transversal

!

!

!

!

Estudios Casos-Controles

Estudios de Cohortes

Ensayos Clínicos

Ensayos Comunitarios o de Campo

(Estudios de Efectividad)

13

3. ¿Qué Tipo de Estudio conviene utilizar?

Los objetivos definen qué preguntas se van a responder y esto a su vez define el tipo de

estudio.

En líneas generales, si Ud. quiere describir la ocurrencia de una enfermedad

entonces tendrá que utilizar algunos de los distintos diseños descriptivos

Si tiene datos de una sola persona o de un grupo de personas que experimentaron una

determinada enfermedad y quiere describir estos casos debido, por ejemplo, a la rareza

de la enfermedad en cuestión, entonces deberá optar por un diseño descriptivo. En esta

situación, entonces, lo único que hará es describir detalladamente la enfermedad en uno

o varios individuos.

Ejemplos de este tipo de estudios son los primeros reportes de casos que se hicieron en

1941 acerca de la ocurrencia de tromboembolismo pulmonar en mujeres que tomaban

anticonceptivos orales.

Si está interesado en investigar las causas de una enfermedad deberá recurrir a

algunos de los diseños que le permitan estudiar la asociación entre determinados

factores y una o más enfermedades. Los más apropiados son los estudios analíticos

que, a diferencia de los estudios descriptivos, utilizan un grupo de comparación

para contrastar la ocurrencia de la enfermedad y el factor de exposición con el

grupo de estudio.

Un ejemplo de este tipo de estudios es el clásico de Doll y Hill, quienes a través de un

estudio de cohorte pudieron demostrar la asociación entre el hábito de fumar y el cáncer

de pulmón. Otro puede ser el estudio de un epidemiólogo de Seattle, que observó en un

total de 48 mujeres enfermas de Hepatitis, que 7 tenían el antecedente de haberse

perforado la oreja en los últimos meses. A través de un estudio de casos y controles

demostró que ésta es una vía de transmisión para la Hepatitis B.

=

=

.

14


4. Análisis de los Distintos Diseños

4.1 Estudios Descriptivos

4.1.1 ¿Cuándo se Utiliza un Estudio Ecológico?

Si tiene datos de toda una población o de diferentes poblaciones y desea comparar la

frecuencia de una enfermedad en una misma población en diferentes períodos de tiempo,

o bien, entre diferentes poblaciones en un mismo período de tiempo, entonces, tendrá

que elegir un estudio ecológico.

Los objetivos fundamentales de los estudios ecológicos son la descripción y exploración

de variables relacionadas con la aparición de enfermedad, medidas en una población.

Por ejemplo, cuando se investiga la correlación entre el consumo de carne per cápita y la

frecuencia de cáncer de colon en diferentes países.

Observe que en este caso no se analiza el comportamiento de un solo individuo, sino de

poblaciones enteras.

15


Estudios Ecológicos

Análisis de Situación

Reporte de Casos

Serie de Casos

Estudios de Corte Transversal

Poblacionales:

Individuales:

.

.

.

.

.

Estudios

Descriptivos

Impo r tante

Tabla 2. Ventajas y limitaciones de los estudios ecológicos

Retome el problema que Ud. formuló en la Ficha de Reflexión Nº 1 para

realizar un estudio epidemiológico, y verifique si correspondería realizar

un diseño descriptivo ecológico.

Intente reformularlo para que dé lugar a un estudio ecológico y verifique las ventajas y

limitaciones que tendría su realización, considerando lo presentado en la Tabla 2.

FICHA INSTRUMENTO Nº 1

Pensar y resolver

16

Ventajas Limitaciones

= Económicos y relativamente fáciles de realizar

= Debido a que estudian poblaciones enteras, no pueden extrapolarse las observaciones realizadas al caso del paciente individual (“falacia ecológica”)

=

=

Permiten la utilización de bases de datos y registros rutinarios

Permiten evaluar la efectividad de medidas de control o prevención a nivel masivo

= Son particularmente susceptibles a presentar sesgos y factores de confusión

= Son fuente de ideas (hipótesis) para otras investigaciones

= No pueden ser utilizados para poner a prueba estas hipótesis, debido a que no utilizan grupo control


17


4.1.2 ¿Cuándo debe Realizarse un Análisis de Situación de Salud?

Los análisis de situación de Salud son estudios que incorporan diferentes métodos y

herramientas con el objetivo de caracterizar, analizar e interpretar las condiciones de vida

y de Salud de una población, incluyendo sus problemas de Salud y sus determinantes, con

propósitos tales como:

Identificar necesidades, inequidades y prioridades de Salud.

Identificar fortalezas, debilidades y oportunidades para el desarrollo de las

condiciones de vida y de Salud.

Detectar factores determinantes del proceso Salud-Enfermedad.

Analizar tendencias y construcción de escenarios prospectivos.

Planificar programas y acciones de promoción, prevención y control de problemas

de Salud.

=

=

=

=

=


18

=

=


Indicadores e Índices de Salud

Monitorear esos programas y acciones, y evaluar sus impactos.

Evaluar la pertinencia, cantidad y calidad de los Servicios de Salud.

Se pueden clasificar este tipo de análisis como Coyunturales, por ejemplo cuando se

elaboran rápidamente para informar sobre una situación emergente (terremotos u otras

catástrofes) o de Tendencias, por ejemplo cuando se hacen proyecciones sobre la

evolución de una determinada situación como número de casos de determinada

patología en los próximos cinco años.

¿Qué es un indicador?

Es una expresión que resume o refleja un determinado aspecto de una población en

lugar y tiempo determinado. Existen indicadores cualitativos y cuantitativos. Los

primeros son difíciles de objetivar y medir, pero que en algunas situaciones son los

únicos que se pueden utilizar, como por ejemplo los indicadores de nivel cultural.

Los indicadores cuantitativos son una expresión matemática que busca reflejar en forma

resumida, oportuna, sensible y específica las características de un factor de riesgo, de

un factor de protección o de un problema de Salud específico en una población dada,

en lugar y tiempo determinado. Son parámetros objetivables y cuantificables que se

elaboran a partir de una construcción teórica del aspecto que se intenta medir, con el

fin de aplicarlo a toda una población. En el Módulo 3 veremos las medidas que más

frecuentemente se utilizan como indicador: tasa, razón, proporción, etcétera.



¿Qué es un índice?

Algunas veces se toma a los indicadores e índices como sinónimos. Algunos autores

reservan este último término para una expresión matemática resumen, elaborada en base

a dos o más indicadores.

Por ejemplo, el Índice de Nivel Econonómico-Social (NES) se basa en tres indicadores:

nivel educacional, ingresos y ocupación.

Le proponemos que:

Dé ejemplos de diferentes indicadores habitualmente utilizados para reflejar el

estado de Salud de la población.

Dé un ejemplo de al menos un índice utilizado en Ciencias de la Salud, y mencione

los indicadores a partir del de los cuales se construye.

Confeccione una lista con las ventajas y las limitaciones presentes al

realizar un Análisis de Situación de Salud. Coteje sus respuestas con la

Tabla 3.

FICHA DE REFLEXIÓN Nº 2

Pensemos en indicadores...

!

!


Pensar y resolver...

19

Tabla 3. Ventajas y limitaciones de los Análisis de Situación de Salud

Hay en nuestro país una gran disponibilidad de datos, muchos de los cuales nunca han

sido analizados para generar información relevante para la toma de decisiones en Salud.


20


= Económicos y relativamente fáciles de realizar

= Los estudios de amplios sectores de la población (nacionales y provinciales) pueden enmascarar desigualdades sociales y de Salud y cuando se realizan en sectores más reducidos (Municipios) deben adecuar el enfoque y la metodología a los recursos disponibles a ese nivel. Esto exige en ocasiones la creación de nuevos indicadores

= Permite la utilización de bases de datos y registros rutinarios

= La validez de estos estudios está estrechamente ligada a la de los registros de los que se originan los indicadores

= A pesar de que son muy útiles como fuente de hipótesis del tipo causa-efecto, no permiten testearlas, dado que son sólo estudios descriptivos

= Permiten describir los problemas de Salud de una comunidad determinada, identificando prioridades y permitiendo organizar los recursos de atención en forma más eficiente



El Análisis de Situación de Salud constituye un diseño de investigación que, a través de una

metodología relativamente sencilla y de bajo costo, permite realizar un diagnóstico de

Salud, detectar problemas y establecer prioridades.

Si tiene datos de una sola persona o de un grupo de personas que experimentaron una

determinada enfermedad y quiere describir estos casos debido, por ejemplo, a la rareza

de la enfermedad en cuestión, entonces, deberá optar por un reporte de caso o una serie

de casos, respectivamente. El objetivo de estos estudios es describir y relacionar en forma

detallada variables de interés que permitan analizar o comprender fenómenos que no han

sido estudiados antes en forma rigurosa o son de reciente aparición. Ejemplos de este tipo

de estudios son los primeros reportes de casos de neumonía por Pneumocystis carinii en

varones homosexuales que originó una indagación profunda que concluyó en la hipótesis

de que la enfermedad la causaba un agente con probable vía de transmisión sexual,

mucho antes de que se identificara el VIH.

Tabla 4. Ventajas y limitaciones de los reportes y series de casos.

4.1.3 ¿Cuándo se Utiliza un Reporte o una Serie de Casos?

21

= Son fuente de ideas (hipótesis) acerca de la frecuencia de un riesgo enfermedad, pronóstico y tratamiento. Sirven como disparadores de estudios más decisivos sobre patologías

= No pueden ser utilizados para poner a prueba estas hipótesis, debido a que no utilizan grupo control

= Constituyen un medio de vigilancia de hechos raros

= Son particularmente susceptibles a presentar sesgos


= Fáciles de realizar y económicos = Debido a que incluyen un grupo pequeño y altamente seleccionado de pacientes, no permiten estimar la frecuencia de la ocurrencia descripta o el papel del azar

22


Pensar y resolver

4.1.4 ¿Cuándo se Utiliza un Estudio de Corte Transversal?

Retome el problema que Ud. formuló anteriormente para realizar un

estudio epidemiológico, y verifique si correspondería realizar un diseño

descriptivo de reportes o series de casos.

Intente reformularlo para que dé lugar a un estudio de reportes o series de casos y

verifique las ventajas y limitaciones que tendría su realización, considerando lo

presentado en la Tabla 4.

Si Ud. desea describir la ocurrencia de una enfermedad y un factor de exposición en una

población en un determinado momento en el tiempo, entonces, se decidirá por un estudio

de corte transversal. Los estudios de corte transversal analizan datos de un grupo de

sujetos de una población determinada en un momento dado y en un lugar determinado.



23


Los estudios transversales habitualmente no se hacen en un solo día, inclusive pueden

llevar meses o años para su realización, y durante la investigación se estudian varios

sujetos, pero todos ellos en un momento determinado de su vida. No se los sigue en el

tiempo. Es importante que observe que el corte transversal representa un momento en la

vida de la persona que está siendo estudiada o entrevistada, no hay un seguimiento de esa

persona. Debido a que los estudios transversales enfocan un punto en el tiempo, se

llaman también estudios de prevalencia. Este tipo de estudios permite calcular la

prevalencia de una enfermedad, no así su incidencia. Por este motivo, tienen escaso valor

para el estudio de enfermedades agudas, ya que ellas se caracterizan por su corta

evolución y su naturaleza rápidamente cambiante. Sin embargo, los estudios de corte

transversal son de gran utilidad para determinar la prevalencia de enfermedades

crónicas, de larga evolución, y esta información es de gran valor para la planificación

sanitaria.

Si por ejemplo, en una población conocemos la prevalencia de pacientes con artrosis,

dado que se trata de una enfermedad de larga evolución, nos permitirá planificar los

recursos a mediano o inclusive a largo plazo.

En ocasiones, este tipo de estudios se utiliza para investigar la frecuencia de una

enfermedad en presencia o en ausencia de un determinado factor de exposición.

Por ejemplo, podría realizarse un estudio de corte transversal para investigar la frecuencia

de enfermedad coronaria en individuos sedentarios y en individuos que no lo son. En este

caso, se seleccionaría una muestra de la población y se investigaría la frecuencia de la

enfermedad (enfermedad coronaria) y la frecuencia del factor de exposición

(sedentarismo). Imagínese que se observara que la prevalencia de sujetos sedentarios es

notablemente mayor en el grupo de personas con enfermedad coronaria que en el grupo

sin esta enfermedad. Esta observación nos permitiría presumir que ambas condiciones se

encuentran asociadas. Sin embargo, tanto la exposición como la enfermedad se

determinan en el mismo momento en el tiempo. Es muy difícil establecer si la exposición

precede la enfermedad o, si por el contrario, la enfermedad ocurre primero. En nuestro

ejemplo, el dilema estaría en establecer si los individuos sedentarios tienen mayor riesgo

de presentar enfermedad coronaria, o en realidad, aquellos individuos que tienen

enfermedad coronaria se encuentran limitados para la actividad por prescripción médica

o bien por limitación física, y por ese motivo son más sedentarios. Este tipo de dudas, que

surgen en el ejemplo, nos ayudan a reflexionar sobre una de las principales desventajas de

los estudios transversales: la dificultad para establecer la relación temporal entre la

supuesta causa (factor de exposición) y la enfermedad. Sin embargo, debido a que son

más económicos y sencillos de realizar se los utiliza a menudo como primera

aproximación para el estudio de una relación causal, y a partir de ellos se elaboran

hipótesis que posteriormente pueden ser testeadas con los estudios analíticos.

Confeccione una lista con las ventajas y limitaciones que Ud. considera

que tienen los estudios de corte transversal. Luego compare la lista con

la que presentamos en la Tabla 5.


Pensar y resolver


24


Tabla 5. Ventajas y desventajas de los estudios de corte transversal.

Como fue indicado anteriormente, los estudios analíticos son apropiados para estudiar

las causas de un problema de Salud, estableciendo la asociación en determinados

factores.

Los estudios analíticos se caracterizan por utilizar un grupo de comparación que

podría ser cotejado con el grupo de estudio, a diferencia de los estudios

descriptivos, que no utilizan grupo de comparación y sólo describen un

determinado fenómeno de Salud en una población determinada.

4.2 Estudios Analíticos

=


25

= Permiten describir la ocurrencia simultánea de un factor de exposición y una enfermedad, permitiendo generar hipótesis acerca de una particular asociación causal

=

=

No permiten establecer la relación temporal entre la exposición y la enfermedad, dado que ambas se determinan simultáneamente

No permiten testear una hipótesis acerca de una asociación causal determinada

= Son económicos y de fácil realización = Son muy susceptibles a la presencia de errores (sesgos y factores de confusión)


= Permiten calcular la prevalencia de una enfermedad, por lo que resultan de gran valor para el estudio de la prevalencia de enfermedades crónicas, de utilidad en la planificación sanitaria

= No permiten calcular la incidencia de una enfermedad. Por este motivo, tienen escaso valor en el estudio de enfermedades agudas, de corta evolución

Los estudios analíticos observacionales son aquellos en donde el investigador no

ejerce ningún tipo de modificación en el objeto de estudio. Son de gran utilidad para el

estudio de los factores de riesgo de las enfermedades.

Los estudios analíticos experimentales son aquellos en donde el investigador

ejerce una modificación en el objeto de estudio, introduciendo algún tipo de intervención

en la investigación. Por este motivo, este tipo de diseños son muy útiles para estudiar la

eficacia de un tratamiento o de una acción preventiva

Tratemos de entender las diferencias a través de una situación problemática:

Si deseara comprobar que en la comunidad en la que Ud. trabaja existe deficiencia de

hierro en las madres y eso determina problemas de bajo peso al nacer en los recién

nacidos (RN), para tratar de determinar su relación causal puede diseñar su estudio de

diferentes formas:

.

FICHA DE ORIENTACIÓN Nº 3

Para entender las diferencias entre Analítico Observacional y

Analítico Experimental.

26


Estudios

Analíticos

Estudios Casos-Controles

Estudios de Cohortes

Ensayos Clínicos

Ensayos Comunitarios

Observacionales:

Experimentales:

.

.

.

.

Impo r tante

!

!

4.2.1 Estudios Analíticos Observacionales

=

=

Seleccionar un grupo de RN de bajo peso y un grupo de RN de peso normal para

la edad gestacional y analizar las mediciones de hierro actuales (de los RN) y

retrospectivas (de las madres) durante el embarazo, determinando la relación

causal.

Seleccionar un grupo de madres cursando el primer trimestre de gestación,

suplementar con sulfato ferroso a un grupo de ellas y analizar la frecuencia del

bajo peso al nacer en las madres suplementadas y en el grupo control no

suplementado.

La primera alternativa orienta a un diseño analítico observacional; la segunda, a un

diseño analítico experimental.

Como puede observar en la clasificación de tipos de estudios analíticos en el cuadro

anterior, los estudios analíticos observacionales pueden ser estudios de cohortes o

estudios de casos y controles. La diferencia fundamental entre ambos tipos de estudios

reside en la forma en que se seleccionan los grupos de estudio y de comparación.

Cuando los grupos comparados se definen por la presencia (o no) de la

enfermedad o efecto, el estudio se denomina de casos y controles.

Cuando los grupos son definidos de acuerdo a la presencia (o no) del factor de

exposición, recibe el nombre de estudio de cohorte.

Por ejemplo, si desea evaluar la asociación que existe entre el fumar y el cáncer de

pulmón, podremos utilizar un diseño de cohorte o un diseño de casos y controles.

Para el primer diseño, se investiga el efecto de fumar (factor de exposición) en el

desarrollo de cáncer de pulmón (enfermedad), a través de la comparación de dos grupos,

27


uno de fumadores y otro de no fumadores, y la observación en el tiempo de la ocurrencia

de cáncer de pulmón en cada uno de estos grupos.

En los estudios de casos y controles, por el contrario, en primer lugar se seleccionan los

enfermos con cáncer de pulmón (“casos”) y personas de iguales características pero no

enfermas de cáncer (“controles”); y en segundo lugar se indagan las características del

hábito tabáquico en el período previo al desarrollo de la enfermedad.

Habitualmente, al hablar de los estudios analíticos observacionales, se emplea otra

terminología que es conveniente aclarar: retrospectivo y prospectivo. Si el investigador

comienza su investigación y define los grupos en estudio después que el evento

ha ocurrido, entonces su estudio será retrospectivo

Figura 2. Estudio retrospectivo

Si en cambio, comienza su investigación definiendo los grupos de estudio antes

de que se produzca el evento, entonces su estudio será prospectivo.

Figura 3. Estudio prospectivo

28


Exposición

Evento

Exposición

Evento

TIEMPO

TIEMPO

Investigador

Investigador

Los estudios de casos y controles son, por lo que hemos visto, retrospectivos; los estudios

de cohortes pueden ser tanto retrospectivos como prospectivos.

La elección por el diseño de cohorte o de casos y controles para la comprobación de una

hipótesis en particular depende de:

A) La naturaleza de la enfermedad.

B) El tipo de exposición que se pretende estudiar.

C) La disponibilidad de recursos.

A) Naturaleza de la enfermedad:

Si se trata de enfermedades de baja prevalencia deberá optar por un estudio de

casos y controles, dado que le permite seleccionar un grupo de individuos que ya

han desarrollado la enfermedad.

Si se trata de una enfermedad de largo período de latencia seguramente deberá

optar por un estudio de casos y controles, ya que en este caso tanto la enfermedad

como la exposición han ocurrido al momento del inicio de la investigación.

Si se trata de una enfermedad que Ud. cree que se encuentra asociada con varios

factores de exposición, en este caso, la mejor opción será un estudio de casos y

controles, porque al seleccionar los grupos por la presencia de la enfermedad,

posteriormente podrá indagar múltiples exposiciones. Como en los estudios de

cohortes selecciona los grupos de acuerdo al factor de exposición, no podrá

investigar más que el factor que define dicha selección.

B) Tipo de exposición:

Si se trata de exposiciones infrecuentes, los estudios de cohortes son los más

apropiados. Habitualmente, se trata de episodios en los que una población

determinada estuvo en contacto con una exposición inusual, cuyos efectos en el

tiempo se desconocen. Un ejemplo característico de grupos con exposiciones

inusuales está constituido por los estudios realizados en la población de Hiroshima

=

=

=

=

29


con el fin de determinar los efectos secundarios a la exposición a la radiación

emitida por la bomba atómica.

Si se trata de una determinada exposición que puede ocasionar múltiples

enfermedades, los estudios de cohortes son los más apropiados. Por ejemplo,

suponga que se desea estudiar los efectos del tabaquismo en la incidencia de

cáncer de pulmón, enfermedad coronaria, accidente cerebrovascular. En este

caso, seleccionará su grupo expuesto (formado por fumadores) y el no expuesto

(formado por no fumadores) y los seguirá en el tiempo con el fin de registrar la

ocurrencia de dichas enfermedades.

C) Disponibilidad de recursos:

Al hablar de recursos no sólo deberá tener en cuenta los económicos sino también otros,

relacionados, por ejemplo, con la disponibilidad de registros precisos y exactos o con la

disponibilidad de tiempo.

Registros precisos y exactos:

Este punto es de fundamental importancia para cualquier tipo de estudio, pero es

crítico en los estudios de casos y controles en los que a su inicio, tanto la

enfermedad como la exposición ya ocurrieron, y por tanto, la información debe

recabarse de distintos tipos de fuentes. Es indispensable contar con registros

completos y precisos de aquellas personas seleccionadas para la investigación. Lo

más frecuente es que falten datos muy necesarios para la investigación, como por

ejemplo aquellos relacionados con diferentes características que podrían actuar

como factores de confusión y que necesitan ser conocidos para poder controlarlos

en el análisis de los resultados (sexo, edad, etc.). Esto constituye una de las

principales limitaciones para realizar estudios, por eso, debemos tratar de

construir y mantener bases de datos lo más completas y actualizadas posibles.

Recursos económicos:

Los estudios de cohortes prospectivos son más costosos, y de mayor duración, en

comparación con los otros diseños. Ésta es una de las razones por las que, a pesar

de que este diseño sea el más apropiado, finalmente, los investigadores se deciden

=

=

=

30


por alguno de los tipos de estudios retrospectivos, cuya realización es menos

costosa y más sencilla.

Tabla 6. Ventajas y limitaciones de estudios de cohorte



analítico de cohorte.

Intente reformularlo para que dé lugar a un estudio de cohorte y verifique las ventajas y

limitaciones que tendría su realización, considerando lo presentado en la Tabla 6.


Pensar y resolver

31


= Son útiles para exposiciones raras

= Pueden examinar múltiples efectos de una sola exposición

= Pueden establecer relación temporal entre la exposición y la enfermedad

= Permiten calcular incidencia y por ende medidas de asociación o efecto


= Son ineficientes para enfermedades raras

= Pueden ser muy largos y costosos

= La validez de los resultados puede comprometerse por pérdida de seguimiento

= Presentan menor riesgo de sesgo de menor selección e información

Tabla 7 Ventajas y limitaciones de estudios de casos y controles.


32


= Son menos costosos y más rápidos respecto de otros estudios analíticos

= Son útiles para enfermedades con largo período de latencia

= Son útiles para la evaluación de enfermedades raras

= Pueden examinar múltiples etiologías para una sola enfermedad


= Son ineficientes para exposiciones raras

= No pueden determinarse incidencia de la enfermedad

= No permiten demostrar la relación t empora l en t r e e xpos i c ión y enfermedad

= Son particularmente susceptibles de presentar sesgos de selección y de información (sesgo de recuerdo)


Pensar y resolver

4.2.2 Estudios Analíticos Experimentales



analítico de casos y controles.

Intente reformularlo para que dé lugar a un estudio de casos y controles y verifique las

ventajas y limitaciones que tendría su realización, considerando lo presentado en la Tabla

7.

Los estudios experimentales también utilizan un grupo de comparación, pero a diferencia

de los anteriores, el investigador participa activamente especificando las condiciones del

estudio, a través de:

33



=

=

=

=

=

La selección de los grupos de tratamiento.

La naturaleza de las intervenciones que se realicen.

El manejo de los pacientes durante el seguimiento, etcétera.

A pesar de que los estudios experimentales permiten un mejor control de potenciales

sesgos y factores de confusión, rara vez son factibles cuando se estudian causas de una

enfermedad. En esta situación, seguramente, deberá optar por algunos de los diseños

observacionales, que no olvidemos, son más susceptibles de presentar errores por

presencia de sesgos o factores de confusión, pero que tienen la ventaja de ser éticamente

aceptables para el estudio de las causas de las enfermedades.

En ocasiones, se deseará comprobar los efectos de una intervención específica. Por

ejemplo, de un programa novedoso para promover el autoexamen mamario, o bien, del

uso de una nueva droga para el tratamiento de SIDA. En estos casos, el tipo de estudio

más apropiado es el experimental, en el cual, como mencionamos anteriormente, el

investigador tiene un papel activo, pues lleva a cabo una intervención.

El estudio experimental es ideal para proporcionar pruebas

acerca de relaciones causa-efecto en el tratamiento o

prevención de enfermedades.

Las características que definen a los estudios experimentales son las siguientes:

La intervención: el investigador “manipula” de alguna manera los sujetos que

participan de la investigación y modifica el curso de los eventos por medio, por

ejemplo, de la administración de un nuevo tratamiento o de una nueva acción

preventiva.

El control: en este tipo de estudios se utiliza un “grupo control” que queda libre de

intervención con el fin de comparar su experiencia con la del grupo en estudio.

Idealmente los que participan en la investigación (sujetos e investigadores)

34


deberían desconocer a qué grupo están asignados esto es lo que se llama ensayo

doble ciego.

La aleatoriedad: se refiere a que el investigador asigna los sujetos a un grupo

control o de intervención por medio de la aleatorización o de una asignación

realizada al azar.

Los estudios experimentales son útiles para demostrar los efectos benéficos o de

protección de ciertas intervenciones. Sin embargo, no deben ser utilizados para

demostrar que un agente determinado es causa de una determinada enfermedad.

Sería poco ético dividir a un grupo de personas para que algunas sean expuestas a

un factor de riesgo y otras no.

Los dos tipos más conocidos de estudios experimentales son los

Los ensayos clínicos se realizan sobre un grupo de individuos en el que se valora el

resultado de la intervención en cada uno de los individuos de esa población. Pueden ser

terapéuticos o preventivos. En el primero de los casos el estudio se realiza en un grupo de

pacientes con una enfermedad determinada con el fin de constatar la habilidad de la

intervención terapéutica para disminuir síntomas, prevenir recurrencia o disminuir el

riesgo de muerte por esa enfermedad. En los ensayos clínicos preventivos lo que se evalúa

es la habilidad de una determinada intervención para reducir el riesgo de desarrollar una

enfermedad dada en individuos sanos. Un ejemplo de ensayo clínico terapéutico es el que

demostró la eficacia de la penicilina en el tratamiento de la sífilis.

En los ensayos comunitarios se aplica una intervención en una comunidad y se mide su

resultado observando a la comunidad en su totalidad. Estos últimos siguen los principios

generales de los experimentos, pero poseen ciertas características de orden general: a) se

utilizan para evaluar resultados de programas como los de vacunación; b) el ensayo se

interesa por una población en parte sana que no siempre está dispuesta a colaborar; c) la

población no es fija, es frecuente que una serie de individuos no sigan el programa, no se

=

=

ensayos clínicos y los

ensayos comunitarios.

35


presenten a la evaluación de los resultados o abandonen durante el desarrollo del

ensayo; d) la evaluación del ensayo no sólo incluye la eficacia de la intervención sino

también su costo/beneficio, y cumplimiento por parte de la población. Los estudios que

evaluaron la eficacia de la mamografía como screening para el cáncer de mama son un

ejemplo de ensayos clínicos preventivos. Los ensayos comunitarios más utilizados son los

que evalúan la eficacia de programas de inmunizaciones.

Si lo que se desea es probar la eficacia de una droga o de una acción preventiva en un

grupo de individuos, entonces, se realizará un ensayo clínico

El ensayo clínico ideal es aquel que es controlado, aleatorizado y doble ciego.

Controlado: utilización de un “grupo control”.

Aleatorizado: asignación al azar del sujeto en el grupo experimental o al grupo

de comparación.

Doble ciego: tanto el que indica el tratamiento, como el que lo recibe,

desconocen si el sujeto recibe la intervención o el placebo. Este procedimiento

disminuye fuentes potenciales de sesgos.

Estos estudios implican:

La puesta a prueba de un tratamiento clínico.

La asignación generalmente aleatoria de los sujetos al grupo experimental y al

grupo de comparación.

La obtención de información sobre los resultados del tratamiento en los sujetos de

todos los grupos.

La comparación e interpretación de esos resultados con el fin de evaluar la eficacia

de la intervención en cada uno de los grupos de estudio.

¿Cuándo realizar un Estudio Experimental?

¿Qué significan cada uno de estos términos?

.

=

=

=

=

=

=

=

36



Pensar y resolver

Confeccione una lista con las ventajas y limitaciones que Ud. considera

que tienen los estudios experimentales. Luego compare la lista con la

que presentamos en la Tabla 8.

Tabla 8 . Ventajas y limitaciones de los estudios experimentales

37




Pensar y resolver

Releve distintas investigaciones epidemiológicas en las instituciones de

su localidad. Analice los distintos problemas, objetivos y diseños de

investigación que se utilizan. Compárelas y haga una lista de sus

semejanzas y diferencias.

Analice los resultados de su búsqueda y de su análisis con sus compañeros. Confronte

38



= Permiten que el investigador controle todas las etapas del estudio, utilizando la asignación aleatoria y el doble ciego, así se reducen al mínimo la presencia de errores sistemáticos. Alta validez interna

= Debido a la rigurosidad extrema en la que se realizan estos tipos de estudios, fundamentalmente los ensayos clínicos, sus resultados a menudo no pueden extrapolarse a la “vida real”, en la que no existen todas las restricciones creadas para la investigación. Este hecho disminuye la validez externa de este tipo de estudios

= Constituyen el método más poderoso disponible para probar las hipótesis acerca de las relaciones de causa-efecto con relación a tratamiento y prevención

= Su aplicación se encuentra limitada por cuestiones éticas y morales. La máxima limitación debida a esta razón se encuentra en el estudio de las causas de las enfermedades, en las que debe optarse por un estudio observacional

= Permiten identificar medidas de prevención y determinar la eficacia de una intervención

= Son costosos y habitualmente de larga duración

con ellos los cuadros comparativos que haya realizado. Finalmente, plantee conclusiones

acerca de las dificultades y posibilidades que Ud. tendría para realizar el estudio que se

había propuesto al comienzo del trabajo en este Módulo.

No podemos cerrar este módulo sin hacer una consideración particular sobre las

investigaciones operativas. Estas surgen como modalidad de investigación de desarrollo

reciente cuya finalidad inmediata apunta a la resolución de problemas concretos.

La investigación operativa consiste en la aplicación de métodos analíticos, para orientar

la toma de decisiones entre diferentes cursos de acción posibles para el logro de objetivos

específicos. Dicho de otra manera este análisis permite determinar qué curso de acción

tiene mayor probabilidad de alcanzar los objetivos de la manera más eficiente posible.

Las características fundamentales de este tipo de investigación son:

A) Orientación prospectiva: es para ver qué se hace a futuro

B) Enfoque hacia la toma de decisiones: no se limita a producir

conocimientos

C) Análisis sistemático para encontrar la solución óptima: propone la

mejor salida posible entre las existentes.

Esta modalidad de investigación es conducida a través de una serie de pasos que

consiste en:

1) Análisis del problema en cuestión.

2) Desarrollo de las soluciones posibles.

La investigación operativa es en gran parte un medio de explicitar un proceso lógico de

pensamiento que mucha gente persigue al tratar de tomar decisiones.

5. Investigaciones Operativas


39


Si Ud. desea solamente describir una enfermedad, entonces podrá

optar por alguno de los distintos tipos de estudios descriptivos.

Si desea, en cambio, estudiar los determinantes de una enfermedad, entonces elegirá

un estudio analítico observacional.

Finalmente, si desea investigar el efecto de un tratamiento o de una

acción preventiva, deberá utilizar preferentemente el ensayo clínico

o de campo, respectivamente. Los estudios experimentales suponen la participación

activa por parte del investigador, que especifica las condiciones bajo las cuales se hará

la investigación.


40

Glosario General












41













42















43













44










45













46



Razón: En términos generales: " Es el valor que se obtiene de dividir una cantidad por otra". Agrupa a las tasas, razones, proporciones, etc. , sin embargo, es un concepto más amplio que estos. La razón es una expresión de la relación existente entre un numerador y un denominador, donde ambos números son cantidades independientes pudiendo presentar unidades de medición diferentes. Además, no es necesario que una incluya a la otra como en el caso de la proporción o porcentaje.










47












48






49



y


segunda edición

2004

3


Cuantificación de losProblemas de Salud





The World Bank






Ortiz, Zulma


Bortman, Marcelo




Autores

Revisores




Colaboradores



0

1

2

3

4

5

6









Prólogo






en la evidencia.












Cuantificación de los Problemas de Salud

MÓDULO 3: Cuantificación de los Problemas de Salud

A. Introducción


C. Contenidos

¿Qué atos ebemos ecolectar para la nvestigación?

¿Qué es una ariable?

D D R I

V

Tipos de Variables y Formas de Clasificación

Variables Dependientes y Variables Independientes

Variables de Persona, Tiempo y Lugar

Variables Universales

Edad, Sexo, Nivel Socioeconómico, Grupo

Étnico y Cultural, Ocupación, Estado Civil

Definición de Variables

¿Cuántas Variables deben Considerarse en un Estudio?

¿Cómo se Miden las Variables?

Escalas de medición: nominal, ordinal, numérica

¿Dónde y Cómo Obtener los Datos para la Investigación?

¿Dónde Recolectar Datos?

Fuentes Secundarias de Datos

Fuentes Secundarias Permanentes, Fuentes

Secundarias Eventuales

Fuentes Primarias de Datos

¿Cómo Recolectar los Datos?

1.

1.1

1.2

1.2.1

1.2.2

1.2.2.1

1.3

1.4

1.5

2.

2.1

2.1.1

2.1.2

2.2.


Encuestas de Salud

¿Cómo Procesar e los Datos?

Presentación de Datos en Tablas

Tabla de Distribución de Frecuencias

Tabla de Frecuencias con Intervalos de Clase

Presentación de Datos en Gráficos

Gráfico de Sectores Circulares

Gráfico de Barras

Histograma

Polígono de Frecuencias

¿Cómo Interpretar los Datos?

La Sistematización de los Datos

Las Medidas de Resumen

Medidas de Frecuencia

Razón, Proporciones o Porcentajes, Tasas, Tasas

Brutas y Tasas Específicas, Comparación de Tasas,

Prevalencia, Incidencia

Medidas de Tendencia Central

Moda, Media Aritmética, Mediana

Medidas de Orden

Percentiles, Cuartiles

Medidas de Dispersión

Rango, Rango Intercuartílico, Desvío estándar


3.

3.1

3.1.1

3.1.2

3.2

3.2.1

3.2.2

3.2.3

3.2.4

4.

4.1

4.2

4.2.1

4.2.2

4.2.3

4.2.4


A. Introducción


La Organización Panamericana de la Salud (OPS) y el Programa VIGI+A, en un trabajo

colaborativo han posibilitado la preparación, difusión y diseminación de este material

educativo que contiene conceptos básicos de Epidemiología y Vigilancia de la Salud. En

este Módulo, se presentarán los métodos para la cuantificación de los problemas en

Salud.

Como ya hemos tratado, la Epidemiología intenta describir la distribución y determinantes

de la Salud y enfermedad en poblaciones humanas. Si bien esto puede parecerle algo

complicado, en realidad, la metodología de investigación no difiere de la que

seguramente Ud. aplica durante su práctica laboral, aun en las cosas cotidianas de la

vida. Tal como presentamos en el Módulo anterior, se reconocen una serie de etapas en el

proceso de investigación (figura 1), que se inician con la definición del problema y los

objetivos. Sin embargo, es necesario seguir avanzando ya que un paso previo e

indispensable para interpretar los procesos de Salud y enfermedad es la cuantificación de

los datos observados. Probablemente Ud. se pregunte: "Pero, ¿qué datos debo recolectar

y cómo?". Qué y cómo recolectar los datos es lo primero que trataremos en este Módulo.

Una vez que comprendamos esto, veremos qué hacer con estos datos, es decir, cómo

procesarlos e interpretarlos.

Se espera que al completar el trabajo en este Módulo, Ud. sea capaz de:

Elaborar un plan de recolección de datos epidemiológicos en función de un

problema de Salud local: Reconociendo distintos tipos de variables, seleccionando

=

9


Cuantificación de los Problemas de SaludCuantificación de los Problemas de Salud

diferentes fuentes de información, construyendo instrumentos de recolección,

procesamiento e interpretación de la información y seleccionando la mejor forma

de presentación para sus datos.

Un dato es el valor que adopta la variable. Los datos que recolectaremos para nuestra

investigación dependen de las variables que escojamos. Ahora, ¿qué es una variable? Si

bien a menudo utilizamos este término, poco conocemos acerca de él.

Figura 1. Pasos en el proceso de investigación de un evento de Salud

C. Contenidos

1. ¿Qué Datos Debemos Recolectar para la Investigación?

10

¿Qué datos Recolectar?

¿Dónde y cómo

Recolectarlos?

PASO

SPARA

EL

DESARRO

LLO

DE

UN

AIN

VESTIG

ACIÓ

N

¿Qué estudiar y para qué?


11

1.1 ¿Qué es una Variable?

Como su nombre lo indica, "variable es algo que cambia".

Por ejemplo:

Peso

Estatura

Frecuencia cardíaca

Edad

Temperatura

Definición:

Una variable puede ser definida como cualquier cualidad del organismo,

grupo o situación capaz de adoptar valores diferentes en un mismo

individuo o entre individuos.

Si pensamos en los datos del ambiente que nos rodea, observaremos que casi todos los

aspectos pueden considerarse variables, precisamente porque las personas y las

condiciones ambientales varían. En los fenómenos de la Salud y de la enfermedad es

necesario investigar no sólo cómo varían (epidemiología descriptiva), sino también por

qué varían (epidemiología analítica).

Ya mencionamos que los datos que recolectamos en nuestra investigación dependen de

las variables que seleccionamos y, por otra parte, que casi todos los aspectos pueden

considerarse variables. Entonces, ¿qué variables debemos seleccionar? Las variables a

estudiar se seleccionan sobre la base de su relevancia para los objetivos de la

investigación. Para facilitar el proceso de identificación y selección de las variables, nos

será útil conocer los tipos de variables y sus diferentes formas de clasificación.


12

1.2 Tipos de Variables y Formas de Clasificación


Formas de clasificar las variables

1.2.1 Variables Dependientes y Variables Independientes

Las variables pueden ser clasificadas utilizando diferentes criterios.

Según la función que cumplan en la hipótesis

- Variables dependientes

- Variables independientes

Según la pregunta que responden en el estudio

- ¿Quiénes?: Variables de Persona

- ¿Cuándo?: Variables de Tiempo

- ¿Dónde?: Variables de Lugar

Las distintas variables que se consideran en un estudio mantienen, en general, relaciones

entre sí. Muy frecuentemente un estudio se centra no sólo en las características en las

cuales hay realmente interés, sino también en una o más características asociadas a ella.

Por ejemplo, no sólo puede interesarnos investigar la ocurrencia de anemia ferropénica

en la población infantil de una región determinada en un determinado período de tiempo,

sino también, los factores potencialmente causales de esta enfermedad.

!

!


13

Denominamos variable dependiente a aquella variable que el investigador está

interesado en comprender, explicar o predecir, mientras que las variables independientes

son aquellas que utilizamos para explicar a la primera. Considerando una asociación

entre variables del tipo "causa - efecto", la o las causas serán variables independientes y el

efecto será la variable dependiente.

En nuestro ejemplo, la variable dependiente sería la ocurrencia de la anemia ferropénica y

las variables independientes, los factores que explicarían dicha ocurrencia de la

enfermedad.

A continuación le presentamos un problema de investigación. Formule

el/los objetivos e identifique la variable dependiente y la variable

independiente.

"En el año 1999, se observó en la Capital Federal un elevado número de suicidios en la

población adolescente; pudo saberse a través de fuentes informales que muchos de estos

casos ocurrieron en adolescentes adictos a las drogas que en ese último período se

habían iniciado en el consumo de una nueva droga importada desde Europa."

Como se mencionó en el Módulo 1, tres son los determinantes principales de los procesos

de salud-enfermedad: persona, lugar y tiempo. Sus atributos o características pueden ser

factores o marcadores de riesgo que "determinan" la aparición de un evento, enfermedad


Pensar y resolver

1.2.2 Variables de Persona, Tiempo y Lugar


14

o el estado de salud. Por eso, cada vez que desarrollemos un plan de estudio, deberemos

preguntarnos en quiénes, cuándo y dónde sucede el evento de Salud o enfermedad.

Las variables que permiten responder concretamente a la pregunta "¿en quiénes sucede el

evento?" son conocidas como variables de persona.

Por ejemplo, al investigar una enfermedad podríamos estar interesados en establecer el

sexo de las personas afectadas, su edad, profesión, ingresos, hábitos alimentarios, etc.

Todas éstas son características de las personas enfermas que permiten caracterizar mejor

a quiénes afecta la enfermedad en cuestión.

Las variables que permiten responder concretamente a la pregunta "¿cuándo sucede el

evento?" son conocidas como variables de tiempo. Para medir el tiempo en el que ocurre

un evento de Salud existen diferentes formas:

Por ejemplo, el tiempo de calendario es el que más a menudo se utiliza, como en los

estudios anuales de mortalidad (del 1º de enero al 31 de diciembre del año en curso). Sin

embargo, también podemos utilizar el tiempo cronológico si estamos interesados, por

ejemplo, en el tiempo que transcurre entre la exposición y el daño, tal el caso de las

enfermedades infecciosas: ¿cuánto tiempo transcurre entre la exposición de un

susceptible a un paciente con varicela y la aparición de enfermedad?

Si queremos describir la presencia de un patrón cíclico en determinado evento, podemos

tomar el caso de los accidentes de tránsito, que acontecen con más frecuencia en horario

nocturno y durante los fines de semana.

Las variables que permiten responder concretamente a la pregunta:"¿Dónde sucede el

evento?" son conocidas como variables de lugar.

Por ejemplo, si quisiéramos investigar la ocurrencia de tuberculosis en una ciudad, será


15

interesante determinar, entre otras cosas, las características relacionadas con el lugar en

el que sucede el evento, como domicilio y zona de residencia de las personas afectadas.

La definición de las características relacionadas con las personas son de singular

importancia para cualquier investigación epidemiológica. Existen dentro del grupo de

variables de persona ciertas variables llamadas "universales" por la importancia que

tienen en las investigaciones sobre grupos poblacionales, tanto que se sugiere considerar

siempre la necesidad de su inclusión. Esto no significa que haya que incluirlas

automáticamente, sino simplemente que es necesario valorar siempre la posibilidad de

hacerlo. Estas variables universales son: edad, sexo, grupo étnico y cultural, ocupación,

nivel socioeconómico y estado civil.

Edad

Siempre que desee realizar una investigación debe considerar la descripción de esta

variable. Las variaciones en la frecuencia de distintas enfermedades en función de los

cambios de la edad de las personas son la regla. En numerosas ocasiones, esas

variaciones de acuerdo a la edad le permitirán conjeturar acerca de los factores

responsables del desarrollo de una enfermedad.

Por ejemplo, la frecuencia de la enfermedad cardiovascular en las mujeres jóvenes es

mucho menor respecto de la de las mujeres mayores de 50 años. Este patrón de la

enfermedad corroborado por diferentes estudios, permitió observar que su frecuencia

aumenta a partir de los 50 años, probablemente debido a la menopausia y al descenso de

los niveles de estrógenos. Este hallazgo hace suponer la presencia de un efecto protector

de las hormonas sexuales femeninas en el desarrollo de la enfermedad cardiovascular.

Sin embargo, también se podría pensar que esa diferencia en la frecuencia de la

1.2.2.1 Variables Universales


16

enfermedad podría ser explicada por otros factores: por ejemplo, las mujeres mayores de

50 años están habitualmente menos predispuestas a hacer ejercicios físicos, o no tienen

tanto interés en "los kilos de más" y llevan una dieta menos equilibrada, etc. Todos estos

factores están también asociados con una mayor frecuencia de enfermedad

cardiovascular.

Relea el ejemplo anterior, relativo a las enfermedades cardiovasculares

en mujeres mayores de 50 años e indique cuál/es sería/n la/s variable/s

dependiente/s y la/s independiente/s, según las distintas posibilidades

enunciadas.

Sexo

Sin embargo, siempre debe tener en cuenta que en la mayoría de las poblaciones los dos

sexos también difieren en cuanto a la distribución por edades. Siempre debe mirar con

cuidado las diferencias encontradas entre las distintas frecuencias de la enfermedad en

estudio de acuerdo al sexo y edad.


Pensar y resolver

Al igual que la edad, el sexo es otra variable que se debe considerar. Casi todas las

enfermedades ocurren de forma diferente de acuerdo al sexo de las personas. Podríamos

citar la mayor frecuencia del cáncer de pulmón en los hombres o del cáncer de mama en

las mujeres. A menudo, encontrará en sus investigaciones variaciones en la frecuencia de

la enfermedad de acuerdo al sexo.



Pensar y resolver

Interprete la siguiente Tabla 1 identificando variaciones en la

distribución de la enfermedad según sexo y edad. Resuma los hallazgos

que considere más importantes.

Tabla 1.Distribución por sexo y edad de 1.859 casos de Tuberculosis declarados en la

Ciudad (X), durante 1997.

Nivel Socioeconómico

Grupo Étnico y Cultural

El nivel socioeconómico hace alusión, fundamentalmente, a los ingresos percibidos por el

individuo o en el grupo familiar. Esta variable se encuentra asociada a muchas y diversas

situaciones de Salud, tales como la alimentación, la exposición a factores tóxicos

ambientales, el acceso a servicios de Salud, educación, etcétera.

El grupo étnico y cultural se refiere al conjunto de personas que guardan similitud

respecto de las costumbres (religión, historia, hábitos dietéticos, etc.) y también a la

herencia biológica (raza) que los distingue de la población general.

17

0-4 5-14 15-24 25-34 35-44 45-54 55-64 65 y más

Hombres 1.326

(71.3 %)

Mujeres 533

(28.7%)

72

52

57

47

109

99

364

134

263

64

225

37

94

24

142

76

Total 1.859

(100%)124

(6,7 %)

104

(5.6 %)

208

(11.2%)

498

(26.8%)

327

(17.6%)

262

(14.1%)

118

(6.3%)

218

(11.7 %)

Fuente: Departamento de Estadísticas de la ciudad X


18

La "raza" (blanca, negra, amarilla) nos permite identificar grupos de personas de color y

rasgos físicos comunes. Sin embargo, la definición "grupo étnico" es más amplia y expresa

mejor el concepto epidemiológico al que nos referimos, ya que generalmente resulta más

útil investigar la frecuencia de una enfermedad para grupos cuyos miembros han vivido

juntos y se han casado o entremezclado por un período de tiempo suficiente como para

haber adquirido características comunes, tanto por mecanismos biológicos como por

mecanismos sociales. No se puede dejar de lado el hecho de que las diferentes etnias se

encuentran íntimamente relacionadas con otra variable que es el nivel socioeconómico y

muchas veces en realidad lo que se atribuye a determinada raza está en realidad

condicionado por el nivel socioeconómico al cual pertenece. Esto se hace aún más

evidente con los grupos étnicos que migran, debido a que llevan consigo no sólo el

bagaje genético y cultural que le es propio, sino también la carga de los condicionantes

que los han llevado a emigrar. En nuestro país, los diversos registros existentes no tienen

datos sobre las etnias, por lo que es difícil analizar diferentes perfiles asociados a dicha

variable.

Ocupación

Las distintas ocupaciones tradicionalmente se encuentran asociadas a diferentes factores

de exposición y por lo tanto a distintas enfermedades. Afortunadamente, se consigna la

ocupación en muchos registros llevados en forma sistemática y se usa como variable

epidemiológica descriptiva con diferentes objetivos. Esto permite identificar riesgos

específicos de Salud asociados a ciertas ocupaciones, como por ejemplo, la mayor

incidencia de cáncer de pulmón en los trabajadores de minas de carbón.



Pensar y resolver

Interprete la siguiente tabla identificando las variaciones en la

prevalencia de dolor de pecho en las distintas poblaciones, según

edad y sexo. A partir de sus observaciones elabore una hipótesis.

Tabla 2. Frecuencia de dolor de pecho en diferentes poblaciones

Población general

Islandia

45-54

55-64

65-74

3,4

5,1

8,9

2,0

2,5

3,1

Población general

Italia

20-29

30-39

40-49

50-59

0,8

0,4

1,9

5,0

1,7

1,9

3,9

6,7

Estados Unidos

Población Negra

Estados Unidos

Población Blanca

Estados Unidos

Hispanos

25-34

35-54

55-74

25-34

35-54

55-74

25-34

35-54

55-74

5,1

7,3

6,0

2,0

3,1

6,9

1,9

2,3

4,5

5,2

6,8

8,5

5,2

6,1

7,5

4,5

6,0

5,4

Fuente: Revisión Bibliográfica, 1999

Lugar Grupos de edadHombres

%

Mujeres

%

Población general

España

Total España

45-54

55-64

65-74

45-74

5,3

5,0

5,4

5,2

6,4

7,1

8,8

7,7

19


FICHA DE REFLEXIÓN N° 1


!

!

Le pedimos que observe las siguientes figuras. Cada una

de ellas se refiere a distintas ocupaciones.

¿Podría Ud. identificar desde sus conocimientos previos cuál/es serían las

enfermedades, efectos, cuadros o lesiones que se pueden presentar como

consecuencia de las siguientes ocupaciones?


20

OCUPACIÓN RIESGO DE

21

Estado civil

Interprete la Tabla 3 de la página siguiente identificando las variaciones

en las tasas de mortalidad de individuos solteros y casados. La tasa de

mortalidad es una medida de frecuencia de la mortalidad en los grupos

estudiados (varones y mujeres solteros y casados de la Ciudad X).

Veremos en detalle la construcción de las mismas y su significado más adelante en el

Módulo.

A partir de sus observaciones elabore una hipótesis.

Tabla 3. Tasa de Mortalidad de individuos solteros y casados en Ciudad X, 1989-1991

Esta variable ha sido estudiada en relación con el estado de Salud. El estado civil es más

fácil de medir pudiéndose efectuar una rápida división de la población en cuatro grupos

mayores: soltero, casado, viudo y divorciado.

La mayoría de los estudios ha demostrado que las enfermedades tienen más incidencia en

mujeres y hombres solteros que en mujeres y hombres casados. Si bien existen muchas

investigaciones que demuestran la relación entre estado civil casado y Salud, su uso está

perdiendo vigencia en la actualidad, pues la mayoría de las características de la vida

matrimonial, que muy probablemente tienen un efecto positivo sobre la Salud, está

extendiéndose a otros tipos como las parejas que viven juntas o en concubinato.


Pensar y resolver


Tasa promedio anual por 100.000 habitantes. Fuente: Estadísticas Vitales de la ciudad (X)

Al realizar una investigación epidemiológica, cualquiera sea el tipo de estudio, no sólo es

importante identificar las variables que se toman en consideración, sino definirlas con la

mayor precisión posible. Debe diferenciarse lo que significa definir teóricamente una

variable y lo que significa definirla operativamente, proceso que recibe el nombre de

operacionalización de una variable. Operacionalizar una variable es simplemente definir

la manera en que se observará y medirá cada variable del estudio y tiene un sentido

práctico fundamental.

Por ejemplo, podría definirse como desempleo: "Cualquier persona que no trabaja y

busca trabajo". Esta es la definición teórica de la variable. Pero si a esta definición le

agregamos "en los 6 meses previos al comienzo del estudio", la convertimos en una

definición de tipo operacional. Sin embargo, también podríamos haber definido

desempleo como "cualquier persona sin empleo fijo en el último año". La definición

teórica de la variable no cambia ("desempleo"), pero la definición operacional es diferente

de acuerdo a cómo se elija medir dicha variable.

1.3 Definición de Variables

Causas seleccionadas de

defunción Solt. Casad. Solt. Casad.

Tuberculosis respiratoria

Otras formas de tuberculosis

Neoplasmas malignos, total

Diabetes mellitus

Influenza y neumonía

Úlcera péptica

Accidentes automovilísticos

Otros accidentes

Suicidio

96,7

3,4

260,0

21,9

73,5

21,5

61,9

99,2

43,7

22,7

1,3

207,1

18,3

27,0

11,8

33,7

46,1

20,5

25,0

1,8

270,4

16,5

34,1

3,8

11,0

36,4

7,7

11,4

0,8

182,5

29,0

18,3

2,4

10,8

21,1

6,2

Hombres Mujeres

22


No todos pueden estar de acuerdo con la forma en que el investigador definió sus

variables desde el punto de vista teórico u operacional. Sin embargo, comunicar con

exactitud lo que dichos términos significan, permite que el estudio pueda ser

reproducido por otros investigadores y comparar sus resultados. Si se desconociera la

forma en que se definieron las variables, no se podría establecer si se está comparando

lo mismo o cosas diferentes.

A esta altura de nuestro trabajo, es importante que realicemos el análisis de un ejemplo,

para reconocer en un caso concret

Supongamos que Ud. está interesado en conocer la relación que existe entre la pobreza

y el incumplimiento del tratamiento para la Tuberculosis:

¿Cómo definiría pobreza?

¿Es una variable dependiente o independiente?

La pobreza ¿es un fenómeno uni o multi-dimensional?

¿Dónde podría obtener una definición teórica de pobreza que sea

ampliamente utilizada?

¿ Considera importante, incluir la percepción de la gente pobre respecto de la

pobreza para preparar la definición operativa de la misma?



!

!

!

!

!

o las variables, sus definiciones operacionales y las

relaciones entre variables dependientes e independientes.

23


1.4 ¿Cuántas Variables deben Considerarse en un Estudio?

1.5 ¿Cómo se Miden las Variables?

La única respuesta a esta pregunta es: "tantas como sean necesarias y tan pocas como

sea posible". No hay un número exacto de variables a considerar en una investigación.

Sin embargo, es útil que recuerde que en principio suele seleccionarse una lista enorme

de variables, a la que de a poco debemos acotar con sentido común y determinando la

relevancia que podría tener la información aportada por cada variable seleccionada.

Por otra parte, deberá tener en cuenta siempre la factibilidad para la recolección y el

procesamiento de los datos en el momento de seleccionar las variables de su

investigación

Para poder "medir", cuantificar o clasificar las variables que seleccionamos en nuestra

investigación debemos tener en cuenta que existen diferentes escalas de medición. Así

por ejemplo, si estamos evaluando el sexo de las personas y su edad, rápidamente,

percibiremos que ambas variables son diferentes: mientras que la edad puede

expresarse en números, el sexo sólo puede medirse en dos alternativas, masculino y

femenino. Se reconocen tres tipos de escalas de medición: nominal, ordinal y numérica.

Escala nominal

Se usa para la forma más simple de medición, cuando los datos se distinguen por un

nombre que expresa una cualidad, categoría o atributo. Al utilizar este tipo de escala,

simplemente, se cuantifica la cantidad de datos que corresponden a cada una de las

categorías de la variable. Un ejemplo es, cuando se utiliza este tipo de escala para

clasificar el grupo sanguíneo de las personas, cuyas categorías son A, B, AB y O. Al

utilizar la escala nominal, lo que estamos haciendo es simplemente clasificar los

individuos de acuerdo a cada uno de los grupos sanguíneos. La presencia o ausencia de

.

24


enfermedad también puede ser medida con una escala de tipo nominal.

Los datos valorados en esta escala se llaman observaciones cualitativas, categóricas o

atributos. Si el número de categorías posibles es dos, la variable se dice dicotómica o

binaria como es el caso del "sexo" (hombre o mujer).

Escala ordinal

Escala numérica

Discreta, cuando los valores que se obtienen sólo pueden ser números enteros y

se originan de recuentos. Por ejemplo, número de hijos de una persona; como se

imaginará no pueden tenerse 2 hijos y medio, sino 2, 3, 4, etcétera.

Permite establecer una relación de "orden" entre los datos que pertenecen a distintas

categorías. La escala ordinal permite clasificar los datos de acuerdo a su posición relativa

respecto de otros, en función de una variable determinada. A diferencia de la escala

nominal, en la que sólo se clasifican los datos de acuerdo a las categorías de la variable,

con la escala ordinal los datos se clasifican en categorías y se ordenan conforme a un

determinado criterio. Por ejemplo, en la variable "nivel socioeconómico" puede

distinguirse un orden entre las categorías: alto, intermedio o bajo. Los individuos con un

nivel socioeconómico alto tienen características similares entre sí, pero tienen un nivel

socioeconómico mayor que los otros dos grupos. Sin embargo, la medición ordinal no

informa acerca de cuánto mayor es un atributo respecto de otro nivel. Volviendo al

ejemplo anterior, lo que no puede establecerse es "cuanto más" nivel socioeconómico

tiene un individuo de nivel alto con respecto a otro de nivel intermedio u otro de nivel

bajo.

Las observaciones individuales realizadas con una escala numérica corresponden a

cantidades que provienen de mediciones o recuentos y reciben el nombre de

observaciones cuantitativas. La escala numérica a su vez puede diferenciarse en:

=

25


=


Operacionalización de una variable y escalas de medición

Continua, cuando los valores que se obtienen provienen de mediciones y pueden

adoptar un intervalo de valores continuo e ininterrumpido, restringido sólo por el grado de

exactitud del instrumento de medición. Por ejemplo, el peso, la temperatura corporal son

ejemplos de variables que pueden medirse con la escala numérica continua.

Como podrá observar, existen variables que sólo pueden medirse con una escala de tipo

nominal, por ejemplo el sexo, mientras que existen otras variables que pueden medirse

con cualquiera de las escalas mencionadas. Es muy importante tener en cuenta que la

escala que utilicemos esté estrechamente ligada a la definición operacional dada a cada

una de las variables de la investigación.

Tabla 4. Diferentes formas de medir la presencia del hábito tabáquico.

26

Distintos tipos de Definiciones

Operacionales

Escala Forma de “medir” el

Dato

Se considerará la presencia de tabaquismo

cuando el individuo refiera fumar o no

Nominal Fuma

No Fuma

La presencia de tabaquismo se considerará de

acuerdo al siguiente criterio

=

=

=

=

No tabaquismo: cuando el individuo refiere

no fumar

Tabaquismo leve: cuando el individuo

refiera fumar menos de 5 cigarrillos/día

Tabaquismo moderado: cuando el individuo

refiera fumar menos de 20 cigarrillos/día

Tabaquismo severo: cuando el individuo

refiera fumar 20 o más cigarrillos/día

Ordinal

Ausencia de Tabaquismo

Tabaquismo Leve

Tabaquismo Moderado

Tabaquismo Severo

Se valorará la presencia de tabaquismo de

acuerdo a la cantidad de cigarrillos que refiere

fumar un individuo por día

Numérica Cantidad de

cigarrillos/día


Como podrá observar en la Tabla 4, tenemos más información si sabemos si un individuo

es tabaquista leve, moderado o severo, que si sólo sabemos si el individuo fuma o no

fuma. Y aún sabemos más respecto del hábito tabáquico de ese individuo si conocemos la

cantidad de cigarrillos/día que refiere fumar.

Las escalas de medición tienen una cierta jerarquía, dado que una escala numérica brinda

más información que una escala ordinal, y ésta más que una escala nominal. Es muy

importante que al momento de definir operativamente sus variables y al procesar los datos

obtenidos tenga en cuenta este concepto. Determinar el tipo de escala que se utilizará

para la medición de la variable es de fundamental importancia, ya que los análisis

estadísticos posteriores

" Dos médicos investigaban la prevalencia de enfermedad coronaria y los probables

factores de riesgo asociados a esta condición en hombres entre 25 y 65 años de edad de

un barrio de la ciudad de Bahía Blanca. Para ello, entrevistaron personas con enfermedad

coronaria e indagaron: edad, sexo, antecedentes previos de enfermedad coronaria,

tabaquismo (al que clasificaron en leve, moderado y severo de acuerdo a la cantidad de

cigarrillos/día) y a la actividad física practicada por ellos (simplemente establecieron dos

categorías: actividad física presente; actividad física ausente).

dependerán de la escala de medición utilizada para cada

variable.

Le pedimos que lea atentamente el caso que se describe a continuación:

Registraron, también, en

todos los individuos la presión arterial y les realizaron un análisis de sangre con el objeto

de medir la concentración sanguínea de colesterol."


Pensar y resolver

27


Ahora le sugerimos que:

1) Seleccione al menos seis variables.

2) Identifique la variable dependiente.

3) Distinga las variables universales del resto de variables.

4) Reconozca las distintas escalas de medición que requieren los distintos tipos de

variables.

Como mencionamos al inicio del Módulo, los datos son los valores que adoptan las

variables. Estos datos pueden existir o pueden ser provocados por el investigador. De

acuerdo a esto, se reconocen dos tipos de fuentes de datos:

de las que obtendremos datos ya

"existentes" y que son elaboradas por otras personas o instituciones con fines

diferentes a los planteados para una determinada investigación. Como ejemplo,

pueden citarse los certificados de defunción, publicaciones del censo, registros

personales, clínicos y de otros tipos.

constituidas por el conjunto de

datos obtenidos por medio de diferentes métodos "planeados y provocados por el

mismo investigador de acuerdo a los fines de su estudio". Como ejemplo pueden

citarse los datos obtenidos por medio de observaciones, encuestas personales y

encuestas auto-administradas.

Como mencionamos, los datos secundarios se obtienen de fuentes que han sido creadas

con otros fines diferentes a los de la investigación y que han sido registrados por una o

2. ¿Dónde y Cómo Obtener los Datos para la Investigación?

2.1 ¿Dónde Recolectar Datos?

2.1.1 Fuentes Secundarias de Datos

=

=

Fuentes secundarias o documentales,

Fuentes primarias o de recolección directa,

28


inclusive varias personas. Estas características constituyen las limitaciones más

importantes de todos los tipos de fuentes documentales. Sin embargo, resultan muy

interesantes y útiles, en determinadas circunstancias, por ser una forma relativamente

sencilla de obtener datos.

Lo importante es que podamos reconocer cuáles son las limitaciones

propias de cada fuente de datos que utilizamos, para no cometer

errores en la interpretación de la información que de ellas se

obtiene.

Existen fuentes secundarias de carácter permanente:

Estadísticas Hospitalarias.

Estadísticas Vitales elaboradas por la Dirección Nacional de Estadísticas de Salud

con datos sobre nacimientos, matrimonios y defunciones provistos por el Registro

Civil.

También existen fuentes de carácter eventual, como:

Los censos.

Los empadronamientos.

Encuestas Nacionales, de gran utilidad como fuente complementaria de la

información obtenida de los registros permanentes. Estos últimos aportan datos de

mortalidad y de morbilidad.

Las estadísticas vitales mantienen un registro sistemático de los nacimientos, defunciones,

defunciones fetales y los matrimonios de la población La calidad de los Sistemas de

Registros de Estadísticas Vitales tienen, en general, una relación directa

=

=

=

=

=

Fuentes Secundarias Permanentes

con el grado de

desarrollo socio económico de cada país, con mayor cobertura y calidad de información

en los países con más alto nivel socio económico.

.

29


En la Argentina, el Sistema está sustentado en el llenado de los certificados e informes de

nacimientos y defunciones vinculados a la obligatoriedad de registrar en los Registros

Civiles estos hechos vitales. En los certificados, el médico (o notificador) certifica haber

comprobado el nacimiento o defunción de una determinada persona colocando sus

datos personales, lugar de ocurrencia y, en el caso de las muertes, hace constar la causa

inmediata de la defunción. Esta parte del documento (seis renglones) son completadas

por el médico con fines legales y queda retenida en el Registro Civil donde se registra el

hecho vital. La segunda parte, más extensa y detallada, es el informe estadístico de

nacimiento o de defunción. En el mismo se incluye información más detallada de

variables socioeconómicas, factores de riesgo y en el caso de las defunciones la o las

causas de muerte, antecedentes e información sobre estados patológicos concomitantes.

Este documento se completa precisamente con fines estadísticos y su contenido se

encuentra amparado por el secreto estadístico (ley 17.622). Este informe se envía, en la

mayoría de las provincias, desde los Registros Civiles locales al Ministerio de Salud

Provincial, en otras se envía a Direcciones de Estadísticas Provinciales. Los niveles

provinciales codifican y procesan esta información y finalmente las bases de datos son

enviadas a la Dirección Nacional de Estadísticas de Salud. Se estima que en la Argentina

el registro de las defunciones presenta un subregistro de la mortalidad real de alrededor

de un 2% en todo el país. Por otra parte, a pesar de la importancia de estos documentos y

de estar amparado por el secreto estadístico, los informes presentan en ocasiones errores

o falta de datos:

Durante el llenado de los informes de defunción, el médico puede desconocer la

verdadera causa de muerte o cómo debe completar el informe; también puede

existir desinterés para completarlos, considerando este registro como un hecho

administrativo, o bien registrar las causa como "paro cardio-respiratorio", sin

entrar en mayores detalles a veces por temores a algún problema de tipo legal.

=

= También durante el procesamiento la selección y codificación de las causas básicas

de muerte pueden diferir según la metodología utilizada por cada codificador, sin

embargo, se han hecho grandes avances en este punto durante la capacitación

30


mapara la implementación de la Clasificación Internacional de Enfermedades 10

revisión, (CIE-10).

En cuanto a los Registros de Morbilidad, los más utilizados son:

Tabla 5. Registros de Morbilidad

31

Tipos de Registros¿Qué limitaciones pueden tener este tipo de registros?

Notificación obligatoria: En la mayoría de los países, todo médico tiene la obligación legal de declarar a las autoridades de Salud Pública (denuncia nacional) los casos de determinadas enfermedades. Lo mismo sucede con las denuncias internacionales obligatorias, establecidas en el Código Sanitar io Internacional a la OPS/OMS; Paraguay (ARPA), Bolivia (ARBOL), MERCOSUR. Las dos formas de notificación de las enfermedades tienen como objetivo evitar la propagación de enfermedades y la aparición de Epidemias

Registros específicos: En este caso se registran los datos de una enfermedad en particular o de un grupo de ellas de naturaleza similar, como por ejemplo el Registro Nacional de Cáncer en Estados Unidos, y en la Argentina el Registro de Fiebre Hemorrágica Argentina, Tuberculosis, Lepra, entre otros. Otros registros son los registros locales del Ministerio de Salud de la Provincia de Buenos Aires; en el Instituto Nacional Regional de Oncología de Santa Fe: el Registro de Tumores de Concordia y en el Hospital R. De Santamarina de Tandil, Bs. As.

Estadísticas Hospitalarias y demás registros clínicos: En ocasiones, los registros hospitalarios se han utilizado para formular estadísticas de egresos de dichas instituciones agrupados por diagnóstico

En general se dan las mismas situaciones que para el certificado de defunción, como el desinterés para completarlos, ya que se ve esta tarea sólo desde el punto de vista admin i s t ra t i vo ; y tan to lo s profesionales de la Salud como la población en general desconocen los alcances de este tipo de registro

La Argentina carece de registros específicos confiables a nivel nacional, razón por la que es muy difícil realizar estadísticas nacionales

Los datos hospitalarios reflejan la morbilidad de sólo una parte de la población, ya que no incluyen a los subsectores Privado ni de Obras Sociales


Fuentes Secundarias Eventuales

El ejemplo más característico de una fuente eventual de datos es el censo. El censo es "el

conjunto de operaciones que consiste en reunir, elaborar y publicar datos demográficos,

económicos y sociales correspondientes a todos los habitantes de un país o territorio,

referidos a un momento determinado" (Naciones Unidas). Estos censos se realizan a

intervalos regulares, en nuestro país, cada 10 años.

Como mencionamos al inicio, las fuentes primarias están constituidas por el conjunto de

datos generados por el propio investigador de acuerdo a los objetivos de su estudio. Este

tipo de datos se denominan datos primarios, en contraste con los datos "existentes",

denominados secundarios, ya que se originan en este tipo de fuentes.

En líneas generales, el investigador puede recabar datos primarios para su investigación

observando el evento que desea investigar o preguntando a las personas, para lo cual

entonces utilizará la encuesta como forma de recolección de datos.

Como podrá observar, las fuentes primarias son el producto de la aplicación de diferentes

formas de recolección de datos por parte del investigador. Sin embargo, es importante

diferenciar fuente de forma de recolección de datos.

Lo que diferencia las fuentes primarias de las secundarias no es la forma de recolección de

los datos, sino, como ya mencionamos, el hecho de que en el caso de las fuentes

primarias, la recolección de los datos se lleva a cabo a los fines de la investigación. En el

caso de las fuentes secundarias, si bien los datos pudieron haber sido recolectados con los

mismos métodos, dicha recolección fue planeada y ejecutada por otras personas para

otros fines diferentes a los del investigador.

2.1.2 Fuentes Primarias de Datos

32



Fuentes y formas de recolección de datos

2.2 ¿Cómo Recolectar los Datos?

Para diferenciar estos conceptos le daremos un ejemplo:

Un investigador desea estudiar el tabaquismo en su ciudad, para lo cual decide recabar

datos de diferentes tipos de fuentes:

Por un lado, decide consultar los datos "existentes" en la Encuesta Nacional realizada en el

último año y por otro, decide planificar y realizar una encuesta en su ciudad con el fin de

determinar no sólo la prevalencia del hábito, sino también otras características de la

exposición (duración, tipo, cantidad, etcétera).

La primera de las fuentes mencionadas es de tipo secundaria eventual, mientras que la

segunda es una fuente primaria, porque el investigador la diseña con el fin de poder

recolectar datos que le permitan alcanzar los objetivos de su investigación. Sin embargo,

la forma de recolección de datos es la misma en uno y otro caso (encuesta).

Los datos pueden ser obtenidos mediante tres métodos básicos:

La Observación: bajo este nombre se incluye el uso de técnicas que van desde la

simple observación a otro tipo de mediciones que pueden realizarse tanto in vivo

(medición de la presión arterial) como in vitro (en el laboratorio).

Los Registros: es un método de recolección de datos sistemático, periódico,

continuo y en algunas ocasiones permanente. Este método de recolección genera

=

=

33


datos generalmente de tipo secundario. El ejemplo característico son las

estadísticas vitales.

Las Encuestas: es un método de recolección de datos sistemático pero eventual, de

corte transversal. Como vimos, cuando se realizan en el total de la población se

denominan censos.

Las encuestas producen generalmente datos de tipos primarios, aunque como

mencionamos en el apartado anterior también pueden ser utilizadas para generar datos

que se constituirán en fuentes secundarias eventuales (Censos y Encuestas Nacionales).

No existe un método o instrumento perfecto para la recolección de datos: todos tienen sus

ventajas y sus limitaciones, por lo que no es infrecuente que el investigador combine dos o

más de ellos para recoger los datos deseados.

Las encuestas constituyen una de las formas de recolección de datos más utilizadas por los

profesionales de la Salud en sus investigaciones.

En las encuestas, el área de investigación o el problema de interés debe estar claramente

definido. Para ello puede ser útil el tratar de responder las siguientes preguntas ¿a quién se

va a encuestar y/o entrevistar?, ¿qué objetivo se persigue? ¿cuándo y dónde será

conducida la encuesta y/o entrevista? ¿qué se espera encontrar y por qué?

En la encuesta se recolecta información preguntando a los individuos acerca de un área

definida de investigación o un problema de interés. La forma de preguntar a los individuos

puede ser personalmente (mediante entrevistas personales o en forma telefónica) o por

correo.

El instrumento que se utiliza para la recolección de datos es un cuestionario, el que puede

=

Encuestas de Salud

34


ser leído por el encuestador en entrevistas personales o puede ser autoadministrado (es

decir, leído y respondido por el encuestado).

Existen varios métodos para poner en práctica una encuesta, pero los principales son las

encuestas personales (entrevistas) y las encuestas auto-administradas (por correo o en

forma personal).

Para la recolección de datos se entrevistan a aquellas personas que serán objetos de

estudio. Estas entrevistas pueden hacerse en una forma flexible, no estructurada, de modo

tal que el contenido, la formulación y el orden de las preguntas sean diferentes de

entrevista a entrevista o, por el contrario, en forma estructurada, con un cuestionario pre-

elaborado.

Ventajas y limitaciones de las entrevistas no estructuradas

Al no imponer límites al entrevistado, permiten mayor profundidad en la

información.

Al incluir temáticas no prefijadas, permiten mayor riqueza.

Los datos obtenidos son más difíciles de analizar e interpretar.

Se analizan e interpretan por métodos distintos que no permiten cuantificación.

Requieren la inversión de un tiempo prolongado para entrevistar a cada persona.

El número de personas entrevistadas en la mayoría de las situaciones suele ser

pequeño.

Requieren entrevistadores calificados.

Ventajas y limitaciones de las entrevistas estructuradas

Permiten recoger toda la información requerida en un tiempo determinado.

Son costosas en tiempo y dinero porque requieren la preparación de un protocolo

analítico y un entrevistador por cada entrevistado.

Encuestas Personales: Entrevistas

=

=

=

=

=

=

=

=

=

35


=

=

=

=

=

=

=

!

!

Deben ser realizadas por entrevistadores entrenados para evitar posibles sesgos y

errores.

Este procedimiento consiste en la entrega a la persona de una serie de preguntas que ella

lee y contesta por sí misma sin mediar la acción de un entrevistador.

¿Cuándo debería utilizarse?

Cuando dispone de menos tiempo y recursos económicos.

Cuando investigue aspectos delicados o de carácter personal.

Cuando no tenga la posibilidad de contar con personal calificado para realizar

entrevistas.

Cuando necesite obtener respuestas de muchas personas o de personas que viven

en lugares diferentes, ya que pueden enviarse por correo.

Limitaciones de encuestas auto-administradas

Tienen un número menor de respuestas por parte de las personas.

Exige un determinado nivel de comprensión y habilidades por parte de quienes

deben cumplimentarlos.

Algunas recomendaciones respecto de las preguntas que se realicen en una encuesta:

Deben ser claras, estar focalizadas y tener un objetivo preciso.

Deben ser breves.

Encuestas Auto-administradas

FICHA DE ORIENTACIÓN N° 4

Como diseñar una encuesta

36


!

!

!

!

!

3. ¿Cómo Procesar los Datos?

No deben exigir recuerdos con demasiada exactitud.

No se debe enfatizar demasiado al preguntar algo ya que puede inducir sesgo de

respuesta.

No se deben usar palabras ambiguas que tengan más de un significado.

Es importante reservar las preguntas sobre información personal para un momento

avanzado de la encuesta.

Los aspectos éticos en relación con la información brindada y la calidad de las

preguntas siempre deben ser considerados. Se debe asegurar al encuestado la

confidencialidad de la información recolectada

Una vez que se han recolectado los datos necesarios, es importante organizarlos o

agruparlos de alguna manera para poder "manejarlos" más fácilmente. Sin la ayuda de la

Bioestadística, los datos recolectados para una investigación podrían resultar algo así

como una masa caótica de números. La presentación de estos datos en tablas o gráficos

permite apreciarlos con mayor claridad, permitiendo explorar la información antes de

analizarla. Mientras que las tablas aportan una descripción más detallada de los datos,

los gráficos permiten observar los patrones generales. Veremos, entonces, cómo

organizar los datos en tablas y, posteriormente, cómo presentarlos en gráficos.

Para organizar los datos y presentarlos en forma de tabla lo primero que tenemos que

hacer es agrupar a los individuos o unidades del estudio (personas, viviendas,

enfermedades, etc.) según alguna de sus características. La forma de agrupación

dependerá de la escala que hayamos utilizado para medir la variable.

3.1 Presentación de Datos en Tablas

37


=

=

=

Si la escala que utilizamos es nominal u ordinal deberemos agrupar los datos de

acuerdo a las diferentes categorías de la variable.

Si la escala que utilizamos es numérica discreta, deberemos observar el rango de

valores diferentes que adoptó esa variable. Si este rango es pequeño, entonces

los datos se agruparán de acuerdo a cada uno de los valores de la variable. Pero

si dicho rango de valores es muy amplio, entonces, deberán construirse

intervalos.

Por ejemplo, si la variable es "número de consultas en un año" y el rango va desde

individuos con 1 consulta a individuos con hasta 20 consultas en el año, convendrá

establecer intervalos como:

1. Individuos con 0-4 consultas al año



4. Individuos con más de 15 consultas al año

Este procedimiento es más apropiado que contar para cada valor de la variable, el

número de individuos que reunieron esa característica:

1. Individuos con 1 consulta al año

2. Individuos con 2 consultas al año... hasta llegar al último valor

posible de la variable.

Si la escala que utilizamos para medir la variable es numérica continua, siempre

deben formarse intervalos o clases.

38


Una vez lograda la agrupación de los datos en diferentes categorías o intervalos,

determinar la frecuencia de observaciones en cada categoría o intervalo de la variable y

construir la Tabla de Distribución de Frecuencias, en el primero de los casos, y la Tabla de

Frecuencias con Intervalos de Clases, en el segundo de los casos.

La tabla de distribución de frecuencias permite ordenar el número de individuos que

pertenecen a cada categoría de la variable. La frecuencia de observaciones en cada

categoría puede expresarse como una frecuencia absoluta (total de observaciones en una

determinada categoría) o como una frecuencia relativa (proporción o porcentaje en que

un atributo o cualidad se manifiesta dentro de una determinada categoría.

Tomemos, por ejemplo, una población formada por 500 personas, que estudiaremos en

función de la variable "gravedad de la enfermedad".

Si decimos que, del total de la población (500), 200 personas están enfermas, estamos

definiendo la frecuencia absoluta de enfermos (f = 200).

La frecuencia relativa puede expresarse como una proporción o como porcentaje, en

ambos casos estaremos diciendo lo mismo de maneras diferentes.

Como proporción: dividiendo el número de casos por el total de los casos

examinados. En nuestro ejemplo sería 200/500 = 0,4 de los sujetos están

enfermos.

Como porcentaje: multiplicando este número por 100, 0,4 x 100 = 40% de los

sujetos están enfermos.

3.1.1 Tabla de Distribución de Frecuencias

!

!


Como confeccionar una Tabla de Frecuencias

39


Si de las 200 personas enfermas 50 están graves, podremos elegir dos alternativas

diferentes para calcular la frecuencia relativa (fr) de casos graves:

Frecuencia relativa de casos graves en relación al total de individuos estudiados:

dividir la cantidad de casos graves (50) por el total de la población examinada

(500), en cuyo caso la frecuencia relativa es igual a 0,1 (proporción) o 10%

(porcentaje).

Tabla 6. Cantidad de enfermos graves en el total de la población (n=500)

Frecuencia relativa de casos graves en relación al total de individuos enfermos:

dividir el número de enfermos graves (50) por el total de personas enfermas (200),

en cuyo caso la frecuencia relativa es 0,25 (proporción) o 25% (porcentaje).

Tabla 7. Cantidad de enfermos graves en el total de la enfermos (n=200)

!

!

La variable "gravedad de la enfermedad" puede agruparse en las categorías "enfermos

graves", "enfermos moderados" y "enfermos leves". Los datos correspondientes pueden

presentarse en una tabla de distribución de frecuencia (Tabla 8).

40

Frecuenciaabsoluta

Frecuencia relativa oProporción

Porcentaje

Enfermosgraves

50 0,25 25%

Frecuenciaabsoluta

Frecuencia relativa oProporción

Porcentaje

Enfermosgraves

50 0,1 10%


Tabla 8. Distribución de enfermos según gravedad de enfermedad (n=200)

Es muy importante tener en cuenta ciertos aspectos al trabajar con porcentajes .

Cuando exprese la frecuencia de observaciones en forma de porcentaje, siempre

informe el dato del numerador y el denominador con el que está trabajando.

La ventaja de los porcentajes es que permiten comparar grupos de diferentes

tamaños con una única medida. La desventaja es que puede perderse perspectiva

si sólo se informan los porcentajes.

Por ejemplo, decir que el tratamiento fue eficaz en el 20% de los pacientes tratados,

puede ser cierto tanto para 1 paciente entre 5 tratados, como para 1.000

pacientes entre 5.000 tratados.

El porcentaje suele expresarse junto con el denominador o número total de la

muestra encerrados por paréntesis : 20 % (5.000).

Cada vez que lea porcentajes, verifique los numeradores y denominadores y

recalcule cada porcentaje.

Un problema característico con los porcentajes ocurre cuando los mismos se

expresan no para el total de la población, sino para una muestra de la misma. Por

ejemplo, de cada 1.000 hombres con enfermedad cardiovascular, 800 (80%)

tuvieron colesterol alto; de estos 800, 250 (31%) fueron sedentarios. El 31% es

250/800, no 250/1.000.

No es conveniente utilizar porcentajes cuando el denominador es un número muy

pequeño (Denominadores menores que 20).

Especialmente con muestras pequeñas, los porcentajes pueden ser muy confusos,

porque su magnitud puede ser mucho mayor que el número absoluto que

=

=

=

=

=

=

=

41

“Gravedadde la enfermedad”

Frecuenciaabsoluta

Proporción Porcentaje

Enfermos leves 50 0,25 25%Enfermos moderados 100 0,50 50%

Enfermos graves 50 0,25 25%TOTAL 200 1,00 100%


representa: Supongamos un informe efectuado sobre la evolución de 3 pacientes.

"En ese estudio, 33% de los pacientes (1 paciente) sobrevivió, 33 % (1 paciente)

murió y del tercer paciente se perdieron los datos." El uso de porcentajes en casos

como este lleva a confusión y no sirve para simplificar la presentación de los datos.

Otra forma de expresar la frecuencia de observaciones respecto de una variable

determinada, es utilizando la "frecuencia acumulada". La frecuencia acumulada es el

número o porcentaje de observaciones para un valor dado de la variable más todos los

valores menores.

Por ejemplo, en un estudio se realizó una encuesta a 120 pacientes diabéticos y se

determinó el "número de hospitalizaciones que refería haber presentado en el último año".

Los datos fueron volcados en la tabla que se presenta a continuación (Tabla 9).

Tabla 9. Tabla de frecuencias del "Número de hospitalizaciones en el último año"

Si quisiéramos establecer cuántos de los 120 pacientes diabéticos encuestados referían

haber presentado 1 o menos de 1 internación en el último año, sabríamos por la tabla,

que fue del 50.9% .

42

Número de

hospitalizaciones

Nº de

individuos (f)

Frecuencia relativa %

(fr%)

Frecuencia acumulada %

(fa%)

0 22 18,4 % 18,4 %

1 39 32,5 % 50,9 %

2 31 25,8 % 76,7 %

3 16 13,4 % 90,1 %

4 8 6,6 % 96,7 %

5 3 2,5 % 99,2 %

6 1 0,8 % 100,0 %

TOTAL 120 100,0 %



Pensar y resolver

Al considerar el grupo sanguíneo de 400 personas elegidas al azar, se

observó que 191 tenían grupo 0; 156 grupo A; 31 grupo B y 22 grupo

AB.

Presente estos datos en una tabla.

1) Una trabajadora social determinó el número de hijos de 120 familias de cierta zona

para un estudio que estaba realizando acerca de la población de ese lugar. Para un mejor

manejo de los datos que obtuvo, decidió ordenarlos en una tabla de frecuencias, en la

que además de representar la frecuencia absoluta y relativa, representó también la

frecuencia acumulada. De este modo, organizó la siguiente tabla.

2) Analícela e interprétela. ¿Cuál es el significado de 32,5%; 76,6% y 3? Intente

interpretar otros valores de la Tabla 10.

Tabla 10. Tabla de frecuencias: "Número de hijos por familia"

3.1.2 Tabla de Frecuencias con Intervalos de Clase

Cuando la variable cuyos datos pretendemos organizar fue medida con una escala

numérica continua o con una escala numérica discreta pero con un rango amplio de

43

Nº de hijos Nº de familias (f) Frecuencia relativa % (fr%) Frecuencia acumulada %

0 22 18,3 % 18,3 %

1 39 32,5 % 50,8 %

2 31 25,8 % 76,6 %

3 16 13,4 % 90,0 %

4 8 6,6 % 96,6 %

5 3 2,5 % 99,1 %

6 1 0,8 % 100,0 %

TOTAL 120 100,0 %


valores deben construirse intervalos y presentar esta información en una tabla de

frecuencias con intervalos.

Por ejemplo, en el caso de la variable "nivel de ácido úrico en sangre" utilizaríamos una

escala numérica continua para su medición y los datos deberían agruparse en intervalos

para facilitar su interpretación (Tabla 11).

Tabla 11. Tabla de frecuencias: "Niveles de ácido úrico en la población X"

Los extremos de estos intervalos son llamados límites, distinguiéndose el límite inferior de

cada intervalo (3,0; 4,0... en nuestro ejemplo) y el límite superior (3,9; 4,9...). La

diferencia entre el límite superior y el límite inferior se denomina amplitud del intervalo.

Con la agrupación de los datos en intervalos se gana en comodidad, pero se pierde

información, ya que una vez agrupados, todos los datos pertenecientes a un intervalo

serán identificados para el análisis posterior con un punto medio o marca de clase de ese

intervalo. Para calcular dichas marcas de clase se realiza la siguiente fórmula:

44

Intervalos Nº de individuos

(f)


(fr%)


(fa%)

17 6,3 % 6,3 %

73 27,2 % 33,5 %

101 37,7 % 71,2 %

54 20,1 % 91,3 %

18 6,7 % 98,0 %

4 1,5 % 99,5 %

3.0-3.9

4.0-4.9

5.0-5.9

6.0-6.9

7.0-7.9

8.0-8.9

9.0-9.9 1 0,5 % 100,0 %

TOTAL 268 100,0 %


Marca de clase del Intervalo =Límite superior + límite inferior

2

Retomando nuestro ejemplo de los niveles de ácido úrico, la marca de clase para el primer

intervalo sería:

Marca de clase = 3,99 + 3,0 = 3.5 2

Estas recomendaciones sirven a los fines de orientar la construcción de intervalos, sin

embargo, se debe tener en cuenta que no son reglas rígidas, sino que deben adaptarse

tanto a los datos que trabajamos como a los propósitos que persigamos en la

investigación

El número de intervalos recomendable es aquel que permita presentar los datos de

manera resumida sin enmascarar la información esencial. La utilización de demasiados

intervalos difiere poco de la tabulación original de los datos, y un número demasiado

reducido puede enmascarar información esencial.

En lo posible construir intervalos de igual amplitud, esto en general es útil si los

datos tienen distribución normal, como por ejemplo en el caso de dosaje de

albúmina en mujeres mayores de 50 años. Si esto no es así conviene presentar los

datos divididos por centilos, cuartilos, etc., es decir, presentando los datos de

acuerdo a su dispersión y no a los valores que asume.

Los intervalos construidos deben ser mutuamente excluyentes, esto es: si se desea

dividir las edades de los individuos participantes en un estudio en intervalos de 10

años, obtendremos lo siguiente:Grupo a- 0 a 9 años

Grupo b- 10 a 19 años

Grupo c- 20 a 29 años


Para construir intervalos

!

!

45


De este modo se evita la mala clasificación de los sujetos, así una persona con 19

años 11 meses y 25 días ingresará en el grupo B

Para determinar los intervalos es recomendable:

1. Identificar el dato correspondiente al valor máximo y el correspondiente al

valor mínimo

2. Determinar la diferencia entre estos dos valores (rango)

3. Dividir esta diferencia por el número de intervalos que se desea obtener para

Su compañero de estudios le sugirió que de esa manera no podría interpretar muy bien

todos esos datos, sugiriéndole que los agrupe en 7 intervalos de clase o categorías de

igual amplitud. También le dijo que considerara al dato con el menor valor como el límite

inferior del primer intervalo. Además le sugirió agregar una columna para la "marca de

clase" de cada intervalo.

!

identificar así la amplitud de cada intervalo

Marta, una estudiante de bioquímica, obtuvo los siguientes valores de

seroalbúmina en g/l de sangre de 50 mujeres sanas:

Con estas sugerencias, Marta construyó una tabla de frecuencias con intervalos de clase.


Pensar y resolver

46

42 41 42 44 44 36 38 41 42 44

42 39 49 40 45 32 34 43 37 39

41 39 48 42 43 33 43 35 32 34

39 35 43 44 47 40 39 42 41 46

37 49 41 39 43 42 47 48 51 52


Intente hacerlo usted mismo y, luego, coteje su tabla con las de sus compañeros.

El gráfico debe ser sencillo y explicarse por sí mismo.

No intente graficar "todos" los datos que tiene en un solo gráfico; por el contrario,

es preferible que no contenga demasiada información y su lectura sea fácil.

Utilice un diseño atractivo, pero sin deformar los hechos que está describiendo.

Seleccione el gráfico más apropiado de acuerdo al tipo de variable y la escala de

medición utilizada para medirla.

El tipo de gráfico está condicionado por el tipo de escala utilizada para medir la variable

que desea graficar.

A partir de la tabla elaborada por Ud., haga las siguientes interpretaciones.

1) ¿Cuál es el significado de una frecuencia absoluta igual a 9 en la tercera

categoría?

2) ¿Cuál es el significado de una frecuencia acumulada de 72% en la cuarta

categoría?

En ocasiones, preferirá representar gráficamente sus datos, con el objeto de obtener una

rápida impresión visual del conjunto. Para ello podrá utilizar diferentes tipos de gráficos,

pero lo que nunca debe olvidar son las siguientes premisas:

3.2 Presentación de Datos en Gráficos

=

=

=

=

47


Principales Tipos de

Gráficos

Gráfico de Sectores Circulares o “tortas”

Gráfico de Barras

Histograma

Polígono de Frecuencias

Impo r tante

.

.

.

.

3.2.1 Gráfico de Sectores Circulares

Consiste en un círculo dividido en sectores con áreas proporcionales a la frecuencia con

que se presenta cada categoría.

¿Qué tipo de datos suelen presentarse de esta manera?

Habitualmente se utiliza este tipo de gráfico para presentar datos que se miden con una

escala nominal, pero también puede utilizarse para variables ordinales o numéricas

discretas con un rango pequeño de valores.

¿Qué errores puede cometer cuando utilice este tipo de gráfico para

presentar sus datos?

Representar una variable formada por múltiples categorías con una baja

frecuencia de observaciones por categoría; en estos casos resulta más conveniente

agruparlas y así facilitar su comprensión.

Al igual que en el caso de los porcentajes, omitir el número total de individuos

estudiados (n). Este valor es muy importante porque la interpretación del gráfico es

muy diferente de acuerdo al tamaño de la población cuyos datos se están

representando. En este sentido, por ejemplo, no es lo mismo un área

correspondiente a un 20% de un gráfico circular que representa los datos de una

población formada por 10 personas que la de una formada por 1.000.

Construiremos, ahora, un gráfico circular con los datos del ejemplo 1 sobre grupo

sanguíneo.

=

=

48


Gráfico 1. Sectores Circulares

3.2.2 Gráfico de Barras

Este tipo de gráficos se construye dibujando barras o rectángulos en los cuales la longitud

indica la magnitud o la frecuencia de cada categoría de la variable.

¿Qué tipo de datos suelen presentarse de esta manera?

Se utiliza para representar la distribución de frecuencias de variables en escala nomi-

nal, así como para variables en escala ordinal y numérica discreta cuando el rango

de valores de la variable es reducido, como en el ejemplo anterior. Como podrá

apreciar, en el eje horizontal se indican los valores de la variable y en el vertical sus

correspondientes frecuencias.

49

8%

6%

DISTRIBUCIÓN DE GRUPO SANGUÍNEOn=1050


Tomando los datos de la Ficha Instrumento N° 9, acerca del número de hijos por familia,

dibujamos el siguiente gráfico de barras.

Gráfico 2. Gráfico de Barras

Imagínese ahora, que recolectó datos sobre sexo y número de caries de una población.

En este caso, por tratarse de una variable nominal (sexo), en la base de la barra deberá

indicar cada una de las categorías de la variable sexo.

El número de caries podrá agruparse en...

1. Ninguna caries

2. Entre 1 y 3 caries

3. Más de 3 caries

... en un gráfico de barras como el que sigue:

50

05

101520

253035

4045

0 1 2 3 4 5 6

Número de Hijos

Can

tid

ad

de

Fam

ilia

s

Distribución de cantidad de hijos por familia


Observe que este gráfico es algo más complejo que el anterior, pero en él pudimos

representar no sólo la frecuencia de caries en los niños de cada sexo, sino también el

número de niños que se encontraron en cada una de las categorías de la variable nú-

mero de caries.

Como puede observar, el gráfico de barras es muy útil para comparar no sólo la

distribución de frecuencias de las diferentes categorías de una variable, sino tam-

bién la distribución de acuerdo a más de una variable.

51

Gráfico 3. Gráfico de Barras


3.2.3 Histograma


Cómo construir un histograma

Los histogramas se utilizan para representar una distribución de frecuencias de una

variable medida con una escala numérica continua. Es una representación gráfica

análoga al gráfico de barras. Se puede decir que el histograma es un conjunto de

rectángulos contiguos levantados sobre los intervalos de la variable y cuya área es

proporcional a la frecuencia. A diferencia del gráfico de barras, la información que un

histograma comunica es del área de las barras que lo constituyen, y no ya sólo de su

altura. Por ello, si la amplitud de los intervalos no varía, las áreas son proporcionales a las

alturas y las frecuencias están representadas tanto por las alturas como por las áreas. Si

los intervalos fueran de diferente amplitud, la altura de las barras deberán modificarse

para conservar el área correcta.

En este punto, le proponemos que repase los datos que Marta, la bioquímica, había

recolectado acerca del nivel de seroalbúmina en muestras de sangre de 50 mujeres que

presentamos en la Ficha Instrumento N° 9. Marta había mejorado su conocimiento sobre

tablas y gráficos y decidió construir un histograma, dado que la concentración de

seroalbúmina en la sangre era una variable numérica continua.

, ! Toda vez que construya un histograma tenga en cuenta que estos se utilizan para

representar la frecuencia de variables medidas con la escala numérica continua y

que en este caso la frecuencia de cada intervalo está representado por el área de la

barra, no por su altura.

52


Gráfico 4. Histograma

Albúmina (g/l)

Se utilizan para representar una distribución de frecuencias en los mismos casos en que se

utiliza el histograma, pero en la mayoría de las veces a fin de comparar dos o más

distribuciones en una mismo gráfico. Se construyen uniendo los puntos medios de las

bases superiores de los rectángulos del histograma con segmentos rectilíneos. Se debe

continuar la línea hasta las marcas de clase de intervalos hipotéticos anterior al primero y

posterior al último, de modo que el área encerrada por el polígono sea igual al área

encerrada por el histograma. En el gráfico anterior podrá observar el polígono de

frecuencias correspondiente a la distribución de seroalbúmina.

El polígono de frecuencias permite determinar la forma de una distribución de valores

numéricos. Estas formas pueden ser de tipos muy variados. Se describen dos aspectos de

estas curvas: su simetría y su modalidad.

3.2.4 Polígono de Frecuencias

53

Frec

uen

cia


Concentración de seroalbúmina en sangre en una

población de 50 mujeres

Se dice que una distribución es simétrica si al plegarla sobre sí misma sus dos mitades se

superponen aproximadamente. Las distribuciones asimétricas se describen también como

sesgadas.

Una distribución unimodal es aquella que sólo presenta un pico o punto alto, en tanto

que una distribución polimodal tiene dos o más picos; si tiene dos recibe el nombre de

bimodal.

Observe las siguientes curvas y describa tanto su simetría como su modalidad.

La primera curva es simétrica, unimodal, con distribución gaussiana o normal.

La segunda curva es también simétrica pero tiene dos "picos" o modas, o sea,

es bimodal.

La tercera es una curva asimétrica desviada hacia la izquierda (el desvío de la

curva se señala hacia el lugar donde está la "cola").

FICHA DE ORIENTACIÓN N° 8:

Diferentes formas de distribución de datos

!

!

!

54


FICHA INSTRUMENTO N° 9:

Pensar y resolver

4. ¿Cómo Interpretar los Datos?

Seleccione el gráfico que considere más apropiado para representar la

variable "número de hijos por familia" cuya distribución de frecuencias

se presenta a continuación. (Tabla 12). Justifique su selección.

Tabla 12. Tabla de frecuencias de la variable " Número de hijos por familia"

Al describir un evento de Salud, realizamos diferentes mediciones de la frecuencia de

aparición de una característica o de los valores de las diferentes variables. Utilizamos para

Una vez recolectados los datos del evento en estudio, debemos proceder a su análisis.

Dos pasos esenciales para poder llevar a cabo el análisis de los datos son el

procesamiento y la interpretación de los mismos. Para ello es fundamental contar con un

orden preestablecido. Proponemos una sistemática de trabajo que ayudará a tener

mejores resultados, cuyos pasos se encuentran enumerados en la figura 2 de la página

57.

55

Nº de hijos

por familia

Nº de familias

(f)


(fr%)


(fa%)

0 22 18,4 % 18,4 %

1 39 32,5 % 50,9 %

2 31 25,8 % 76,6 %

3 16 13,4 % 90,0 %

4 8 6,6 % 96,6 %

5 3 2,5 % 99,1 %

6 1 0,8 % 100,0 %

TOTAL 120 100,0 %


esto medidas de resumen, que son medidas que precisamente reflejan características de

la muestra de datos con las que estoy trabajando en su conjunto. Existen diferentes tipos

de medidas de resumen que deben ser seleccionadas de acuerdo a la escala de medición

utilizada para medir la variable, tal como se muestra el la figura 2 de la página siguiente.

Nos referiremos a la sistematización del trabajo y resaltaremos algunos puntos clave de

las medidas de resumen.

Le sugerimos que toda vez que deseen procesar los datos obtenidos se sistematice de

alguna manera.

Una forma que nos parece conveniente para sistematizar el trabajo, es la siguiente (figura

2):

1. Clasifique cada una de las variables de su estudio.

2. Organice y presente sus datos en el gráfico que considere más apropiado.

3. Resuma sus datos. Para hacerlo adecuadamente tenga en cuenta el tipo de variable y

analice en primer lugar los datos de una sola variable por vez (Análisis Univariado). Una

vez que analizó las variables de a una por vez, podrán pasar a analizar la relación entre

dos variables (análisis bivariado).

Si superó este desafío, podrá analizar, entonces, la relación entre tres o más variables:

análisis multivariado.

4.1 La Sistematización de los Datos


Cómo sistematizar los datos

56


Figura 2. Sistemática de trabajo y medidas de resumen a utilizar de acuerdo a la escala

empleada

Sistemática de trabajo Escala y Medidas de Resumen

4.2 Las Medidas de Resumen

Las medidas que utilizaremos según las variables que estemos trabajando son las

mencionadas en la figura 2 y pueden clasificarse en:

Medidas de frecuencia: razón, proporción o porcentajes y tasas.

Medidas de tendencia central: media, mediana y moda.

Medidas de dispersión: rango, rango intercuartílico, desvío estándar.

Medidas de orden: centiles, cuartiles.

=

=

=

=

57

-Moda

- Media

-Mediana

-Percentiles

-Cuartiles

-Rango

-Rango Interc.

-D.E.

-Varianza

CLASIFIQUE

ORGANICE

RESUMA

Numérica Ordinal

-Moda

-Mediana

-Razones

-Proporciones o

Porcentajes

-Tasas

-Moda

-Razones

-Proporciones o

Porcentajes

-TasasANÁLISISBIVARIADO

ANÁLISISMULTIVARIADO

1

2

3

5

6

ANÁLISISUNIVARIADO

4

Nominal


Sin embargo, es necesario que también sepa reconocer las diferencias conceptuales entre

cada una de las medidas mencionadas.

En caso de que sea numérica, deberán utilizar alguna o varias de las medidas de

centralización (media, mediana y moda), de dispersión (rango, rango intercuartílico,

desvío estándar y varianza) y/o de orden (percentiles y cuartiles).

En caso de que se trate de una variable nominal, pueden utilizar en ocasiones como

medida de tendencia central la moda, pero es conveniente que en estos casos resuma sus

datos calculando medidas de frecuencia como razones, proporciones o porcentajes y/o

tasas. En caso de que la variable sea ordinal, pueden utilizar en ocasiones la moda y la

mediana entre las medidas de centralización para poder describirla, pero más

conveniente es el uso de razones, proporciones o porcentajes y/o tasas.

Le proponemos entonces, repasar los conceptos de medidas de frecuencia: razón,

proporción y tasa (dentro de estos dos últimos grupos describiremos prevalencia,

incidencia acumulada, tasa de incidencia acumulada y densidad de incidencia), medidas

de tendencia central, medidas de dispersión y medidas de orden.

Cuadro 1. Medidas de Resumen

58

Medidas deFrecuencia

Medidas deTendencia Central

Medidas de Orden

Medidas deDispersión

=

=

=

RazónProporciónTasa (Incidencia, Prevalencia)

=

=

=

ModaMediaMediana

=

=

PercentilesCuartiles

=

=

=

RangoRango IntercuartílicoDesvío Estándar


4.2.1 Medidas de Frecuencia

Razón

Proporciones o Porcentajes

Esta medida de frecuencia se emplea para variables de tipo nominales.

Razón es una división que no implica ninguna relación específica entre el numerador y el

denominador. Esto quiere decir que el numerador y el denominador llevan unidades

diferentes y en numerador no se encuentra incluido en el denominador.

Por ejemplo: En un grupo de 300 pacientes con infarto agudo de miocardio (IAM) que

estoy estudiando hay 200 varones y 100 mujeres puedo decir que la razón hombre : mujer

es en este caso de 2:1. Por cada 2 varones hay una mujer.

En otras palabras, una razón es el número de observaciones del grupo de pacientes con

IAM de sexo masculino dividido por el número de pacientes con IAM de sexo femenino;

establece la relación de una parte con otra parte.

La proporción es una medida de frecuencia en la que se expresa qué parte del total de

observaciones presenta determinada característica. El numerador está incluido en el

denominador.

Siguiendo con el ejemplo anterior decimos que del total de pacientes con IAM que en

nuestro estudio son 300, 200 son varones vistos por lo tanto la proporción de varones es

de 200/ 300= 0,66. Este número puede ser expresado como porcentaje diciendo que el

66 % de los enfermos son varones.

59


FICHA INSTRUMENTO N° 10

Pensar y resolver

En la siguiente tabla se presentan los datos sobre los casos de SIDA

según sexo, desde el inicio de la epidemia hasta diciembre de 1999.

1) ¿Cómo se calcula la razón hombre / mujer? ¿Cómo se calcula la proporción de

varones expresada como porcentaje?

2) ¿Qué significa que la razón hombre: mujer sea de 14,5 en 1.988? ¿Qué significa que

el porcentaje de varones sea del 93,6%?

3) ¿Cuáles son las posibles causas de las diferencias observadas en la razón hombre:

mujer entre el inicio y los años más recientes de la Epidemia?

Tabla 13. Distribución de Frecuencia de casos de Sida según texto 1982-1986

60

Años Masculino%

Masculino FemeninoSin

identificar TotalRazón

hombre:mujer

Nº Nº Nº Nº

1982 – 86 80 100,0 0 0 80 -

1987 91 97,8 1 1 93 91

1988 189 93,6 13 0 202 14,5

1989 263 88,9 31 2 296 8,5

1990 427 86,1 64 5 496 6,7

1991 646 87,4 90 3 739 7,2

1992 916 80,9 211 5 1.132 4,3

1993 1.146 77,7 315 13 1.474 3,6

1994 1.708 78,1 455 24 2.187 3,8

1995 1.711 451 33 2.195

1996 1.987 584 18 2.589

1997* 1.655 561 11 2.227

1998* 1.252 484 8 1.744

1999** 588 210 4 802

Total 12.661 3471 127 16.259


Tasas

La tasa es una medida que expresa el número de eventos ocurridos y en una población

determinada. Las tasas se describen como medidas de frecuencia en las que una

medida de tiempo es parte intrínseca del denominador. En el numerador aparecen los

eventos (casos nuevos de enfermedad, defunciones, etc) y en el denominador la

población de estudio de donde provienen los casos, durante el período en que fueron

estudiados. Lo que distingue a una tasa de las proporciones y de las razones es que:

1. En la tasa se relaciona un evento con la población en riesgo de presentar ese

evento.

2. Para expresar una tasa debe incluirse en el denominador el tiempo durante el

cual las personas estuvieron en riesgo de presentar el evento (tiempo en

riesgo).

3. Se multiplican por una constante (10 o múltiplos de 10) que facilita la

comparación de tasas de poblaciones diferentes, aún cuando las mismas sean

de diferente tamaño. Esta constante nunca debe ser mayor que la población en

riesgo. Ejemplo: Si la población total es de 3.000 personas, multiplicaremos

por 1.000, no deberíamos

Tasas Brutas y Tasas Específicas

multiplicar por 10.000 como constante.

En el campo de la salud la tasa es una medida muy utilizada porque, como

mencionamos, permite medir de alguna manera la frecuencia de un evento

(habitualmente una enfermedad) en una determinada población "expuesta" o "en riesgo"

de experimentar dicho evento en un determinado período de tiempo y comparar entre

poblaciones.

Las tasas de todas las personas enfermas o muertas se denominan tasas brutas (totales o

generales). En este tipo de tasas se consideran todas las causas y características de los

sujetos. Se construyen con el número total de eventos (enfermos o muertos) por unidad

de tiempo en la población total.

61


Por ejemplo, la tasa de mortalidad de una población es una tasa bruta.

Sin embargo, normalmente nos interesan más las enfermedades que causan casos o

muertes, las características de las personas involucradas, etc. El cálculo de las tasas de

sucesos de enfermedades en determinados grupos da por resultado tasas específicas.

Por ejemplo, podemos calcular tasas específicas por enfermedad (tasa de incidencia de

cáncer de pulmón); por edad (tasa de mortalidad infantil); por enfermedad y edad (tasa de

incidencia de accidentes de hogar en niños menores de 5 años).

Cuando se utilizan tasas para comparar los riesgos de muerte o de enfermedad en dos

poblaciones diferentes, por ejemplo, dos hospitales, o dos ciudades, o dos fábricas, es

muy importante considerar si estas poblaciones difieren en algún factor que se sabe

influye en el riesgo de morir o contraer la enfermedad.

Por ejemplo, si se desea evaluar las tasas de mortalidad por neumonía de dos hospitales

diferentes, es muy importante considerar la distribución por edades de las personas con

neumonía en uno y otro hospital. Si en uno de los hospitales los pacientes con neumonía

son más añosos, las tasas serán seguramente mayores debido a esta diferencia en la edad

de la población afectada. Así como la edad también podrían considerase otros factores

que se saben asociados con peor pronóstico pacientes con neumonía (inmunosupresión,

bajo nivel socioeconómico, etcétera).

Para evitar esta confusión que genera la presencia de estos factores denominados factores

de confusión, al momento de comparar tasas se utiliza un procedimiento denominado

estandarización o ajuste de tasas. Por medio de este método se calculan tasas brutas

hipotéticas para cada grupo de comparación ("tasas estandarizadas"). Estas tasas, si bien

Comparación de tasas

62


son hipotéticas, son comparables, y permiten determinar en que medida se diferencian las

dos poblaciones respecto al riesgo de enfermar o morir por el evento en consideración.

A continuación le presentamos un estudio y las conclusiones elaboradas

por su autor.

En un estudio sobre Alto Peso al nacer (AP) , se comunicó que de un total de 51.000 partos

ocurridos en una clínica privada de la ciudad de Mendoza, se detectaron 125 casos para

los cuales el peso del recién nacido superó los 5.000 gramos. Los 125 casos estudiados

se distribuyen según paridad de la madre en la siguiente forma:

Al analizar los resultados el autor escribe:

"En resumen, 9 casos, es decir el 7%, son primíparas; el resto, 116, es decir el 93%, eran

multíparas y de estas últimas, 24 eran secundíparas, lo que representa el 19% del total.

Este es el grupo más numeroso, lo que nos autorizaría a aceptar que la secundiparidad es

el momento más favorable para la producción de fetos gigantes."


Pensar y resolver

63

4 16 13 %

5 9 7 %

6 y 7 19 15 %

8 y 9 9 7 %

10 y + 22 18 %

Total 125 100 %

Paridad de la madre Nº de Casos Porcentajes

1 9 7 %

2 24 19 %

3 17 14 %


1) ¿Están de acuerdo o no con estas conclusiones? Justifiquen su respuesta.

2) ¿Necesitaría alguna otra información para realizar este análisis? ¿Cuál?

Como mencionamos anteriormente, existen dos medidas de gran relevancia desde el

punto de vista epidemiológico, que permiten medir la frecuencia de las enfermedades y

que seguramente habrá oído mencionar en más de una oportunidad: prevalencia e

incidencia.

Es el número de casos o eventos en una población de una determinada enfermedad en un

momento dado en el tiempo. La prevalencia intenta mostrar la frecuencia con la que un

evento de Salud o enfermedad existe en el momento, independientemente de cuándo se

haya originado.

¿Cómo se calcula la prevalencia?

Se debe determinar el número de sujetos en quienes se presenta el evento estudiado y

relacionar dicho número con el total de individuos que forman el grupo observado. Suele

expresarse en forma de proporción o porcentaje.

Existen dos formas de calcular la prevalencia:

- Prevalencia puntual:

Se utiliza cuando se desea determinar la prevalencia de una enfermedad en la

población en un momento en el tiempo, independientemente de cuándo se haya

originado. Se denomina puntual porque la medición se hace en un corto período

de tiempo.

Prevalencia

64


- Prevalencia de período:

Determina la cantidad de casos existentes durante un período.

Es una forma práctica de resolver el problema de la aparición de casos nuevos

cuando se está ejecutando el estudio; ya sea por una elevada frecuencia de

aparición de la enfermedad o porque el estudio no se puede realizar en un corto

período de tiempo. Esta medida informa el número de casos existentes así como los

casos nuevos producidos durante ese período.

¿Por qué es útil determinar la prevalencia de un evento o enfermedad?

La prevalencia expresa la cantidad de casos de una enfermedad en un momento dado, de

ahí su importancia para la elaboración de los programas de Salud preventivos,

asistenciales y de control.

Por otra parte, la información suministrada por la prevalencia es, en muchas ocasiones,

un punto de partida para la investigación causal.

Incidencia

La incidencia de la enfermedad representa la frecuencia de casos nuevos en una

población durante un período determinado de tiempo. La duración de ese período de

observación influye en los resultados de la incidencia, pues si éste aumenta ocurrirán más

65

Prevalencia Puntual =

Casos de una enfermedad en un momento dado

Población total en estudio en ese momento

x 100

Prevalencia

de Período =

Casos antiguos + casos nuevos en un período dado

Población total en estudio en ese períodox 100


casos e hipotéticamente pueden llegar a enfermarse todos los individuos y el valor

entonces de la incidencia será igual a 1,00 o 100%. Por eso, al usar esta medida, debe

siempre expresarse el período de observación.

¿Cómo se calcula la incidencia?

Existen tres formas de calcular la incidencia:

- Incidencia acumulada:

Es una medida que representa la proporción de individuos sanos que contraen la

enfermedad en un período de tiempo determinado.

- Tasa de Incidencia Acumulada

Mientras que la incidencia acumulada es una proporción, la tasa de incidencia

acumulada es una tasa porque el denominador es el tiempo en riesgo de la población

estudiada. Sin embargo, no siempre puede calcularse este tiempo en riesgo dado que:

Frecuentemente, no es posible excluir el tiempo en que los individuos que se

enferman ya no están en riesgo.

En otras ocasiones, es imposible identificar el período de exposición de cada uno

de los miembros de la población estudiada.

Por este motivo, el tiempo en riesgo se determina mediante una aproximación, resultado

de multiplicar el tamaño promedio de la población observada por la duración del

=

=

=

66

Incidencia Acumulada =Casos nuevos

Número de individuos al comienzo del períodox 100


período, generalmente un año.

*K es igual a una constante que puede ser cualquier múltiplo de 10, 100, 1.000, 10.000,

etc. Esta multiplicación se introduce para facilitar las comparaciones entre poblaciones de

diferente tamaño absoluto. Nunca debe ser mayor que la población total en riesgo.

- Densidad de Incidencia:

Es el número de nuevos casos registrados, dividido por la suma de los períodos de tiempo

en riesgo correspondientes a todos los individuos en estudio. Esta sería la "verdadera tasa

de incidencia", porque en este caso se conocen los tiempos en riesgo de cada uno de los

individuos y no se recurre a una aproximación como lo es la tasa de incidencia

acumulada.

Esta medida se utiliza cuando la población observada es inestable en el tiempo, es decir,

cada sujeto ha estado "en riesgo" o expuesto al evento de interés por períodos de tiempo

distintos, ya sea por abandono del estudio, por contraer la enfermedad, etc. Es una

medida útil para el seguimiento de poblaciones dinámicas en las que ingresan y salen

individuos. Su unidad de tiempo es personas-unidad de tiempo utilizada para el estudio

(personas-años, personas-días, etc.). Una persona-año representa un individuo en riesgo

de desarrollar la enfermedad durante un año.

Para poner un ejemplo, supongamos que seguimos durante 5 años a personas que

trabajaron expuestas a radioactividad durante distintos períodos de tiempo. En el gráfico

siguiente representamos los distintos períodos de seguimiento. Los puntos representan las

67

Tasa de Incidencia Acumulada =

Casos nuevos

Número de individuos a mitad del período

x K*


68

personas que desarrollaron la enfermedad, las cruces las personas que se perdieron para

el seguimiento.

Gráfico 5. Duración de exposición a la radioactividad de los trabajadores en

seguimiento

La principal utilidad de la incidencia es que permite medir el riesgo que un grupo de

individuos desarrolle una enfermedad. Más adelante le explicaremos el enfermedad

mientras duró el estudio. Las personas E y H fueron seguidas durante 2 años y no pudieron

ser luego ubicadas (se perdieron para el seguimiento). Las personas F y G fueron seguidas

durante 3 años y luego desarrollaron la enfermedad.

1) ¿Cuántas personas año expuestas nos plantea este ejemplo? En total 24 personas/ año

fueron seguidas en el ejemplo calculamos desde el caso A al J:

1 + 1 + 5 +5 +2 +3 + 3 + 2 + 1 + 1=24 personas año.

2) ¿Cuál es la densidad de incidencia en este caso? Hubo 6 casos nuevos en 24 personas

año expuestas, por lo tanto, la densidad de incidencia fue de:

6 casos nuevos/ 24 personas año seguidas = 0,25 x 10 = 25 casos por cada 10 personas

año expuestas.

3) ¿Cuál sería la incidencia acumulada? Hubo 6 casos nuevos en 10 personas

inicialmente expuestas. Por lo tanto, la incidencia acumulada sería:

6 casos nuevos / 10 personas inicialmente en riesgo = 0,6 x 10 = 6 casos nuevos cada

P

E

R

S

O

N

A

S

A 1 año

1 año

2 años

3 años

3 años

5 años5 años

2 años

1 año

1 año

B

CD

E

F

G

H I J


69

10 personas inicialmente expuestas.

Comparemos la incidencia de accidentes laborales en dos grupos de enfermeros del

Servicio de Pediatría de dos hospitales diferentes. El Hospital A informa una tasa de

incidencia de accidentes en los enfermeros en el último mes del 20% mientras que el

Hospital B informa una tasa del 10%.


Para comprender mejor la densidad de Incidencia

La densidad de incidencia es igual debido a que en el Hospital A los enfermeros llevan a

cabo turnos laborales que duplican los del Hospital B y, por lo tanto, duplican también el

tiempo de exposición.A diferencia de las anteriores, esta medida tiene una unidad: personas-unidad de tiempo

(personas-año, persona-mes, personas-día). La suma persona- tiempo indica la suma de

todos los períodos de tiempo por persona estudiados. El período de tiempo de

observación se calcula para cada persona de forma individual, sumándose los de todas

las personas del estudio mientras están en riesgo (o sea, mientras está dentro del estudio y

no ha contraído la enfermedad).

Tabla 14. Comparación de accidentes laborales en los enfermeros de Hospitales A y B

EnfermerosHospital

A

B

Cantidad

Accidentados

IA Cantidad

Enfermeros/

Hora expuestos

Turnos

laborales

Densidad de

Incidencia

(accidentes/

personas-horas/mes)

100 20 20/100

20%

16.000 8 hs/día 20/16.000=

1,25 por 1.000

100 10 10/100

10%

8.000 4 hs/día 10/8.000

1,25 por 1.000


70

¿Por qué es útil determinar la incidencia de un evento o enfermedad?

La principal utilidad de la incidencia es que permite medir el riesgo que un grupo de

individuos desarrolle una enfermedad. Más adelante le explicaremos el concepto de

riesgo, pero por ahora es importante que recuerde que en Epidemiología, incidencia es

sinónimo de "riesgo".

Analice las principales diferencias entre los conceptos de incidencia y

prevalencia y complete el siguiente cuadro:

Para resumir el conjunto de datos de una variable medida con una escala numérica

deberemos utilizar las medidas de tendencia central (media, mediana y modo) y las de

dispersión (desvío estándar, rango intercuartílico). En otras palabras, cuando los datos

disponibles están dados en una escala numérica, básicamente debemos calcular dos

tipos de medidas llamadas medidas de centralización y medidas de dispersión; las

medidas de orden son utilizadas en algunas ocasiones.


Pensar y resolver

CARACTERÍSTICA INCIDENCIA PREVALENCIA

Numerador

Denominador

Tiempo

Formas de calcularla

Utilidad


71

Los tres tipos de medidas son útiles no sólo para describir de manera más sintética los

datos obtenidos, sino para poder comparar de forma más precisa y eficiente las

observaciones realizadas.

Las Medidas de Tendencia Central más utilizadas son:

Moda

Media aritmética

Mediana

Así como "algo" que está de moda, habitualmente es "algo" que se ve con mucha

frecuencia. En Bioestadística, la Moda es el valor que se presenta con mayor frecuencia en

el conjunto de los datos obtenidos.

Media aritmética (X)

La media aritmética es también conocida como promedio. Se calcula como la suma de las

observaciones dividida por el número total de observaciones (n). Supongamos tener n

datos que notaremos como X , X , X , X . La media aritmética de estos valores se define 1 2 3... n

como la suma de todos ellos, dividida por n y se simboliza con X . Ud. puede encontrar ese

valor realizando el siguiente cálculo:

X = X + X + X .....+X .1 2 3 n

n

4.2.2 Medidas de Tendencia Central

Moda (Mo)

Es conveniente utilizarla sólo si la distribución de los datos tiene una forma simétrica y

unimodal (curva normal). Esto es debido a que la media aritmética es muy sensible a la

presencia de valores extremos. En estos casos, es conveniente utilizar otra medida de


72

centralización, llamada mediana.

La mediana es la observación que deja la mitad de los datos (ordenados de menor a

mayor) a cada lado. Ud. puede fácilmente encontrar ese valor realizando el siguiente

cálculo:

Mediana (Md)

Si el número total de observaciones (n) es impar existirá una única mediana y será el valor

que ocupe la posición central. Si el número de observaciones es par, no existe un único

valor central y la mediana corresponde a la media de los dos valores centrales.

La mediana es la medida de centralización que se utiliza cuando la variable se mide con

una escala numérica u ordinal. Es la medida más apropiada en caso de que la

distribución de frecuencia de la variable sea asimétrica, ya que es menos sensible que la

media a valores extremos.

Percentiles

Los percentiles son valores que dividen al conjunto de datos, dejando por debajo de ellos

determinados porcentajes.

4.2.3 Medidas de Orden

Posición de la Md en un conjunto de datos ordenados = (n + 1) (de menor a mayor) 2


73

Por ejemplo, el percentil 10 deja por debajo al 10% de los valores observados.

Cuando definimos mediana dijimos que era el valor que separaba el conjunto de los

datos en dos mitades iguales, por lo que ahora también sabemos que la mediana es

también el percentil 50. Los percentiles se denotan por P1,..... P99.

Como mencionamos anteriormente, expresan el grado de variación de los datos. Debe

destacarse que dos series de mediciones pueden coincidir en media, mediana y moda y,

sin embargo, los datos pueden distribuirse en forma muy diferente alrededor de estas

medidas de centralización. Por eso, una medida de centralización siempre debe ir

acompañada de una de dispersión. Las más utilizadas son el rango, el rango

intercuartílico, el desvío estándar, la varianza .

A continuación describiremos todas estas medidas excepto la varianza.

Rango (R)

Se calcula como la diferencia entre la mayor observación y la menor.

Cuartiles:

Los cuartiles son tres valores que dividen al conjunto de datos observados en cuatro

partes de forma tal que el 25% queda por debajo del cuartil 1, el 50 % por debajo del

cuartil 2 y el 75% por debajo del cuartil 3. Los cuartiles, por lo tanto, son los percentiles

25, 50 y 75, respectivamente. Los cuartiles se denotan por Q1, Q2 y Q3.

4.2.4 Medidas de Dispersión


R = [valor mayor observado- valor menor observado]

¿Qué desventajas tiene?

Tiene como desventaja que su cálculo se basa en sólo dos valores que, por ser los

extremos, pueden ser muy atípicos. No da información acerca de cómo se dispersan los

datos dentro del intervalo limitado por el menor y el mayor valor.

Rango Intercuartílico (RI)

Para solucionar en parte el inconveniente que presenta el rango, se pensó en una medida

simple que no se basa en los valores extremos, sino calculando el intervalo entre el primer

y el tercer cuartil. A esta medida de dispersión se la denominó Rango Intercuartílico (RI), y

se define como la distancia entre los valores entre los cuales se encuentra el 50% central

de los datos.

Por lo tanto, la fórmula sería:

El rango intercuartílico debe utilizarse como medida de dispersión que complementa la

información suministrada por la mediana.

Desvío estándar (S ó DE)

Es la medida de dispersión más utilizada aunque su significado y su cálculo pueden

parecer algo complejos. El S mide la dispersión de los datos alrededor de la media

aritmética. Por lo tanto, su uso es correcto siempre que la media sea la medida de

centralización adecuada.

¿Cuándo era apropiado el uso de la media?

74

RI = Q3 – Q1


En una distribución simétrica.

Le daremos la fórmula del S, que de ninguna manera pretendemos memorice, sino

simplemente para que tenga una idea de cómo calcularlo (de todas maneras no se

preocupe, hoy con cualquier computadora podrá conocer el S del conjunto de sus

datos sin tener que andar haciendo tantos cálculos).

El símbolo significa sumatoria. Ahora, ¿qué sumamos? Las diferencias entre cada

valor individual y la media (x) elevado al cuadrado. Una vez que hicimos este cálculo,

se divide por el número de individuos de la población (n) menos 1 y finalmente

calculamos la raíz cuadrada de este resultado.

Existe un concepto muy importante acerca del S, y es que sin importar la forma en que se

distribuyen las observaciones, por lo menos el 75% de los valores quedan siempre entre la

media menos dos desvíos y la media más dos desvíos. Si la distribución es simétrica y

unimodal:

68% de las observaciones están entre la media menos un desvío y la media más

un desvío.

95% de las observaciones están entre la media menos dos desvíos y la media

más dos desvíos.

99.7 % de las observaciones están entre la media menos tres desvíos y la media

más tres desvíos.

Si bien existen distintos métodos estadísticos para determinar la simetría de la

=

=

=

!


Un consejo práctico para determinar la simetría de la curva

75

( )1

2

-

-=

ån

xxS

å


curva, una forma sencilla para conocer si la curva es simétrica o no, es calculando

las media, la mediana y la moda.

Si estas tres medidas son iguales o muy similares, la curva es simétrica o

aproximadamente simétrica; si son diferentes, entonces, será asimétrica.

¿Qué medidas de centralización y dispersión utilizar?

Si la curva es simétrica, es conveniente utilizar la media acompañada del desvío

estándar para resumir los datos.

Si la curva es asimétrica, es conveniente utilizar la mediana acompañada del rango

intercuartílico.

!

!

!


Si Ud. comprendió los conceptos presentados en éste Módulo, esta

listo para cuantificar los problemas de la Salud.

La cuantificación es un proceso absolutamente necesario para la interpretación de los procesos

de salud y enfermedad.

Para poder comprender por qué y cómo ocurren los eventos en Salud

y enfermedad deberá recorrer además de éste, otros caminos.

76


77

Glosario General

























78















79













80










81













82













83







Tasa: Medida de la frecuencia con la que ocurre un fenómeno. Todas las tasas son razones, algunas son proporciones. Es la expresión de la frecuencia con que ocurre un evento en una población en un tiempo determinado, sea un período de tiempo o un momento puntual. Los componentes de una tasa son: el numerador, el denominador, el período de tiempo específico en el que puede ocurrir el evento de nuestro interés y habitualmente un coeficiente múltiplo de 10, que convierte la tasa en un número entero permitiendo una interpretación más fácil de la misma. El uso de tasas es esencial para la comparación de poblaciones en distintos momentos, lugares o diferentes grupos dentro de la misma población.





84






85


y


segunda edición

2004

Efecto, Impacto y Fuentes de Error


4





The World Bank






Ortiz, Zulma


Bortman, Marcelo




Autores

Revisores




Colaboradores



0

1

2

3

4

5

6









Prólogo






en la evidencia.












MÓDULO 4 :

1.

2.

2.1

2.1.1

2.1.2

2.2

2.2.1

2.2.2

2.3

2.4

2.5

3.

3.1

3.2

A. Introducción


C. Contenidos

Epidemiología Analítica y Cuantificación del Riesgo

Las Medidas de Efecto o Asociación.

Riesgo Relativo (RR)

Revisión del Concepto de Riesgo

Riesgo Relativo (RR)

Odds Ratio (OR)

Odds

Odds Ratio (OR)

Riesgo Atribuible (RA)

Fracción Atribuible en Expuestos (FAE): Proporción

Atribuible en Expuestos (PAE) y Riesgo Atribuible

Porcentual (RA%)

Fracción Prevenible (FP) y Fracción Prevenible

Porcentual (FP%)

Cuantificación del Riesgo a través de las Medidas de Impacto

Riesgo Atribuible Poblacional (RAP)

Riesgo Atribuible Poblacional Proporcional (RAPP) y



Riesgo Atribuible Poblacional Porcentual (RAP%)

Fracción Prevenible Poblacional (FPP)

Principales Fuentes de Error en la Cuantificación

¿Qué es Error en Epidemiología?

Error por Azar

El Tamaño de la Muestra

El Método de Selección de la Muestra

Error Sistemático

Relación entre Validez, Confiabilidad, Error por

Azar y Error Sistemático

Posibilidad de Sesgo en Diferentes Etapas de la

Investigación

Efecto de Confusión

3.3

4.

4.1

4.2

4.2.1

4.2.2

4.3

4.3.1

4.3.2

4.4



A. Introducción


=

=



educativo que contiene conceptos básicos de Epidemiología y Vigilancia de la Salud.

Para poder lograr los objetivos de este Módulo es necesario que los conceptos básicos

presentados en los Módulos anteriores estén comprendidos. Tendremos como marco a la

Epidemiología Analítica y presentaremos cómo cuantificar el riesgo a través de diferentes

medidas que nos permiten establecer no sólo si existe asociación entre diferentes factores

y el evento que estamos estudiando, sino también cuán intensa es.

Las preguntas que orientan el desarrollo de este Módulo son:

¿Cómo cuantificar el riesgo a través de medidas de efecto o asociación?

¿Cómo cuantificar el riesgo a través de medidas de impacto?

¿Cuáles son las principales fuentes de error en la cuantificación?

Al completar el desarrollo de este Módulo, Ud. podrá:

Cuantificar el Riesgo a través de las Medidas de Efecto e Impacto desde el marco

de la Epidemiología Analítica.

Describir las principales Fuentes de Error en la cuantificación.

9

Efecto, Impacto y Fuentes de ErrorEfecto, Impacto y Fuentes de Error

C. Contenidos

1. Epidemiología Analítica y Cuantificación del Riesgo

=

=

Como hemos analizado en Módulos anteriores, la Epidemiología Analítica tiene como

principal objetivo estudiar los determinantes o factores causales de los fenómenos de

Salud.

Sus principales características son:

Utilizar un grupo de comparación o grupo control y

"Testear" hipótesis e inferir acerca de los resultados.

Si sospechamos que un factor en particular causa un evento dado, primero buscaremos

si existe asociación entre la exposición a dicho factor y el evento en cuestión. Para ello, el

investigador reúne grupos de individuos con el propósito de comparar sistemáticamente

si el riesgo de enfermar es diferente en individuos expuestos o no expuestos a un factor de

interés.

El término riesgo se asocia en la vida diaria con la probabilidad de que ocurra un evento

desfavorable. Por ejemplo, al comenzar un viaje, generalmente, pensamos en "el riesgo"

de que ocurra alguna eventualidad. En Ciencias de la Salud, habitualmente, un evento

desfavorable es la ocurrencia de una enfermedad. En Epidemiología, el concepto es el

mismo pero para comprender los alcances del riesgo desde la perspectiva

epidemiológica se tiene en cuenta los siguientes determinantes: persona, lugar y tiempo

(figura 1).

Figura 1. El riesgo...

En la vida diaria... En Ciencias de la Salud...


10

Por eso, definimos el riesgo como la probabilidad de que uno de los miembros de una

población o un grupo de personas de una población definida desarrolle una enfermedad

o evento desfavorable en un período de tiempo determinado. Es importante recordar que

sin las referencias espacial y temporal, el uso de riesgo carece de sentido.

Las medidas de efecto o de asociación, permiten determinar la magnitud o la fuerza de la

relación existente entre la exposición y el evento. La principal ventaja de estas medidas es

que permiten describir en un solo parámetro la asociación existente entre una particular

exposición y el riesgo de desarrollar una determinada enfermedad.

Podemos dividir las medidas de efecto en:

Medidas Relativas o de Razón:

Riesgo Relativo

Odds Ratio

Las medidas de razón miden cuánto más probable es que el grupo expuesto presente el

evento en relación a los no expuestos. Reflejan la fuerza de la asociación entre la

exposición y el evento.

Medidas Absolutas o de Diferencia

Riesgo Atribuible

Las medidas de diferencia son medidas absolutas del exceso de riesgo existente en el

grupo expuesto. Reflejan cuántos casos más hay en el grupo de expuestos.

La cuantificación del riesgo sirve para poder comprender su significado y, por otra parte,

2. Las Medidas de Efecto o Asociación

=

!

!

=

!


11

para poder comparar los riesgos de ocurrencia de un mismo evento en grupos diferentes

o de distintos eventos en el mismo grupo.

Para poder entender una de las medidas de asociación o de efecto, Riesgo Relativo

(RR), es indispensable conocer y comprender el concepto de riesgo.

El riesgo de contraer una enfermedad resulta de dividir el número de personas que

experimentan el evento sobre el número de personas en riesgo de experimentarlo en un

período de tiempo determinado. Podemos hablar de riesgo en expuestos y riesgo en no

expuestos. Esto significa que si conocemos la exposición de las personas a un factor

determinado, dividiendo cuántas expuestas experimentaron la enfermedad o daño entre

el total de personas que estuvieron expuestas, sabremos cuál es el riesgo de los que

estuvieron expuestos.

Por ejemplo, si 100 personas consumieron una mayonesa y 30 de ellas experimentaron

diarrea, significa que el riesgo de tener diarrea habiendo ingerido esa mayonesa es de

0,3 o 30%. Si comparamos este grupo de personas con otras 100 personas que no

estuvieron expuestas a la mayonesa, investigo cuántas presentaron diarrea y veo que son

10, diremos que el riesgo en los no expuestos es de 0,1 o 10%.

La siguiente fórmula expresa el concepto general de riesgo, que es cuántas personas

experimentaron el evento de las que podrían haberlo hecho.

2.1. Riesgo Relativo (RR)

2.1.1 Revisión del Concepto de Riesgo

Riesgo = N° de personas que experimentan el evento

N° de personas en riesgo de experimentarlo

12



Repasando el Concepto de Incidencia

! Es importante que a esta altura, repase algunos conceptos presentados en el

Módulo 3 y que pueden ayudarlo a relacionar el concepto de riesgo con el de

incidencia.

La incidencia de una enfermedad o daño a la Salud representa la frecuencia de aparición

de casos nuevos en una población durante un período determinado de tiempo. La

duración de ese período de observación influye en los resultados de la incidencia, pues si

ésta aumenta ocurrirán más casos e hipotéticamente pueden llegar a enfermarse todos

los individuos y el valor entonces de la incidencia será igual a 1,00 o 100%. Por eso, al

usar esta medida, debe siempre expresarse el período de observación.

Existen tres formas de calcular la incidencia:

Es una medida que representa la proporción de individuos sanos que contraen la

enfermedad en un período de tiempo determinado.

Incidencia

¿Cómo se calcula la incidencia?

- Incidencia acumulada:


13

Incidencia Acumulada =

Casos nuevos

Número de individuos al comienzo del período

x 100

- Tasa de Incidencia Acumulada

- Densidad de Incidencia:

Mientras que la incidencia acumulada es una proporción, la tasa de incidencia

acumulada es una tasa porque el denominador es el tiempo en riesgo de la población

estudiada. Sin embargo, no siempre puede calcularse este tiempo en riesgo dado que:

Frecuentemente no es posible excluir el tiempo en que los individuos que se

enferman ya no están en riesgo.

En otras ocasiones, es imposible identificar el período de exposición de cada uno

de los miembros de la población estudiada.

Por este motivo, el tiempo en riesgo se determina mediante una aproximación, resultante

de multiplicar el tamaño promedio de la población observada durante un determinado

período (población a mitad de período).

Es el número de nuevos casos registrados, dividido por la suma de los períodos de tiempo

en riesgo correspondientes a todos los individuos en estudio. Esta sería la "verdadera tasa

de incidencia", porque en este caso se conocen los tiempos en riesgo de cada uno de los

individuos y no se recurre a una aproximación como lo es la tasa de incidencia

acumulada.

Esta medida se utiliza cuando la población observada es inestable en el tiempo, es decir,

cada sujeto ha estado "en riesgo" o expuesto al evento de interés por períodos de tiempo

=

=

Tasa de Incidencia

Acumulada =

Casos nuevos

Número de individuos a mitad del período

x 100

14


distintos, ya sea por abandono del estudio, por contraer la enfermedad, etc. Es una

medida útil para el seguimiento de poblaciones dinámicas en las que ingresan y salen

individuos. Su unidad de tiempo es personas-unidad de tiempo utilizada para el estudio

(personas-años, personas-días, etc.). Una persona-año representa un individuo en riesgo

de desarrollar la enfermedad durante un año.

El concepto de riesgo no es diferente al concepto de incidencia. Sin embargo, ahora

podemos expresar, si lo conocemos, el riesgo en los expuestos y en los no expuestos o lo

que es igual la incidencia en expuestos y en no expuestos.

Si utilizamos la tabla de contingencia para definir el riesgo en expuestos, podemos afirmar

que el cálculo es igual a:

Mientras que el riesgo en no expuestos será :

aRiesgo o incidencia enexpuestos

=

=

a+b

cRiesgo o incidencia en

no expuestos c+d


15


Pensar y resolver

2.1.2 Riesgo Relativo (RR)

Calcule el riesgo en expuestos y no expuestos, de acuerdo a valores

presentados en la Tabla de 2 x 2. Interprete los resultados y redacte sus

conclusiones.

RR es la relación existente entre incidencia de la enfermedad en la población expuesta y la

incidencia de la enfermedad en la población no expuesta. Es la medida de asociación que

expresa la magnitud de la asociación entre un factor de riesgo y una enfermedad. Resulta

del cociente entre las tasas de incidencia de la población expuesta y no expuesta. La

incidencia en el grupo expuesto se expresa como Ie y la incidencia en grupo no expuesto

como Io.

Presencia de tumor

Exposición a

radiaciones

SI

SI

NO

NO

50 100

10 5

60 105

150

15

165

16

Ie =

a

a+b


Entonces:

Utilicemos la tabla de contingencia para definir o calcular riesgo relativo:

Ie o tasa de incidencia en expuestos es un cociente que resulta de dividir los que

fueron expuestos y sufrieron el evento (a) sobre el total de expuestos (a+b).

Io o tasa de incidencia en no expuestos es un cociente que resulta de dividir los que

no fueron expuestos y sufrieron el evento (c) sobre el total de no expuestos (c+d).

Por lo tanto:

El valor del RR responde a la pregunta: " ¿Cuántas veces más probable es que las

personas expuestas desarrollen la enfermedad, en comparación con las no expuestas?".

Por lo tanto, el RR establece el grado de asociación entre el factor de riesgo y la

enfermedad.

¿Cómo interpretamos el valor del RR? De acuerdo a los valores que se calculen para el

RR, podremos afirmar que:

=

=


17

RR = Ie / Io

Io =

a/ (a + b)

c/ (c+d)RR =

c

c+d

=

=

=

Si el RR es mayor que 1, la enfermedad es más frecuente en el grupo expuesto que

en el no expuesto. Existiría una relación positiva entre la exposición al factor y la

ocurrencia de la enfermedad, por lo que estaríamos frente a un factor de riesgo.

Si el RR es igual a 1, entonces la incidencia de la enfermedad entre el grupo

expuesto y el no expuesto es igual, por lo que entonces no se podría demostrar que

exista asociación entre el factor de riesgo y la enfermedad. Fíjese que decimos que

no se podría demostrar, lo cual no significa que no exista. Puede ser que exista

asociación, pero limitaciones propias de la investigación relacionadas, por ejemplo, con el tamaño de la muestra no permitieron demostrarla.

Finalmente si el RR es menor que 1, entonces la incidencia en expuestos es menor

que en no expuestos, por lo que estaríamos frente a un factor de protección.

Existen ciertos atributos, como por ejemplo la edad, sexo, raza, que reúnen casi todas las

características de los factores de riesgo, es decir, se asocian con una mayor ocurrencia de

algunas enfermedades y además preceden el desarrollo de la misma. Sin embargo, la

exposición a estos atributos no puede evitarse, son inmodificables. Por este motivo, estos

atributos que se asocian con un riesgo mayor de ocurrencia de una determinada

enfermedad pero que no pueden ser modificados se denominan marcadores de

riesgo.

Esta constituye la principal diferencia con los factores de riesgo, cuya presencia, como

mencionamos previamente, puede ser controlada y prevenida antes del desarrollo de la

enfermedad.

Habitualmente, cuando se habla de factores de riesgo se suele utilizar otro término muy

relacionado con este concepto, que es el de exposición. Una persona que estuvo en

contacto con un factor de riesgo estuvo expuesta a dicho factor. No importa cuánto

tiempo duró la exposición y/o la intensidad de la misma, pero en caso de que la persona

enferme, sí es importante saber si la exposición precedió al desarrollo de la enfermedad.

18


Algunos autores consideran que un grupo expuesto a un determinado factor constituye un

grupo o población de riesgo. Sin embargo, otros consideran que además de importar la

exposición al factor, debe tenerse en cuenta también la susceptibilidad propia de cada

individuo para el desarrollo de la enfermedad, por lo que prefieren definir a población de

riesgo, como aquella que posee un riesgo mayor de presentar una determinada

enfermedad o evento, ya sea por una mayor susceptibilidad a la enfermedad o por la

presencia de un determinado factor, o bien por ambas condiciones. Un ejemplo es la

exposición al cigarrillo, las personas fumadoras constituyen un grupo de riesgo para el

desarrollo de cáncer de pulmón. Sin embargo, no todos los fumadores desarrollarán esta

enfermedad.

Factor de riesgo es: " El atributo de un grupo que presenta mayor incidencia de una

determinada enfermedad o evento en comparación con otros grupos

caracterizados por la ausencia o baja frecuencia de tal atributo. Se trata de una

característica potencialmente modificable".

Factor de protección es: "El atributo de un grupo con menor incidencia de una

determinada enfermedad en relación con otros grupos definidos por la ausencia o

baja frecuencia del tal atributo".

Suponiendo que logrando disminuir la exposición a los factores de riesgo se

logrará evitar o al menos disminuir la probabilidad de ocurrencia de una

determinada enfermedad, el conocimiento y manejo de los mismos adquiere un

significado muy especial, ya que permite trabajar para preservar la Salud tanto del

paciente individual como de toda la población, evitando la enfermedad

(prevención primaria).


Para entender a qué se llama factor de riesgo o de protección

!

!

!


19


Para pensar la prevención


Pensar y resolver

Recuerde que, desde la perspectiva epidemiológica, riesgo es probabilidad de que uno

de los miembros de una población o una población definida desarrolle una enfermedad

dada en un período de tiempo. Existen determinados atributos que se denominan factores

de riesgo, porque preceden el desarrollo de la enfermedad y se caracterizan por asociarse

positivamente con ella, es decir que, en presencia del factor, mayor es el riesgo o la

incidencia de la enfermedad. A diferencia de los marcadores de riesgo, que no pueden

modificarse, los factores de riesgo pueden controlarse y prevenirse, lo que da lugar a la

prevención primaria.

Investigadores argentinos realizaron un estudio para evaluar la

asociación entre la actividad física en el tiempo libre con el riesgo de

hipertensión arterial (HTA) en una población urbana.

Para dicho estudio, seleccionaron 6.017 hombres y 6.000 mujeres, de 35 a 60 años de

edad pertenecientes a una empresa, cuyo trabajo era considerado como sedentario (sin

demanda de actividad física). Debían tener al inicio del seguimiento: la tensión arterial

sistólica menor a 140 mm Hg y la diastólica menor a 90 mm Hg, una curva de tolerancia

oral a la glucosa normal y no tener historia de hábito tabáquico, HTA o diabetes previa.

Los datos de la actividad física en el tiempo libre (fuera del trabajo) fueron obtenidos

usando cuestionarios. Se la clasificó en: menor a 1 vez por semana, 1 vez por semana y

mayor o igual a 2 veces por semana.

20


Para el diagnóstico de HTA se utilizó un valor de por lo menos 160/95 mm Hg. Durante el

seguimiento por dos años, fueron confirmados 626 nuevos casos de HTA.

Los resultados del estudio mostraron un RR para HTA igual a 1 para hombres que

realizaban actividad física en el tiempo libre menos de una vez por semana; 0,74 para

aquellos que realizaban ejercicios 1 vez por semana y 0,62 para quienes lo hacían más

de 2 veces por semana. Los resultados para las mujeres fueron 0,87 para las que

realizaban actividad física en el tiempo libre menos de una vez por semana; 0,60 para

aquellas que realizaban ejercicios 1 vez por semana y 0,4 para quienes lo hacían más de

2 veces por semana.

Los autores concluyeron que la actividad física disminuye el riesgo para HTA más en

mujeres que en hombres y que el ejercicio regular puede prevenir HTA.

Identifique:

1) Diseño que utilizaron los investigadores.

2) Factores de riesgo y protección.

3) Marcadores de riesgo.

De acuerdo con los siguientes datos, calcule el RR e interprete el

resultado.

"...En un estudio se investigó la asociación entre fumar y riesgo de padecer bronquitis

crónica en personas mayores de 50 años. La incidencia en fumadores fue de 0,50 y en no

fumadores 0,15..."


Pensar y resolver


21

2.2 Odds Ratio (OR)

2.2.1 Odds

Cuando no se dispone de la información necesaria para calcular las tasas de incidencia

en expuestos y en no expuestos, se debe utilizar otra medida de asociación denominada

Odds Ratio (OR).

El ejemplo típico en el cual el cálculo de la incidencia de la enfermedad no es posible es

cuando se utiliza un diseño de casos y controles para investigar la asociación entre uno o

más factores y una determinada enfermedad. En esta circunstancia, el investigador

selecciona los casos de la enfermedad, que habitualmente son los casos existentes o

casos prevalentes. Entonces, si no puedo conocer los casos nuevos, no puedo determinar

incidencia, y no puedo calcular el RR ¿Cómo determinar entonces la presencia de

asociación? En esta situación se recurre a otra medida de asociación denominada Odds

Ratio.

Así como para el cálculo del RR debimos aprender que era riesgo, para entender y

calcular el OR debemos conocer que es Odds.

El Odds se obtiene dividiendo el número de personas que experimentan el evento sobre

el número de personas que no lo experimentan.

Por ejemplo, suponiendo de un total de 200 personas incluidas en un estudio , 50 han

desarrollado una determinada enfermedad. ¿Cuál es el riesgo de desarrollar esa

enfermedad y cuál fue el Odds?

De acuerdo a lo que vimos anteriormente, el riesgo se calcula dividiendo el número de

personas que presentan el evento por el total de personas en riesgo de presentarlo. Para

nuestro ejemplo, el riesgo de esa enfermedad sería 50/200 (o sea 50 personas que

22


desarrollan la enfermedad sobre 200 en riesgo de presentarla). Por lo tanto, el riesgo de

presentar esa enfermedad en este grupo sería 0,25 o 25%. Se trata de una proporción o

porcentaje, el numerador está incluido en el denominador. Puede asumir valores entre 0 y

1 o entre 0% y 100%. En este caso, lo que nos dice este resultado es que hay 1 enfermo

por cada 4 personas que seguimos.

¿Cómo calculamos el Odds?

En este caso, el Odds de desarrollar esa enfermedad sería 50/150 (o sea 50 personas

que desarrollan la enfermedad sobre 150 que no la desarrollan). Por lo tanto, el Odds

sería 0,33 o 33%. Se trata de una razón, el numerador no se incluye en el denominador.

Puede asumir valores de 0 a infinito. En este caso el Odds nos dice que hay 1 enfermo por

cada 3 sanos.

Verifiquemos entonces la diferencia entre Riesgo (R ) y Odds (O):

Riesgo = N° de personas que experimentan el evento

N° de personas en riesgo de experimentarlo

Odds = N° de personas que experimentan el evento

N° de personas que no lo experimentan


23

También podemos utilizar la tabla de contingencia para calcular el Odds:

Por ejemplo, el Odds de presentar un tumor en individuos expuestos a radiaciones sería:

Calcule cuál fue el Odds de enfermar en los sujetos expuestos a

radiaciones y el Odds de enfermar en los que no estuvieron expuestos

de acuerdo a los valores presentados en la Tabla de 2 x 2. Interprete los

resultados y redacte sus conclusiones.


Pensar y resolver

Odds expuestos =a

b

Presencia de tumor

Exposición a

radiaciones

SI

SI

NO

NO

50 100

2 13

52 113

150

15

165

24

Presencia de tumor

Exposición a

radiaciones

SI

SI

NO

NO

a b

c d

a+c b+d

a+b

d+c

TOTAL


2.2.2 Odds Ratio (OR)

¿ Qué es el Odds Ratio (OR)? ¿ Cuál es su diferencia con el RR?

Recordemos que el RR de un grupo comparado con otro es simplemente la división del

riesgo o la incidencia en el grupo expuesto con la incidencia del grupo no expuesto. El OR

se calcula en forma similar, como la división entre el Odds del grupo expuesto sobre el

Odds del grupo no expuesto.

Si bien está formula es compleja, el cálculo del OR se ve facilitado a partir de la Tabla

denominada de Contingencia.

Intentemos calcular el OR utilizando la Tabla de Contingencia.

Volvamos a presentarla:

Tabla de Contingencia o de 2 x 2

O en expuestosN° de personas expuestas que experimentan la enfermedad

N° de personas expuestas que no la experimentan

OR = =

O en no expuestosN° de personas no expuestas que experimentan la enfermedad

N° de personas no expuestas que no la experimentan


25

Presencia de tumor

Exposición a

radiaciones

SI

SI

NO

NO

a b

c d

a+c b+d

a+b

d+c

TOTAL

Como puede apreciarse, el OR es igual a la multiplicación de a x d sobre c x b, por este

motivo se lo conoce también como "razón de productos cruzados". Observen que no se

utilizan las casillas de los totales de población expuesta a las radiaciones (a + b) y no

expuesta a las radiaciones (c + d). Esta característica permite que esta medida se utilice

en estudios de casos y controles donde se desconoce el total de la población expuesta y

no expuesta.

En resumen, el Odds Ratio puede ser estimado en cualquier tipo de estudio

observacional, alcanzando valores similares al Riesgo Relativo en enfermedades de

baja prevalencia, pero su utilización se reserva especialmente para los Estudios de casos

y controles donde es imposible identificar las Tasa de Incidencia en Expuestos y No

Expuestos y, por ende, no se puede calcular el Riesgo Relativo.

¿Cómo debemos interpretar el valor del Odds Ratio? El sentido de la interpretación de

los resultados obtenidos en el cálculo del OR debe realizarse en forma similar al del RR.

Se debe tener presente que ninguno tiene unidad. El OR es una razón, su valor mínimo

puede ser cero, que corresponde al máximo efecto posible de un factor protector y su

valor máximo puede ser infinito.

Si el OR es mayor a 1, significa que la exposición aumenta el riesgo, por lo que

estaríamos frente a un factor de riesgo.

Si el OR es igual a 1, significa que el efecto estudiado es nulo, ya que no hay

diferencia de riesgo asociado a la exposición, es decir, la exposición no aumenta ni

disminuye el riesgo.

Finalmente, si el OR es menor que 1, significa que la exposición disminuye el

riesgo, por lo que estaríamos frente a un factor de protección.

=

=

=

26

Odds Ratio = a / b

c / d

a x d

b x c=



Pensar y resolver

FICHA DE ORIENTACION Nº 4

Repasando Riesgo Relativo

!

Con los resultados mencionados en el ejemplo que sigue a

continuación le solicitamos que construya la Tabla de Contingencia.

"Un grupo de investigadores realizó un estudio de casos y controles para establecer la

asociación entre cáncer de ovario y el uso de anticonceptivos. A través de las historias

clínicas de un hospital, se identificaron 235 casos de cáncer de ovario y 451 controles;

donde 40 casos y 118 controles reportaron uso de anticonceptivos orales."

1) ¿Qué medida utilizaría para cuantificar la presencia de asociación y su magnitud?

Justifique su respuesta.

2) De acuerdo a estos resultados, ¿encontraron los investigadores asociación entre el

cáncer de ovario y el uso de anticonceptivos?

RR es la medida de asociación entre un factor de riesgo y una enfermedad que

resulta del cociente entre las tasas de incidencia de la población expuesta y no

expuesta. La incidencia en el grupo expuesto se expresa como Ie y la incidencia en

grupo no expuesto como Io

RR = Ie / Io


27

!

!

!

2.3 Riesgo Atribuible (RA)

Ie o tasa de incidencia en expuestos es un cociente que resulta de dividir los que

fueron expuestos y sufrieron el evento (a) sobre el total de expuestos (a+b).

Io o tasa de incidencia en no expuestos es un cociente que resulta de dividir los que

no fueron expuestos y sufrieron el evento (c) sobre el total de no expuestos (c+d).

RR responde a la pregunta: " ¿Cuántas veces más probable es que las personas

expuestas desarrollen la enfermedad, en comparación con las no expuestas?".

El RA es una medida de asociación o de efecto, que recibe también el nombre de

"diferencia de riesgos", ya que representa la diferencia de la incidencia de la enfermedad

en la población expuesta al factor de riesgo y la incidencia en la población no expuesta a

dicho factor. Algunos autores prefieren llamarlo "riesgo absoluto", ya que como su

nombre lo indica y en contraste con el riesgo relativo, expresa la diferencia de las

incidencias en la población expuesta y no expuesta en términos absolutos.

El RA es la medida de asociación entre un factor de riesgo y una enfermedad que resulta

de la resta entre las tasas de incidencia de la población expuesta y no expuesta.

La incidencia en el grupo expuesto se expresa como Ie y la incidencia en el grupo no

expuesto como Io.

Si utilizamos la Tabla de Contingencia, tenemos que :

Al valorar una asociación entre un determinado factor y una enfermedad, debemos tener

presente que ese factor no es el único responsable de esa enfermedad. Habitualmente,

RA = Ie - Io

RA = a/ (a+b) - c/ (c+d)

28


las enfermedades se deben a la acción de múltiples factores, hecho que en Epidemiología

se reconoce como la "Telaraña de Causas".

Por este motivo, en los individuos no expuestos al factor en estudio también

encontraremos casos de la enfermedad, de la misma manera que entre los expuestos al

factor encontraremos casos de la enfermedad que no se deben a la exposición a dicho

factor.

Sin embargo, si existe evidencia de asociación causal entre exposición y evento o

enfermedad, el riesgo atribuible nos dice cuál es el exceso de riesgo que presentan los

expuestos en relación a los no expuestos.

Por ejemplo, si comparamos los fumadores con los no fumadores en relación con la

frecuencia de bronquitis crónica, debemos tener en cuenta que la aparición de problemas

respiratorios no se debe exclusivamente al tabaquismo sino que también puede ser el

resultado, por ejemplo, de la exposición al aire contaminado u otras exposiciones. Estos

otros factores actúan de igual manera en individuos expuestos y no expuestos, y

ocasionan en teoría el mismo número de casos de enfermedad respiratoria en ambos

grupos. Esto es lo que se conoce como riesgo basal.

Sin embargo, al grupo de expuestos hay que sumarle los casos que se deben a la

exposición al tabaco. El tabaquismo genera un exceso de riesgo por encima del riesgo

basal. Este exceso de riesgo es el RA. Por eso, el RA responde a la pregunta:

"¿ Cuál es el riesgo adicional de enfermar que sigue a la exposición, por encima del

experimentado por las personas que no están expuestas?

Considerando que los grupos de individuos comparados se encuentran en igualdad de

condiciones respecto de los demás factores causales, el RA establece exceso de riesgo de

contraer la enfermedad en aquellos individuos expuestos comparados con los no

expuestos.


29

Le proponemos el siguiente ejemplo (figura 2):

Figura 2. RA: Exceso de riesgo de padecer bronquitis crónica en pacientes fumadores

Volviendo a la figura 2, se observan en la población no expuesta, 50 casos de

enfermedad respiratoria por cada 10.000 individuos, casos que seguramente se deben a

la exposición a otros factores distintos del tabaquismo. En la población expuesta, la

ocurrencia de enfermedad respiratoria es de 150 casos por 10.000. El riesgo de padecer

bronquitis crónica atribuible al tabaquismo es en este caso de 100 casos/100.000

individuos expuestos.

Como puede observar, el exceso de riesgo, representado por la parte de la barra rosada,

es atribuido al factor de exposición en estudio (en nuestro ejemplo, el tabaquismo). Esta

medida nos indica que parte de la tasa de incidencia en los individuos expuestos se debe

precisamente al factor de exposición en estudio, en este caso el tabaquismo. Esta medida

responde a la pregunta: ¿Cuál es el número de casos en el grupo expuesto que podrían

evitarse si se eliminara un factor de riesgo?

Cas

osp

or1

0

.000

200

100

300

250

150

50

No expuestos Expuestos

Riesgo Basal

Exceso de Riesgoo Riesgo Atribuible

30


¿Cómo interpretamos el valor del RA?

Si el RA es > que 0 representa el número de casos que se podrían prevenir entre

los expuestos si se removiera la exposición.

Si el RA es < que 0 representa el número de casos que se han prevenido gracias a

la exposición en estudio.

Tanto el RR y el RA permiten medir la magnitud o la fuerza de la relación existente entre un

factor y la enfermedad, como ya mencionamos anteriormente. Sin embargo, es

importante destacar que ambas medidas brindan información diferente del riesgo y por lo

tanto difieren en cuanto a su utilidad.

El RR es la medida más utilizada para evaluar los posibles determinantes de las

enfermedades y explicar si la asociación observada entre un factor de riesgo y la

enfermedad es de tipo causal.

Sin embargo, el RR no informa acerca de la magnitud absoluta de la probabilidad o

riesgo de desarrollar una enfermedad en una población expuesta al factor con relación a

una no expuesta a dicho factor. Por ejemplo observe la Tabla 1, un RR de 1,6 puede

corresponder a un incremento del riesgo absoluto de 2 en 1.000 para los individuos

expuestos o bien de 2 en 100, o inclusive de 2 en 10. En este sentido, el RA es más útil,

dado que en contraste con el RR, el primero permite medir en términos absolutos el riesgo

diferente de padecer una enfermedad de acuerdo a los distintos niveles de exposición (ver

Tabla 1).

Tabla 1. Cálculo del RR y RA para diferentes niveles de riesgo absoluto en poblaciones

expuestas y no expuestas

=

=

¿Para qué sirven el RR y RA?


31

Es importante que al momento de informar el RA, siempre informemos el riesgo o la

incidencia de la enfermedad en las poblaciones expuestas y no expuestas que se están

comparando, dado que de lo contrario la interpretación del RA se vuelve muy dificultosa.

Por ejemplo, en el segundo caso, un riesgo atribuible de 0,02, si no se informara que

corresponde a una diferencia de riesgos de 0,05 y 0,03, podría también corresponder a

una diferencia entre 0,35 y 0,33 o bien entre 0,50 y 0,48. En conclusión, si no se

conocen los riesgos de las poblaciones expuestas y no expuestas, respectivamente,

entonces difícilmente podremos interpretar esta medida. Esto es debido a que el RA no

depende de la frecuencia de base del evento en la población, mientras que el RR sí.

Se realizó un estudio comparando hombres con cáncer de piel y sin él. En ambos grupos

se indagó acerca de la exposición al sol y se definió como expuestos a aquellos que

tomaban sol periódicamente. En el estudio se encontró que la incidencia de cáncer de piel

en el grupo expuesto al sol era 0,009 y la incidencia en el grupo no expuesto 0,0003

RR = Ie / Io = 0,009 / 0,0003 = 30

Esto significa que en este estudio, los expuestos al sol tuvieron 30 veces más riesgo de

padecer cáncer de piel que los no expuestos. Esta cifra es alarmante y haría que muchos


Para entender la diferencia en la información brindada por RR y RA

32


Incidencia en expuestos

Incidencia en no expuestos

RR = Ie / Io RA = Ie - Io

5 / 1.000= 0,005

5 / 100= 0,05

5 / 10= 0,5

3 / 1.000= 0,003

3 / 100=0,03

3 / 10= 0,3

0,005 / 0,003 = 1,6

0,05 / 0,03 = 1,6

0,5 / 0,3 = 1,6

0,005 - 0,003 = 0,002

0,05 - 0,03= 0,02

0,5 - 0,3= 0,2

individuos suspendan sus sesiones de sol... sin embargo, observe que la frecuencia de

este cáncer entre los individuos que tomaban sol periódicamente era baja (9 de cada

1.000 individuos). Recuerde: el RR es una medida relativa. No informa respecto al riesgo

absoluto de contraer la enfermedad.

Calculemos el RA

RA = Ie - Io = 0,009 - 0,0003= 0,0087

¿Qué significa este valor del RA?

El RA nos dice cuántos de los casos de cáncer de piel, que se observaron en los individuos

que tomaban periódicamente sol, se debieron precisamente a esa exposición y no a otros

factores. Si en los individuos no expuestos ocurrieron 3 casos por cada 10.000 individuos

y en los expuestos 90 por cada 10.000, 87 de estos 90 casos pueden atribuirse a la

exposición al sol.

La Fracción Atribuible en Expuestos expresa la proporción o porcentaje de casos

de una enfermedad en el grupo expuesto al factor que puede ser atribuido exclusivamente

a dicho factor. Por lo tanto, representa la proporción o porcentaje de casos que podrían

eliminarse en el grupo de expuestos si se eliminara dicho factor de riesgo.

Como mencionamos, la FAE es una medida que nos permite determinar el efecto que

tiene la exposición a un factor de riesgo en una población expuesta a dicho factor; o en

otras palabras, el impacto potencial que tendría la eliminación del factor de exposición en

la población expuesta. La FAE puede expresarse en forma de proporción o porcentaje.

2.4 Fracción Atribuible en Expuestos (FAE): Proporción Atribuible en Expuestos (PAE) y Riesgo

Atribuible Porcentual (RA%)


33

=

=


Fracción Atribuible en Expuestos, Proporción Atribuible

en Expuestos y Riesgo Atribuible Porcentual: Distintos nombres

para un mismo concepto

Cuando se expresa en forma de proporción, recibe el nombre de Proporción

Atribuible en Expuestos (PAE) y representa a la proporción de casos de una

enfermedad en la población expuesta que puede atribuirse exclusivamente a la

exposición al factor de riesgo. Es una proporción representada por el RA con

relación al Riesgo en Expuestos. Veamos su fórmula:

Cuando se expresa en forma de porcentaje, recibe el nombre de Riesgo Atribuible

Porcentual (RA%). Su fórmula es:

Si utilizamos la Tabla de Contingencia, tenemos que:

La PAE y el RA% son dos formas diferentes de expresar la Fracción Atribuible en

Expuestos y expresan la proporción y el porcentaje respectivamente de los casos de una

enfermedad en el grupo expuesto que puede ser atribuido exclusivamente al factor de

PAE=

a/(a+b)

a /(a+b) - c / (c+d)

PAE= RA

IeIe

Ie - Io

RA% = PAE x 100

=

34


exposición. En otras palabras, representarían la proporción o el porcentaje de casos que

podrían eliminarse en el grupo expuesto secundariamente a la eliminación del factor de

riesgo.

Veamos un ejemplo:

Si la incidencia anual de bronquitis en personas expuestas al tabaquismo es de 0,50

(50%) y en no expuestos a dicho factor es de 0,15 (15%), el RA% sería:

La PAE es lo mismo expresado en proporciones (no en porcentaje)

La diferencia entre RA% y PAE es el modo en que se expresa el resultado, RA% en

porcentaje; PAE en un número entre 0 y 1 (proporción).¿Cómo interpretamos este

resultado?

Este resultado indica que la proporción de la incidencia de bronquitis debida al

tabaquismo entre los fumadores es de 70 % (RA%) o 0,7 (PAE) . Esto muestra que el 70% o

el 0,7 de la incidencia de bronquitis que se presenta en quienes están expuestos al

tabaquismo se debe a dicho factor y que el 30% o el 0,3 se debe a otros factores. Por lo

tanto, si se controlara el tabaquismo, se reduciría la incidencia de la enfermedad en el

PAE =0,50 - 0,15

0,50

= 0,70

RA% =0,50 (Ie) - 0,15 (Io)

x 100 = 70%0,50 (Ie)


35

grupo expuesto a 30 %, ya que se eliminaría el 70% restante debido exclusivamente a

dicho factor.

La FAE, en cualquiera de sus formas de expresión (PAE o RA%), da una idea de la

especificidad de una asociación. Cuanto mayor sea la proporción o el porcentaje de la

incidencia de la enfermedad en expuestos atribuible exclusivamente al factor, es decir,

cuanto más se aproxime a 1,00 o a 100% más específica es la asociación. En otras

palabras el factor en estudio ocupa un lugar preponderante entre todos los factores

implicados en la etiología de la enfermedad, conocidos o desconocidos.

Si el factor actuante en una población expuesta o en el total de la población es un factor

de protección o de prevención, tal es caso de una vacuna, la tasa de incidencia en la

población expuesta es menor que en la no expuesta, por lo que el RR será menor a 1.

Mientras más cerca esté el valor del RR a 0, menor número de casos aparecerá entre los

expuestos. Si estamos analizando el efecto del factor de protección en la población

expuesta, utilizaremos la Fracción Prevenible en Expuestos, que es una medida

análoga al RA (Tabla 3). Podemos obtener además una medida análoga al RA %: la

fracción prevenible porcentual (FP%) que indica el porcentaje de casos nuevos de una

enfermedad que sea prevenido en el grupo expuesto al factor de protección.

Tabla 2. Comparación entre RA y la FP

2.5 Fracción Prevenible(FP) y Fracción Prevenible Porcentual (FP%)

36


RA y RA % FP y FP %

Ie= Incidencia en No Vacunados

Io= Incidencia en Vacunados

Ie= Incidencia en Vacunados

Io= Incidencia en No Vacunados

Ie

Ie Io

Ie Io

- Io

- Io - Ie

RA =

RA% = x 100 FP% = x 100

Io - IeFP =

A modo de resumen comparemos las medidas de efecto relativas y las absolutas

Tabla 3. Comparación entre Medidas de Efectos Relativas y Absolutas.

Se estudió una población de 1.000 habitantes en una ciudad de Japón.

El objetivo de la investigación fue determinar la existencia de asociación

entre la ingesta de arroz como dieta única y la presencia de déficit

neurológico.

Se detectaron 120 pacientes con ingesta de arroz como dieta única que presentaron

déficit neurológico, 500 personas que no estuvieron expuestas y no presentaban déficit

neurológico y 400 personas que estuvieron expuestas al arroz como única dieta.

1) Construya una tabla de 2 x 2 .

2) Calcule el RR.

3) Calcule el RA.

4) Interprete y elabore una conclusión.


Pensar y resolver


37

Medidas Relativas Medidas Absolutas

Miden Fuerza de Asociación entre exposición y evento

Miden exceso de riesgo entre expuestos y no expuestos

Valores por sobre la unidad son elementos de juicio a favor de la existencia de asociación causal

Una vez establecida la asociación causal permiten estimar el riesgo de presentar el evento atribuible a la exposición

Su magnitud no se ve afectada por la frecuencia basal del evento en la población (Tabla 1)

Su magnitud se ve afectada por la frecuencia basal del evento en la población (Tabla 1)

3. Cuantificación del Riesgo a través de las Medidas de Impacto

3.1 Riesgo Atribuible Poblacional (RAP)

Las medidas de impacto permiten que los administradores de Salud determinen la

importancia relativa o prioricen cada factor de riesgo o de protección para el cual podría

desarrollarse un programa y decidir racionalmente la utilización de los recursos

disponibles. Estas medidas dan por sentada la relación entre el factor y la enfermedad y

permiten cuantificar el impacto que tiene la exposición a un determinado factor sobre la

morbimortalidad de una población.

La estimación del RR y del RA son la base para el cálculo de las medidas de impacto. Una

vez que determinamos si la exposición en estudio es un factor de riesgo para el desarrollo

de una determinada enfermedad, debemos determinar cuál sería el impacto en la

población total: Riesgo Atribuible Poblacional y Riesgo Atribuible

Poblacional Porcentual o Proporcional si dicho factor fuera eliminado. Si se

tratara de un factor de protección, calcularemos la Fracción Prevenible

Poblacional, que nos permite conocer el impacto potencial que se lograría exponiendo

a toda la población al factor de protección.

Como mencionamos, el Riesgo Atribuible en la Población Total es una medida que nos

permite determinar el impacto que tiene la exposición a un factor en toda la población; es

decir, considerando tanto a los expuestos como los no expuestos. Dicho en otras

palabras, informa qué número de casos eliminaríamos de la población si removieramos

el factor de exposición. El RAP representa la diferencia entre la incidencia de la

enfermedad en toda la población y la incidencia en la población no expuesta a dicho

factor.

38


Si It = Incidencia en toda la población y Io es la incidencia en el grupo no expuesto

Alternativamente, esta medida podría calcularse multiplicando el RA por la proporción de

individuos expuestos en la población (Pe) o lo que es igual decir el riesgo en expuestos

menos el riesgo en los no expuestos por la proporción de expuestos.

¿Cuál es su significado?

Este resultado indica el número de casos de una enfermedad en una población, que

pueden atribuirse exclusivamente a la presencia del factor de exposición en estudio y que

podrían eliminarse si se eliminara la exposición.

Veamos el siguiente ejemplo:

La incidencia de muertes por accidentes entre los individuos de 30 a 45 años bebedores

de alcohol es de 39,3 por 100.000 y en los individuos de ese mismo grupo etáreo no

bebedores de alcohol de 11,8 por 100.000. Si la proporción de bebedores en el total de

la población es de 32%, se podría calcular el RAP como:

RAP = It - Io


39

RAP = RA x Pe

RAP = 27,5 x 0,32 = 8,8 por cada 100.000

Esto significa que 8,8 por 100.000 de las muertes por accidente en esa población son

causadas por el consumo de alcohol. En otras palabras, casi 9 muertes por accidentes

podrían eliminarse en esa población de evitarse el consumo de alcohol.

El riesgo atribuible poblacional (RAP) puede expresarse en forma de proporción o

porcentaje.

Cuando se expresa en forma de proporción, recibe el nombre de Riesgo Atribuible

Poblacional Proporcional (RAPP).

Cuando se expresa en forma de porcentaje se denomina Riesgo Atribuible

Poblacional Porcentual (RAP%).

El RAPP es la proporción del riesgo atribuible poblacional debida a la exposición

Siguiendo con el ejemplo anterior, el RAPP sería

El RAP% representa el porcentaje de la incidencia de una determinada enfermedad en

una población que puede atribuirse exclusivamente a la presencia del factor de riesgo.

Puede calcularse como:

3.2 Riesgo Atribuible Poblacional Proporcional (RAPP) y Riesgo Atribuible Poblacional Porcentual

(RAP%)

=

=

40


(Ie - Io ) x Pe

RAPP = RAPP=

It It

RAP

RAPP = 8,8 por 100.000 / 51,1 por 100.000 = 0,17

Siguiendo con el ejemplo anterior, el RAP% sería

Este resultado indicará que el 17,2% de las muertes por accidentes en esa población y en

ese grupo etáreo es causada por el consumo de alcohol o, lo que es igual, que si se

suprimiera este factor en dicha población se reduciría la incidencia de accidentes en un

17,2%.

En un situación en la cual se cree que la exposición a un factor dado porteja contra una

enfermedad (u otro evento), la Fracción Prevenible Poblacional (FPP) es la

proporción de enfermedad en la población que se podría prevenir si toda la población

fuera expuesta a dicho factor. Este valor debe ser interpretado con precaución debido a

que parte o todo el aparente efecto protector puede ser debido a otros factores asociados

con el aparente factor protector en estudio. En un estudio sobre la población total la FPP

se obtiene de la siguiente manera:

3.3 Fracción Prevenible Poblacional (FPP)

Donde It es la tasa de incidencia de la enfermedad en la población e Ie es la tasa de

incidencia en las personas expuestas de la población.


41

RAP% = 8,8 por 100.000 / 51,1 por 100.000 = 17,2%

(Ie - Io ) x Pe

RAP% = RAP%=

It It

RAPx 100 x 100

It - Ie

It FPP =


Pensar y resolver


Relación entre la prevalencia del factor

y la magnitud del impacto

!

!

Con los datos presentados en la tabla, calcule PAE, el RA%, el RAP y el

RAP% e interprete sus resultados.

El Riesgo Atribuible Poblacional (RAP) y la Fracción Atribuible Poblacional (en la que se

incluyen el RAPP y el RAP%) identifica el impacto en la comunidad si se logra controlar o

eliminar el factor. La magnitud de este impacto depende de:

El RR, es decir, la fuerza con la que se asocia el factor a la enfermedad.

La prevalencia del factor de riesgo en la comunidad.

Tabla 4. Resultados del RAP% de acuerdo a diferentes magnitudes del RR y de la

prevalencia del factor

42


Presencia de Enfermedad(CÁNCER DE PULMON)

SI NO Totales

SI a = 264 b = 3.736 a + b = 4.000Exposición(FUMAR)

NO c = 42 d = 5.958 c + d = 6.000

a + c = 306 b + d = 9.694 TOTAL = 10.000

Por ejemplo, existe una fuerte asociación (RR) entre la exposición al uranio radioactivo y la

aparición de cáncer de pulmón. ¿Cuál cree que sería la magnitud del impacto de aplicar

medidas tendientes a evitar la exposición a este material en la población general? ¿Bajo

qué circunstancias este impacto podría ser mayor? Justifique sus respuestas.

El impacto es más pronunciado cuanto mayor es la prevalencia del factor de riesgo en la

población de referencia.

Como habrá seguramente respondido, la frecuencia de personas expuestas a ese riesgo

en la población general es muy baja, por lo que el impacto de aplicar medidas tendientes

a evitar la exposición a este material en la población general sería muy bajo. El impacto

aumentaría si la población total de referencia la tomáramos de empleados de unidades

de radiobiología.

"Una autoridad en Salud Pública, alarmado por la últimas publicaciones

sobre la asociación entre baja ingesta de ácido fólico y la aparición de

una patología neurológica en el recién nacido, solicitó que se

investigara este tema.


Pensar y resolver

RIESGO RELATIVOPrevalencia del

Factor2 4 10 12

0,10 0,09 0,23 0,47 0,520,30 0,23 0,47 0,73 0,770,50 0,33 0,60 0,82 0,840,70 0,41 0,67 0,86 0,890,90 0,47 0,73 0,89 0,910,95 0,49 0,74 0,90 0,92


43

Los epidemiólogos a través de un estudio encontraron, en una población de 1.000.000

de nacimientos, 320 casos de esta patología neurológica en 400.000 mujeres expuestas

a una baja ingesta de ácido fólico y 120 casos en 600.000 mujeres con una ingesta

adecuada."

1) ¿Cuál es el RR de desarrollar esta patología en los expuestos a baja ingesta de ácido

fólico versus los no expuestos a baja ingesta?

2) ¿Cuál es el RA a la ingesta deficiente de ácido fólico?

3) ¿Cuál es el RA%?

4) ¿Cuál es el RAP?

Especifique qué significa cada uno de los resultados y elabore recomendaciones para el

funcionario.

Una vez determinada la presencia de asociación entre un factor de riesgo y una

enfermedad, uno podría preguntarse... "si repito la investigación en la misma población,

tratando de aplicar la misma metodología, el resultado que obtendría acerca de la

asociación entre el factor de riesgo y la enfermedad ¿sería el mismo o fue simplemente

una cuestión del azar?"... "¿este resultado refleja, exactamente, la asociación entre el

factor en estudio y la enfermedad?"

Para poder responder a estas preguntas debemos saber que cuando se realiza cualquier

investigación se pueden cometer diferentes tipos de errores. De la magnitud y la

importancia de los errores cometidos depende la validez y confiabilidad de nuestra

investigación. Muchos de estos errores son inevitables. Lo importante es que sepamos qué

significa error y reconozcamos los distintos errores que se pueden cometer, para poder así

minimizar su ocurrencia durante el diseño y desarrollo de la investigación.

4. Principales Fuentes de Error en la Cuantificación

44


Una medición de cualquier tipo es confiable cuando es capaz de lograr el mismo

resultado en distintas mediciones realizadas del mismo modo. Para ser confiable debe

estar libre de error por azar.

Una medida de cualquier tipo es válida cuando mide todo lo que desea medir, y sólo eso

que desea medir. Para ser válido debe estar libre de cualquier factor que desvía los

resultados en una dirección particular.

Se llama error a toda diferencia entre el valor medido, observado o calculado y el

verdadero valor. Si bien existen innumerables fuentes de error durante la realización de

cualquier Estudio Epidemiológico, se deben evitar fundamentalmente 3 tipos de errores:

Error por Azar.

Error Sistemático.

Error por el Efecto Confusión.

El error aleatorio o error por azar sobreviene al realizar mediciones en muestras de una

población. ¿Por qué trabajamos con muestras si este proceder está sujeto a error? ¿ Por

qué no estudiamos toda la población? Habitualmente, resulta poco práctico para el

investigador, en general por cuestiones de tiempo y costo, estudiar toda la población

objetivo (población sobre la cual se desea conocer una determinada característica

susceptible de ser estudiada). Por este motivo, suele seleccionarse una parte de esta

población por medio de diferentes tipos de técnicas de muestreo. El proceso de selección

de una muestra no es perfecto, aunque se realice en forma correcta, y simplemente

debido a cuestiones del azar, ocurre inevitablemente el error muestral o error por azar.

4.1 ¿Qué es Error en Epidemiología?

=

=

=

4.2 Error por Azar


45

¿De qué depende el error por azar? Fundamentalmente, del tamaño de la muestra y del

método o la forma que utilizamos para seleccionarla.

Cuanto mayor es el error, menor es la confiabilidad. Alta confiabilidad implica menor

error por azar. En otras palabras, el test fundamental de la confiabilidad es la

repetitibilidad, es decir, la habilidad de lograr el mismo resultado en distintas medidas

realizadas del mismo modo.

Respecto del tamaño de la muestra, debe tenerse en cuenta que las muestras pequeñas

están más sujetas a error muestral que las de mayor tamaño, por lo que entonces, los

resultados que se obtengan en las primeras serán menos confiables que los obtenidos con

muestras mayores de la población objetivo (figura 3).

Figura 3. Relación entre el tamaño muestral y error muestral

Respecto del método de selección de la muestra, debe destacarse que si bien es cierto que

cualquier subgrupo de la población constituye una muestra de la misma, no todos son

igualmente representativos de ella y tampoco tienen la misma probabilidad de ser

4.2.1 El Tamaño de la Muestra

4.2.2 El Método de Selección de la Muestra

46


ERROR POR AZAR

TAMAÑO DE LA MUESTRA

CONFIABILIDAD

seleccionados. Por este motivo se habla de "muestreos probabilísticos" y

"muestreos no probabilísticos" (figura 4).

Muestreo Aleatorio Simple (MAS): es el procedimiento típico de un muestreo

probabilístico. Es la técnica más sencilla de muestreo para garantizar la representatividad

de la muestra. En este muestreo cada elemento de la población N tiene una probabilidad

Figura 4. Tipos de muestreo

¿En qué consiste el muestreo probabilístico?

Éste consiste en extraer una muestra de una población, de tal manera que todos los

individuos de la población tengan una probabilidad conocida, distinta de cero, de ser

seleccionados. Si esta probabilidad es igual para cada elemento, la muestra se califica

como autoponderada y sus resultados se consideran representativos de la población.

¿Qué significa que una muestra sea representativa? Se dice que una muestra es

representativa cuando sus componentes presentan un grado de diversidad semejante al

de la población de la que fue extraída y el método de selección probabilístico utilizado

garantiza que cada elemento tuvo la misma probabilidad de ser incluido.

El procedimiento de muestreo probabilístico puede realizarse con diferentes técnicas:


47

Tipos de muestreo

No ProbabilísticoProbabilístico

Aleatorio simple Sistemático

Estratificado Conglomerado

conocida e igual, distinta de cero, de ser elegido en la muestra. Esta probabilidad se

expresa como n/N y se denomina fracción de muestreo.

Para realizar un MAS es necesario, en primer lugar, identificar a cada elemento de la

población para poder realizar la selección. Esta es una de sus grandes limitaciones, pues

se necesita tener identificados a todos y cada uno de los integrantes de la población.

Posteriormente, se emplea una tabla de números aleatorios o alguna otra técnica de

sorteo al azar (el bingo por ejemplo) y se seleccionan n elementos hasta alcanzar el

tamaño de la muestra deseado. El procedimiento es tan laborioso que explica porqué es

poco utilizado.

Muestreo Aleatorio Sistemático: en este caso, se da al grupo del que se tomará la

muestra una especie de ordenamiento y luego la elección se hace sistemáticamente a lo

largo de la serie.

Es una variante del muestreo aleatorio simple y resulta más rápido y fácil de realizar. Aquí

el azar juega un papel importante en la selección del primer elemento de la muestra,

denominado punto de arranque aleatorio, a partir del cuál se seleccionan los restantes

elementos, utilizando el mismo intervalo de muestreo.

En primer lugar se halla la fracción de muestreo: n/N.

Por ejemplo, supongamos que necesita extraer 500 radiografías de un archivo donde

estamos seguros estén numeradas sin repetición 25.000. Realizar este muestreo con la

técnica anterior sería muy laborioso por lo tanto calculamos la fracción de muestreo (f):

48


500 1f = =

25.000 50

Se selecciona de forma aleatoria un número entre 1 y 50 el cual se le denomina punto de

arranque aleatorio, y a partir de éste, se seleccionan las radiografías que constituyen la

muestra utilizando el mismo intervalo (cada 50 radiografías). Por ejemplo, si el punto de

arranque fue 10, el orden siguiente de selección será 60, 110, 160, etcétera.

Este método implica que si hemos introducido alguna sistematización en el ordenamiento

de los elementos que vamos a seleccionar, podemos introducir un error en la selección.

Muestreo Estratificado: en este caso, la población objetivo se divide en estratos de

acuerdo a alguna característica, generalmente demográfica, y posteriormente se realiza

un MAS de cada estrato obteniéndose una muestra de la población en la que están

representados todos los estratos conformados.

Muestreo por Conglomerados: puede ser difícil o imposible realizar el método de

muestreo aleatorio simple, debido a limitaciones de tiempo, dinero, personal , o por que

la población a muestrear se encuentra distribuida en una amplia zona geográfica o no

poseemos el listado de toda la población.

Ante estas dificultades podemos utilizar el muestreo por conglomerados, que se realiza en

dos etapas. En la primera, se seleccionan los conglomerados, y de éstos, en la segunda

etapa, se seleccionan las unidades de análisis. Si se decide estudiar a todos los elementos

del conglomerado, entonces, sólo existe una etapa. La selección posterior en cada

conglomerado de las unidades de análisis se puede realizar por los otros métodos básicos

de muestreo ya revisados.

Generalmente, los clusters o conglomerados se basan en áreas geográficas o divisiones

político administrativas, de las cuales se conocen de forma general la cantidad de

personas que la habitan, por ejemplo: las manzanas de una ciudad, las circunscripciones

electorales, bloques de edificios, aldeas, o unidades tales como clínicas, hospitales y

clubes de trabajadores.


49

Debemos señalar que este muestreo es menos preciso que los anteriores, requiere una

muestra de mayor tamaño y tiende a complicar los cálculos estadísticos.

La principal ventaja de cualquier método probabilístico es que le permite al investigador

hacer inferencias estadísticas acerca de la población, basadas en los resultados

obtenidos de la muestra. De esta manera, puede calcular e informar si los resultados

observados son estadísticamente significativos, y así establecer si los mismos pueden o no

ser atribuidos al efecto del azar.

El muestreo probabilístico es el apropiado toda vez que sea posible su realización. Sin

embargo, en algunos tipos de estudios la aplicación de esta técnica de muestreo resulta

impracticable y debe recurrirse a los muestreos no probabilísticos.

En las muestras No Probabilísticas, el método de selección que se utiliza no permite que

cada elemento de la población tenga una probabilidad conocida. Los elementos

seleccionados se incluyen en la muestra por criterios decididos por el investigador o por

necesidades de la investigación. Este tipo de muestra se utiliza frecuentemente en las

denominadas Investigaciones Cualitativas y su principal desventaja es que no permiten

determinar la magnitud del error muestral, a diferencia de las técnicas de muestreo

probabilísticas.

Supongamos que el Departamento de Epidemiología donde Ud.

trabaja hace investigaciones y ayuda a funcionarios, quienes le piden

que los asesore en estudios de diferente índole.

Esta vez las consultas son sobre: ¿qué tipo de muestra sugeriría para cada una de las


Pensar y resolver

50


siguientes necesidades? Fundamente su sugerencia.

El sesgo o error sistemático es un error caracterizado por ocurrir siempre en una misma

dirección.

.3 Error Sistemático


1) Funcionario deSecretaria de DrogadicciónNecesidad

Tipo de muestra:

51

Demostrar que los pacientes adictos que siguen la terapia de autoayuda reaccionanmejor a los tratamientos médicos usuales que los enfermos que no asisten a la terapia

Necesidad

Necesidad

Necesidad

Tipo de muestra:

Tipo de muestra:

Tipo de muestra:

2) Funcionario deSuperintendencia de Aseguradoras de Riesgo de Trabajo

Definir cuáles son los empleados y obreros que tienen menos ausentismo. Es decir,¿si existe un perfil del ausentista?

3) Funcionario deGrupo que defiende los derechos del consumidor

¿Qué queja tienen los niños sobre los juguetes del mercado?, ¿se rompen?, ¿sonpeligrosos?, ¿aburridos?, durabilidad, etcétera

4) Funcionario dePartido político

¿Por cuál candidato a gobernador votarán los ciudadanos de determinada provincia?

Por ejemplo, si un encuestador está indagando a las personas respecto del alcoholismo y

pregunta: "...Ud. no es de beber, ¿no?...". Esta forma de preguntar induce en el

encuestado una respuesta negativa. Independientemente a quién se pregunte, esta forma

de preguntar seguramente generará un subregistro del hábito. El error al recolectar el

dato ocurre siempre en la misma dirección (induce al "no"), y por eso se denomina "sesgo".

Si en una investigación se introducen muchos errores sistemáticos, entonces, se encuentra

amenazada la validez de la misma.

En este punto, probablemente le resulte dificultoso establecer la diferencia entre validez,

confiabilidad, y su relación con el error por azar y el error sistemático.

4.3.1 Relación entre Validez, Confiabilidad, Error por Azar y Error Sistemático

Confiabilidad y Error por Azar

Veamos en la Figura 5 en la página siguiente, en la fila superior, ambos blancos presentan

los dardos agrupados cerca del mismo punto. La persona que arrojaba los dardos lo hizo

aproximadamente en el mismo lugar del blanco. Por este motivo, prácticamente, no existe

error por azar en estos resultados.

En contraste, en la fila inferior los dardos se distribuyen alrededor de un área más amplia.

En este caso, la persona que arrojaba los dardos no lo hacía exactamente de la misma

manera en uno y otro tiro, resultando los dardos distribuidos aleatoriamente en los

blancos. No son buenas réplicas uno del otro. No tienen repetitibilidad. Estos diagramas

muestran la relación entre la confiabilidad y el error por azar. Cuanto mayor es el error,

menor es la confiabilidad. Alta confiabilidad implica menor error por azar. Como ya

mencionamos anteriormente, el test fundamental de la confiabilidad es la repetitibilidad,

la habilidad de lograr el mismo resultado en distintas medidas realizadas del mismo

modo.

52


Validez : Error Sistemático, Sesgos y Factores de Confusión

Volviendo a la figura 5, los dos diagramas de la izquierda contienen dardos que están en

el centro o alrededor de éste. Aunque los dardos del diagrama inferior están dispersos en

un área más amplia, están distribuidos en un patrón aleatorio alrededor del centro. Nada

tira o atrae los dardos en una dirección específica.

Figura 5. Analogía entre los conceptos de validez y confiabilidad con una " prueba de tiro

al blanco". Adaptado de Alreck y Settle .

En contraste, los patrones de los dos blancos de la columna de la derecha están fuera

del centro, todos tendiendo hacia una dirección. La persona que arrojó los dardos en el

blanco superior derecho tenía una mano firme, pero consistentemente tiraba los dardos

más alto y un poco a la derecha del centro del blanco. La persona que arrojaba los dardos

en el blanco inferior derecho tenía una mano menos firme y consistente, y también

persistentemente tiraba los dardos a la derecha y un poco más abajo del centro del


53

ALTA BAJAVALIDEZ

CONFIABILIDAD

BAJA

ALTA

blanco.

De este modo, el efecto de un error sistemático o simplemente sesgo es el de empujar o

atraer los resultados en una dirección específica. Los dos blancos de la derecha

representan los resultados de un estudio que presenta baja validez.

Es importante reconocer las etapas de la investigación en la que es posible introducir

sesgo de no mediar un diseño y desarrollo meticuloso de la misma. El sesgo puede

producirse durante la selección de los grupos; durante la recolección de datos de la

enfermedad o de la exposición y durante el seguimiento de los sujetos del estudio.

Sesgo durante la selección de los grupos:

Ocurre en el proceso de identificación de las poblaciones en estudio. Para evitar cometer

este sesgo Ud. debe observar si el grupo de estudio y de control son comparables; esto es

si son tan idénticos como sea posible excepto por la característica estudiada.

Sesgo durante la recolección de datos de la enfermedad o de la

exposición:

Puede ser debido a un error de quien es entrevistado o del entrevistador.

Sesgo introducido por el entrevistado:

En este caso, la información obtenida de los participantes de estudio es inexacta,

generalmente, debido a la diferente capacidad de recordar antecedentes de una

exposición determinada en los grupos de estudio y de control. El grupo con la

enfermedad, generalmente, tiende a recordar más detalles de las exposiciones previas en

comparación con el grupo sano o sin la enfermedad. Ocurre más frecuentemente cuando

se estudian sucesos traumáticos, ya que estas experiencias motivan a recordar

4.3.2 Posibilidad de Sesgo en Diferentes Etapas de la Investigación

=

=

!

54


subjetivamente sucesos que ocurren con frecuencia y que en circunstancias normales se

olvidarían. También es probable que se introduzca un sesgo en la investigación, si la

información que se busca es personal o muy delicada. Un error muy frecuente suele

cometerse cuando, en el afán de lograr mayores detalles de la exposición en el grupo de

estudio, se busca algún método de búsqueda de información alternativo, que se aplica

sólo en aquel grupo en el cual la información fue deficiente. Esto introduce un sesgo

importante, ya que los métodos de recolección de información deben ser comparables en

el grupo de estudio y de control.

Sesgo introducido por el entrevistador o investigador:

La posibilidad de un sesgo de este tipo existe en todos aquellos casos en que la

recolección de los datos acerca de la exposición está influenciada por el conocimiento

por parte del entrevistador de la enfermedad de los participantes del estudio. Si esta

valoración no se realiza en forma ciega, o sea, desconociendo el investigador la

enfermedad de las personas que entrevista, entonces, probablemente, cometa un error

sistemático.

Sesgo durante el seguimiento de los sujetos del estudio:

Si durante el seguimiento, se pierden datos sobre un gran número de pacientes la validez

del mismo se encuentra seriamente amenazada. Los estudios prospectivos

-aquellos que observan la ocurrencia de enfermedad en las mismas personas en

diferentes momentos- son especialmente susceptibles a presentar sesgo.

En resumen, Ud. debe recordar que los resultados de su investigación no serán válidos si

la forma de selección y recolección de los datos acerca de la exposición o la enfermedad

difieren de los grupos de estudio y de control. No olvide que es imprescindible que las

!

=


Para evitar errores


55

fuentes de información sean comparables (idénticas) en el grupo de estudio y de control.

En los estudios prospectivos de larga duración debe extremar las precauciones para que

se pierda el menor número posible de sujetos durante la etapa de seguimiento.

En los siguientes ejemplos identifique si existe o no algún tipo de error y

justifique su respuesta.

1) "En un Hospital de una localidad se realizó un estudio de casos y controles donde se

incluía entre los métodos para la recolección de información una entrevista con los

controles y la revisión de historias clínicas de los casos, pues eran individuos fallecidos."

2) "Médicos de familia de una provincia realizaron un estudio donde suministraban un

complemento nutricional a los individuos seleccionados para la investigación. Su objetivo

fue determinar los niveles de colesterol en sangre, el cual era medido en diferentes

laboratorios con técnicas no estandarizadas".

Existe otro tipo de error que se produce cuando una asociación entre un factor y una

enfermedad está distorsionado por la presencia de otro factor que simultáneamente

a) Se asocia al factor de exposición.

b) Es factor de riesgo de la enfermedad en estudio y no es consecuencia del

factor de exposición.

Este factor se denomina factor de confusión. Un factor de confusión puede ejercer

suficiente influencia, incluso para cambiar la dirección de una asociación. El error


4.4 Efecto de Confusión

Pensar y resolver

56


introducido por la presencia de factores de confusión recibe el nombre de "Efecto de

Confusión".

Veamos el siguiente ejemplo: un investigador estudió el consumo de café y el cáncer de

pulmón mediante el seguimiento durante 10 años de 500 bebedores de café y 500 no

bebedores. En este estudio, el riesgo de padecer cáncer de pulmón de los bebedores

asiduos fue 10 veces mayor respecto de los no bebedores.

Figura 6. Relación del factor de confusión con las variables en estudio.

Observe que en este estudio, el fumar puede ser un factor de confusión si se supone que

fumar cigarrillos y beber café están asociados. En otras palabras, es más probable que los

bebedores de café fumen más que los no bebedores de café. Además, fumar cigarrillos

está asociado a cáncer de pulmón.

Por este motivo, fumar cigarrillos es un factor de confusión potencial debido a que se

encuentra asociado tanto a tomar café como a la ocurrencia de cáncer de pulmón.

Para controlar la presencia de los factores de confusión se puede actuar sobre la selección

de los grupos de estudio y/o sobre el análisis posterior de los resultados observados. En

este último caso, se recurre a distintas técnicas estadísticas, como análisis estratificados y

análisis multivariados. Durante la etapa de selección de los grupos de estudio y de

control, las variables universales que pudieran estar relacionadas con la enfermedad


57

Café(Factor de riesgo en estudio)

Cáncer de pulmón(Enfermedad)

Cigarrillo

(Factor de confusión: Asociado a consumir café y factor de riesgo para cáncer de pulmón)

estudiada y sus manifestaciones pueden introducir un efecto de confusión. La utilización

de distintas técnicas puede garantizar la distribución similar de estas características en

ambos grupos de estudio, por ejemplo la aleatorización, la estratificación, el

apareamiento y/o la restricción.

Recuerde, entonces, que siempre debe tener en cuenta la posibilidad de introducir un

error sistemático durante la investigación.

El sesgo es muy difícil de evaluar cuantitativamente, por lo que es de fundamental

importancia que para controlarlo Ud. realice adecuados protocolos de

investigación que permiten anticipar y controlar su ocurrencia durante la

realización del estudio.

Por otra parte, los factores de confusión pueden evaluarse cuantitativamente,

pudiendo ser controlados tanto en la etapa de selección de los grupos de estudio

como en el análisis posterior de los resultados por medio de distintas técnicas

estadísticas.

"En un estudio realizado con una técnica de muestreo aleatorio simple

se determinó el consumo de alcohol en cada individuo seleccionado.

Se clasificaron los individuos de la muestra en dos grupos: consumidores y no

consumidores de alcohol. Se encontró en el momento de la encuesta una diferencia por


Para recordar

!

!


Pensar y resolver

58


exceso de la incidencia de cáncer laríngeo en el grupo de los consumidores de alcohol. Se

concluyó que la causa de dicha enfermedad era el hábito de consumir alcohol."

Responda las siguientes preguntas:

1) ¿Cuál fue el tipo de diseño utilizado?

2) ¿Cuál es la variable independiente y cuál la variable dependiente?

3) ¿Qué características tiene el muestreo aleatorio simple? ¿Cuáles son sus ventajas y

cuáles son sus limitaciones?

4) ¿Cuál es su opinión respecto de la conclusión realizada por los autores del estudio?

5) ¿Qué comentario haría respecto a la validez del estudio?

"En un estudio de casos y controles, se determinó que existía más riesgo de tener un hijo

con Síndrome de Down a medida que aumentaba la edad del padre."

Mencione un posible factor a controlar pues provoca error de confusión. ¿Por qué es un

factor de confusión?


Pensar y resolver

"Dos médicos residentes decidieron realizar una investigación con el fin

de evaluar la duración de la lactancia materna exclusiva en una

población de una determinada región con una población aproximada

de 5.000 personas.

Para ello decidieron entrevistar a todas las mujeres que concurrían al Centro de Salud con

el fin de realizar los controles de salud de sus hijos menores a los 18 meses de edad.

Incluyeron en total a 30 mujeres, de las cuales 28 habían amamantado a sus hijos por lo

menos durante 4 meses, por lo que concluyeron que las mujeres de ese barrio

amamantaban a sus hijos durante un adecuado período de tiempo."


59

1) A su criterio, ¿existe algún tipo de error en la metodología empleada?

2) ¿Considera que los resultados de la investigación son válidos y confiables?

En caso de responder afirmativamente, señale el tipo de error y justifique su respuesta.

A partir del trabajo realizado en el Módulo anterior, en el que realizó con

su grupo un relevamiento y sistematización de informaciones

epidemiológicas:

1) Retome aquel trabajo y calcule con su grupo las medidas de efecto e impacto desde el

enfoque de la Epidemiología Analítica.

2) Identifique las principales fuentes de error en la cuantificación.

3) Presente un informe a su tutor sobre las conclusiones a las que arribaron en aquella

actividad (revíselas y presente un informe con sus conclusiones actuales).

4) Presente un informe a su tutor sobre el resultado de esta actividad.


Pensar y resolver

60



61

62

Glosario General













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65















66













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68













69













70












71






y


segunda edición

2004


Vigilanciade la Salud

5





The World Bank






Ortiz, Zulma


Bortman, Marcelo




Autores

Revisores




Colaboradores



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5

6









Prólogo






en la evidencia.












MÓDULO 5: Vigilancia de la Salud

A. Introducción


C. Contenidos

1.

2.

3.

4.

4.1

4.1.1

4.1.2

4.1.3

4.2

4.3

4.4

4.4.1

4.4.2

¿ Qué es la Vigilancia de la Salud?

¿ Cuáles son los Atributos que deben Reunir los Sistemas de Vigilancia de la Salud?

¿Cuáles son los Usos de la Vigilancia de la Salud?

¿ Cuáles son las Etapas de Organización de los Sistemas de

Vigilancia de la Salud?

Determinación de Prioridades

Magnitud Real o Potencial de un Daño

Gravedad

Posibilidad de Intervención

Formulación de Objetivos

Determinación de las Necesidades de Información

para el Logro de los Objetivos

Determinación de Estrategias

Fuentes de Información en los Sistemas de


Diferentes Tipos de Procedimientos de Vigilancia

de la Salud


4.5

4.6

4.7

Análisis e Interpretación de los Datos

Difusión de la Información

Evaluación de los Sistemas de Vigilancia de la Salud


9

A. Introducción




educativo que contiene conceptos básicos de Epidemiología y Vigilancia de la Salud. En

este Módulo se abordarán los conceptos de Vigilancia de la Salud.

¿Qué es la Vigilancia de la Salud? ¿De qué se ocupa? ¿Cuáles son sus usos en el área de

la Salud Pública? ¿Cómo debería funcionar un sistema de Vigilancia de la Salud para

alcanzar las metas de Salud deseadas? ¿Qué papel pueden jugar los agentes de Salud en

las distintas etapas que conforman los sistemas de Vigilancia la Salud? Estos son algunos

de los interrogantes que orientan el desarrollo de este Módulo. Lo invitamos a trabajar con

él para avanzar en la reflexión de los problemas típicos de la labor de Vigilancia de la

Salud y en la identificación de alternativas para superarlos.

Al finalizar este ódulo, Ud.:

Habrá reflexionado acerca de cómo puede contribuir, desde su trabajo técnico-

profesional, a la mejor organización de los sistemas de Vigilancia de la Salud en las

distintas etapas que la constituyen.

Habrá ensayado organizar un sistema de Vigilancia de la Salud adecuado a los

requerimientos de un evento seleccionado por Ud.

M

=

=


Vigilancia de la SaludVigilancia de la Salud

10

C. Contenidos

1. ¿Qué es la Vigilancia de la Salud?

Desde una perspectiva individual y clínica, el término Vigilancia se refiere a una actitud de

alerta responsable sobre el estado de Salud de un individuo por parte de los agentes de

Salud. Esta actitud requiere de observaciones sistemáticas orientadas a la toma de

decisiones sobre las medidas concretas que se deben implementar, en cada caso en

particular, para la prevención, atención y mejoramiento del estado de Salud.

En cambio, para aludir al interés por vigilar el estado de Salud de la población, y no el de

un individuo en particular, se utiliza el término Vigilancia de la Salud. Esto implica la

producción sistemática de información sobre el comportamiento de eventos de Salud-

Enfermedad de la población y los factores que los condicionan, para orientar el proceso

de toma de decisiones dirigidas a mejorar la calidad de la Salud de la población.

Si bien el concepto de Vigilancia de la Salud originalmente se aplicó a la observación y

control de las enfermedades transmisibles, en la actualidad su uso se ha extendido al

estudio de otros problemas sanitarios tales como el deterioro del medio por la

contaminación o las radiaciones ionizantes, las adicciones, los accidentes de tránsito y las

enfermedades no transmisibles (cáncer, enfermedades crónicas degenerativas, obesidad,

etcétera). La Vigilancia de la Salud se ocupa de recopilar datos en forma oportuna,

sistemática y ordenada; los analiza e interpreta para observar o registrar cambios en la

tendencia o distribución de los problemas de Salud y sus factores asociados, con el fin de

recomendar medidas de prevención y control de las enfermedades o de promoción de la

Salud para una población.

En síntesis, la Vigilancia de la Salud es un sistema que produce

Información para la Acción.


11

En este sentido presenta diferencias con la Investigación Epidemiológica. Les ofrecemos

un cuadro comparativo al respecto.

Tabla 1. Comparación entre Vigilancia de la Salud e Investigación Epidemiológica

En la Argentina, la Vigilancia de la Salud se viene desarrollando desde 1960. Ese año, se

promulgó la Ley 15.465 "De Notificaciones Médicas Obligatorias" a través del Decreto

del Poder Ejecutivo Nº12.833 del 31/10/60 para promover la notificación de eventos


Para conocer cómo funciona nuestro sistema

de Vigilancia de la Salud

Características Vigilancia Investigación

Tiempo de recolección de

datos

Continua Limitada

Método de Recolección de

datos

Rutinario con muchos

participantes

Especialmente diseñado,

pocas personas involucradas

Cantidad de datos

requerido por caso

Mínimos Detallados

Difusión de la Información Continua, permite la

toma de decisiones

rápida

Esporádica

Uso de los datos Genera hipótesis,

define problemas,

monitorea tendencias

Genera o verifica hipótesis,

describe problemas en

detalle,

monitorea tendencias


12

bajo vigilancia. En 1966, se modificó esta ley y su reglamento, realizándose en 1979 el

último cambio a través del Decreto Nº 2.771, referente a un nuevo agrupamiento de

enfermedades, no interfiriendo en el espíritu de la ley. En 1993, se establecen acuerdos

sobre conceptos generales e instrumentos de la vigilancia, dando lugar a la Resolución

Ministerial Nº 394 que incorpora las "Normas del Sistema Nacional de Vigilancia

Epidemiológica" al Programa Nacional de Garantía de Calidad de la Atención Médica.

En mayo de 1995, mediante la Resolución del Secretario de Salud Nº 88, se constituye la

"Comisión Asesora sobre Vigilancia Epidemiológica", la que debe orientar acerca de

aspectos operativos y de procedimiento. A fines de ese mismo año, se publica la primera

edición del Manual de Normas y Procedimientos para la Vigilancia Epidemiológica, que

se revisa y actualiza cinco años más tarde.

El Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica (SI.NA.V.E.), dependiente de la

Dirección de Epidemiología del Ministerio de Salud de la Nación, está conformado por un

subsistema general y algunos subsistemas específicos.

El subsistema general corresponde a la consolidación semanal de la información de todas

las enfermedades de notificación obligatoria con datos de laboratorio según

corresponda.

Los subsistemas específicos comprenden la notificación de algunas enfermedades a través

de fichas específicas que incluyen información de laboratorio. Cada subsistema tiene sus

propios objetivos específicos y necesidades de información particular, por lo tanto,

requieren de estrategias de vigilancia diferentes. El SI.NA.V.E recibe, además, de manera

anual consolidada, la información remitida por los Programas Específicos de Lepra,

Chagas, TBC (Tuberculosis), SIDA (Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida), FHA

(Fiebre Hemorrágica Argentina) y Rabia.

El sistema de vigilancia está organizado en tres niveles (local, jurisdiccional o central

provincial y nacional) y ejerce acciones sobre la población del país (toda persona que

habita en territorio argentino).


13

Nivel local: comprende a los profesionales de la Salud que están en contacto directo

con la población atendida. Se corresponde con la atención primaria y es un nivel de la

vigilancia no especializado, que actúa sobre los individuos. Genera la información a

través del diagnóstico, la notificación y el control de los casos. En algunas jurisdicciones

existen niveles intermedios que engloban varios niveles locales. Este nivel envía datos en

formato de planillas C2

(o grupal), sobre todo, cuando se está en presencia de Brotes.

Nivel central provincial o jurisdiccional: comprende a los integrantes de la

Dirección Provincial de Epidemiología. Este nivel remite la información consolidada en

planillas y fichas específicas de acuerdo a la enfermedad de notificación obligatoria y,

mediante la agregación de la información, puede identificar y estudiar Brotes, realizar

análisis de situación y tendencias en materia de Salud, así como la construcción de mapas

de riesgo. Le corresponde la realización de encuestas epidemiológicas, estudios

etiológicos y el seguimiento de las medidas de control de las enfermedades y los casos.

El flujo de la información se dirige hacia el nivel central nacional para su consolidación y

hacia el nivel local para su difusión, aplicación e interpretación. Al igual que en el nivel

local, en este nivel la intervención es del tipo individual y poblacional.

Nivel central nacional: este nivel de organización se encuentra dentro de la

estructura del Ministerio de Salud de la Nación con el nombre de Dirección de

Epidemiología. El nivel central remite información a organismos internacionales, según lo

establecido por las Normas y Procedimientos del Sistema Nacional de Vigilancia

Epidemiológica. Su intervención es del tipo poblacional y normativo, pues establece las

formas de notificación y las recomendaciones para la prevención y el control de eventos.

y fichas específicas de acuerdo a las enfermedades de

notificación obligatoria y, mediante un proceso de análisis primario de la información

cuantitativa, produce la primera síntesis informativa. En el nivel local, la intervención es de

tipo individual cuando se asiste médicamente al enfermo y se notifica su patología y es de

tipo familiar


14

2. ¿Cuáles son los Atributos que deben Reunir los Sistemas de Vigilancia de la Salud?

3. ¿Cuáles son los Usos de la Vigilancia de la Salud?

Para poder cumplir sus objetivos, el sistema de vigilancia debe disponer de estos atributos:

Simplicidad: facilidad con que funciona un sistema de vigilancia.

Sensibilidad: capacidad del sistema para detectar Brotes y Epidemias a nivel

comunitario.

Representatividad: posibilidad de aplicar a la población las observaciones

obtenidas de una muestra de la misma.

Oportunidad de la información: está en relación con los tiempos requeridos

para realizar intervenciones.

Difusión de la información por él generada: fundamental para la

prevención y control; estimula a mejorar la recolección de datos en los niveles

locales (retroalimentación) y sirve de fuente de datos de otras investigaciones.

Aceptabilidad: hace referencia a la actitud que los trabajadores de Salud

puedan tener en relación a las tareas de vigilancia, y el grado de participación que

la población pueda mostrar ante diferentes Estudios Epidemiológicos.

Adaptabilidad capacidad de adaptarse a nuevos requerimientos.

Predicción positiva: capacidad del sistema de captar verdaderos casos

positivos entre los casos notificados. Refleja la sensibilidad del sistema y

especificidad del diagnóstico del caso definido y depende de su prevalencia.

Los principales usos de la Vigilancia de la Salud en la Salud Pública se resumen a

continuación.

=

=

=

=

=

=

=

=

=

!

:

Cuantificar y calificar en cuanto a su gravedad, a los problemas de

Salud

Determinar la frecuencia y la tendencia de eventos no deseados: morbilidad,


15

mortalidad y discapacidad.

Conocer la historia natural de las enfermedades: sus causas, formas de

presentación, evolución y pronóstico para establecer las etapas necesarias para

prevenirlas o controlarlas con mayor eficacia

Cuantificar y calificar los factores, marcadores y grupos de riesgo

Determinar la frecuencia y las tendencias de exposición a factores o marcadores

de riesgo que se asocian con una enfermedad o daño, pues existen ciertos

atributos que se asocian con una mayor ocurrencia a una enfermedad.

Identificar grupos o población de riesgo (población o grupos de personas

expuestos a un determinado factor de riesgo, con mayor susceptibilidad de

presentar una determinada enfermedad o evento).

Identificar factores favorables al estado de Salud

Determinar prioridades para Salud Pública respecto de los eventos

que vigila

Establecer políticas y programas de prevención y control

Determinar cambios en la frecuencia de enfermedad o eventos no

deseados

!

!

!

.

=

=

=

=

=

Esta identificación de los factores favorables al estado de Salud (lactancia

materna, agua potable, etc.) está orientada a calificarlos como protectores y a

promover su presencia.

La Vigilancia proporciona un fundamento científico para la determinación de los

principales problemas de una zona determinada (prioridades). Contar con

información o "evidencia" permite tomar decisiones fundamentadas en hechos

que avalan la decisión.

A través de la Vigilancia de la Salud se pueden organizar programas de

prevención de eventos (accidentes de tránsito) o de enfermedades no deseadas.

También, se pueden instaurar mecanismos de control para evaluar el

cumplimiento de las acciones, y la eficacia, seguridad e impacto de las

intervenciones de un programa.

A través de la observación sistemática se puede conocer el comportamiento de


16

eventos no deseados o enfermedades en el tiempo, lo que permite hacer

predicciones sobre su presentación en el futuro.

Se está en presencia de un brote o epidemia, cuando se presentan un número de

eventos o casos de una enfermedad por encima de lo habitual o esperado, en un

tiempo y en un lugar determinado.

=

=

=

4. ¿Cuáles son las Etapas de la Organización de los Sistemas de Vigilancia de la Salud?

Detección y control de Brotes

Por ejemplo, si la frecuencia habitual de casos de cierta enfermedad en una

ciudad es de 10 casos por mes. Si esta cifra es superada y se producen 20 casos

en la misma ciudad en un mes, estamos frente a un Brote o Epidemia y es tarea de

la Vigilancia de la Salud detectarla y controlarla.

Evaluar los Servicios de Salud

La vigilancia permite conocer de los procesos y resultados que se logran en los

Servicios de Salud, y a partir de este conocimiento evaluar su desempeño. Este

sistema es muy utilizado para detectar lo que se conoce como la epidemiología

del error médico, los accidentes de trabajo o las tasas de infecciones

nosocomiales.

Proveer de información y generar hipótesis para realizar

investigaciones especiales

El Sistema de Vigilancia de la Salud aporta, por lo general, estudios descriptivos.

A partir de los resultados del análisis de la información recolectada surgen ideas o

hipótesis que pueden ser demostradas en investigaciones particulares.

Habitualmente, se utilizan estudios analíticos del tipo de casos y controles, y

menos frecuentemente de cohorte.

Es importante comprender que la organización de un Sistema de Vigilancia, en una

población determinada, implica la concreción de una serie de etapas que se inician con la

determinación de prioridades. A continuación, enunciamos las diferentes etapas en la

organización de estos sistemas.


17

Veamos, a continuación, en qué consisten cada una de estas etapas.

4.1 Determinación de Prioridades

Fundamentalmente, en esta etapa se trata de seleccionar los eventos de mayor relevancia

en Salud Pública.

En la tabla siguiente, enumeramos algunos criterios de importancia para la determinación

de prioridades acompañados por una serie de indicadores que reflejan la dimensión del

problema.

Determinación de prioridades

Formulación de objetivos

··

Determinación de las necesidades de

información para el logro de los objetivos

Determinación de estrategias

.

.

.

.

.

.

.

Fuentes de informaciónEtapas en la Organización Estrategias de Vigilancia de la Salud

Análisis e interpretación de la información

Difusión de la información

Evaluación de los Sistemas de Vigilancia de la Salud


Impo r tante

Tabla 2 .Criterios para la inclusión de eventos en la Vigilancia de la Salud Pública.

Todos estos criterios son relevantes al momento de decidir las necesidades prioritarias en

Salud Pública. Sin embargo, tres de ellos son claves en esta etapa de la organización de

los sistemas de vigilancia.

18

CRITERIOS

MAGNITUD DEL PROBLEMA DE SALUD

= Número absoluto de personas afectadas

=

=

Número de susceptiblesTendencia y proyecciones

=

=

=

=

=

MorbilidadMortalidad AVPP (Años de Vida Potencial Perdidos)Mortalidad proporcionalLetalidad

=

=

Posibilidad de prevención primaria, secundaria y de las eventuales secuelasTecnología adecuada disponible

= Costos de tratamiento, pérdida de capacidad laboral, afectación del turismo

= Percepción y efectos sociales del problema

POTENCIALIDADDEL PROBLEMA DE SALUD

GRAVEDAD DEL DAÑO

POSIBILIDAD DEINTERVENCIÓN (VULNERABILIDAD)

IMPACTO ECONÓMICO

IMPACTO SOCIAL

INDICADORES


Magnitud real o potencial de un daño

Gravedad

Criterios

Clave Posibilidad de intervención

Impo r tante .

.

.


¿Qué sucede en la Argentina respecto

de la notificación de enfermedades?

4.1.1 Magnitud Real o Potencial de un Daño

En nuestro país, como en la mayoría de los países que poseen un Sistema de Vigilancia de

la Salud, se cuenta con un Manual de Normas y Procedimientos para la Vigilancia

Epidemiológica en el cual se establece la justificación de la vigilancia, se describe la

enfermedad, el agente, la transmisión, el reservorio, la distribución, la definición de caso,

la modalidad de vigilancia, las medidas de control y las medidas a tomar en caso de

Epidemias.

Es importante reconocer que los eventos bajo vigilancia pueden cambiar: un evento que

hoy se notifica, mañana puede resultar innecesario hacerlo; al mismo tiempo, otros

eventos que no figuran en este listado pueden ser incluidos si su comportamiento

epidemiológico lo define como una prioridad para ser controlado. Esto se conoce como

adaptabilidad o flexibilidad del sistema de Vigilancia. Consulte en el Manual de Normas y

Procedimientos del SI.NA.V.E. este listado.

La magnitud real de un evento está dada por el número de personas que son afectadas

por el problema en relación a la población general de ese lugar, en una unidad de tiempo

determinada (por ejemplo, en un año). Las medidas más utilizadas para determinar la

magnitud del daño son las medidas de frecuencia. Entre ellas se hallan la frecuencia

absoluta, relativa, acumulada, razón y tasa.

La magnitud real del daño cobra importancia cuando se puede establecer la incidencia de

la enfermedad en una población dada, más que la prevalencia, pues la incidencia

19


20

posibilita estimar la población susceptible de padecer el daño o enfermedad. La

incidencia permite discernir que, aún cuando un evento presenta baja letalidad y baja

discapacidad temporaria o permanente, si se trata de un problema de alta incidencia,

afectará a una alta proporción de los individuos y el impacto final del problema será

importante (gripe, diarreas, etcétera).

La magnitud potencial está dada por el impacto hipotético que se prevé que este daño

ocasionará de no mediar cambios en los escenarios donde el problema se desarrolla.

Depende del número de susceptibles y la capacidad de propagarse del evento.

"Un funcionario de gobierno de un municipio (X) estaba alarmado por el

número importante de niños afectados por neumonías causadas por

Streptococcus pneumoniae. Según manifestó a otros funcionarios del

municipio vecino (Y), la cifra reportada había sido de 149 durante

1998. La preocupación fue mayor aun cuando los funcionarios del

municipio (Y) le comentaron que, en su ciudad, sólo se habían reportado

60 casos." ¿Ud. también se hubiera alarmado?

1) Determine la magnitud real del daño.

2) Haga una lista con los datos que faltarían para completar el análisis.

3) Si Ud. contara con otros datos como los que figuran en la siguiente tabla, ¿qué podría

afirmar acerca de lo que ocurre en cada uno de los Municipios?


Pensar y resolver


21

Tabla 3. Comparativo de Incidencia de Neumonías Neumocóccicas en niños en

Municipios X e Y

4). ¿Cómo calcula la magnitud del problema?

No deje de considerar cuestiones como las siguientes:

¿De qué manera podrían estar incidiendo ciertos factores o marcadores de

riesgo en la magnitud del daño en cada Municipio?

¿De qué diferentes maneras pudieron recolectarse los datos en cada Municipio?

La gravedad de un problema de Salud dependerá de la mortalidad, la letalidad, la

discapacidad, la duración y el grado del padecimiento que éste genere.

Una de las medidas más útiles para cuantificar la gravedad de una enfermedad es la Tasa

de Letalidad. Esta tasa responde a la pregunta: ¿Cuál es el riesgo de morir por esta

enfermedad en las personas afectadas?

!

!

4.1.2 Gravedad

Municipio X 149 1.998 25.000

Municipio Y 60 1.998 5.000

Municipio N° de casos

de Neumonía

Tiempo de

Estudio Población Magnitud Real


N° de muertes por una enfermedad

en un período determinado

X 100

TasaLetalidad =

N° de casos diagnosticados de la enfermedad

en el mismo período

22

Por lo tanto, mide riesgo de morir entre enfermos y no debe confundirse con Tasa de

Mortalidad Específica para esa enfermedad, que refleja el riesgo de morir por esa

enfermedad en toda la población.

La proporción de muertes causadas por esta enfermedad del total de las muertes

ocurridas en una población determinada es otra forma de medir la gravedad de la

enfermedad y se expresa a través de la Tasa de Mortalidad Proporcional. Responde

a la pregunta, ¿Del total de muertes ocurridas en esa población en ese período de tiempo,

cuál fue la proporción debida a esta enfermedad?

Podemos también medir la gravedad de la enfermedad conociendo la "carga" que

representa para esa población en un período determinado, y esto se expresa a través de la

Tasa de Morbilidad.

N° de muertes por una enfermedad en un período determinado

x 100

Tasa MortalidadEspecífica

=

Población en el mismo período

Mortalidad

Tasa

Proporcional =

Muertes por una enfermedad determinada en

un área y tiempo

Total de muertes en ese área y tiempo

x 100


N° de enfermos por una enfermedad

en un período determinado

Población en el mismo período

Tasade Morbilidad X 100=

Tanto la Tasa de Morbilidad como la de Mortalidad son Tasas de Incidencia.

Esto es, se construyen con casos nuevos de enfermos de una determinada enfermedad .

En una planta química se produce un accidente debido a la liberación de

un producto químico peligroso. Todos los empleados (500) resultan

expuestos al mismo. Al cumplirse un año del accidente, 100 empleados

habían desarrollado neumonía inducida químicamente y 50 de ellos

habían fallecido por esta causa.

1) Calcule la tasa de mortalidad, la tasa de letalidad y la tasa de morbilidad.

2) Interprete cada una de ellas.

La posibilidad de intervenciones, sin lugar a duda es , un criterio de mucho peso para la

inclusión de un evento en un Sistema de Vigilancia. La existencia de casos "evitables" de

enfermedad, muerte o discapacidad serán una señal de alarma sobre la calidad de los

programas de prevención y control, y por lo tanto de suma importancia en Salud Pública.

Cuanto más fácil sea la posibilidad de evitar un daño, mayor será la necesidad de

priorizarlo y de desarrollar acciones para disminuir su incidencia.


Pensar y resolver

4.1.3 Posibilidad de Intervención

23



Para reconocer la existencia de casos evitables y,

por ende, prioritarios

4.2 Formulación de Objetivos

A continuación, le sugerimos que, a modo de ejemplo, consulte del Manual de Normas y

Procedimientos del SI.NA.V.E., la Norma de Vigilancia para Tétanos Neonatal en la que se

describen, además de la justificación para su vigilancia, las características de la

enfermedad.

El objetivo fundamental de todo Sistema de Vigilancia de la Salud es:

Actualizar permanentemente el conocimiento del comportamiento de las

enfermedades de una zona geográfica (país, región o localidad) con el fin

último de controlar y prevenir enfermedades.

La información recolectada permite:

1. Apoyar la planificación y prestación de los Servicios de Salud.

2. Evaluar el impacto de las intervenciones en Salud.

3. Establecer la susceptibilidad y el riesgo de la población para contraer

enfermedades bajo vigilancia.

4. Conocer los eventos que requieren de Investigación Epidemiológica.

El Sistema de Vigilancia está formado por subsistemas que vigilan y controlan uno o varios

eventos o patologías. Para ello, estos susbsistemas generalmente definen objetivos

adicionales propios. Por ejemplo, para la erradicación de la Poliomielitis, el subsistema

debe conocer y estudiar todos los casos sospechosos de la enfermedad hasta establecer la

24


etiología del cuadro paralítico; de igual manera, para la eliminación del sarampión se

debe establecer la etiología de la enfermedad febril eruptiva. En otras palabras, el /los

objetivo/s específico/s de la vigilancia está/n relacionado/s con las características de la

enfermedad y con las medidas de control.

A continuación, presentamos, a modo de ejemplo, los objetivos de vigilancia planteados

para la vigilancia del tétanos. Tal como se describe en la Norma de Vigilancia, los

objetivos se deducen de lo justificación de la vigilancia dada por la justificación y las

medidas de control existentes:

Justificación:

Enfermedad aguda de alta letalidad.

100% prevenible mediante vacunación de la madre, antes o durante el embarazo.

Medidas de control:

Vacunación al 100% de las mujeres en edad fértil, gestante o no gestante.

Atención profesional del parto con medios higiénicos adecuados.

Educación de la madre sobre el cuidado del niño.


Para conocer cómo se formulan objetivos de vigilancia

!

!

!

!

!

25



Pensar y resolver

4.3. Determinación de las Necesidades de Información para el Logro de los Objetivos

Considerando el objetivo fundamental de todo sistema de Vigilancia de

la Salud, presentado anteriormente, intente elaborar objetivos relativos

a una problemática de Salud relevante en el contexto de su provincia.

Le sugerimos optar entre los siguientes eventos: hepatitis (hídrica), paludismo

(enfermedad vectorial), parotiditis (enfermedad inmunoprevenible) o psitacosis

(enfermedad zoonótica). Para ello, tenga en cuenta al menos uno de los criterios clave

antes tratados: Magnitud real o potencial, Gravedad o Posibilidad de intervención.

1) Elabore los objetivos. No dude en consultar las normas de vigilancia.

2) Discuta los objetivos con su grupo. Téngalos en cuenta para las próximas etapas .

De acuerdo con los objetivos del Sistema o subsistema de Vigilancia correspondiente, éste

tendrá requerimientos de información específicos (Tabla 4).

En el planeamiento de los Sistemas de Vigilancia es esencial establecer con claridad y

precisión las necesidades de información específicas, a partir de los cuales se diseñará el

subsistema de vigilancia.

26



Para conocer los datos requeridos para la

vigilancia de un evento concreto

A continuación, presentamos en la tabla siguiente, los datos requeridos para la vigilancia

de accidentes de tránsito.

Tabla 4. Datos necesarios para la vigilancia de accidentes de tránsito

27


DATOS REQUERIDOS PARA LA VIGILANCIA DE ACCIDENTES DE TRÁNSITO

TIEMPO Fecha y hora del accidente

LUGAR Calle, ruta, autopista, zona rural, etcétera

PERSONA Características demográficas de las personas accidentadas y no accidentadas: edad, sexo, raza, nivel socioeconómico, características físicas, ocupación, lugar de residencia, etcétera

EVENTO VIGILADO Tipo y gravedad de los accidentes clasificados de acuerdo a CIE 10, por ejemplo: peatón lesionado en accidente de transporte por motociclista

FACTORES DE RIESGO Persona: pericia en la conducción, consumo de alcohol

Tiempo: hora, factores climáticos,

Lugar: estado de caminos, señales vialesOtros: condiciones del vehículo

MEDIDAS DE PREVENCIÓN

Y CONTROL

Resucitación, servicios de urgencia médica, hospitalización, rehabilitación, cuidados a largo plazo, etcétera

CONSECUENCIAS DEL EVENTOClínicas: muerte, amputación, incapacidad permanente, traumatismo superficial de la cabezaEconómicas: días de incapacidad, costos, etcétera


Pensar y resolver

4.4 Determinación de Estrategias

Retome la formulación de objetivos que planteó en la Ficha Instrumento

anterior, y complete la tabla siguiente identificando el tipo de

informaciones que se requerirán para el cumplimiento de los objetivos

de vigilancia. Para llenar más apropiadamente la tabla que le

presentamos a continuación, le sugerimos consultar el "Manual de

Normas y procedimientos de Vigilancia Epidemiológica".

Una vez establecidos los objetivos del Sistema o subsistema de Vigilancia de la Salud y los

requerimientos de información, es necesario definir la estrategia que se adoptará para el

logro de los objetivos de Vigilancia de la Salud propuestos. Esto implica definir de dónde

se obtendrá la información (fuentes de información) y cómo se recolectará y analizará la

información de los casos que presentan el evento (procedimientos).

28



TIEMPO

LUGAR

PERSONA

EVENTO VIGILADO

FACTORES DE RIESGO


Y CONTROL

CONSECUENCIAS DEL EVENTO

4.4.1 Fuentes de Información en los Sistemas de Vigilancia de la Salud

La recolección de información implica un proceso de notificación, la existencia de canales

de comunicación y un sistema continuo y sistemático de registro de datos.

Debe considerarse no sólo la información proveniente del propio Sistema de Salud, sino

también aquella proveniente de otras fuentes o instituciones que potencialmente podrían

utilizarse a los fines de la Vigilancia. En este sentido, debe destacarse que si bien existe un

marco legal que obliga a los profesionales a denunciar una serie de enfermedades

incluidas en los Sistemas de Vigilancia, las fuentes de información utilizadas en un Sistema

de Vigilancia en Salud Pública exceden este marco.

¿Cuáles son las fuentes de datos que se pueden utilizar?

consultorio externo, guardia e internación, farmacia, medicina por imágenes,

registros administrativos, servicio social, libros de partos, otros.

comprenden, entre otras, las tasas de mortalidad y

natalidad elaboradas por el Ministerio de Salud. Se encuentran publicadas en la

página web ( ). Allí se presentan las tasas de mortalidad cruda,

infantil, materna, globales y por provincia. Además, se encuentran las tasas de

=

=

www.msal.gov.ar

Unidades de Salud de los sectores público, social y privado: planillas

de

Estadísticas vitales:

29

SISTEMA DE RECOLECCIÓN

DE INFORMACIÓN

Proceso de

notificación

Canales de

comunicación

Registro continuo y

sistemático de datos


Impo r tante

natalidad global y por provincia y los porcentajes de recién nacidos de bajo peso y

de madres adolescentes entre otros datos.

Registros de Obras Sociales, compañías de seguro,

registros de ausencia de personal o escolares, exámenes prelaborales y

prenupciales, otros.

registros de los resultados de análisis bacteriológicos o de

pruebas serológicas especiales.

registro de donantes con pruebas serológicas positivas para

el VIH, Chagas, Sífilis, etcétera.

realizados por sociedades científicas, clínicas y

hospitales sobre tumores, diabetes, malformaciones, etcétera.

encuestas especiales, medios de difusión, rumores, etcétera.

El objetivo de la Vigilancia condiciona la elección de las fuentes de datos. Se trata de

buscar la fuente más apropiada de acuerdo a la estrategia de Vigilancia utilizada.

Con el fin de poder comparar la información, es necesario aplicar criterios homogéneos.

Esto se logra con la definición de caso (Cuadro 2). Ésta debe ser clara y fácil de aplicar en

cualquiera de los niveles del sistema asistencial (central y local). La definición de caso

debe incluir información sobre los determinantes de persona (no sólo acerca de las

variables universales, sino también sobre otras tales como los riesgos de padecer el evento

en una determinada población; el uso de los servicios asistenciales por parte de la

población; etc.), lugar, tiempo y al menos dos tipos de diagnóstico: el clínico y el de

laboratorio. Cuando no se tiene certeza, el diagnóstico debe ser considerado sospechoso

o probable.

La definición adoptada, dependerá (entre otras cosas) de la sensibilidad que queremos

del subsistema. Por ejemplo en el momento que se intenta lograr el control de un foco de

enfermedad meningocóccica, la definición de caso sospechoso puede ser: toda aquella

persona contacto del caso primario, que presente fiebre y cefalea. Esto implica que en

=

=

=

=

=

Datos administrativos

Laboratorios:

Bancos de sangre:

Registros especiales:

Otras fuentes:

:

30


estos casos se efectuarán pruebas para descartar enfermedad. El objetivo de la Vigilancia

es detectar de forma precoz los casos secundarios y reducir la letalidad mediante la

óptima atención médica. La idea es que los criterios clínicos, de laboratorio y

epidemiológico se modifiquen de acuerdo al propósito u objetivo fundamental del

subsistema.

Cuadro 1. Definición de Caso

Los datos primarios de la vigilancia proceden de los diagnósticos clínicos y etiológicos generados por las actividades médicas.

El sistema de Vigilancia de la Salud debe ser mantenido con la colaboración de todos los

profesionales de la Salud. El proceso de notificación es simple, y sólo requiere de voluntad

y conciencia de la importancia que tiene el poder contar con datos en forma oportuna y

sistemática para la toma de decisiones en Salud. Según cuál sea el evento, la modalidad

de notificación puede ser: numérica (cantidad de casos) o individualizada (con los datos

del paciente), puede ser necesaria la notificación negativa (esto es informar que no hubo

casos de enfermedad) . Del mismo modo, los intervalos de notificación varían siendo

algunas patologías de notificación inmediata, telefónica y otras semanal. La aplicación de

1. Caso sospechoso: aquellos que presentan únicamente evidencia clínica

2. Caso probable: aquellos que presentan una evidencia clínica más un indicativo de

laboratorio no confirmatorio. Ej.: Dengue, Psitacosis, Rabia

3. Caso confirmado por laboratorio: aquellos que presentan evidencia clínica y con

confirmación de laboratorio

4. Caso confirmado por criterios clínico - epidemiológicos: aquellos con

evidencia clínica y nexo con casos confirmados por laboratorio


Para tener en cuenta en el proceso de notificación de un evento

31


estas modalidades, según el evento, están dictadas por las prioridades del sistema y el

sentido común. A continuación, se describe en forma sintética el proceso de notificación.

¿Quién notifica?

El médico que atiende al paciente o reconoce el cadáver. También debe notificarlo el

laboratorista o el anatomopatólogo al lograr el diagnóstico de certeza. En casos

animales, el veterinario es quien debe notificar. Están obligados a comunicar casos

sospechosos: odontólogos, obstétricas, kinesiólogos y en general cualquier auxiliar del

arte de curar que tenga acceso a los mismos.

¿Qué se notifica?

Cualquier enfermedad con sospecha clínica o con certeza de laboratorio que se

encuentre en la lista de eventos bajo Vigilancia en el Manual de Normas y

Procedimientos.

¿Cuándo se notifica?

Ante la sospecha que se origina en la clínica o ante la certeza diagnóstica que se origina

en el laboratorio.

¿Cómo se notifica?

En los formatos disponibles (planillas C2 y L2); por teléfono o por fax si la declaración es

urgente y así es requerida por la autoridad sanitaria; también podrá hacerse en un futuro

por correo electrónico o Internet ( )

¿A quién se notifica?

A la autoridad sanitaria inmediata superior local más próxima.

¿Para qué se notifica?

Para tomar las medidas sanitarias apropiadas, investigar y controlar la transmisión de las

enfermedades y suministrar datos a los niveles superiores de vigilancia.

Proceso de Notificación

www.direpivigia.org.ar

32



Para conocer cómo se definen las fuentes de información

para la vigilancia de un evento...

A continuación, presentamos, a modo de ejemplo, las fuentes de información necesarias

para la vigilancia de accidentes de tránsito.

Tabla 5: Datos requeridos y fuentes posibles para vigilancia de accidentes viales

33


CATEGORÍA

TIEMPO

LUGAR

PERSONA

EVENTOVIGILADO

DATOS REQUERIDOS FUENTES

Fecha del accidente

Policía Federal o Provincial Servicios de Emergencias delH o s p i t a l d e A g u d o s Morgue Judicial



Policía Federal o Provincial Servicios de Emergencias de Hospital de Agudos

E s tado , pa í s , p rov inc ia , c iudad , departamento, localidad, calle o ruta

Características demográficas de las personas accidentadas y no accidentadas: edad, sexo, raza, estado socioeconómico, características físicas, ocupación, lugar de residencia, etcétera

Tipo y gravedad de los accidentes clasificados de acuerdo a CIE - 10. Por ejemplo: peatón lesionado en accidente de transporte por motociclista

1

FACTORESDE RIESGO

MEDIDAS DEPREVENCIÓNY CONTROL

CONSE-CUENCIAS

DEL EVENTO

Servicio de Emergencia de H o s p i t a l d e A g u d o sEstadísticas de Hospitales

Servicio de Emergencia de H o s p i t a l d e A g u d o sEstadísticas de Hospitales Morgue Judicial

Humanos (uso de celular, alcoholemia)Ambiente (tormenta, estado de las calles, mal estado de la ruta)Vehículos (desperfectos en vehículo)Estilos de vida (uso de cinturón de seguridad)

Resucitación, servicios de urgencia médica, hospitalización, rehabilitación, cuidados a largo plazo, etcétera

Clínicas: muerte, amputación, incapacidad permanente, traumatismo superficial de la cabeza, recuperación total, etcéteraEconómicas: días de incapacidad, costes, etcétera

Policía Federal o Provincial Servicios de Emergencias de Hospital de Agudos


Para ensayar un reconocimiento de las fuentes de información

4.4.2 Diferentes Tipos de Procedimientos de Vigilancia de la Salud

Retome el cuadro elaborado por Ud. con las informaciones que le serían

necesarias y ensaye reconocer las fuentes más próximas a su alcance y

otras que podría llegar a consultar para vigilar el evento que Ud. eligió.

Algunas de las fuentes de información epidemiológica, antes enumeradas, pueden ser

utilizadas en sí mismas como estrategias o procedimientos de vigilancia, según sean los

mecanismos de obtención y utilización de datos.

Es evidente que resulta prácticamente inviable que un sistema de Vigilancia en Salud

Pública abarque con profundidad y detalle todos los aspectos vinculados a la Salud de las

poblaciones.

34



TIEMPO

LUGAR

PERSONA

EVENTO VIGILADO

FACTORES DE RIESGO


Y CONTROL


La estructura y el funcionamiento de estos sistemas o subsistemas deberán ajustarse a las

características de los eventos que se desean vigilar y así optimizar los atributos propios de

un sistema de vigilancia. Estos atributos están vinculados entre sí, y mejorar uno de ellos

puede resultar en un menor cumplimiento del otro. Lo importante es lograr un equilibrio

entre todos ellos, para poder cumplir con los objetivos del sistema adoptando la estrategia

de vigilancia adecuada para cada situación en particular.

Las estrategias de los sistemas de vigilancia son muy variadas, aunque básicamente

pueden agruparse de acuerdo a su principal propósito: simplificar procedimientos y

aumentar la eficiencia del sistema, aumentar la cobertura del sistema o investigar en

profundidad un evento en la población.

A continuación, se consideran estrategias destinadas a simplificar los procedimientos de

acceso a la información necesaria. Se mencionan además en qué atributos resalta cada

estrategia. Obsérvelas con detenimiento para facilitar la recolección de informaciones

requeridas para la vigilancia que se proponga realizar.

Estrategias destinadas a simplificar los procedimientos, disminuir

los costos del sistema y aumentar su eficiencia (jerarquizando sólo

la información más relevante de cada evento en particular).

Un ejemplo característico es el sistema de notificación de enfermedades. Es la

estrategia más utilizada en todo el mundo, por lo que en muchos países tiene carácter

histórico y permite observar el comportamiento secular de las enfermedades. Se trata

de un modelo rutinario y pasivo en el que se notifica un grupo seleccionado de

padecimientos en forma periódica para su concentración en los distintos niveles de los


Para considerar estrategias simples y eficientes

!

35


servicios de Salud. Sin embargo, debe tenerse en cuenta que esta modalidad puede no

ser representativa, dado que a menudo la información sólo procede de las unidades

de atención primaria del Sector Público. Por otra parte, puede poseer baja sensibilidad

y especificidad cuando es el médico quien determina el diagnóstico del individuo a

través de la sospecha clínica. La información puede carecer de uniformidad si se

origina en diferentes fuentes o tiene distintos criterios diagnósticos.

Otro ejemplo de este tipo de estrategias es la utilización de las Estadísticas Vitales para

la Vigilancia de Mortalidad.

Estrategias destinadas a dar respuesta a programas de control

específicos, cuyos objetivos requieren modelos de alta calidad,

oportunidad, sensibilidad y especificidad.

El ejemplo característico son los Sistemas Intensificados de Vigilancia con la búsqueda

activa de casos. Los Sistemas Intensificados de Vigilancia se han desarrollado como

respuesta a programas de control específicos, cuyos objetivos requieren de modelos

de alta calidad, oportunidad, sensibilidad y especificidad, tales como la erradicación

de la Viruela, del Tétanos Neonatal, de la Difteria y de la poliomielitis. Son modelos de

cierta complejidad que, generalmente, incluyen una caracterización detallada de los

pacientes, así como de los factores de riesgo o protección en el contexto del evento,

como de las coberturas de vacunación, distribución de vectores, etc. Los Sistemas

Intensificados de Vigilancia con búsqueda activa de casos suelen utilizar múltiples

fuentes de información, definiciones operacionales de cada caso, formato

estandarizado y redes de laboratorio para la confirmación diagnóstica. Si bien

permiten la obtención de información de mayor calidad respecto de otras estrategias,

su mayor complejidad constituye su principal desventaja.

Estrategias destinadas a realizar una Vigilancia Intensiva en un

lugar determinado.

Cuando este lugar es un área geográfica delimitada, la estrategia es la del Sitio

Centinela, y cuando el lugar es una unidad de atención o un laboratorio recibe el

nombre de Unidad Centinela. Ambos caracterizan mejor los eventos, incrementan la

especificidad de las estrategias pasivas o intensificadas y responden a necesidad de

!

!

36


información concreta para determinado evento de Salud. También permiten disminuir

el sesgo de otras estrategias o fuentes de información que puedan resultar en un

subregistro o sobreregistro de eventos relacionados con la Salud. El Sitio Centinela, al

tener un área y población delimitada, estima incidencia y permite generalizar sus

resultados a un área más amplia. La unidad centinela no tiene base poblacional, no

puede estimarse la incidencia, pero es de más fácil hallazgo o constitución que el sitio.

La estrategia de sitio centinela persigue realizar una vigilancia intensiva en un área

geográfica con encuestas periódicas y visitas domiciliarias con el objetivo de

generalizar los resultados obtenidos a un área más amplia (provincia, región o país).

La unidad centinela permite caracterizar mejor al evento que se está estudiando, aun

cuando no pueda estimarse con precisión la incidencia de la enfermedad (información

sin base poblacional).

Estrategias de Vigilancia que utilizan los Registros Específicos para

enfermedades como diabetes, cáncer, etcétera.

Muchos de los Sistemas de Vigilancia tienen como fuente de información registros

clínicos de enfermedades o eventos específicos. Cuando estos registros cumplen

ciertos requisitos en cuanto a calidad, periodicidad y disponibilidad, pueden ser

considerados como estrategias de Vigilancia en sí mismos. Este tipo de fuente de

información es muy rica y útil, sin embargo, debido a los elevados costos de

funcionamiento y por la necesidad de un cambio de actitud general sobre la

importancia de contar con información de buena calidad, este tipo de registros a nivel

poblacional es sólo corriente en algunos países desarrollados.

Estrategias destinadas a obtener información complementaria a la

aportada por las fuentes de datos secundarios: las Encuestas

Epidemiológicas.

La cantidad y las especificaciones de calidad de la información epidemiológica

obtenida a través de encuestas son amplias y pueden ajustarse a las necesidades

específicas en un momento determinado de cualquier investigación. Esta estrategia se

utiliza cada vez más en países desarrollados, en particular para conocer la prevalencia

de enfermedades crónicas, degenerativas, hábitos de la población y factores de riesgo

!

!

37


asociados a enfermedad y muerte, siendo una alternativa eficiente y relativamente

rápida para la obtención de información en Salud.

Estrategias destinadas a registrar eventos o factores de riesgo que

afecten a la Salud y al medio ambiente: los sistemas de vigilancia

ambiental.

Este tipo de estrategias está siendo implementado por algunos países, por ejemplo

Estados Unidos. Se trata de realizar a través de encuestas, en este caso telefónicas, una

recolección de datos sobre factores de riesgo (tabaquismo, realización de actividad

física, dieta, antecedentes de enfermedades crónicas). En nuestro país aún no se ha

implementado este tipo de estrategias.

A continuación, presentamos, a modo de ejemplo, procedimientos/ estrategias para la

vigilancia de accidentes de tránsito completando las tablas anteriores.

!


Para conocer cómo se definen los procedimientos

y/o las estrategias para la vigilancia de un evento

38


39


CATEGORÍA

TIEMPO

LUGAR

PERSONA

EVENTOVIGILADO

FACTORESDE RIESGO

MEDIDASDE PREVEN-

CIÓN Y CONTROL

CONSE-CUENCIAS

DEL EVENTO

DATOS REQUERIDOS ESTRATEGIASFUENTES

Fecha del accidente

Estado, país, provincia, ciudad, departamento, localidad, calle o ruta

Características demográficas de las personas accidentadas y no accidentadas: edad, sexo, raza, e s t a d o s o c i o e c o n ó m i c o , características físicas, ocupación, lugar de residencia, etcétera

Tipo y gravedad de los accidentes clasificados de acuerdo a CIE - 10 Por ejemplo: peatón lesionado en acc iden te de t ranspo r t e po r motociclista

Humanos (uso de celular, alcoholemia)Ambiente (tormenta, estado de las calles, mal estado de la ruta)Vehículos (desperfectos en vehículo)Estilos de vida (uso de cinturón de seguridad)

Resucitación, servicios de urgencia m é d i c a , h o s p i t a l i z a c i ó n , rehabilitación, cuidados a largo plazo, etcétera

Clínicas: muerte, amputación, inca-pacidad permanente, traumatismo superficial de la cabeza, recupera-ción total, etcéteraEconómicas: días de incapacidad, costes, etcétera

Policía Federal o Provincial Servicios de Emergencias del Hospital de AgudosMorgue Judicial

Policía Federal o Provincial Servicios de Emergencias delHospital de AgudosMorgue Judicial

Policía Federal o Provincial Servicios de Emergencias delHospital de AgudosMorgue Judicial

Policía Federal o Provincial Servicios de Emergencias delHospital de Agudos

Policía Federal o Provincial Servicios de Emergencias del Hospital de Agudos

Servicios de Emer-gencias de Hospital d e A g u d o sEs tad í s t i cas de lHospitales

Servicios de Emer-gencias de Hospital d e A g u d o sEs tad í s t i ca s de lHospitales

NotificaciónR e g i s t r o Específico







Tabla 6: Datos requeridos, fuentes y estrategias empleadas para la vigilancia de

accidentes viales

40



Pensar y resolver


Para reflexionar sobre las fortalezas y debilidades

de las fuentes y estrategias de información para la

Vigilancia de la Salud...

Realice un rastreo de las estrategias de vigilancia en uso y, también, de

las que potencialmente serían útiles para vigilar el evento elegido por

usted, que podrían brindarle las informaciones necesarias de la manera

más simple y eficiente para su seguimiento. Discuta con su grupo las

estrategias que usted ha reconocido así como las que otros miembros

han seleccionado.

Considerando el trabajo realizado por Ud. hasta este momento, sería importante

que reflexione sobre:

Cómo suelen determinarse las necesidades de información.

!

!


TIEMPO

LUGAR

PERSONA

EVENTO VIGILADO

FACTORES DE RIESGO


Y CONTROL


41


!

!

!

4.5 Análisis e Interpretación de los Datos

Qué problemáticas se encuentran en el registro de las informaciones.

Qué dificulta el desarrollo de estrategias viables, simplificadas y disponibles.

Un estudio adecuado del espacio debe

permitir efectuar comparaciones entre zonas. Es muy práctico utilizar técnicas de

georeferenciamiento o representación con mapas de punto con referencias semanales,

trimestrales y anuales. Para que las comparaciones sean válidas es necesario utilizar tasas

Analice las fortalezas y debilidades identificadas. Incluya en el análisis cuáles son

las responsabilidades que debe asumir el nivel local o provincial y cuáles son las

que realmente asume. Sería importante que pueda identificar los factores que

inciden en el grado de cumplimiento de las responsabilidades que les

corresponden.

¿Cómo analizaremos los datos disponibles? Dentro del planeamiento y diseño de un

Sistema de Vigilancia en Salud es necesario prever el tipo de análisis que se hará de los

datos y, por lo tanto, los recursos necesarios para este propósito, evitando recolectar

datos que no serán utilizados.

El análisis de los datos obtenidos dependerá de los objetivos del Sistema de Vigilancia, las

fuentes de información y las estrategias (procedimientos).

La esencia del análisis de los Sistemas de Vigilancia es la descripción en tiempo, espacio

(lugar) y población de los eventos bajo Vigilancia. Este simple ejercicio permite establecer

comparaciones entre los grupos observados y el cálculo de tasas, como indicador básico

de riesgo. Análisis más elaborados pueden determinar fuerza de asociación, causalidad y

potencial impacto de las diferentes medidas de acción. Los datos deben ser sometidos a

un proceso de control de calidad que asegure su validez, esto es si representan el evento

tal cual ocurrió o existen inconsistencias internas.

42


estandarizadas o ajustadas a variables de confusión, como la edad, tiempo de

observación, etc. La información epidemiológica referida a las personas incluye la

consideración de: características de género, edad, residencia, profesión, lugar de

trabajo, etc., siempre en función de los criterios de riesgo. El análisis de estos datos debe

permitir cumplir con los objetivos de la vigilancia epidemiológica ya señalados. La

interpretación de la información obtenida debe permitir detectar cualquier "artefacto"

como modificaciones espurias de tasas de incidencia debido a modificación de definición

de casos, búsqueda activa de los mismos, etcétera.

Para que la utilización de la información analizada sea útil, es indispensable presentarla

en forma adecuada, en el momento oportuno y a las personas indicadas. Esta es, tal vez,

una de las deficiencias más generalizadas de los sistemas de vigilancia. Sin duda, las

autoridades de Salud en los distintos niveles son quienes posibilitarán responder a las

necesidades que surgen a partir de la información analizada. Los responsables de la

información están a nivel local y son los que responden en situaciones que requieren de

acciones inmediatas.

Le sugerimos que, a esta altura, revise las formas de análisis y presentación de la

información sobre las que hemos trabajado en los Módulos 3 y 4. Piense, en este

sentido, en las mejores formas para realizar el análisis de la información para la

vigilancia del evento que Ud. eligió y las más precisas maneras de presentarlas.

Este punto se refiere a la difusión de la información, cómo se presenta su análisis y las

FICHA DE REFLEXIÓN Nº 2:

Para revisar las formas de presentación de la información...

4.6 Difusión de la Información

!

43


recomendaciones derivadas. Para organizar la difusión de la información, se debe tener

en cuenta que la vigilancia es un proceso que se caracteriza por suministrar

"información para la acción" . La información debe estar disponible para:

as fuentes que notifican o aportan datos primarios: Los datos se presentan de

forma tal que resulten fáciles de leer, utilizando, por ejemplo, tablas, gráficos,

informes, etc. El objetivo es estimular a través de un mecanismo de

retroalimentación la participación tanto en el control de problema como en la

remisión de datos futuros.

Las personas e instituciones con funciones de planificación: ambos requieren de un

análisis que permita la interpretación de lo que ocurre y la toma de decisiones.

Los investigadores.

El público en general.

Los medios habituales de difusión de la información de la Vigilancia de la Salud son el

Boletín Semanal de Notificaciones y el Boletín Epidemiológico Anual, elaborados por el

SI.NA.VE., que actualmente se difunden por Internet.

Su objetivo principal es la difusión, el análisis y la consolidación de la información que se

recibe de los niveles centrales provinciales. Se propone para el nivel provincial o

jurisdiccional además un Boletín Semanal de Notificaciones y Boletín Epidemiológico

Provincial con distribución a niveles locales y provinciales.

Como en todo proceso administrativo, la evaluación de las actividades -del

planeamiento, de la operación y de los resultados logrados con su ejecución- es una parte

fundamental para conocer los defectos en el diseño, las dificultades, en la operación y las

necesidades de apoyo y refuerzo en la estructura que permitan una mayor eficiencia y

efectividad. Los Sistemas de Vigilancia no están exentos de esta actividad: la supervisión y

=

=

=

=

4.7 Evaluación de los Sistemas de Vigilancia de la Salud

L

44


evaluación como mecanismos de control permiten establecer el grado de cumplimiento

de los objetivos y las desviaciones en los procedimientos que limitan estos logros, dando

lugar a la aplicación de correcciones.

La evaluación puede ser directa, a través de visitas, o indirecta, a través de la información

proporcionada por los informes de actividades.

Los indicadores de Vigilancia son parámetros determinados que permiten observar y

evaluar de manera continua el funcionamiento de los Sistemas de Vigilancia y pueden ser

construidos y utilizados tanto para los sistemas generales como para los específicos.

A su vez, el Sistema de Vigilancia está organizado en tres niveles (local, jurisdiccional o

central provincial y nacional) que actúan sobre la población de nuestro país, y cada uno

de ellos tiene responsabilidades propias. Su consideración es un criterio básico para la

construcción de indicadores de evaluación.

A continuación le presentamos algunas de las responsabilidades de cada uno de estos

niveles.

NIVEL LOCAL

Realizar el análisis básico y continuo de la información primaria.

Detectar en forma oportuna la ocurrencia de un evento adverso de Salud en la


Para conocer las responsabilidades propias de los tres

niveles del sistema de vigilancia que deben orientar la

construcción de indicadores para la evaluación de su

desempeño

!

!

45


comunidad.

Iniciar de inmediato las acciones de control según las Normas y los Procedimientos

del Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica.

Notificar los casos de acuerdo a las Normas y los Procedimientos del Sistema

Nacional de Vigilancia Epidemiológica.

Informar de las acciones de control realizadas al nivel inmediato superior.

Participan en las estrategias de comunicación social.

NIVEL CENTRAL PROVINCIAL O JURISDICCIONAL

Programar, coordinar y supervisar las actividades de Vigilancia de la Salud en el

ámbito jurisdiccional.

Capacitar el recurso humano que intervenga en el Sistema de Vigilancia de la

Salud.

Realizar investigaciones epidemiológicas en su ámbito.

Recibir, consolidar, procesar y difundir información en su área jurisdiccional.

Elaborar y difundir boletines epidemiológicos.

Participar en la ejecución de estrategias de comunicación social.

Dar alerta y coordinar las acciones de intervención necesarias.

Participar en la formulación de políticas, planes y programas de Salud.

Notificar al nivel nacional.

NIVEL NACIONAL

Mantener actualizado el Sistema de Vigilancia y sus normas de acuerdo a las

necesidades del país, con la participación de las jurisdicciones.

Elaborar y adecuar los instrumentos de análisis epidemiológicos.

Promocionar la capacitación del recurso humano, en forma articulada, con las

instituciones de referencia del país u otros.

Realizar análisis e investigaciones epidemiológicas en el ámbito nacional en base a

!

!

!

!

!

!

!

!

!

!

!

!

!

!

!

!

!

46


la información suministrada por las provincias.

Asesorar y evaluar sobre problemas de Salud considerados de relevancia nacional

o de aquellos imposibles de controlar en forma aislada por las provincias.

Cooperar científica y técnicamente con los distintos niveles sobre la adopción de

medidas de control.

Este listado de responsabilidades, ayudará en la construcción de indicadores. A modo de

ejemplo citamos los siguientes:

Según responsabilidades:

Los indicadores deberían reflejar el cumplimiento de las responsabilidades del profesional

a cargo de la Vigilancia en el ámbito local, jurisdiccional o nacional sin perder de vista la

estructura con la que cuenta cada nivel, es decir los recursos de que dispone. Algunos de

los indicadores son:

Nº de eventos adversos de Salud detectados oportunamente / Nº de eventos

adversos de Salud ocurridos.

Nº de casos notificados de acuerdo a normas / Nº total de notificaciones.

Nº de acciones de control iniciadas de inmediato según normas / Nº total de

acciones realizadas.

Nº de participaciones en la ejecución de estrategias de comunicación social / Nº

de estrategias de comunicación social ejecutadas.

Nº de reportes de acciones de control realizados al nivel inmediato superior/ Nº de

acciones de control realizadas.

Nº de análisis básicos de la información primaria realizados / Nº de información

primaria recibida.

También es posible construir indicadores de evaluación para los subsistemas

generales y específicos.

!

!

=

!

!

!

!

!

!

!


47

=

!

!

!

Según subsistemas:

Por lo regular, estos indicadores se relacionan con los atributos de los sistemas. Los

siguientes son ejemplos de indicadores de algunos atributos:

Representatividad: porcentaje de unidades que notifican; porcentaje de

unidades de los sectores social y privado que participan; etcétera.

Oportunidad: porcentaje de unidades, zonas o provincias que notifican en los

tiempos esperados.

Simplicidad adaptabilidad: N° de aplicaciones de definiciones operacionales;

grado de adhesión a las normativas; etcétera.

Tomando como base el evento que Ud. eligió para su vigilancia,

enumere las acciones que pondría en práctica para mejorar la vigilancia

en el ámbito local, considerando las responsabilidades antes

enumeradas para dicho nivel.


Pensar y resolver

48


49


Glosario General













50












51
















52












53











54












55














56











57







y


segunda edición

2004

6


Investigación de Brote





The World BankPROGRAMA DE VIGILANCIADE LA SALUD Y CONTROLDE ENFERMEDADES





Ortiz, Zulma


Bortman, Marcelo




Autores

Revisores




Colaboradores



0

1

2

3

4

5

6









Prólogo






en la evidencia.












MÓDULO 6: Investigación de Brote

A. Introducción


C. Contenidos

¿Qué es un Brote o Epidemia?

ases de un Estudio de Brote

Fases de un Estudio Descriptivo y de un Estudio de Brote

Estudios de Brotes

Curva Epidémica (Fase I)

Ampliación de la Investigación y Análisis (Fase II)

Conclusiones y Recomendaciones (Fase III)

Caracterización del Brote según el Tipo de Fuente y su

Dinámica de Transmisión

Dinámica de la Transmisión de un Brote

Eslabones de la Cadena de Propagación de las

Enfermedades Infecciosas

Reservorio y Fuente de Infección

Agente

Puerta de Salida

Transmisión

Puerta de Entrada

1.

2.

2.1

2.2

2.2.1

2.2.2

2.2.3

3.

3.1

3.1.1

3.1.1.1

3.1.1.2

3.1.1.3

3.1.1.4

3.1.1.5

F


Huésped Potencial

Clasificación de las Enfermedades Infecciosas

Dinámica de la Enfermedad y Dinámica de la

Contagiosidad de una Infección

Selección del Diseño de Estudio y Métodos de Análisis en

un Brote

Pasos a Seguir en la Preparación de un Informe

3.1.1.6

3.1.2

3.2

4.

5.


A. Introducción



el Programa VIGI+A, en un trabajo colaborativo han posibilitado la preparación, difusión

y diseminación de este material educativo que contiene conceptos básicos de

Epidemiología y Vigilancia de la Salud. En este Módulo se abordarán los conceptos de

Brote.

Cualquier profesional de la Salud debería estar en condiciones de realizar una

investigación sobre un Brote. Sobre todo debería saber el tipo de información que se

puede necesitar, qué se debe buscar, a qué se debe prestar atención y qué significado

tienen los resultados obtenidos. En este Módulo describiremos cómo realizar un estudio

de Brote y su informe. En varios puntos, Ud. deberá revisar conceptos presentados en

Módulos anteriores.

Al finalizar el trabajo con este Módulo, Ud. podrá:

Definir qué es un Brote.

Describir las fases de un estudio para la investigación de un Brote y compararlas

con las fases generales de un estudio descriptivo.

Identificar los tipos de fuentes y la dinámica de la transmisión de enfermedades en

un Brote.

Selección del diseño de estudio y de los métodos de análisis para la investigación

de un Brote.

Preparar y presentar un informe final del estudio de un Brote.

=

=

=

=

=


9

Investigación de BroteInvestigación de Brote

C. Contenidos

1. ¿Qué es un Brote o Epidemia ?

Cuando una enfermedad o evento relacionado con la Salud, supera o excede la

frecuencia usual en una población específica, en un lugar y en un período de tiempo

determinado, hablamos de Brote o Epidemia.

Para poder definir en la práctica una Epidemia debemos conocer los conceptos de :

A) Corredor Endémico

B) Índice Epidémico

Para saber que estamos en presencia de una "frecuencia inusual" de un evento debemos

conocer cuál es la "frecuencia esperada" del mismo para la población de interés en el

tiempo y lugar estudiado. Para esto se elaboran los corredores endémicos. Éstos consisten

en gráficos elaborados a partir de la frecuencia del evento en estudio de por lo menos 5

años endémicos. En líneas generales, diremos que para elaborar un corredor endémico

recolectamos la frecuencia de casos de la patología en estudio en cada semana

epidemiológica o mes (según la patología de la cual se trate) de los últimos 5 años

endémicos.

Existen diversos métodos para trabajar estos datos y así obtener los corredores endémicos

(algunos más y otros menos complejos). El más sencillo es ordenar estos datos de mayor a

menor en cada semana (o mes) y sabremos cuál es el máximo y el mínimo de casos

registrados para cada una de ellas en los últimos 5 años. En el ejemplo de la Ciudad XX si

estamos en 1996 "esperamos" para enero entre 20 (menor valor entre 1991 y 1995) y 30

(mayor valor entre 1991 y 1995) casos. Si graficamos esto tenemos una "banda

A) Corredor Endémico:

10


endémica" con un área de seguridad por debajo del valor menor y un área de Epidemia

por sobre el nivel superior.

Tabla 1: Tasas de incidencia mensual de diarreas en la Ciudad XX en el quinquenio 1991

a 1995

Otro método para el cálculo de corredores endémicos es el de la mediana y los cuartiles,

que es el que figura en las Normas Nacionales. En nuestro ejemplo en la Ciudad XX para

el mes de noviembre, según los datos que tenemos, la mediana sería 18, el percentilo 75

estaría en el valor 21 y el percentilo 25 en 16.

Para una comprensión más profunda de este tema y para practicar la elaboración de los

corredores endémicos le sugerimos consultar la página WEB del Programa VIGI+A

( )

Algunas consideraciones importantes para construir corredores endémicos:

No consignar el número de casos sino las tasas de incidencia. De esta manera, se

evita encubrir cambios en el número de casos debidos a cambios en el número de

integrantes de la población.

Graficar entidades endémicas, de incubación breve y de evolución aguda.

www.direpi.vigia.com.ar

=

=


11

Meses 1991 1992 1993 1994 1995Enero 20 25 30 24 22Febrero 25 25 25 24 20Marzo 30 37 30 32 20Abril 35 33 38 36 35Mayo 37 30 35 35 35Junio 40 42 35 32 40Julio 38 35 34 31 45Agosto 40 35 30 35 38Setiembre 35 27 30 28 30Octubre 32 30 15 20 25Noviembre 20 15 17 18 22Diciembre 18 20 20 17 18

Le presentamos a modo de ejemplo cómo quedaría el gráfico de corredor endémico de

meningitis en la Ciudad XX para los años 1996-2000.

Gráfico 1. Corredor endémico de meningitis en la Ciudad XX (1996-2000).

Es la razón entre el número de casos presentados en una semana epidemiológica dada y

los que se esperan (según la mediana de los 5 últimos años) para la misma semana.

Índices entre 0,76 y 1,24 se consideran esperables. Por sobre 1,25 la incidencia es alta.

En el ejemplo de la Tabla 1 (diarreas en Ciudad XX 1991-1995) para el mes de enero, la

mediana es de 20 casos si tenemos 40 casos el índice será : 40/20 = 2 (incidencia mayor

de la esperable). Si tenemos 15 casos será de 15/20 = 0,75 (zona de seguridad).

Este índice no tiene utilidad en enfermedades poco frecuentes, dado que pequeñas

oscilaciones en la incidencia ocasionan grandes oscilaciones en el índice. Estamos

diciendo algo similar a lo que expresamos con el corredor endémico.

B) Índice Epidémico:

12

0

2

4

6

8

10

12

Ene Feb Mar Abr May Jun Jul Ago Sep Oct Nov Dic

Zona epidémica

Zona de alerta

Zona de seguridad

Zona de éxito

Medida central

Cuartil superior

Cuartil inferior

Tasas


Retomando nuestra pregunta inicial: "¿Qué es una Brote?", diremos que el término Brote

se define como un episodio, de tiempo limitado de duración, en el cual dos o más casos

de la misma enfermedad tienen alguna relación entre sí, como en el caso de

enfermedades eruptivas en guarderías. Este término también se suele utilizar para

referirse a Epidemias con un origen común, como en el caso de Enfermedad de

Transmisión Alimentaria (E.T.A.) después de una comida colectiva (casamiento, bautismo,

etc.). Sin embargo, sustancias tóxicas, metales pesados, gases, entre otros, son capaces

de provocar signos y síntomas semejantes a una infección vírica o bacteriana que pueden

ser interpretados como un Brote y como tal merecen ser investigados. No obstante,

muchas veces el término Brote se usa como sinónimo de Epidemia porque tiene una

connotación social menos negativa.

Cuando se producen alteraciones súbitas en las tasas de incidencia de una enfermedad,

antes de pensar en la posibilidad de estar frente a una Epidemia, debe descartarse la

posibilidad de que este incremento sea debido a la presencia de "artefactos", como por

ejemplo cambios en la notificación de los casos, en la definición de una enfermedad de

un año a otro o en la modificación de los denominadores de las tasas por distintas

razones.

Veamos un ejemplo de un incremento "artificial" en la frecuencia de una enfermedad.

Distintos estudios mostraron que la incidencia del Síndrome de Inmunodeficiencia

Adquirida (SIDA) aumentó anualmente entre 1981 y 1986. En 1987, se produjo un

brusco aumento de 50% en la tasa notificada.


Modificación "artificial" en la frecuencia de un evento


13

Este aumento, ¿se debió a un verdadero incremento en el número de casos de la

enfermedad? No, efectivamente, en 1987, se modificó la definición de SIDA establecida

por el Centro para el Control de Enfermedades (CDC), lo que significó la inclusión de un

mayor número de sujetos infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)

entre los casos definidos como SIDA.

Otra consideración de importancia respecto del término "Epidemia" es la ampliación de

su uso a enfermedades distintas a las transmisibles. Hasta hace algunos años, el término

"epidémico" era casi estrictamente aplicado a la descripción de Brotes agudos de

diferentes tipos de infecciones.

Sin embargo, durante el siglo XX se observó un cambio manifiesto en el patrón de la

distribución de las enfermedades: las patologías de larga evolución, crónico-

degenerativas, emergieron, especialmente en los países desarrollados, como principales

causas de mortalidad. En esta situación, este tipo de enfermedades también "ocurría con

una frecuencia mayor a la esperada". Aun más, recientemente, algunos investigadores

han utilizado el término epidemia para describir la ocurrencia de otros eventos distintos a

la enfermedad. Por ejemplo, Barros y Col titulan un artículo publicado en la revista Lancet

en 1991 como "La Epidemia de las césareas en Brasil", para referirse al incremento

desmedido de este tipo de intervención en los últimos años.

Por lo tanto, debe destacarse que a pesar de que en esencia el concepto de Epidemia se

mantiene en el tiempo, su aplicación se ha ampliado para describir incrementos en la

ocurrencia no sólo de enfermedades infecto-contagiosas, sino de diferentes eventos de

Salud.

14



Pensar y resolver

2. Fases de un Estudio de Brote

2.1 Fases de un Estudio Descriptivo y de un Estudio de Brote

Averigüe cuál fue el último Brote en su lugar de trabajo. Describa en

cuánto excedió la frecuencia usual de la enfermedad en ese lugar y en

esa población y período de tiempo determinado.

La Investigación Epidemiológica de un Brote reúne varias etapas incluidas en cualquier

tipo de diseño de estudio. En el Módulo 2, se presentaron los diferentes tipos y las bases

para la selección de un diseño, según los recursos de que se disponga, y las ventajas y

limitaciones de cada estudio. En este Módulo, volveremos a esos contenidos para evaluar

qué diseño deberíamos utilizar en el caso en que debamos estudiar un Brote.

En general, los estudios analíticos (casos y controles y cohortes) son los más utilizados

para el estudio de un Brote; sin embargo, los estudios descriptivos son la forma "más

accesible" para establecer un diagnóstico, y es por eso que también daremos un ejemplo

de cómo utilizar este tipo de diseño para el estudio de un Brote.

Para facilitar la comprensión y poder comparar los pasos de un estudio descriptivo con los

de un estudio de Brote, en las Tablas 1 y 2 encontrará el orden en el que habitualmente se

procede en cada caso. Si bien estos pasos se presentan consecutivamente, algunos son

concurrentes.


15

Tabla 2. Pasos para la realización de un estudio descriptivo

Qué: Definición de las variables de estudio, teóricas y operativasCaracterísticas de las variables (cualitativas, cuantitativas)Escalas y categoríasDefinición de Indicadores de Salud que se van a obtener (numerador y

denominador) Datos comparativos, tasas y razones

=

=

=

=

=

DóndeDefinición del lugar =

Cuándo:Identificación del período a ser estudiado =

Generación de hipótesis de las posibles causas del Brote a partir de lo descripto

Identificación de las fuentes de datos: disponibles, a ser recogidos

Obtención del cuadro de la enfermedad

Verificación de si los resultados no están desviados (sesgo)

Comparación de los resultados con las características de la enfermedad y los índices e indicadores de la enfermedad ya conocidos

Conclusiones: el problema en estudio es epidémico, pandémico o endémico

Formulación de hipótesis para posteriores estudios

Recomendaciones para la acción (Programas de Salud) en caso necesario

III

IV

V

VI

VII

VIII

IX

Pasos DESCRIPCIÓN

Definición del problema de Salud en estudio, adquisición de buen conocimiento acerca del evento y de la población afectada

Definición de los objetivos de estudio¿Identificación de una frecuencia alta?Identificación de en quién, qué, dónde y cuándoEstablecer una prioridad para la intervención Generación de hipótesis

=

=

=

=

Quién: Identificación de la población a estudiar. Criterios de Inclusión y ExclusiónIdentificación del número de individuos a estudiar (tamaño de la muestra)

=

=

I

II

16


Tabla 3. Fases generales de una investigación de Brote

FICHA DE REFLEXIÓN N° 1 Para pensar y reflexionar...

! Compare y distinga los pasos planteados en las Tablas 1 y 2. Identifique si

existe alguna diferencia, trate de explicar los motivos y lleve sus reflexiones para

discutir con su grupo y el tutor.


FASES Etapas o pasos

I

Investigación y

Análisis Preliminar

=

=

=

=

=

=

=

=

Definir caso y verificar diagnósticoIdentificar y contar los casos. NotificarlosConfirmar la existencia de Brote o EpidemiaDescripción epidemiológica: distribución según lugar y tiempo (mapas y gráficos)Descripción según características de personaEstablecer fuente común o propagada y modo de transmisiónDeterminar población de mayor riesgoFormulación de hipótesis

II

Ampliación de la

Anvestigación y

Análisis

=

=

=

=

=

=

Búsqueda de casos adicionalesInformación adicional necesariaPrueba de hipótesisAnalizar la información. Sistematizar estudioConclusionesMedidas de Control definitivas

III

Conclusiones y

Recomendacione

=

=

=

Informe finalComunicación a las autoridadesImplementar Programas de Control y Prevención

17

Veamos un ejemplo de una situación hipotética de Brote y cómo ésta se estudiaría con

un diseño de tipo descriptivo siguiendo los pasos expuestos en la Tabla 1.

"El 1 de marzo del 2000 se inició el ciclo lectivo en una escuela recientemente

inaugurada. Se habían anotado 100 niños, cuyas edades iban de 6 a 9 años, ya que sólo

se habían podido habilitar los primeros niveles (del 1ro. al 4to.) por razones edilicias. Al

día siguiente de iniciadas las clases, se encontró que un niño de 6 años de edad

perteneciente al primer nivel presentó difteria, y otros 18 casos enfermaron antes del final

de la primera semana. Todos los niños afectados pertenecían al primer grado. En la

segunda semana no se constató ningún caso de la enfermedad. Dado que era obligación

contar con todas las vacunas en el momento de inscripción, todos los niños afectados

habían recibido la vacuna para la difteria."

¿Cómo procedieron las autoridades sanitarias en esta situación?

Le pedimos que intente describir los procedimientos que Ud

considera que deberían seguirse si se presentara un caso similar, en su

lugar de trabajo.

No olvide determinar el tipo de información que se podría necesitar, qué se debería

buscar, a qué se debería prestar atención.

Compare su producción con los pasos elaborados en la Tabla 3.


Pensar y resolver

18


2.2 Estudios de Brote

=

La principal característica del estudio de Brote es que se trata de una "investigación para la

acción". Esto se da particularmente cuando la investigación del Brote se hace en pleno

curso de la Epidemia, ya que siempre debería ir acompañada de una intervención o

acción. Es decir, que no sólo se trata de investigar la fuente o vehículo causal, sino

también de adoptar medidas de control. El estudio a posteriori tiene su importancia,

porque si bien no sirve para esta Epidemia, permite en algunos casos prevenir eventos

futuros.

En la investigación de Brote se identifican tres fases (Tabla 2):

Fase I: investigación y análisis preliminar de la información. Se deben establecer

los criterios para la definición de un caso de la enfermedad y, a partir de ellos,

realizar la confirmación diagnóstica de los casos identificados. La confirmación

diagnóstica es la situación ideal, sin embargo a veces cuando no se cumplen todos

los criterios para la definición de un caso, es necesario considerarlo como

sospechoso. A continuación le presentamos los criterios que hay que tener en

cuenta para la definición de un caso:

En esta etapa es fundamental hacer una descripción del evento e identificación de

la/s causa/s. Sin embargo muchas veces deben iniciarse paralelamente medidas

de control sin tener una descripción acabada de la situación.

Criterios Epidemiológicos: se refieren a las variables universales en función de persona-lugar-tiempo

Criterios para

la Definición

de un Caso

Criterios Clínicos: signos y síntomas más frecuentes de una enfermedad, duración y secuencia de su manifestación

Criterios de Laboratorio: aislamiento del agente, pruebas serológicas, histoquímicas, etcétera


.

.

.

19

Impo r tante

=

=

2.2.1 Curva Epidémica (Fase I)

Fase II: Ampliación de la investigación y análisis. En esta fase se completa lo

iniciado en la anterior, se buscan casos adicionales y la información

complementaria necesaria. Se comienza a analizar la información y se prueba la/s

hipótesis esbozada/s en la fase anterior. En esta fase se deben establecer medidas

de control, definiendo una o varias intervenciones que aseguren el control del

Brote.

= Fase III: conclusiones y recomendaciones. Es la etapa en la que se debe redactar

el informe final, que deberá incluir recomendaciones (sobre esto volveremos más

adelante) y una evaluación de los resultados.

La separación en fases es artificial y se realiza a los fines didácticos. Las medidas de

control comienzan a aplicarse muchas veces aun antes de la confirmación diagnóstica,

que corresponde a la Fase I.

Por ejemplo, ante la sospecha de un caso de Sarampión, se realizan acciones de bloqueo

con los contactos del paciente (vacunación, revacunación o gammaglobulina, según

corresponda) y una vez confirmada la existencia de Brote, se puede tomar la decisión de

realizar campaña de vacunación local.

Fase III: conclusiones y recomendaciones. Es la etapa en la que se debe redactar

el informe final, que deberá incluir recomendaciones (sobre esto volveremos más

adelante) y una evaluación de los resultados.

Una curva epidémica es un gráfico que presenta la distribución del tiempo en que se

manifestaron los primeros síntomas de todos los casos ocurridos en un Brote de

enfermedad.

En ella, los casos son dibujados en relación al tiempo. Es conveniente al graficar este tipo

20


de curvas adecuar los intervalos de acuerdo al período de incubación de la enfermedad,

en el caso de enfermedades con períodos de incubación muy cortas puede ser adecuado

considerar intervalos de horas, mediodía, día. Para las enfermedades de incubación más

prolongada puede ser necesario considerar intervalos de semanas o meses.

Para representar los casos, la utilización de cuadrados en lugar de puntos permite

incorporar dentro de los mismos otra información como por ejemplo, el número de orden

de la aparición de casos, confirmación diagnóstica, evolución, etcétera.

Usos de la curva epidémica:

Determinar el tipo de Epidemia (propagada, fuente común).

Establecer el rango máximo y mínimo del período de incubación.

Determinar el momento y duración probable de la exposición.

¿Qué significa que un Brote se originó en una fuente común?

En esta situación muchos individuos están expuestos en un momento particular en el

tiempo a la misma fuente que da origen al Brote. Cuando la exposición es poco duradera,

al graficar la curva epidémica se observa un incremento brusco de la incidencia de la

enfermedad, con un máximo puntiagudo y una regresión más lenta, a medida que va

disminuyendo el número de casos nuevos al alejarnos del momento de producido el

contacto con el agente causal.

Veamos un ejemplo: "En una cena se produce una toxoinfección alimentaria por

Salmonella. Esta Epidemia es característica de un vehículo común: algún tipo de

alimento. Dado que el período de incubación es de horas, los primeros casos aparecen

tres horas después de la cena. En la Tabla 4 se presenta la dinámica de aparición de casos

=

=

=


Tipos de fuente de propagación I


21

de la enfermedad y en el Gráfico 1 la curva epidémica correspondiente. Observe que la

misma es unimodal, con un ascenso brusco y descenso progresivo, y un máximo de casos

nuevos a las 8 horas de producida la exposición al agente causal.

Tabla 4. Casos de salmonelosis después de la exposición

Horas después de la cena

(Horas DC)

Número de casos

nuevos

3 2

4 10

5 18

7 20

8 25

9 23

10 22

11 18

14 10

15 5

16 1

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 Horas

Nº

de

Cas

os

Exposición

22

-

Gráfico 2. Aparición de casos de salmonelosis después de la exposición



Tipos de fuente de propagación II

¿Qué significa que un Brote se originó en una fuente propagada?

Se dice que la fuente es propagada cuando la enfermedad se transmite de persona a

persona.

El ejemplo característico son los Brotes debidos a las enfermedades eruptivas.

Un Brote de Varicela en un jardín de infantes ocurrido en setiembre de 2000. Para

comprender mejor la representación gráfica de la Epidemia de la enfermedad, es útil

recordar que un niño con Varicela puede contagiar la enfermedad entre 48 horas antes

de la formación de vesículas y 4 a 5 días después de su aparición hasta la formación de

costras. Una vez ocurrido el contacto, el período de incubación varía entre 14 - 21 días.

En la Tabla 5, se presenta la dinámica de aparición de casos de la enfermedad. El caso

índice en el jardín de infantes se había observado el 1 de setiembre. En la Tabla puede

observar los casos nuevos ocurridos a partir del 13 de setiembre de ese año. Este primer

incremento de la frecuencia de la enfermedad es secundario al caso índice observado a

inicios de setiembre. A finales de mes se observa un segundo incremento, más importante

que el anterior, originado a partir de los casos secundarios observados sobre mediados

de mes.

En el Gráfico 3 se muestra la curva epidémica correspondiente a este Brote. En este caso

la unidad temporal no será horas, sino días.

Observe que en este caso la curva es bimodal, a diferencia de la curva anterior, porque la

exposición de los niños a la Varicela ocurrió en diferentes momentos.


23

Tabla 5. Casos de Varicela durante la segunda quincena del mes de setiembre.

En esta situación, a partir del primer caso de la enfermedad, irán progresivamente

Día del mes Casos nuevos

13 1

14 2

15 3

16 2

17 1

18 1

19 1

20 0

21 0

22 0

23 0

24 0

25 2

26 4

27 6

28 7

29 5

30 4

24

1 10 20 30 DIAS

NÍU

ME

RO

DE

CA

SO

S

Gráfico 3. Aparición de casos de varicela durante la segunda quincena del mes de

setiembre.


apareciendo casos secundarios: el momento de aparición de estos casos secundarios

depende del momento en que se produjo el contacto y del período de incubación en cada

niño.

Por este motivo, en este tipo de Brotes, el ascenso de la curva será más lento y progresivo.

Asimismo, cada caso secundario podrá dar origen a nuevos casos de la enfermedad, por

lo que la curva suele adoptar una forma multimodal, es decir con varios máximos en la

frecuencia de la enfermedad, dependiendo esto de la aparición de nuevos casos a partir

de los casos secundarios.

Esta es un diferencia importante con las curvas epidémicas por vehículo común, que son

de tipo unimodal, es decir, con un solo máximo en la frecuencia de la enfermedad.

Reúna distintas curvas epidémicas que se hayan construido en su

jurisdicción a través del año y de los distintos eventos ocurridos. Analice

su forma, y a través de los contenidos anteriores determine dónde se

originó el Brote.

Al entrar en la segunda fase que es de la ampliación de la investigación y análisis, se

deberá hacer la búsqueda de casos adicionales (los no descubiertos o no declarados),

utilizando todas las fuentes de información disponibles (certificados de defunción,

ingresos/egresos hospitalarios, etc.). También se buscará cualquier información

adicional que pueda ayudar a controlar el Brote. Las hipótesis deben ser verificadas a


Pensar y resolver

2.2.2 Ampliación de la Investigación y Análisis (Fase II)


25

través de las tomas de muestra de todos los vehículos, vectores o reservorios posibles. La

confirmación de diagnóstico en enfermedades de transmisión alimentaria se hace por

confirmación del microorganismo en la muestra (resto de comida) o por confirmación de

laboratorio en el paciente o por análisis epidemiológicos. Cuando se confirma la causa

(microorganismo) se está hablando de un Brote de ETA confirmado.

Finalmente, se analizará toda la información obtenida para arribar a una conclusión y

establecer medidas de control que serán diferentes de acuerdo al evento, por ejemplo:

aislamiento, desinfección, etcétera.

Las enfermedades transmisibles son aquellas enfermedades producidas por un agente

infeccioso o sus toxinas que alcanzan un individuo susceptible por transmisión desde otro

individuo infectado, animal o reservorio.

La caracterización de un Brote incluye conocer el tipo de fuente y la dinámica de

transmisión; es decir, las características del agente, su fuente y medios de propagación

(vectores), así como también la susceptibilidad del huésped. Entendemos por susceptible

al individuo no infectado que puede infectarse. El individuo inmune no es susceptible.

Si se trata de una enfermedad contagiosa, las características arriba mencionadas

constituirán los eslabones de la cadena de propagación de la enfermedad.

Al hablar de dinámica de transmisión puede hacerse referencia a:

Dinámica de Transmisión de un Brote: implica el estudio de la fuente del Brote,

puertas de entrada y salida, mecanismo de transmisión y huésped susceptible.

2.2.3 Conclusiones y Recomendaciones (Fase III)

3. Caracterización del Brote según el Tipo de Fuente y su Dinámica de Transmisión

26


=

=

3.1 Dinámica de Transmisión de un Brote

3.1.1.1 Reservorio y Fuente de Infección:

Dinámica de la Enfermedad: se refiere a la historia natural de la enfermedad

en un individuo e implica identificar y diferenciar el inicio y finalización de los

períodos de incubación y sintomático de la enfermedad.

Dinámica de la Contagiosidad: implica identificar el momento en el curso

de la enfermedad en el que el individuo infectado pasa a un estado de

contagiosidad y cuando este estado finaliza (Período de Contagiosidad).

A continuación se explicarán cada uno de estos aspectos de fundamental relevancia al

analizar un Brote.

Estudiar la dinámica de transmisión de un brote implica por un lado identificar y

caracterizar cada uno de los eslabones de la cadena de transmisión (figura 1) y, por otro,

reconocer el tipo de enfermedad infecciosa de la que se trata .

Fuente de Infección: es el elemento directamente infectante para el huésped.

Las fuentes de infección en la Vía de Transmisión Directa son los mismos reservorios. Por

ejemplo, el

3.1.1 Eslabones de la Cadena de Propagación de las Enfermedades Infecciosas

Reservorio: es el hábitat natural del agente infeccioso. Es el lugar donde crecen y se

reproducen. Según el tipo de agente éstos pueden tener reservorios Humanos, (enfermo o

portador), Animales (enfermo o portador) o Mixtos. Algunos pocos agentes, como los

hongos, utilizan un ambiente inanimado como reservorio.

hombre es reservorio y fuente de infección en las Enfermedades de

Transmisión Sexual. Otro ejemplo son los perros en la transmisión de la Rabia. En la Vía

de Transmisión Indirecta se identifican diferentes vehículos inanimados y vectores

(invertebrado que acarrea el agente infeccioso de un huésped vertebrado a otro) como


27

Fuente de Infección, pues facilitan que el agente infeccioso pase a un nuevo huésped y

dé origen a un Brote, por ejemplo, el cólera transmitido por la ingestión de alimentos

contaminados o el Dengue transmitido por la picadura del mosquito Aedes Aegyti.

Cabe diferenciar la fuente de infección (elemento directamente infectante para el

huésped) hasta aquí descripta de la fuente de contaminación, que es aquélla que

permite el acceso del agente a la fuente de infección. Por ejemplo en el cólera: las heces

de un paciente colérico son la fuente contaminante del agua de pozo de una comunidad.

El agua de pozo es la fuente de infección para aquellos que la beben.

Figura 1. Cadena de propagación de enfermedades infecciosas

RRREEESSSEEERRRVVVOOORRRIIIOOO TTTRRRAAANNNSSSMMMIIISSSIIIÓÓÓNNN HHHUUUEEÉSSSPPPEEEDDDPPPOOOTTTEEENNNCCCIIIAAALLL

PPPUUUEEERRRTTTAAA DDDEEEEEENNNTTTRRRAAADDDAAA

PPPUUUEEERRRTTTAAA DDDEEESSSAAALLLIIIDDDAAA

AGENTE

28



Ejemplos de Reservorio y Fuentes de Infección

!

!

!

!

!

!

Vía de Transmisión Directa: el Reservorio es la Fuente de Infección

No existen intermediarios en la transmisión

Personas enfermas (Reservorio Humano): son la fuente de infección de

enfermedades como las eruptivas, por ejemplo, Varicela, Rubéola, etcétera.

Animales enfermos (Reservorio Animal): son la fuente de infección de

enfermedades como la Rabia.

El ambiente inanimado es el Reservorio y la Fuente de Infección de enfermedades

como la Micosis Superficiales de la piel.

Vía de Transmisión Indirecta: el Reservorio no es la Fuente de Infección

Los agentes llegan a través de elementos contaminados o vectores

Animales enfermos: contaminan con sus heces los alimentos y el agua que se

convierten en la Fuente de Infección o elemento directamente infectante, como es

el caso de muchas parasitosis, por ejemplo Hidatidosis, Triquinosis.

Vehículos inanimados: por ejemplo, la transmisión del virus de la Hepatitis B o del

virus del SIDA a través de una transfusión proveniente de un donante VIH + o, en

los adictos por compartir una jeringa contaminada con sangre de un portador del

virus o el agua contaminada de un pozo que al beberla produce un Brote de

Hepatitis A .

Vehículos vivos (Vectores): Aedes Aegypti que transmite el virus del Dengue.

Como mencionamos con anterioridad al describir las "curvas epidémicas", recordemos

que de acuerdo a la forma de exposición de la población susceptible a la fuente estas


29

podían clasificarse en: Brotes o Epidemias de fuente común, propagada o de tipo mixto.

Resulta fundamental reconocer la fuente de infección para poder implementar las

medidas de control adecuadas.

Piense en cada una de las siguientes situaciones y trate de identificar qué diferencias

existen entre las "Fuentes de Infección" en cada caso:

Un Brote de Cólera en una población por exposición a aguas contaminadas.

Un Brote de Sarampión.

La fuente es común cuando la misma da origen a una infección en varios individuos o en

una comunidad que están en contacto con el mismo factor. En este caso, la exposición

simultánea de varias personas a la misma fuente puede provocar una Epidemia

"explosiva", de corta duración y limitada a los grupos expuestos.

Por el contrario, cuando la propagación se produce de una persona a otra, o de un

animal enfermo a otra persona, la fuente se denomina propagada y las Epidemias son

menos explosivas, de propagación radial o centrífuga.

En ocasiones, ambos mecanismos ocurren en forma simultánea. De hecho, algunas

Epidemias se caracterizan por una transmisión por vehículo común en una primera fase

seguida de una segunda fase de transmisión de la enfermedad de persona a persona.

Como ejemplo, podría mencionarse un Brote de Hepatitis A: en una primera fase de la


Pensando diferencias entre fuentes de infección...

!

!

30


epidemia hay varios individuos expuestos a aguas contaminadas por filtraciones de aguas

cloacales; en una segunda fase, la transmisión se produce de persona a persona, por

contacto estrecho con individuos infectados.

Caracterizar la forma en que se produce la Epidemia ("explosiva", con un incremento

brusco de la incidencia de la enfermedad y descenso progresivo, o "menos explosiva", con

un incremento y descenso de la incidencia más simétrico) es de gran utilidad para la

identificación de la fuente de infección y el agente causal. Sin embargo, para identificar el

agente, debemos saber qué es un agente.

Es el factor necesario (aunque no suficiente) para que ocurra el Brote y puede ser

biológico (bacteria, virus), químico (veneno) o físico (radiación). Los agentes biológicos

presentan cuatro características que los identifican: contagiosidad, patogenicidad,

virulencia y poder de invasión.

La es la aptitud que tiene un agente patógeno para propagarse y se

expresa por la Tasa de Ataque y la Tasa de Ataque Secundaria (nuevos casos aparecidos

en una familia, club, colegio, etc., después del primer caso).

La es la aptitud que posee el agente para generar la enfermedad,

3.1.1.2 Agente

contagiosidad

patogenicidad


31

Nº total de casos secundariosTasa de Ataque = X 100

Secundario Nº total de personas susceptibles expuestos

- caso primario

Nº de enfermosTasa de Ataque = X 100 Nº total de personas susceptibles

existen agentes patógenos por excelencia, como el Meningococo, y otros que son

potencialmente patógenos como la Candida Albicans

La virulencia es el grado de patogenicidad, muchas veces se confunde con la misma. Es

la aptitud del germen para causar enfermedad en las personas que infecta.

Numéricamente puede representarse de diferentes maneras. Cuando la muerte es el

único criterio de enfermedad, se la puede expresar como tasa de letalidad, o cuando hay

otros criterios de sanidad como el número de casos clínicos de enfermedad sobre total de

infectados. La mayoría de los niños que se infectan con el virus de la Hepatitis A no

presentan síntomas, mientras que la mayoría de los que se infectan con el Meningococo

sí.

Se calcula con la siguiente fórmula:

Finalmente, el es la aptitud del agente para propagarse después de

su penetración en el organismo.

El camino por el cual un agente infeccioso sale de su huésped es en general denominado

puerta de salida. Las principales vías de salida del agente son:

poder de invasión

3.1.1.3 Puerta de Salida

32

Número de personas con enfermedad clínicaPatogenicidad = X 100 Número total de susceptibles expuestos

Número de personas infectadas enfermasVirulencia= X 100 Número total de personas infectadas


=

=

=

=

=

3.1.1.4 Transmisión

=

Oro Faringe: Tuberculosis, Influenza, etcétera.

Meato urinario y vagina: Gonorrea, Sífilis, etcétera.

Orificio anal: Hepatitis A, Cólera, etcétera.

Herida en piel: a través de lesiones superficiales, como por ejemplo, Hepatitis B o

SIDA.

Placenta: sería el caso de todas aquellas infecciones de transmisión vertical

(madre-hijo) a través de la placenta, como la Rubéola, Toxoplasmosis, etcétera.

La transmisión del agente infeccioso implica cualquier mecanismo por medio del cual

el agente causal del Brote se propaga desde una fuente o reservorio hacia una persona.

La transmisión de agentes puede ser clasificada de acuerdo a diferentes criterios.

Según esta clasificación la transmisión puede ser:

a)Transmisión por contacto directo

b)Transmisión por contacto indirecto

Cuando la transferencia del agente infeccioso desde un reservorio a una puerta de

entrada es inmediata, es decir, sin que sea necesaria la presencia de ningún

intermediario, se habla de transmisión por contacto directo.

Un ejemplo de este tipo de transmisión sería la de la transferencia del VIH por vía sexual

Según la presencia o no de intermediarios entre la fuente y el

huésped susceptible

Transmisión por contacto directo


33

desde un portador o sujeto infectado a un individuo susceptible. En este caso, el

reservorio es un ser humano.

Puede darse el caso de exposición directa a un reservorio no humano, como por ejemplo

el caso del tétanos, cuando la/s herida/s en un individuo susceptible se expone/n

directamente a materiales biológicos o inanimados colonizados con la bacteria.

Se dice que la transmisión ocurre por contacto indirecto, cuando es necesaria la

presencia de algún tipo de intermediario para su transmisión. Básicamente, existen tres

tipos de intermediarios:

entendiendo por éste a cualquier material que actúa como

intermediario para el transporte o la introducción de un agente en un huésped

susceptible, sin que sea necesario que el agente se multiplique o se desarrolle en el

vehículo antes de ser transmitido.

Ejemplos de este tipo de intermediarios son el agua, los alimentos, la ropa del personal, la

ropa de cama, los instrumentos quirúrgicos, etc. Un ejemplo de este tipo de infección es la

herida postquirúrgica adquirida por contacto con instrumentos quirúrgicos

contaminados.

se consideran vectores a los invertebrados que propagan la enfermedad de un

vertebrado enfermo a otro sano.

Un ejemplo de este tipo de infección es la enfermedad de Chagas, en la que el parásito

responsable se propaga por intermedio de la vinchuca.

por diseminación de aerosoles con agentes infecciosos

Transmisión por contacto indirecto

Vehículo de transmisión:

Vector:

Por intermedio del aire:

34


hasta una puerta de entrada adecuada de un huésped, por lo regular, el tracto

respiratorio.

Un ejemplo característico de este tipo de infección es la tuberculosis.

La transmisión vertical se produce desde la madre al hijo a través de los gametos, por vía

transplacentaria o después del nacimiento (por ejemplo, la transmisión por vía

transplacentaria de sífilis o gonorrea).

La transmisión será de tipo horizontal cuando ocurra desde cualquier individuo que no

sea la madre a otro.

Las puertas de entrada de un agente en el huésped son básicamente las mismas que

emplea para su salida desde el individuo infectado o portador.

Sin embargo, existen otras enfermedades infecciosas en las que las puertas de entrada y

de salida son diferentes.

=

3.1.1.5 Puerta de Entrada

Según la relación existente entre el individuo que actúa como fuente

del agente y el individuo susceptible.

Según este criterio, la transmisión puede clasificarse en:

a)Transmisión Vertical

b)Transmisión Horizontal

a) Transmisión Vertical

b) Transmisión Horizontal


35

3.1.1.6 Huésped Potencial

=

=

=

=

Para que se produzca una infección es necesario el encuentro entre el agente

potencialmente patogénico con un huésped humano susceptible, a través de una puerta

de entrada adecuada. En este sentido, es de destacar que las características del huésped

también desempeñan un papel importante en el resultado eventual de una interacción

agente-huésped. Si bien hay numerosos factores que modulan esta interacción y el

resultado de la misma, el estado inmune del huésped tiene una participación clave tanto

en el desarrollo de la infección como en su severidad.

Se considera persona inmune a aquel individuo que posee anticuerpos protectores

específicos o inmunidad celular como consecuencia de una infección o inmunización

anterior y en el que sus mecanismos de defensa pueden responder eficazmente frente a la

presencia del patógeno evitando la infección. Por el contrario, un huésped susceptible es

cualquier persona que no posee una resistencia adecuada frente a un patógeno

determinado.

En resumen:

El reconocer y describir cada uno de los eslabones de esta cadena de infección en

el curso de un Brote, permite caracterizarlo más adecuadamente, pero más

importante aún, permite guiar las medidas de prevención y control apropiadas.

Reconocer el “eslabón más débil de la cadena” (agente, transmisión, huésped)

permitirá establecer la estrategia más adecuada para el control del Brote.

En algunas situaciones, el control del agente en un reservorio específico puede ser

la mejor manera de reducir la frecuencia de la enfermedad (por ejemplo, cloración

de las aguas para destruir el agente en su reservorio).

En otras circunstancias, las estrategias deberán orientarse hacia los mecanismos

de transmisión (por ejemplo, el uso de preservativos para evitar la transmisión de

36


enfermedades de transmisión sexual).

Finalmente, en algunos casos, el mejor mecanismo para evitar la aparición y

diseminación de nuevos casos de la enfermedad será el adoptar medidas para

reforzar la inmunidad por medio de la inmunización activa o pasiva, disminuyendo

de esta manera la cantidad de sujetos susceptibles.

Si bien estas medidas para el control y prevención de enfermedades no son

excluyentes entre sí, el conocer en profundidad la fuente y la dinámica de

transmisión de las enfermedades permitirá establecer prioridades y actuar más

eficientemente frente a una situación de Brote .

Presentaremos una situación hipotética en la que iremos aplicando los

conocimientos adquiridos.

"El 6 de diciembre de 1998, a las 22, 200 personas asistieron a una cena de

inauguración convocada por una prestigiosa empresa, en la ciudad de Buenos Aires. De

las 200 personas que asistieron, 126 comieron un menú elaborado por una casa de

comidas compuesto por: ensalada de tomate y lechuga, carne con salsa de

champiñones, zanahorias, papas, helado, café y bebidas.

Durante la madrugada algunas de las personas que asistieron y cenaron comenzaron a

experimentar cólicos y diarrea. Otras, náuseas y vómitos. Debido a estos síntomas y

signos, una persona debió ser internada en un hospital. A partir de este ingreso, se realizó

la denuncia a todos los organismos correspondientes, quienes procedieron a la

investigación.

El equipo de investigación interrogó a 72 personas que asistieron a la cena, y las clasificó

en casos y controles, obteniendo así 4 grupos (enfermos, no enfermos, expuestos, no

=

=


Pensar y resolver


37

expuestos). Con la información obtenida calcularon las tasas de ataque, definieron el

período de incubación entre 6 a 20 horas (media de 12 horas); identificaron 10 comidas

(10 hipótesis) como posibles causas. La confirmación de laboratorio indicó que la salsa

con champiñones y la carne eran las fuentes más probables de contaminación. Respecto

de las medidas de control adoptadas se procedió a la observación de todos los que

asistieron a la cena, tratamiento de los enfermos y desinfección de los vehículos.

Finalmente, se redactó un informe sobre el brote.”

Tabla 6. Tasas de Ataque específicas según la alimentación

Le pedimos que, analizando los conceptos que sintetiza la Tabla 6, responda:

1) ¿Cuál es el problema o evento en estudio?

2) ¿Sobre quién, cómo, cuándo y dónde se produjo el evento?

3) ¿Qué tipo de infección es?

4) ¿Cuál fue y qué entiende por período de incubación?

5) ¿Qué tipo de curva se dibujaría, según las características descriptas?

6) ¿Qué posibilidades considera como fuente y fuente de infección y modo de

transmisión?

38

Número de personas que

han consumido el alimento

Número de personas que no

han consumido el alimento

Alimento Enfer-

mos

Enfer-

mos

No Enfer-mos

No Enfer-mos

Total TotalTasade

Ataque

Tasade

Ataque

RiesgoAtribuible

55Carne 8855Salsa 9955Champignon 4455Mayonesa 9955Arvejas 9955Helados 2244Café 8855Bebidas 7755Hielo 55

11118877881111991100991133

669966776611667777006611558866666688

11--55----8811222244

2255665522332244--

335511115522111111446644


3.1.2 Clasificación de las Enfermedades Infecciosas

En el caso de las enfermedades infecciosas, existe también otro tipo de información

adicional sobre la enfermedad que ayuda a caracterizar el Brote: enfermedades

transmisibles vs. no transmisibles; infección exógena vs. infección endógena; infección

hospitalaria vs. infección de la comunidad; infección lenta vs. infección rápida. ¿Qué

significan cada uno de estos términos?

Figura 2. Clasificación de las enfermedades infecciosas


39

ENFERMEDADES

INFECCIOSAS

NO TRANSMISIBLE

ENDÓGENA

EXÓGENA

COMUNITARIA

INTRAHOSPITALARIA

RÁPIDA

LENTA

TRANSMISIBLE

Si bien la transmisión de una enfermedad infecciosa se refiere al mecanismo por el cual

un agente infeccioso pasa desde una fuente o reservorio a una persona, en este caso

particular distinguiremos la transmisión de persona a persona. En este sentido,

consideraremos las enfermedades infecciosas transmisibles como aquellas que pueden

transmitirse de persona a persona, como por ejemplo, la Gripe. En menor proporción

también existen enfermedades infecciosas no transmisibles, es decir, en las que no es

posible el contagio entre personas. Ejemplos característicos de este tipo de infecciones

son el Tétanos y la Histoplasmosis.

En segundo término, y de acuerdo al origen del agente patógeno, las infecciones pueden

ser endógenas o exógenas. En las primeras, el agente que causa la infección se encuentra

colonizando el mismo huésped y una alteración en la relación entre el huésped y el agente

conduce a la infección. En las infecciones exógenas, el agente es transportado desde una

fuente externa hasta el huésped.

Infección endógena

La E. Coli se encuentra normalmente colonizando el tracto intestinal. Una

alteración de la barrera mucosa puede provocar el pasaje de la bacteria al torrente

sanguíneo y provocar una infección.

Muchas infecciones por hongos son de tipo endógenas. Un ejemplo característico

es la infección debida a Candida albicans, que en presencia de estados de

disminución de las defensas del huésped puede ser causa de infecciones de

diferente severidad.

Infección exógena:

Enfermedades de transmisión sexual: Sífilis, Gonorrea, etcétera.


Ejemplos de infecciones endógenas y exógenas

!

!

!

40


!


Ejemplo de infecciones nosocomiales y de la comunidad

!

!

!

Enfermedades transmitidas por vía fecal-oral: Hepatitis A.

Según el lugar donde se adquirió la infección, las infecciones pueden ser nosocomiales

(adquiridas en el hospital) o de la comunidad.

Infección nosocimial

Neumonía intrahospitalaria en pacientes bajo asistencia respiratoria mecánica.

Sepsis por E. Aureus en pacientes con catéteres endovenosos.

Infección de la comunidad:

Neumonía por Neumococo, la que característicamente es adquirida en la

comunidad.

De acuerdo a la duración del período de incubación, las infecciones pueden ser "rápidas"

o "lentas". Estas últimas incluyen a aquellas infecciones con períodos de incubación muy

prolongados y requieren para su diagnóstico estudios mucho más complejos durante

largos períodos de tiempo.

Luego tenemos las infecciones nosocomiales o intrahospitalarias que son aquellas

adquiridas por los pacientes durante la internación. Se trata de infecciones particulares

debido a su transmisibilidad, gravedad potencial y costos. Los agentes patógenos suelen

ser especialmente virulentos y exhiben patrones singulares de resistencia antimicrobiana.

Por otra parte los huéspedes suelen ser particularmente susceptibles debido de que se

trata de pacientes con patología de base que ocasiona la internación.


41


Ejemplos de infecciones rápidas y lentas

3.2 Dinámica de la Enfermedad y Dinámica de la Contagiosidad de una Infección

Infección rápida:

Toxoinfección alimentaria por Salmonella

Infección Lenta:

Enfermedad de Creutzfeld-Jakob (enfermedad de la "vaca loca")

La consideración de cada uno de estos aspectos ayuda a caracterizar mejor una epidemia

secundaria o un proceso infeccioso (figura 2).

De igual manera, deben identificarse dos momentos en el curso de este proceso de gran

relevancia para comprender cómo se produjo su propagación entre las personas:

El momento en el que los individuos pasan de un estado de latencia de la infección

a un estado de contagiosidad. Esto se denomina dinámica de la contagiosidad de

la enfermedad.

El momento en el que los individuos pasan de estar infectados pero sin síntomas a

volverse sintomáticos. Esto se relaciona con la dinámica de la enfermedad.

Un factor de gran importancia para el estudio de la transmisión de las enfermedades

infecciosas es el tiempo. En el curso de este tipo de enfermedades, se suceden una serie

de etapas a través del tiempo que deben ser identificadas y diferenciadas. (figura 3 y 4).

!

!

=

=

42


Figura 3. Etapas de la dinámica de la enfermedad

Incubación: intervalo entre la infección y la aparición de síntomas.

Período Sintomático: período en que los pacientes manifiestan síntomas.

Figura 4.Etapas de la contagiosidad de la enfermedad

Latencia: intervalo entre el momento de infección y el momento de inicio de la

contagiosidad.

Contagiosidad: período en el cual el huésped puede infectar a otros susceptibles.

Dinámica de la enfermedad

Síntomas

Susceptible Incubación Sintomático

Fin de enfermedadCuraMuerteInmunePortador

Infección

Tiempo


43

Dinámica de la contagiosidad

TransmisibilidadInfección

Susceptible Latencia Contagiosidad

No contagiosoMuerteRecuperación

Tiempo


Para pensar y reflexionar...


Pensar y resolver

Reflexione acerca de lo que sucede cuando el período de latencia es menor que el de

incubación y la situación contraria, es decir, cuando el período de incubación es menor

que el de latencia.

Mencione ejemplos y discuta con su grupo las repercusiones que cada una de estas

situaciones tendría en la comunidad.

Les solicitamos retome el Brote de difteria descripto en la página 18. La

cronología de los hechos fue la siguiente:

1 marzo: inicio de clases.

2 de marzo: diagnóstico de caso sospechoso de difteria en alumno según los

criterios descriptos. Evicción escolar a partir de esta fecha.

5 al 7 de marzo: se diagnostican los otros 18 casos en el grado del caso primario.

Se plantea evicción escolar ante sospecha diagnóstica.

Se asumen los siguientes hechos:

Período mínimo de incubación: 2 días.

Período máximo de incubación: 6 días.

Periodo de contagiosidad: hasta dos días desde el inicio de tratamiento con

antibióticos. Sin antibióticos por 2 semanas. Asumimos que no hay contagiosidad

!

!

!

!

!

!

44


por parte del enfermo antes de la aparición de síntomas.

Existen portadores asintomáticos.

Conociendo todos estos datos, le solicitamos que responda las siguientes preguntas:

1) El primer caso ¿pudo haberse contagiado allí? Justifique su respuesta.

2) ¿Qué medidas tomaría con el primer caso?, ¿y con los contactos?

3) ¿Qué haría para detectar cuál fue la fuente de contagio del niño?

4) Los casos diagnosticados luego, ¿son casos secundarios?

5) ¿Esto es un Brote de fuente común o propagada?

6) Teniendo en cuenta los datos de tiempo lugar y persona: ¿A qué le parece que pueda

deberse este Brote?

Continuaremos con el ejemplo que hemos trabajado, para profundizar en los elementos

que debemos considerar para la selección del diseño de estudio y los métodos de análisis

para la investigación y resolución del Brote.

Vuelva a leer en el caso hipotético que se ha representado en la ficha de

instrumento Nº 4. Piense en el diseño que se está utilizando. Después de

haber analizado toda la información, le pedimos que responda:

1) Con los datos de la Tabla 6 de la Ficha Instrumento Nº 4 calcule las tasas de ataque y

de riesgo atribuible para cada alimento.

!

4. Selección del Diseño de Estudio y Métodos de Análisis en un Brote

FICHA DE INSTRUMENTO Nº 6

Pensar y resolver


45

2) Según la información de la Tabla 6, ¿cuáles podrían ser los responsables del evento?

3) ¿Por qué el equipo de investigación procedió de forma retrospectiva y no lo hizo

prospectivamente? ¿Se trata de un estudio analítico?

4) ¿Por qué razones pueden existir enfermos que no estuvieron expuestos y sanos que si

estuvieron expuestos?

Compare sus respuestas con la información que le presentamos a continuación.

Se trata de una Toxiinfección Alimentaria que afectó a personas que concurrieron a una

cena inaugural el 6 de diciembre de 1998, en la ciudad de Buenos Aires. El tipo de

infección fue transmisible, rápida, exógena y comunitaria. El período de incubación fue

de 12 horas en promedio y lo que este período indica es el tiempo comprendido entre la

penetración del agente en el organismo y la aparición de los primeros signos clínicos de la

enfermedad. Por tratarse de una fuente común, la curva tendría pronunciado ascenso,

con descenso menos abrupto. Se trataría de una epidemia "explosiva", de corta duración y

limitada a los grupos expuestos.

Según la información de la Tabla 6, y calculando las tasas de ataques, los responsables

del evento podrían ser la salsa, la mayonesa y las arvejas. El equipo consideró a este

evento como una eclosión importante, y estimando que los datos eran incompletos

decidió proceder en forma retrospectiva. El estudio analítico está basado en los sujetos en

los que se pudo obtener información indispensable. Personas de las que se dispone

información parcial o incompleta no deben incluirse en los cálculos de tasas de ataque.

Cuando la Epidemia es mínima se puede proceder en forma prospectiva.


Trataremos de revisar algunos conceptos...

46


Respecto de las razones por las que pueden existir enfermos que no estuvieron expuestos y

sanos que sí estuvieron expuestos, no debemos olvidar que: algunos sujetos son

resistentes al agente patógeno. Los enfermos pueden padecer otra enfermedad no

relacionada con el agente o diferente a la estudiada. Otras fuentes (alimentos) pueden

contener restos del agente patógeno susceptibles de influir en otras personas. Los errores

en la anamnesis o interrogatorio son posibles. No toda la comida está contaminada en

forma pareja, ya sea por diferentes niveles de calor o por diferente conservación.

Cada Epidemia constituye una experiencia de mucho valor y como toda experiencia de

investigación debe ser compartida con los demás. Por otro lado, en algunos casos existe

la obligación de presentar un informe a las autoridades correspondientes acerca del

evento. Independientemente de la obligatoriedad de la redacción del informe, nunca

debe olvidar la siguiente premisa: "darle prioridad al informe para la notificación del

Brote y facilitar siempre el mismo a las autoridades".

En la información que se incluya en el informe final no puede faltar los siguientes puntos:

La descripción de los factores que produjeron la epidemia.

La evaluación de las medidas empleadas para su control.

Las conclusiones y recomendaciones para la prevención de episodios similares en

el futuro.

5. Pasos a Seguir en la Preparación de un Informe

=

=

=


47


Pensar y resolver

Averigüe de qué forma se notifican los Brotes en su lugar de trabajo.

Compare y distinga las diferentes formas de notificación con sus

compañeros.

Se presenta a continuación a modo de guía la Tabla 7 con los pasos a tener en cuenta

para la presentación de un informe de Brote.

Tabla 7. Elementos del informe sobre epidemia

48


Informe de la investigación y control de un brote

1. Introducción - descripción de la situación sanitaria antes de la aparición del Brote

2. Descripción de la situación que ha conducido a la investigación: Qué ha pasadoy quién ha promovido la investigación

3. Definición de los casos con criterios de inclusión y exclusión

4. Descripción de las técnicas de análisis de datos clínicos y no clínicos

5. Descripción de la epidemia: Cronología, morbilidad, mortalidad y letalidad, y valoración de un posible “origen” del suceso

6. Análisis epidemiológico: Tabulación de experiencias individuales y casos, compa-

ración de las tasas de ataque y las exposiciones, análisis estadístico, interpretación

epidemiológica, recertificaciones teniendo en cuenta los datos tardíos

7. Resultados de laboratorio: Aislamiento, tipificación, concentración de sustancias

tóxicas, etcétera

8. Explicación de las posibles causas, formas y rutas de propagación

9. Descripción de las medidas individuales y colectivas para controlar la propagación

de la enfermedad: Tratamiento, inmunización, pruebas, medidas sanitarias, etcétera

10. Evaluación de la eficacia de las medidas de control del Brote

11. Recomendaciones a largo plazo sobre el problema que ha causado el brote y

la enfermedad estudiada


Pensar y resolver

Confeccione una encuesta para la recolección de datos en el ejemplo

de la Toxiinfección Alimentaria. Comparela con la ficha de notificación

propuesta en las Normas.


49


Pensar y resolver

¿Cuál o cuáles son los propósitos del informe sobre un Brote?

Compare sus respuestas con las brindadas en el siguiente cuadro:

50


PROPÓSITOS DEL INFORME SOBRE UN BROTE

· Compartir la experiencia

· Presentar un informe a las autoridades

· Describir los factores que produjeron la Epidemia

· Evaluar las medidas empleadas para su control

· Recomendar medidas para la prevención de episodios similares en el

futuro

El Programa EPI Info 6.04, desarrollado por el Centro de Control de Enfermedades (CDC)

y distribuido por la Organización Panamericana de la Salud (OPS), contiene métodos para

resolver un Brote y algunos ejemplos para practicar.


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Glosario General













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epidemiologia basica y vigilancia de la salud

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