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HEPATOLOGÍA

www.revistahepatologia.com

Revista de la Asociación Colombiana de Hepatología

Volumen 1 ∙ Número 1 ∙ Enero 2020ISSN 2711-2330 ∙ ISSN-e 2711-2322

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HEPATOLOGÍARevista de la Asociación Colombiana de Hepatología

Volumen 1 ∙ Número 1 ∙ Enero 2020ISSN 2711-2330 ∙ ISSN-e 2711-2322

Tabla de contenido | Contents

Editorial | Editorial

Presentación de la revista | Presentation of the journal 11Juan Carlos Restrepo-Gutiérrez

Artículos de revisión | Review articles

Falla hepática aguda | Acute liver failure 12Oscar Mauricio Santos-Sánchez

Diagnóstico de hepatitis autoinmune | Diagnosis of autoimmune hepatitis 23Gabriel Sebastián Díaz-Ramírez

Recomendaciones en el tratamiento actual de la infección crónicapor el virus de la hepatitis B | Current recommendations forthe treatment of chronic hepatitis B infection 36Víctor Deioxes Escandón-Felizzola

Manejo de pacientes con síndrome de Budd-Chiari. Revisiónde tema | Management of patients with Budd-Chiari syndrome.Literature review 55Lina I. Arcila-Garcés, José D. Correa-Vargas, Camila Guerrero-Bermúdez,Mariana Vélez-Marín

Medicina basada en la evidencia y la lectura críticaen hepatología | Evidence-based medicine and criticalreading in hepatology 68Diana Marcela Escobar-Cárdenas

Artículo original | Original article

Telemedicina en trasplante hepático. Revisión rápidade la literatura | Telemedicine in liver transplantation.Brief review of the literature 77Santiago Patiño-Giraldo, Juan José Gaviria-Jiménez

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Volumen 1 ∙ Número 1 ∙ Enero 2020

Comité Editorial

EditorJuan Carlos Restrepo Gutiérrez, MD, Esp, MSc, PhDMedicina Interna, Hepatología Clínica y TrasplanteUniversidad de Antioquia, Hospital Pablo Tobón UribeMedellín, Colombia

Andrés Cárdenas Vásquez, MD, Esp Medicina Interna, Gastroenterología, Hepatología Clínica y TrasplanteUniversitat de Barcelona,Hospital ClínicBarcelona, España

Antoni Rimola Castellá, MD, EspHepatología Clínica y TrasplanteUniversitat de Barcelona, Hospital Clínic Barcelona, España

Carmen Yanette Suárez Quintero, MD, EspGastroenterología, Hepatología Clínicay TrasplanteHospital San IgnacioBogotá, Colombia

Diego Fernando Jiménez Rivera, MD, EspMedicina Interna, Gastroenterología, Hepatología Clínica y TrasplanteUniversidad del Valle, Fundación Valle del LiliCali, Colombia

Gabriel Sebastián Díaz Ramírez, MD, EspMedicina Interna, Hepatología Clínica y TrasplanteUniversidad del Valle, Fundación Valle del LiliCali, Colombia

Geovanny Hernández Cely, MD, Esp, MScMedicina Interna, Gastroenterología, HepatologíaFundación CardioinfantilBogotá, Colombia

Ismael Yepes Barreto, MD, Esp, PhDGastroenterología, Hepatología Clínicay TrasplanteCentro Médico GastropackCartagena, Colombia

Javier Hernández Blanco, MD, Esp, MScMedicina Interna, Gastroenterología, Hepatología, EpidemiologíaClínica de Enfermedades Digestivas, Universidad de MagdalenaSanta Marta, Colombia

Jorge Donado Gómez, MD, Esp, MScMedicina Interna, EpidemiologíaHospital Pablo Tobón UribeMedellín, Colombia

Luis Guillermo Toro Rendón, MD, EspMedicina Interna, Hepatología Clínicay TrasplanteHospital San Vicente FundaciónMedellín, Colombia

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En la portadaIlustración del virus de la hepatitis B (VHB).Imagen: www.freepick.com

www.revistahepatologia.com [email protected]

María Carlota Londoño Hurtado, MD,Esp, PhDHepatología Clínica y TrasplanteHospital ClínicBarcelona, España

María Cristina Navas Navas, MSc, PhDMicrobiología, VirologíaUniversidad de AntioquiaMedellín, Colombia

Martín Garzón Olarte, MD, EspMedicina Interna, Gastroenterología, Hepatología Clínica y TrasplanteFundación CardioinfantilBogotá, Colombia

Mauricio Orrego Beltrán, MD, EspMedicina Interna, Gastroenterología, Hepatología Clínica y TrasplanteClínica Las VegasMedellín, Colombia

Miguel Ángel Navasa Anadón, MD, EspHepatología Clínica y TrasplanteHospital ClínicBarcelona, España

Mónica Lorena Tapias Mantilla, MD, EspMedicina Interna, Hepatología Clínicay TrasplanteFundación Santafé de BogotáBogotá, Colombia

Oscar Alfredo Beltrán Galvis, MD, EspMedicina Interna, Gastroenterología, Hepatología Clínica y TrasplanteFundación CardioinfantilBogotá, Colombia

Santiago Patiño Giraldo, MD, Esp, MScMedicina Interna, Educación Superioren SaludUniversidad de AntioquiaMedellín, Colombia

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Volumen 1∙ Número 1 ∙ Enero 2020

Hepatología es una revista semestral publicada con el apoyo de la Editora Médica Colombiana S.A., EDIMECO, cuyos objetivos son la divulgación de material médico y científico en el área de Hepatología Clínica. Está dirigida a estudiantes de medicina, médicos generales, especialistas clínicos y quirúrgicos, y demás profesionales relacionados con la salud.

Hepatología cuenta con el respaldo de la Asociación Colombiana de Hepatología, como herra-mienta oficial de la difusión de la Hepatología en Colombia.

Juan Carlos Restrepo Gutiérrez, MD, MSc, PhD | EditorAna Isabel Toro Montoya, MSc | Asistente EditorialJennifer Vizcaíno Carruyo, MD, Esp | Asistente EditorialSissi Tamayo Chavarriaga | Diseño GráficoPatricia Higuita Cadavid | Pauta Comercial y Servicio al Cliente

Asociación Colombiana de Hepatología

Diagramación y DiseñoEditora Médica Colombiana S.A., EDIMECO S.A.Carrera 43C No. 5-33Teléfono: (4) 444 4900 (Medellín), fax (4) 312 7226Línea directa 018000-941080 (excepto Medellín)Medellín, Colombia

[email protected]

Prohibida la reproducción total o parcial del material publicado, por cualquier medio para cual-quier fin, sin previa autorización escrita del editor. Los autores son responsables del contenido de cada uno de los artículos, incluyendo cualquier cambio sugerido por el Comité Editorial.

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Indicaciones a los autores

Hepatología es una revista de carácter médico y científico en el área de la Hepatología Clínica, con periodicidad semestral. Está dirigida a estudiantes de medicina, médicos generales, especia-listas clínicos y quirúrgicos, y demás profesionales de la salud. Hepatología cuenta con el respaldo de la Asociación Colombiana de Hepatología, como herramienta oficial de la difusión de la He-patología en Colombia.

La revista Hepatología cuenta con un Comité Editorial compuesto por investigadores nacionales e internacionales, y por especialistas de trayectoria reconocida. Está estructurada acorde con las necesidades de la población médica y científica, y recibe manuscritos en los siguientes formatos: Editorial, Artículos originales, Artículos de revisión, Artículos de reflexión, Casos clínicos y Cartas al editor, entre otros.

Política editorial de la revista

Hepatología se acoge a las pautas establecidas por el International Committee of Medical Journal Editors (ICMJE), el Committee on Publication Ethics (COPE) y el Equator Network (Enhancing the Quality and Transparency of Health Records) para garantizar la calidad y la integridad de los manuscritos. Acepta artículos inéditos que no hayan sido sometidos a publicación, total o parcial, de forma simultánea en otra revista nacional o extranjera. En todos los casos, los autores deberán cumplir con las prácticas de ética de publicación en cuanto a autoría, duplicación de resultados previamente publicados, plagio, manipulación de resultados, conflicto de intereses y políticas éticas para la investigación en humanos. Los manuscritos que presenten similitud sustancial con otros ya publicados, serán eliminados del proceso editorial. La publicación de los manuscritos no genera ningún costo para los autores.

Autoría

La política de reconocimiento de autoría de Hepatología se basa en los criterios indicados por el ICMJE para conferir crédito de un trabajo a una persona, a la vez que se le atribuye respon-sabilidad por la publicación del mismo. Para esto, se debe enviar a la revista una declaración firmada, donde se haga constar que cada uno de los autores cumple con los criterios de autoría y se hace responsable del contenido a publicar. No se acepta la inclusión o el retiro de autores después de iniciado el proceso editorial del artículo.

Los manuscritos publicados en Hepatología se pueden utilizar bajo la licencia de Creative Com-mons, específicamente la de Reconocimiento-No Comercial-Sin Obra Derivada (BY-NC-ND). Ninguna publicación, nacional o extranjera, podrá reproducir ni traducir total o parcialmente los artículos, resúmenes tablas o figuras publicadas en Hepatología, por cualquier medio y para cualquier fin, sin previa autorización escrita de la Editora.

Declaración de privacidad

La información personal recolectada de los autores se utilizará exclusivamente para los fines edi-toriales y no estará disponible para ninguna otra persona o institución.

Aspectos éticos de estudios en humanos y confidencialidad

Para los artículos de investigación médica en seres humanos y casos clínicos, los autores deberán contar con el consentimiento informado de los pacientes, por escrito, para su participación en el estudio y para la publicación, reproducción y divulgación de los resultados obtenidos. De igual manera, deberán tener la aprobación por parte del Comité de Ética de la institución donde reali-zaron el estudio, de acuerdo a lo establecido en la Resolución 8430 de 1993 del Ministerio de

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Salud de la República de Colombia y bajo los principios éticos de la Declaración de Helsinki y del COPE. Asimismo, deberán contar con el permiso para acceder a los datos de las historias clínicas.

Los autores son responsables de garantizar la privacidad de los pacientes incluidos en los trabajos de investigación o reporte de casos, mediante la protección de su identidad tanto en el texto como en las imágenes. No deberán utilizar en los manuscritos nombres, iniciales, números de historias clínicas o cualquier otro dato que pudiera identificar al paciente.

Conflicto de interés

Hepatología adopta el formato de declaración de potenciales conflictos de intereses del ICMJE (http://www.icmje.org/conflicts-of-interest/), con algunas modificaciones, el cual se le hará lle-gar al autor de correspondencia, una vez se haya aprobado el manuscrito, para que sea dili-genciado y firmado por cada uno de los autores. Los artículos solo serán publicados cuando se hayan recibido los formatos de todos los autores.

Se considera que existe conflicto de interés cuando el autor tuvo o tiene relaciones económicas, profesionales o personales, al momento de escribir o remitir el manuscrito, con personas o ins-tituciones que hayan podido influir inadecuadamente en la objetividad o validez del estudio, o en el análisis e interpretaciones plasmadas en el texto, las cuales deberán ser declaradas en el manuscrito que será publicado.

Permisos

Los autores son responsables de obtener los permisos para reproducir parcialmente texto, tablas o figuras de otras publicaciones o, en su defecto, de brindar la información básica para tramitar el permiso a través de la Editora.

Preparación y organización de los manuscritos

Hepatología se acoge a las Recomendaciones para la Conducta, Reporte, Edición y Publicación de Trabajos Académicos en Revistas Médicas (actualizado en diciembre 2018), establecidas por el ICMJE para garantizar la elaboración de manuscritos de calidad, integridad y con principios éticos. Para mayor información, se pueden consultar en la página web http://www.icmje.org/icmje-recommendations.pdf.

Para la presentación de los artículos se deberá aplicar la siguiente estructura: página de pre-sentación del manuscrito, resumen, palabras clave, texto, agradecimientos, referencias, tablas, figuras y leyendas.

Página de presentación

Debe incluir el título del artículo en español y en inglés. El título debe ser conciso, informativo y sin abreviaturas. También se debe incluir el nombre completo de cada autor con los dos apellidos con guion, seguido de la abreviatura del rango académico más elevado, en orden de citación. La afiliación institucional debe estar integrada por la profesión, el grado académico más alto, el cargo actual, la institución, la ciudad y el país, y se debe relacionar con el autor correspondiente con números en superíndice. El autor de correspondencia, quien estará en comunicación constan-te con el Editor, debe incluir la dirección de correo electrónico, la dirección de correspondencia y un número telefónico. Además, se debe agregar un párrafo donde se declare si existe o no conflicto de interés.

Resumen y palabras clave

El manuscrito debe incluir un resumen estructurado en español y en inglés, que sintetice los puntos principales y el objetivo de este. Cada resumen puede tener una extensión máxima de 250 pala-

http://www.icmje.org/icmje-recommendations.pdfhttp://www.icmje.org/icmje-recommendations.pdf

Indicaciones a los autores8

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bras y no debe incluir referencias ni siglas. Para los artículos originales o las revisiones sistemáticas, el resumen se debe estructurar bajo los siguientes subtítulos: Introducción, Materiales y métodos, Resultados y Discusión. En los artículos de revisión narrativa se debe incluir un resumen con los antecedentes del tema, los hallazgos recientes y el objetivo de la revisión.

Se deben incluir entre cuatro y ocho palabras clave, tanto en inglés como en español. Para este fin, se sugiere la consulta de los Descriptores en Ciencias de la Salud (DeCS) del Índice de Literatura Latinoamericana y del Caribe en Ciencias de la Salud (LILACS), disponibles en la página web http://decs.bvs.br/E/homepagee.htm, donde se encuentra el término en español y su traducción al inglés. También se pueden consultar los términos MeSH para las palabras en inglés en https://www.ncbi.nlm.nih.gov/mesh.

Contenido

La estructura de los manuscritos para Hepatología dependerá del tipo de artículo, así:

Artículos de revisión

Los artículos de revisión se caracterizan por una búsqueda bibliográfica cuidadosa. Pueden incluir secciones como introducción, epidemiología, patogénesis, clínica, diagnóstico y conclu-siones. Se sugiere el uso de algoritmos que permitan aclarar procedimientos diagnósticos, y el uso de tablas y figuras que agilicen la lectura y comprensión del texto.

Artículos originales

Se deben presentar en el formato introducción, materiales y métodos, resultados y discusión.

Los artículos de revisión sistemática con o sin metaanálisis deben incluir la estrategia de búsque-da bibliográfica, incluyendo los términos de búsqueda, los períodos incluidos y los criterios de selección de los artículos.

Introducción: se resume la base de la observación y el objetivo de la investigación.

Materiales y métodos: se define el tipo de estudio, la descripción de la población en estudio, los criterios de inclusión y de exclusión y si hubo muestreo, los métodos de recolección de la información, el análisis estadístico y los aspectos éticos de la investigación. Además, se indican los materiales y equipos usados (con el nombre del fabricante).

Resultados: se presentan los hallazgos, incluyendo tablas y figuras, así como su valor estadístico. Se debe evitar repetir en el texto lo que aparezca en las tablas y figuras.

Discusión: se resaltan los hallazgos más importantes del estudio en contraste con los resultados de otras investigaciones previamente publicadas sobre el tema. Además, se deben incluir las implicaciones de los hallazgos, los aportes del estudio y sus limitantes, así como nuevas hipótesis o recomendaciones para estudios futuros.

Artículos de reflexión

Son escritos en los que los autores presentan su posición sobre un tema específico, cuya argu-mentación se realiza con base en los resultados de la experiencia propia o de la literatura actual.

Casos clínicos

Se debe incluir una introducción y la justificación del reporte del caso. En la descripción del caso se debe aclarar de forma secuencial, la evolución clínica y los resultados de las pruebas diagnósticas. Con base en lo anterior, se debe dar una conclusión diagnóstica y se presenta una discusión al respecto, a la luz de la literatura médica.

http://decs.bvs.br/E/homepagee.htmhttps://www.ncbi.nlm.nih.gov/mesh


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Editorial

Son manuscritos breves sobre temas de interés nacional o internacional, o relacionados con los artículos publicados en el respectivo número de Hepatología. Se realiza a solicitud del Editor o del Comité Editorial.

Cartas al editor

Incluye la correspondencia recibida de los lectores, como los comentarios, aclaraciones y aportes relacionados con el material publicado en la revista. Además, se da respuesta a las preguntas que se planteen al Comité Editorial o al Editor.

Agradecimientos

Se citan aquellas personas, instituciones o empresas que colaboraron con el trabajo. Asimis-mo, en los artículos originales se debe incluir la fuente de financiación y otros apoyos recibi-dos para su realización.

Referencias

Las referencias bibliográficas se deben ceñir a las normas internacionales establecidas por el Grupo de Vancouver (https://wilkes.libguides.com/vancouver_style_referencing). Las referen-cias deben estar al final del artículo y se ordenan numéricamente de acuerdo con el orden de aparición, digitadas en el texto en números arábigos y dentro de corchetes. Si las tablas o los pies de figuras contienen referencias, estas se deben numerar de forma que sean secuenciales con su aparición en el texto. Si se emplean programas electrónicos de referencias, se sugiere adjuntar el archivo.

Para el uso de las referencias se recomienda consultar el listado completo de citaciones que se encuentra disponible en http://www.nlm.nih.gov/bsd/uniform_requirements.html. A conti-nuación, se presentan unos ejemplos.

Artículos de revistas científicas

Martínez-Casas OY, Díaz-Ramírez GS, Marín-Zuluaga JI, Muñoz-Maya O, Santos O, Dona-do-Gómez JH, Restrepo-Gutiérrez JC. Differential characteristics in drug-induced autoimmune hepatitis. JGH Open 2018;2:97-104. doi:10.1002/jgh3.12054.

Artículos electrónicos

Mehmood R, Muhammed RK, Hussain S, Sana A. Evaluation of di-potassium and tri-potassium EDTA evacuated tubes for routine haematological testing. J Clin Lab Anal 2018;32:1-4. Epub febrero 21 de 2017. doi:10.1002/jcla.22188.

Libros

Rosenstein BJ, Fosarelli PD. Pediatric pearls: The handbook of practical pediatrics. 3rd ed. St Louis; Mosby. 1997.

Capítulos de libros

Knight JA, Kjeldsberg CR. Cerebroespinal, sinovial, and serous body fluids. In: McPherson RA, Pincus MR, eds. Henry´s clinical diagnosis and management by laboratory methods. 21st ed. Philadelphia: Saunders Elsevier; 2007. p. 426-454.

Páginas Web

International Organization for Standardization (ISO). Laboratorios clínicos. Requisitos particu-lares para la calidad y la competencia (ISO 15189:2007). Acceso 17 de octubre de 2017.

https://wilkes.libguides.com/vancouver_style_referencinghttp://www.nlm.nih.gov/bsd/uniform_requirements.htmldoi:10.1002/jgh3.12054doi:10.1002/jcla.22188

Indicaciones a los autores10

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Disponible en: https://www.isotools.org/2012/03/13/iso-151892007-laboratorios-clinicos-requisitos-particulares-para-la-calidad-y-la-competencia/.

Tablas y figuras

Las tablas y cuadros deben llevar el nombre de “Tabla”. Deben incluir información nueva y no repetir lo expresado en el texto.

Las fotos, imágenes, gráficas y flujogramas deben llevar el nombre de “Figura”. Los archivos originales de las fotos y de las figuras se deben enviar de forma independiente en formato digital de imagen con alta resolución (TIFF o JPG). Se aceptan tanto en color como en blanco y negro. En caso de utilizar material no publicado o publicado en otros medios, pero perteneciente a otros autores, este se debe acompañar por la autorización del dueño de los derechos de autor y los créditos respectivos. Para la inclusión de fotografías de pacientes se debe evitar que sean identi-ficables y se requiere el consentimiento. En las preparaciones microscópicas se debe mencionar el tipo de coloración y el aumento del objetivo utilizado. Cuando se usen símbolos, flechas, números o letras dentro de la imagen, deben explicarse claramente en el pie de figura, luego de la descripción de la imagen.

Las tablas deben citarse en el texto como tabla 1, tabla 2, etc. De igual forma se deben citar las figuras.

Proceso editorial

La remisión del manuscrito se debe hacer en formato de Word al correo electrónico [email protected]. El remitente debe conservar una copia del manuscrito, ya que el Editor no asume la responsabilidad por la no recepción o la pérdida del mismo durante el proceso de edición y evaluación.

El Editor confirmará al autor de correspondencia la recepción del artículo y lo analizará para plagio y duplicación a través del programa iThenticate®. El material para consideración será evaluado por el Comité Editorial para su aprobación provisional de acuerdo con la relevancia y calidad. Se enviarán los formatos de hoja de vida académica, cesión de derechos y declaración de responsabilidad, los cuales deben ser diligenciados por cada autor. Los manuscritos que con-tinúan el proceso editorial serán enviados a evaluación por pares externos, bajo la modalidad doble ciego. Hepatología garantiza que este proceso sea confidencial.

Una vez el Editor haya recibido los comentarios de los evaluadores, remitirá una comunicación al autor de correspondencia para que se realicen los cambios sugeridos, en un plazo de dos sema-nas, si es del caso. Finalmente, cuando el manuscrito es aceptado en forma definitiva, la Editora enviará una versión de prueba del artículo en formato PDF para su revisión final y devolución en un término máximo de 48 horas. De no recibir comentarios en el plazo fijado, la Editora no se hace responsable de cualquier error tipográfico, ortográfico o de forma que sea publicado. De igual manera, se guarda el derecho de admitir o no las correcciones efectuadas por el autor al material de prueba de impresión.

Hepatología se reserva el derecho de aceptar o rechazar los manuscritos sometidos y realizará a estos los cambios de estilo y gramática que considere necesarios, al igual que hará las suge-rencias que considere que puedan mejorar la presentación y la calidad de los mismos. En todos los casos, los autores son responsables de las ideas, los juicios, las opiniones, el enfoque, la precisión de la información y demás aspectos expresados en los manuscritos.

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Presentación de la Revista Hepatología

Juan Carlos Restrepo Gutiérrez, Editor

Editorial

Este es el primer número de una revista que aspira en poco tiempo a convertirse en la herramienta de difusión de la Hepatología en Colombia. A través de la revista, los miembros de la Asociación Colombiana de Hepatología, los estudiantes de pre y pos-grado de las diferentes facultades de medicina del país, los residentes de los programas de especialización en Hepatología que se desarrollen, y los grupos de trabajo en hos-pitales públicos y privados, entre otros profesionales de ramas afines a la Hepatología, tanto en ciencias clínicas, quirúrgicas como básicas, podrán publicar sus experiencias. La Hepatología, como especialidad, ha abierto un espacio en Europa, Asia, Norte-américa y América Latina. Son muchos los especialistas en Gastroenterología y en Medicina Interna que han centrado su trabajo en la Hepatología, y esta lentamente ha venido ocupando un terreno en las unidades hospitalarias de las diferentes regiones del mundo. Se han conformado asociaciones médicas con profesionales que tienen como objeto de trabajo la Hepatología, y desde estas asociaciones se han creado revistas médicas que los aglutinan, además de congresos médicos locales, regionales, continen-tales y mundiales, como punto de encuentro para estos profesionales.

La revista Hepatología busca ser no solo un instrumento de divulgación de los avances científicos y tecnológicos en el área de la Hepatología, sino un medio para la educa-ción continua. Mediante los temas abordados en Hepatología, se brindará capacita-ción y actualización permanente a quienes se interesan en esta área de la medicina, sean estudiantes o profesionales.

Con el respaldo de la Asociación Colombiana de Hepatología, la revista permitirá a todos intercambiar sus conocimientos, publicar sus revisiones, casos de interés clíni-co, e investigaciones científicas, clínicas y básicas. El Comité Editorial de Hepatolo-gía se ha estructurado con profesionales nacionales e internacionales con trayectoria académica destacada, quienes ayudarán con la selección de artículos de interés y actualidad para los lectores, fortaleciendo más nuestro trabajo y trazando el camino para las próximas generaciones.

En este primer número, contamos con la autoría de médicos y especialistas, quienes presentan una variedad de artículos, que incluyen revisiones actualizadas con temas de interés como hepatitis autoinmune, falla hepática aguda, y las pautas para el tratamien-to de la infección crónica por virus de la hepatitis B. Esperamos contar con el apoyo y la participación de nuestros lectores para futuras ediciones.

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Artículo de revisión

Falla hepática agudaAcute liver failure

Oscar Mauricio Santos-Sánchez1

Resumen La falla hepática aguda es la pérdida súbita de la función hepática en un corto plazo en un paciente sin enfermedad hepática previa, que se acompaña de coagulopatía y encefalopatía. Es una entidad rara con una incidencia muy baja que afecta especialmente a personas jóvenes. La principal causa en países desarrollados es la toxicidad por acetaminofén, mientras que en los países subdesarro-llados son las hepatitis virales. El curso natural de la enfermedad es la progresión rápida a muerte por falla orgánica multisistémica, sepsis o edema cerebral. Después del diagnóstico, los pacientes deben remitirse tempranamente a la unidad de cuidado intensivo y a centros que ofrezcan trasplante hepático. La supervivencia sin trasplante hepático hasta hace pocos años era menor al 15%; sin embargo, en la actualidad puede ser hasta del 50%, dependiendo de la causa, y está relacionada con tratamientos específicos, la disponibilidad de trasplante hepático y una atención óptima en las unidades de cuidados intensivos. El trasplante hepático se constituye en el tratamiento de elección para los pacientes con falla hepática aguda y criterios de mal pronóstico del King’s College.

Palabras claves: falla hepática aguda, hepatitis fulminante, trasplante hepático, necrosis hepática masiva.

AbstractAcute liver failure is the severe short-term liver function impairment in a patient without previous liver disease, which is accompanied by coagulopathy and encephalopathy. It is a rare condition with a very low incidence that affects young people. The leading cause in developed countries is acetaminophen toxicity, while in developing countries is mainly caused by viral hepatitis. The natural course is characterized by a rapid progression to death due to multisystemic organ failure, sepsis, or cerebral edema. After diagnosis, patients must be transferred to the intensive care unit and liver transplantation centers. Survival without liver transplantation until a few years ago was less than 15%; however, currently it can be up to 50% depending on the cause, and it is related to specific treatments, availability of liver transplantation and optimal care in the intensive care units. Liver transplantation is the treatment of choice for patients with acute liver failure and King’s College criteria for poor prognosis.

Keywords: Acute liver failure, fulminant hepatitis, liver transplantation, massive hepatic necrosis.

1 Médico, Especialista en Medicina Interna, Especialista en Hepatología Clínica y Trasplante Hepático. Unidad de Hepa-tología y Trasplante Hepático, Hospital Pablo Tobón Uribe. Medellín, Colombia. E-mail: [email protected].

Conflicto de interés: el autor declara que no tiene conflicto de interés. Hepatología 2020;1:12-22. Editora Médica Colombiana S.A., 2020©. Recibido el 17 de agosto de 2019; aceptado el 19 de septiembre de 2019.

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HEPATOLOGÍA

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Introducción

La falla hepática aguda (FHA) es la pér-dida súbita de la función hepática en un corto plazo (menos de 26 semanas), en un paciente sin enfermedad hepática pre-via, y que en forma clásica se presenta con coagulopatía y encefalopatía [1]. También conocida como falla hepática fulminante, necrosis hepática aguda, ne-crosis hepática fulminante y hepatitis fulmi-nante, es una entidad rara con una inci-dencia aproximada entre uno y seis casos por millón de habitantes cada año [2,3], en la cual los pacientes rápidamente pro-gresan a muerte por falla orgánica multi-sistémica (FOM), sepsis o edema cerebral [4]. De acuerdo al tiempo de evolución entre la ictericia y la encefalopatía se ha clasificado en hiperaguda (menos de una semana), aguda (entre una y cuatro sema-nas) y subaguda (más de 4 semanas), las cuales tienen relación con el pronóstico, ya que la hiperaguda, asociada al uso de acetaminofén y a la hepatitis A, se relacio-na con mejor pronóstico, en tanto que la subaguda, asociada a hepatotoxicidad, se asocia con peor pronóstico de recupe-ración espontánea [5]. La supervivencia sin trasplante hepático hasta hace pocos años era menor al 15% [6]; sin embargo, en la actualidad puede ser hasta del 40% al 50%, dependiendo de la causa, y está relacionada con tratamientos específicos, trasplante hepático y una atención óptima en las unidades de cuidados intensivos (UCI) [7,8]. El trasplante hepático se cons-tituye en el tratamiento de elección para los pacientes con FHA y criterios de mal pronóstico del King’s College [9].

Etiología

Las causas de la FHA varían entre los paí-ses desarrollados y los países en vía de desarrollo, y esto directamente se relacio-na a su vez, con diferencias en el trata-miento y en el pronóstico. Por ejemplo,

en Estados Unidos y Europa hay una alta incidencia de FHA por acetaminofén y hepatotoxicidad por medicamentos [7,8], mientras que en Asia la causa más frecuen-te es la infección por virus de hepatitis B y E [10]. En Latinoamérica y Colombia, en particular, los datos son escasos; sin em-bargo, en un artículo original de nuestro grupo, que está en proceso de publica-ción, las causas más frecuentes fueron la criptogénica, la hepatitis B y la hepatitis autoinmune, las cuales se relacionan con pronóstico no favorable en cuanto a la re-cuperación espontánea y a la necesidad de trasplante hepático, en la mayoría de los casos. Otras etiologías importantes en el adulto son la hepatitis hipóxico-isquémi-ca, la hepatitis A, la enfermedad de Wil-son, el síndrome de Budd-Chiari, la infiltra-ción maligna masiva (linfoma, leucemia) y la asociada al embarazo (síndrome HELLP, hígado graso agudo del embarazo). Se debe recordar que no solo los virus hepa-totropos (hepatitis A, B, C, D, E) se rela-cionan con la FHA; otros virus como los herpes virus (herpes simplex, herpes zoster, citomegalovirus y virus de Epstein-Barr), los adenovirus y los virus asociados a fiebres hemorrágicas, pueden manifestarse con FHA [11,12]. En cuanto a hepatotoxici-dad, los medicamentos más comúnmen-te relacionados son los antimicrobianos (isoniazida, pirazinamida, ketoconazol, amoxicilina-clavulanato, trimetropin-sulfa), los anticonvulsivantes (ácido valproico, fe-nitoina, carbamazepina) y los antiinflama-torios no esteroideos (diclofenac, ibuprofe-no) [13]. La hepatotoxicidad por herbales y sustancias naturistas es cada día más frecuente debido al uso indiscriminado y a la venta sin controles para este tipo de sustancias, y siempre debe interrogarse di-rectamente si hay consumo de sustancias para bajar de peso y uso de tratamientos alternativos [14]. En todos los reportes a nivel mundial no se encuentra una causa, criptogénica o idiopática, en el 10% al 38% de los casos [15].

Falla hepática aguda

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Evaluación clínica

La historia clínica de los pacientes con FHA no es fácil, ya que nos enfrentamos a pacientes con encefalopatía, quienes mu-chas veces se encuentran intubados en la UCI. Se debe hablar con la familia o con las personas cercanas acerca del tiem-po de evolución del cuadro clínico, con una historia detallada de la exposición a medicamentos, sustancias naturistas, hierbas, transfusiones, tatuajes, viajes y vida sexual. Los pacientes pueden que-jarse de ictericia, dolor en hipocondrio derecho, náuseas, vómito, malestar ge-neral y letargo o falta de concentración. En el examen físico es relevante descar-tar la presencia de signos de hepatopa-tía crónica, como son hígado nodular, esplenomegalia, circulación colateral, eritema palmar y telangiectasias, entre otros, con el fin de descartar cirrosis he-pática. La mayoría de los pacientes se encontrarán con ictericia, con criterios de síndrome de respuesta inflamatoria sisté-mica y con encefalopatía hepática que debe clasificarse (tabla 1). Todo paciente con sospecha de FHA necesita una serie de exámenes para determinar la función hepática, descartar las etiologías más frecuentes y establecer los signos de mal pronóstico (tabla 2); además, requiere hemocultivos para piógenos y hongos, uroanálisis con urocultivo, y radiogra-fía de tórax. Es habitual el aumento de las transaminasas (2 a 100 veces), la

hiperbilirrubinemia directa, la prolonga-ción del INR, la acidosis láctica, la hi-peramonemia, y el aumento de azoados y reactantes de fase aguda. La imagen abdominal es fundamental para descar-tar cambios de cirrosis hepática, hiper-tensión portal y trombosis de las venas hepáticas (síndrome de Budd-Chiari), por lo cual siempre debe incluir la evaluación de la circulación hepática. No obstan-te, por el estado crítico, la mayoría de las veces debe realizarse ecografía más Doppler en la cabecera del paciente. En casos de dudas diagnósticas o para des-cartar una enfermedad hepática crónica se puede optar por una biopsia hepáti-ca, pero el abordaje percutáneo es muy riesgoso, por lo cual debe pensarse en biopsia hepática transyugular. Los hallaz-gos más comunes son necrosis hepática masiva o submasiva, los cuales varían de acuerdo con cada etiología.

Tratamiento

Los pacientes con FHA generalmente se presentan con cuadros de disfunción or-gánica múltiple, por lo cual requieren un manejo interdisciplinario. Las principales causas de muerte son FOM, sepsis o hi-pertensión endocraneana (HTE), por lo cual los esfuerzos deben orientarse rápi-damente a reconocer y tratar estas compli-caciones antes de que sean irreversibles [16]. Por el carácter raro y severo de esta entidad, no existe una gran cantidad de

Tabla 1. Clasificación de la encefalopatía hepática, de acuerdo con la escala de West Haven.

Grado Conciencia Comportamiento Hallazgos neurológicos

1 Normal Euforia, ansiedad, insomnio Bradipsiquia

2 Somnolencia Desorientación, comportamiento inapropiado Bradilalia, asterixis

3 Confusión, estuporGran desorientación, comportamiento bizarro Rigidez muscular, hiperreflexia

4 Coma Coma Rigidez de descerebración


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ensayos clínicos; por lo tanto, no se pue-de esperar que exista una información científica contundente en cada una de las recomendaciones de manejo [17].

Medidas específicas

Los pacientes con FHA por acetaminofén se benefician del inicio temprano con N-acetilcisteína (NAC), que puede ser útil hasta 48 a 72 horas después de la in-gestión [18]. La dosis es un bolo de 150 mg/kg, que se continúa con 50 mg/kg en 4 horas, y posteriormente con 100 mg/kg en 16 horas. Esta infusión puede prolongarse hasta 48 ó 72 horas. Los pacientes con FHA no asociada a aceta-minofén pueden recibir infusión de NAC si se inicia tempranamente, y solamente en pacientes con encefalopatía grado I-II, donde se ha asociado con mejoría de la supervivencia libre de trasplante, en especial en pacientes con hepatotoxi-cidad por medicamentos [19]. Los pa-

cientes con hepatitis B se benefician de iniciar manejo antiviral; inicialmente se usó lamivudina, pero actualmente se pre-fiere entecavir o tenofovir, con el objeti-vo de reducir la carga viral y disminuir el riesgo de reinfección por hepatitis B del injerto hepático postrasplante [20,21]. Algunos pacientes con hepatitis autoin-mune se pueden beneficiar del tratamien-to inmunosupresor, pero en realidad muy pocos pacientes podrán rescatarse, y la mayoría progresará. Se adiciona a esto los efectos adversos de los esteroides, por lo cual debe hacerse una adecuada evaluación de riesgo-beneficio [22,23]. Debe optarse por prednisolona en dosis de 1 mg/kg/día y debe evitarse la aza-tioprina. En los pacientes con sospecha de infección por herpes se debe iniciar manejo empírico con aciclovir [24]. En las mujeres con FHA asociada al emba-razo debe terminarse el embarazo inme-diatamente, independiente de la edad gestacional.

Tabla 2. Exámenes iniciales para pacientes con falla hepática aguda.

Hematología y química sanguínea

• Hemograma, proteína C reactiva, glucemia, tiempo de tromboplastina• Creatinina, nitrógeno ureico, ionograma con magnesio y fósforo • Transaminasas, bilirrubina total y directa, fosfatasa alcalina, gamma glutamil transferasa,

albúmina• INR, fibrinógeno, amonio arterial, lactato arterial • Gases arteriales • Hemoclasificación • Gravindex (mujeres)• Nivel de acetaminofén y rastreo de tóxicos (casos seleccionados)

Infecciosas

• IgM hepatitis A, IgA e IgM hepatitis E, anticuerpos hepatitis C• Antígeno de superficie, core total, core IgM hepatitis B• VIH, IgG e IgM citomegalovirus, virus de Epstein-Barr, herpes simplex I

Metabólicas y autoinmunes

• Ceruloplasmina, cobre sérico y urinario (casos seleccionados)• Anticuerpos antinucleares (ANA), anticuerpos antimúsculo liso (ASMA), nivel de IgG


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Los pacientes con FHA se enfrentan a una enfermedad grave y con alta mortalidad, así que siempre deben trasladarse y vigi-larse en la UCI. Todo paciente con FHA debe remitirse lo antes posible a un centro apto para trasplante hepático [4,8].

Los pacientes con encefalopatía leve (I-II) pueden acceder a vigilancia estricta, y aquellos que debutan con encefalo-patía severa (III-IV) o que progresan de encefalopatía leve, requieren intubación orotraqueal y ventilación mecánica. To-dos los pacientes necesitan las medidas profilácticas universales contra el edema cerebral, incluyendo minimización de estímulos externos, cabecera centrada y elevada a 30 grados, mantener normovo-lemia y normotensión, evitar hipercapnia, lograr hipernatremia leve, evitar fiebre, y los que estén intubados deben mantenerse con sedación profunda, ya que una de las principales causas de muerte es la hiper-tensión endocraneana [25].

La disfunción circulatoria y el shock son comunes en la FHA (50%), y como con cualquier paciente crítico se debe lograr una reposición temprana del volumen cir-culante, mantener una adecuada perfusión sistémica y entrega de oxígeno. La reposi-ción de volumen se inicia con cristaloides (solución salina) y se pueden usar coloides como albúmina con la meta de mantener la presión venosa central normal. En caso de hipotensión, el vasoactivo de elección es norepinefrina y en casos refractarios puede asociarse con vasopresina, y se su-giere una meta de presión arterial media mayor (PAM) de 65 mmHg a 70 mmHg, con el objetivo de mantener una adecuada presión de perfusión cerebral (PPC) [26].

Los pacientes con FHA se asocian con mayor riesgo de convulsiones; sin embar-go, se ha comprobado que no es útil la profilaxis anticonvulsivante universal [27]. Se presenta insuficiencia renal aguda en

50% a 70% de los pacientes, y por lo menos el 30% de los casos requiere tera-pia de reemplazo renal. Por su estado de inestabilidad hemodinámica se prefiere la hemofiltración veno-venosa continua, que debe iniciarse tempranamente, y no espe-rar a que existan las indicaciones usuales de diálisis [28].

Los pacientes con FHA tienen gran pre-disposición a las infecciones por la dis-función severa del sistema reticuloendote-lial, alteración en la opsonización y en la quimiotaxis. Se han reportado tasas de infecciones bacterianas y micóticas hasta en el 80% y 30% de los pacientes, respectivamente [29,30]. Descartar una infección en un contexto de síndrome de respuesta inflamatoria sistémica, desenca-denada por la misma FHA, es bastante difícil pero relevante, así que es necesario una búsqueda activa y gran sensibilidad para el diagnóstico temprano de las infec-ciones. Se puede optar por la vigilancia estrecha versus el uso de profilaxis anti-microbiana universal, con un antibiótico de amplio espectro como un betalactá-mico, más betalactamasa y antimicótico (fluconazol o equinocandina) [31]. El uso de antibióticos no absorbibles para des-contaminación intestinal no tiene ninguna utilidad. En nuestro centro de atención ha-cemos una vigilancia estricta y se inicia la profilaxis antimicrobiana a todo paciente en lista para trasplante hepático o ante la mínima sospecha de sepsis.

A pesar de la coagulopatía que se presen-ta en la FHA, la ocurrencia de sangrados espontáneos y clínicamente significativos es rara, y de acuerdo con esto no están indicadas las transfusiones “profilácticas”. Cuando se van a realizar procedimientos invasivos, el riesgo de sangrado es ele-vado y los pacientes se deben transfun-dir con lo necesario para incrementar la seguridad de las intervenciones, y casi siempre deben transfundirse con plasma


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fresco congelado. El uso de factor VII re-combinado activado no está aprobado, y además existen serios interrogantes con el costo y posibles complicaciones trom-boembólicas [32]. No hay un umbral establecido para la trasfusión de plaque-tas; sin embargo, ante cualquier procedi-miento o presencia de sangrado activo, se recomienda trasfundir con recuentos plaquetarios inferiores a 50.000/mm3. Cuando existan dudas con respecto a las transfusiones, el examen más preciso y que permite evaluar en forma dinámica el sistema de la coagulación es la trom-boelastografía.

Existen múltiples alteraciones metabóli-cas que pueden presentarse en pacientes con FHA. Debe evitarse la hipoglucemia, inicialmente con infusiones de dextrosa, pero tempranamente debe optarse por nutrición enteral (opción preferida), o pa-renteral en los pacientes que no toleren o tengan contraindicación de la vía enteral. No deben realizarse restricciones severas de proteínas, ya que los pacientes se en-cuentran en un estado catabólico severo. No se ha probado el beneficio de los aminoácidos de cadenas ramificadas. Es común que se requiera reposición de po-tasio, magnesio y fósforo.

Edema cerebral

La alteración del sistema nervioso central es un aspecto primordial de la FHA. La manifestación clínica del edema cerebral es la encefalopatía hepática, y cuando esta es severa (grado III–IV) hay riesgo de progresión hasta herniación cerebral y muerte. Afortunadamente, las tasas de HTE han disminuido en las últimas tres décadas (70% en los 80s, a menor de 30% en los 2000s), lo que se atribuye a mejores cuidados en la UCI y al acceso rápido a trasplante hepático [33]. Desde el punto de vista fisiopatológico, la HTE se relaciona especialmente con hipera-

monemia y gran producción de citoquinas inflamatorias, lo que lleva a alteración en la barrera hematoencefálica con vasodila-tación, edema de astrocitos y disfunción mitocondrial [34].

Desde el punto de vista clínico, los hallaz-gos de HTE y edema cerebral son poco sensibles y tardíos; además, las imágenes del sistema nervioso central tienen baja sensibilidad en detectar cambios tempra-nos de hipertensión endocraneana, así que una evaluación confiable tanto para el diagnóstico como para estimar la res-puesta al tratamiento recae en el uso del catéter de presión intracraneana (PIC). Sin embargo, el uso del catéter PIC se ha relacionado con sangrado (10%) e incre-mento del riesgo de infecciones, y esto su-mado a la falta de evidencia de beneficio en el resultado final de los pacientes, ha llevado al uso restringido de esta herra-mienta [35]. La HTE está directamente re-lacionada con el grado de encefalopatía hepática; es rara en pacientes con ence-falopatía leve, aumenta de 25% a 35% en pacientes con encefalopatía grado III, y es de 65% a 75% en pacientes con ence-falopatía grado IV [36]. En nuestro centro decidimos usar el catéter PIC solamente en pacientes de alto riesgo de HTE; con falla hepática tipo hiperaguda o aguda, con encefalopatía severa, niveles de amo-nio mayores de 150 mmol/L, con falla renal en terapia dialítica e inestabilidad hemodinámica, o cuando por historia clí-nica existan dudas razonables sobre el estado real de los pacientes, en especial por el pronóstico, ya que está contraindi-cado el trasplante hepático en pacientes con PIC sostenida mayor de 40 mmHg y PPC menor de 50 mmHg [37].

Se considera que la PIC normal es me-nor de 15 mmHg y existe HTE con la elevación sostenida mayor de 20 mmHg a 25 mmHg, entonces la meta es man-tener la PIC menor de 20 mmHg y la


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PPC mayor de 60 mmHg [38]. Los ca-téteres subdurales se han relacionado con un menor sangrado, pero los más utilizados son los intraparenquimatosos. Cuando se detecta HTE se inicia el tra-tamiento con infusión de solución salina hipertónica 7,5% a 30%, con el objetivo de mantener el sodio entre 145 mmol/L y 155 mmol/L, lo cual ha demostrado beneficio en la FHA [39]. También se ha demostrado efectividad con bolos de manitol en dosis de 0,5 g/kg a 1 g/kg [40]. La hiperventilación con meta de presión de CO2 menor de 30, sola-mente es efectiva para incrementos agu-dos de la PIC y por corto tiempo. Los pacientes que continúan con HTE son candidatos a coma barbitúrico y uso de indometacina, sin que ninguna de estas medidas haya confirmado beneficio. Hasta hace poco la hipotermia mode-rada (meta, 34°C) era considerada una opción terapéutica para pacientes con HTE refractaria; sin embargo, reciente-mente fue publicado un artículo donde se demuestra que no hay beneficio [41].

Sistemas de soporte hepático

Los sistemas extracorpóreos de soporte hepático tanto artificiales (MARS y Pro-metheus) como bioartificiales son otra opción de tratamiento, y en los ensayos clínicos se han relacionado con mejoría en ciertos marcadores de bioquímica he-pática y marcadores de inflamación; sin embargo, hasta el momento ninguno ha demostrado beneficio en la supervivencia global o libre de trasplante, por lo cual no son un estándar de tratamiento [42,43]. La plasmaféresis de altos volúmenes (8 a 12 litros por sesión) es la única inter-vención a través de dispositivos que ha demostrado beneficio en la FHA, con me-joría de marcadores bioquímicos inflama-torios, y con incremento en la superviven-cia libre de trasplante comparado con la terapia estándar [44].

Trasplante hepático

El trasplante hepático ha cambiado la historia natural de la FHA. En nuestra experiencia, la supervivencia libre de trasplante fue apenas del 17%, de ma-nera que todo paciente con FHA debe considerarse para trasplante. Los crite-rios de mal pronóstico con respecto a la recuperación espontánea o criterios del King’s College Hospital (tabla 3), son los que nos ayudan a seleccionar los pacien-tes [9]. Su rendimiento no es perfecto, pero es el mejor sistema de valoración que existe, con una sensibilidad cercana al 70% y una especificidad cercana al 90%; esto quiere decir que algunos pa-cientes que requieren trasplante no son adecuadamente clasificados por este sis-tema, y algunos se trasplantan sin nece-sidad. Existen también otros criterios de severidad como los criterios de Clichy-Villejuif, que consideran con mal pronósti-co a los pacientes con concentración del factor V 60 años, y el tipo de injerto recibido [48]. Es claro que el trasplante en este


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escenario crítico no es nada fácil y se re-laciona con mayores tasas de sangrado, reintervenciones, infecciones y estancias hospitalarias. Se consideran contraindi-caciones: FOM irreversible, HTE severa no controlada, falla cardiaca severa, hi-pertensión pulmonar severa, y cáncer o SIDA con infecciones oportunistas.

Conclusión

La FHA es una enfermedad, que aunque poco común, tiene una alta tasa de mor-talidad. El curso natural de la enferme-dad es la progresión a muerte por falla orgánica multisistémica, sepsis o edema cerebral. El diagnóstico de FHA hace imprescindible una evaluación detallada del paciente para determinar la causa de la etiología. El abordaje del pacien-te con FHA requiere un manejo tanto de las alteraciones hepáticas como de las extrahepáticas, y es indispensable que el especialista pueda identificar de manera temprana los pacientes que se pueden be-

neficiar de un trasplante hepático, en par-ticular, aquellos que cumplan con criterios de mal pronóstico y que no responden al manejo médico.

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Tabla 3. Criterios de mal pronóstico del King’s College Hospital.

Falla hepática aguda no asociada al acetaminofén

Requiere trasplante hepático si:• INR mayor de 6,5 independiente del grado de encefalopatía, o• Cumple con tres o más de los siguientes parámetros

» Edad menor de 10 años o mayor de 40 años » Tiempo de evolución mayor de 7 días entre la ictericia y la encefalopatía » INR mayor de 3,5 » Bilirrubina total mayor de 17,5 mg/dL » Etiología no favorable (enfermedad de Wilson, hepatotoxicidad, idiopática)

Falla hepática aguda por acetaminofén

Requiere trasplante hepático si:• Lactato mayor de 3,5 mmol/L después de reanimación adecuada, o• pH menor de 7,3 y lactato mayor de 3 mmol/L, después de reanimación adecuada, o• Cumple con todos estos tres parámetros

» Encefalopatía grado III-IV » Creatinina mayor de 3,4 mg/dL » INR mayor de 6,5

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Artículo de revisión

Diagnóstico de hepatitis autoinmuneDiagnosis of autoimmune hepatitis

Gabriel Sebastián Díaz-Ramírez1

ResumenLa hepatitis autoinmune es una enfermedad inflamatoria del hígado de etiología desconocida, que se caracteriza por la presencia de autoanticuerpos y niveles altos de globulinas séricas. Afecta a ambos sexos, a todos los grupos de edad, y se ha descrito en todas las razas. Tiene una amplia variedad de presentación clínica, lo que la convierte en un reto diagnóstico para el médico. La forma de presentación más común es la hepatitis aguda; sin embargo, un porcen-taje no despreciable de pacientes es asintomático y hasta el 40% de los casos tiene cirrosis al momento del diagnóstico. El diagnóstico se basa en: 1) la medición de autoanticuerpos, como los antinucleares (ANA), los antimúsculo liso (ASMA), y los antimicrosomales de hígado y riñón (anti-LKM-1); 2) la detección de niveles séricos elevados de globulinas (especialmente IgG); 3) descartar otras etiologías de hepatitis crónica; y, 4) los hallazgos histológicos, los cuales además de confirmar el diagnóstico, ayudan a establecer la severidad. Se han desarrollado escalas y puntajes diagnósticos que permiten una mejor aproximación a dicha patología sin reemplazar el juicio del médico, por lo que deben ser interpretados bajo un adecuado contexto clínico. Un diagnóstico apropiado puede permitir el inicio oportuno de tratamiento con el fin de disminuir la progresión y el desarrollo de complicaciones.

Palabras clave: hepatitis autoinmune, enfermedades autoinmunes, cirrosis hepática, trasplante de hígado.

AbstractAutoimmune hepatitis is an inflammatory disease of the liver of unknown etiology. It is characte-rized by the presence of autoantibodies and elevated levels of serum globulins. It affects both genders, all age groups and has been described in all races. It has a wide variety of clinical manifestations, so it remains a diagnostic challenge for physicians. The most common form of manifestation is acute hepatitis, however a non-negligible percentage of patients is asymptomatic, and up to 40% of cases have cirrhosis at the time of diagnosis. The diagnosis is based on: 1) mea-surement of autoantibodies, such as antinuclear antibodies (ANA), anti-smooth muscle antibodies (ASMA), and liver/kidney microsomal type 1 antibodies (anti-LKM-1); 2) detection of elevated serum levels of globulins (especially IgG); 3) exclusion of other causes of chronic hepatitis; and, 4)

1 Médico, Especialista en Medicina Interna, Especialista en Hepatología Clínica y Trasplante Hepático. Departamento de Medicina Interna, Universidad del Valle. Hepatología Clínica y Trasplante Hepático, Fundación Valle del Lili, Cali, Colom-bia. E-mail: [email protected].

Conflicto de interés: el autor declara que no tiene conflicto de interés. Hepatología 2020;1:23-35. Editora Médica Colombiana S.A., 2020©. Recibido el 25 de julio de 2019; aceptado el 18 de agosto de 2019.

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histological findings, which also confirm the diagnosis and help determine its severity. Diagnostic scales and scores have been developed to allow a better approach to this pathology without replacing the clinical judgment, so they must be interpreted under an adequate clinical context. A proper diagnosis can allow a timely initiation of treatment in order to decrease the progression and the development of complications.

Keywords: Autoimmune hepatitis, autoimmune diseases, liver cirrhosis, liver transplantation.

Introducción

La hepatitis autoinmune (HAI) es una enfer-medad inflamatoria crónica del hígado que se caracteriza por la presencia de niveles aumentados de globulinas séricas y autoan-ticuerpos circulantes [1]. Su etiología es des-conocida, tiene diversos fenotipos clínicos y dicha heterogeneidad hace en ocasiones difícil su diagnóstico y tratamiento [2]. La visión clásica de la HAI, como una inflama-ción crónica del hígado que afecta princi-palmente a mujeres jóvenes de raza blan-ca, se ha expandido y se debe considerar en ambos sexos [3], en todas las razas [4] y en todos los grupos de edad [5,6]. Su for-ma de presentación es amplia y heterogé-nea, varía desde la forma asintomática, la subclínica, hasta la cirrosis y falla hepática aguda, incluso con autoanticuerpos negati-vos. La HAI debe considerarse como uno de los posibles diagnósticos en pacientes con hepatitis aguda y crónica, incluyendo en los pacientes trasplantados de hígado [7-10], y en el daño hepático inducido por medica-mentos (del inglés, DILI) [11,12].

Es importante un adecuado razonamien-to clínico para llegar al diagnóstico; además, se han desarrollado múltiples criterios y puntajes diagnósticos como apoyo al juicio clínico [13-15], basán-dose especialmente en el repertorio de autoanticuerpos, los niveles de inmuno-globulinas y los hallazgos histopatológi-cos, los cuales son vitales para una me-jor aproximación diagnóstica.

El objetivo de este artículo es realizar una revisión detallada sobre las herramientas para llegar al diagnóstico de HAI, desde su forma de presentación clínica, perfil de autoanticuerpos, hallazgos histológicos y puntajes diagnósticos.

Presentación clínica

La HAI tiene una amplia variedad de fenoti-pos clínicos y debe ser considerada dentro de los diagnósticos diferenciales en los pa-cientes asintomáticos con alteración en las pruebas bioquímicas hepáticas, en aquellos con síntomas inespecíficos como fatiga, anorexia y pérdida de peso (con alteración bioquímica), y en aquellos con hepatitis aguda, cirrosis y falla hepática aguda [5].

Forma asintomática

Se presenta entre el 15% al 34% de los casos [16-18]. El diagnóstico debe ser considerado en todos los pacientes con alteración en las pruebas hepáticas de laboratorio. Por lo general, estos pacien-tes son detectados mediante exámenes realizados por otros motivos; por ejem-plo, en un tamizaje de rutina (chequeos ejecutivos), para ingreso a empleos, o en estudios de otras patologías. Con el tiempo, los síntomas se pueden desarro-llar hasta en un 70% de los pacientes, y los hallazgos de laboratorio e histoló-gicos no difieren entre las personas sin-tomáticas y las asintomáticas [17]. Este grupo de pacientes es importante identi-


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ficarlos, ya que si no son detectados y tratados oportunamente existe riesgo de progresión de la enfermedad y de desa-rrollo de complicaciones.

Forma aguda(hepatitis aguda y falla hepática aguda)

La hepatitis aguda es la forma más fre-cuente de presentación de la HAI. Ocu-rre entre el 25% y el 75% de los casos [15,19,20], y la mayoría de los pacien-tes se presenta con síntomas generales (astenia, adinamia, fiebre y malestar ge-neral) e ictericia, con o sin dolor abdo-minal [21]; estos pacientes tienen riesgo de progresión a falla hepática aguda (desarrollo de encefalopatía en las pri-meras 26 semanas después del inicio de la ictericia), la cual ocurre entre el 3% y 8% de los casos, por lo general de presentación subaguda (instauración de la encefalopatía después de la cuarta semana de ictericia) y frecuentemente asociada a mal pronóstico, siendo una causa importante de trasplante hepáti-co. Hasta un 22% de los pacientes con hepatitis aguda tiene fibrosis avanzada (cirrosis) al momento del diagnóstico [18]. Es importante descartar hepatitis virales agudas, toxicidad o daño hepá-tico inducido por medicamentos (DILI). El diagnóstico de HAI en el escenario de falla hepática aguda constituye un reto clínico, debido a que los hallazgos clá-sicos de la HAI pueden estar ausentes o ser menos evidentes, los anticuerpos an-tinucleares (ANA) pueden ser negativos hasta en el 71% de los casos [22,23], y los niveles séricos de inmunoglobuli-na G (IgG) normales hasta en el 75% [23,24]. En los hallazgos histológicos predomina la necrosis (86% de los pa-cientes); la perivenulitis central con infil-trado inflamatorio linfoplasmocitario y la actividad de interfase ayudan a reforzar el diagnóstico [19,25].

Cirrosis hepática

Hasta el 40% de los pacientes tiene cirro-sis al momento del diagnóstico de HAI, la cual puede presentarse con los signos clí-nicos de hipertensión portal (telangiecta-sias, ascitis, encefalopatía, várices esofá-gicas con o sin sangrado). Sin embargo, hasta el 50% de los casos no presenta hallazgos clínicos de cirrosis cuando se realiza el diagnóstico [18], resaltando la baja sensibilidad del examen físico para el diagnóstico de cirrosis [26] y la impor-tancia de la biopsia hepática no solo para el diagnóstico de HAI, sino también para establecer el grado de fibrosis hepática.

Manifestaciones extrahepáticas

Los pacientes con HAI pueden presentar comorbilidades extrahepáticas, las cua-les pueden ser también autoinmunes. Se han descrito más de 50 enfermedades autoinmunes que pueden coexistir con HAI, de las cuales las más comunes son la tiroiditis autoinmune (Hashimoto), la artritis reumatoide, la diabetes mellitus tipo 1 y el lupus eritematoso sistémico [27,28]. Hasta un 17% de los pacientes puede tener manifestaciones cutáneas [29], especialmente brote maculopa-pular, psoriasis, vitíligo [30], urticaria, acné, liquen plano [31], eritema nodo-so y pioderma gangrenoso [32].

Manifestaciones bioquímicas

La mayoría de los pacientes presentan aumento de la alanino aminotransamina-sa (ALT) y la aspartato aminotransferasa (AST), las cuales son indicadores de acti-vidad inflamatoria a nivel hepático. El au-mento de gammaglobulinas, especialmen-te la IgG sérica, en ausencia de cirrosis, hace parte de los pilares diagnósticos de HAI [5]. Generalmente los niveles de IgA e IgM son normales. Además, los niveles


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séricos de IgG sirven como un marcador confiable para evaluar la respuesta al tra-tamiento durante el seguimiento, ya que la normalización de los niveles de la misma y de transaminasas hacen parte de la defi-nición de remisión bioquímica de la enfer-medad [5]. Los niveles de gamma glutamil transferasa (GGT) pueden estar altos con niveles normales o levemente aumentados de fosfatasa alcalina (FA); sin embargo, cuando están elevados hay que conside-rar la posibilidad de síndromes de solapa-miento con colangitis biliar primaria (CBP) o colangitis esclerosante primaria (CEP) [33,34].

Autoanticuerpos

Son uno de los pilares en el diagnóstico de HAI, y además sirven para la subdivi-sión en HAI tipo 1 y tipo 2; sin embargo, la HAI puede presentarse con autoanti-cuerpos negativos, especialmente en la forma aguda [35]. Los anticuerpos anti-nucleares (ANA), los anticuerpos antimús-culo liso (ASMA), y los anticuerpos antimi-crosomales de hígado y riñón (anti-LKM-1) son los más frecuentes y recomendados para el diagnóstico (los anti-LKM-1 para HAI tipo 2, cuando los ANA y ASMA son negativos) [36,37]. Se consideran positivos cuando están presentes en una dilución de 1:40 o más [5]. Dichos an-ticuerpos no inciden en la fisiopatología de la enfermedad ni tienen valor pronósti-co [38]; además, pueden presentarse en otras enfermedades hepáticas diferentes a HAI. Son normalmente detectados por inmunofluorescencia indirecta en sustratos de roedores que incluyen riñón, hígado y estómago [39]. La positividad de los anticuerpos contra el antígeno soluble he-pático (SLA) es altamente específica [40], tiene impacto pronóstico y su medición ha sido recomendada recientemente [5]. Cuando los ANA, ASMA y anti-LKM-1 son negativos, se recomienda la medición de otros autoanticuerpos como los anti-

cuerpos perinucleares anticitoplasma del neutrófilo (pANCA), anti-SLA, anticitosol hepático (anti-LC1) y anti-LKM-3 [35]. La positividad para múltiples autoanticuer-pos, especialmente ANA y ASMA, apoya favorablemente el diagnóstico de HAI, con un valor predictivo positivo que pue-de llegar al 97% [5]. En menos del 5% de los casos pueden estar positivos los anticuerpos antimitocondriales (AMA), los cuales en presencia de colestasis bioquí-mica obligan a descartar colangitis biliar primaria concomitante (síndrome de sola-pamiento) [33]. En la tabla 1 se describen los autoanticuerpos evaluados en HAI, el antígeno blanco, y las patologías o con-diciones asociadas a su positividad [41].

HAI con autoanticuerpos negativos

Algunos pacientes con hallazgos clínicos y de laboratorio típicos de HAI pueden te-ner ANA, ASMA y anti-LKM-1 negativos, especialmente los pacientes con presenta-ción aguda, pudiendo ser considerados con un diagnóstico de hepatitis criptogé-nica [35]. El puntaje revisado del Grupo Internacional de Hepatitis Autoinmune (GIHA) permite reclasificar como HAI hasta el 19% a 22% de estos pacientes, especialmente evaluando la respuesta al tratamiento farmacológico [14]. La posi-tividad de dichos autoanticuerpos puede presentarse más adelante en el curso de la enfermedad, permitiendo apoyar el diagnóstico [42], de allí la importancia de realizar periódicamente la medición de dichos anticuerpos en pacientes en quienes inicialmente son negativos, si el juicio clínico lo sugiere.

Hallazgos histológicos

La biopsia hepática es necesaria para un diagnóstico adecuado de HAI y es útil para excluir diagnósticos diferenciales, para identificar enfermedades coexisten-


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Tabla 1. Autoanticuerpos descritos en hepatitis autoinmune [41].

tes, para estadificar el grado de fibrosis hepática y para evaluar la respuesta al tratamiento [5]. Sin embargo, el diagnósti-co no puede realizarse solamente basado en los hallazgos histológicos, por lo que es importante su adecuada interpretación a la luz del contexto clínico. Un número de características típicas (aunque no pa-tognomónicas) han sido descritas:

• La hepatitis de interfase, anteriormente llamada necrosis parcelar (infiltración

inflamatoria de la placa limitante, la cual demarca el límite entre el espacio porta y los hepatocitos), es la principal característica histológica de la HAI de presentación crónica (figura 1, panel A). Sin embargo, puede estar presente en otras enfermedades como las hepa-titis virales crónicas, el daño hepático inducido por medicamentos, la colan-gitis biliar primaria, la colangitis escle-rosante primaria y la enfermedad de Wilson [5].

Autoanticuerpos Autoantígenos Enfermedades asociadas

ANA Cromatina, ribonucleoproteínasHAI, CBP, CEP, hepatitis B y C crónica, enfermedad de Wilson, hígado graso

ASMA Microfilamentos de F-actina, vimentina, desmina

HAI, CBP, CEP, injuria hepática inducida por medicamentos, hepatitis B y C, enfermedad de Wilson, hígado graso

Anti-LKM-1 Epítopes del CYP2D6 HAI tipo 2, hepatitis C crónica, hepatitis inducida por halotano

pANCA ß-tubulina HAI, CEP, enfermedad inflamatoria intestinal

Anti-SLA O-Fosfoseril-tRNA transferasa de selenio HAI tipo 1 y 2

Anti-LC1 Formimidoiltransferasa ciclodeaminasa HAI tipo 2

Anti-LKM-3 Familia 1 UDP-glucoronosiltransferasas HAI tipo 2, hepatitis D crónica

AMA Complejo piruvato deshidrogenasa CBP, síndrome de solapamiento HAI-CBP

Anti-LM Epítopes del CYP2A6 APECED, hepatitis C

Anti-ASGPR ASPGRHAI, CBP, injuria hepática inducida por medicamentos, hepatitis B, C y D crónicas

ANA: anticuerpos antinucleares; CBP: colangitis biliar primaria; CEP: colangitis esclerosante primaria; ASMA: anticuerpos antimúsculo liso; anti-LKM-1: anticuerpos antimicrosomales hígado y riñón; pANCA: anticuerpos perinucleares contra el citoplasma del neutrófilo; anti-SLA: anticuerpos antiantígeno soluble hepático; anti-LC1: anticuerpos anticitosol hepático; AMA: anticuerpos antimitocondriales; anti-LM: anticuerpos antimicrosomas hepáticos; APECED: poliendocrinopatía autoinmune tipo 1; anti-ASGPR: anticuerpos anti-receptor de la asialoglicoproteína.


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Figura 1. Histopatología de la HAI. Coloración con hematoxilina y eosina. Panel A: Infiltrado mononuclear en espacio porta con hepatitis de interfase (10x). Panel B: Formación de rosetas hepatocitarias (40x). Panel C: Emperipolesis (40x). Panel D: Infiltrado inflamatorio y necrosis perivenular (40x).

• Formación de rosetas hepatocitarias [15] (figura 1, panel B).

• Emperipolesis (linfocitos endocitados dentro de hepatocitos) [15] (figura 1, panel C).

Otros hallazgos descritos incluyen:

• Infiltrado portal mononuclear, general-mente linfoplasmocitario con eosinófi-los ocasionales.

• Cambios ductales (colangitis destructi-va y no destructiva, reacción ductular)

pueden verse hasta en el 80% de los pacientes al momento del diagnóstico. Raramente se presentan granulomas, los cuales cuando están presentes obligan a descartar otros diagnósticos como la CBP y la sarcoidosis. La destrucción de conductos no es un hallazgo típico de HAI, aunque se puede presentar en ca-sos severos [43].

• Necrosis de la zona central y/o peri-venulitis central, la cual se ha descrito hasta en el 66% de los casos en la presentación aguda [44,45] (figura 1, panel D).


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• Fibrosis, la cual está usualmente pre-sente en todos los casos en algún grado. La fibrosis avanzada con for-mación de puentes entre espacios porta y zona central lleva finalmente a la distorsión de la arquitectura, con formación de nódulos y resultando en cirrosis.

Medición no invasivade la fibrosis hepática

Como alternativa a procedimientos inva-sivos como la biopsia hepática, se han evaluado múltiples herramientas con el fin de determinar el grado de fibrosis hepática y minimizar los posibles efec-tos adversos; muchas de ellas con me-jor evidencia y rendimiento diagnóstico en otras enfermedades hepáticas como las hepatitis virales B y C, la esteato-hepatitis no alcohólica (NASH) y la en-fermedad por alcohol. Algunas de estas herramientas incluyen el puntaje APRI, el índice FIB-4, la relación AST/ALT, la elastografía transitoria, el ARFI (del in-glés, Acoustic Radiation Force Impulse) y la elastografía por resonancia nuclear magnética [46], de las cuales la eviden-cia no es suficiente para ser ampliamen-te recomendadas.

Criterios de diagnósticoy sistemas de puntaje

El diagnóstico de HAI se realiza basado en la historia clínica, los datos de labora-torio y los hallazgos histológicos [5]. En algunos casos puede ser difícil llegar al diagnóstico dada la heterogeneidad de la enfermedad; por tal razón, se han de-sarrollado una serie de sistemas y punta-jes clínicos que permiten un mejor acerca-miento diagnóstico. Es importante resaltar que estas herramientas deben utilizarse bajo un adecuado razonamiento clínico y no reemplazan el juicio del médico.

Criterios de diagnóstico del GrupoInternacional de Hepatitis Autoinmune(GIHA)

Requieren de la presencia de anorma-lidades bioquímicas (aumento de tran-saminasas, hiperglobulinemia, niveles elevados de IgG sérica), positividad de autoanticuerpos (ANA, ASMA o anti-LKM-1) y hallazgos histológicos (hepa-titis de inter

epatologÍa...con guion, seguido de la abreviatura del rango académico más elevado, en orden de...

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