Insuficiencia cardíaca

DIABETES

IC

Insuficiencia cardíacaDr. José María Verdú Rotellar

Médico de FamiliaCentro de Atención Primaria Sant Martí. Barcelona

Dr. Domingo A. Pascual FigalCardiólogo. Sección de Cardiología. Hospital Universitario

Virgen de la Arrixaca. Murcia

DIABETES

IC

¿Qué es la insuficiencia cardíaca? (1/2)

La insuficiencia cardíaca (IC) es un síndrome clínico complejo como consecuencia de cambios hemodinámicos, neurohormonales, moleculares, estructurales o funcionales, que disminuyen la capacidad del corazón para llenarse o eyectar sangre.

Como consecuencia de ello, una vez los mecanismos de compensación se vuelven deletéreos (algo que suele suceder cuando estos mecanismos se mantienen en el tiempo), comienzan a aparecer síntomas/signos de congestión venosa (fatiga y edemas) y de hipoperfusión (cansancio).

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STEV

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Diagram_of_the_human_heart_(cropped)_pt.svg: Rhcastilhosderivative work: Ortisa (talk) - Este archivo deriva de: Diagram of the human heart (cropped) pt.svg, Dominio público, https://commons.wikimedia.org/w/index.php?curid=11429447

¿Qué es la insuficiencia cardíaca? (2/2)

Arteria carótida común

Arteria subclavia

Arteria pulmonar izquierda

Venas pulmonaressuperior e inferior

izquierdas

Ventrículoderecho

Aurículaderecha

Vena cava inferior

Válvula tricúspide

Válvula del troncopulmonar

Troncopulmonar

Vena cava superior

Tronco braquiocefálico

Válvula mitral

Válvula de la aorta

Aorta

Ventrículoizquierdo

Aurículaizquierda

Estadios de la ACCF/AHA

ACCF: American College of Cardiology Foundation; AHA: American Heart Association.

Factores de riesgo Cardiopatía Síntomas IC IC refractaria

No síntomas Síntomas IC

A B C D

«PROCESO GLOBAL»

Síntomas

Cardiopatía

Factores de riesgo

ACCF: American College of Cardiology Foundation; AHA: American Heart Association.

CPI: cardiopatía isquémica; DM: diabetes mellitus; HTA: hipertensión arterial

J Am Coll Cardiol 1992;20(1):248-54.

Tóxicos

GenesCPI

HTA

DM

Lesión cardio-miocitoAlteración de la matriz extracelular

Remodeladomaladaptativo

Daño miocárdico

Alteraciones hemodinámicasRetención hidrosalina

Disfunción ventricularprogresiva

Síntomas cardiovasculares(disnea, edemas, fatiga)

Mortalidad y hospitalización (arritmias, fallo de bomba)

Comorbilidades

Lesión cardio-miocitoAlteración de la matriz extracelular

Activación neurohormonal

Hipertrofia FibrosisEstrés oxidativoApoptosis

Epidemiología (1/2)

Prevalencia de 6,8 % de toda la población adulta española

Incremento con la edad

Rev Esp Cardiol 2008;61(10):1041-9.

Varones Mujeres TotalEdad (años)45-54 1,3 (...-2,7) 1,2 (...-2,6) 1,3 (0,4-2,1) 55-64 7,4 (1,3-13,5) 3,6 (1-6,2) 5,5 (2,4-8,5) 65-74 7 (2,5-11,6) 8,8 (4,1-13,4) 8 (4,2-11,8) > 75 15,6 (9,4-21,8) 16,4 (9,7-23) 16,1 (11-21,1) Global 6,5 (4,7-8,4) 7 (4,4-9,6) 6,8 (4,9-8,7)

Los datos expresan porcentaje (intervalo de confianza del 95 % de la estimación)

Epidemiología (2/2)

• Prevalencia de IC: 6,8 % de la población > 45 años

• Incidencia anual de 1-5 por 1000 personas/año

• Cuarta causa de muerte cardiovascular en España, después de la cardiopatía isquémica y la enfermedad cerebrovascular

• Primera causa de hospitalización en España en mayores de 65 años, y existe una tendencia mantenida al incremento

• La supervivencia oscila entre el 80 % a los dos años en pacientes asintomáticos a menos del 50 % a los 6 meses en pacientes con síntomas refractarios al tratamiento. La mayoría de las muertes se producen por causa cardiovascular, fundamentalmente progresión de la IC, seguida de la muerte súbita, el infarto agudo de miocardio y otras causas cardiovasculares

Rev Esp Cardiol 2013;66(8):649-56.

Diagnóstico de la insuficiencia cardíaca crónica

Diagnóstico diferencial

ICSospecha de

AnamnesisHistoria de cardiopatía isquémica, HTA,

uso de diuréticos, ortopnea, disnea paroxística nocturna

1 3

Exploración físicaCrepitantes, edema de tobillo bilateral, ruidos cardíacos anormales, ingurgitación yugular

ElectrocardiogramaCualquier anormalidad

2

Sí NoPéptidos no disponibles Péptidos natriuréticos

NT-proBNP > 125 pg/ml

BNP > 35 pg/ml

No

Ecocardiograma Doppler NormalAlterado: • Clasificar• Determinar etiología• Comenzar tratamiento

Eur J Heart Fail 2016;18(8):891-975.

1 o + presente ?¿

ab

Visión infográfica

Visión infográfica

Criterios para la definición y clasificación de la insuficiencia cardíaca de acuerdo con la fracción

de eyección del ventrículo izquierdo

FE: fracción de eyección; FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo; VI: ventrículo izquierdo.

Eur J Heart Fail 2016;18(8):891-975.

Tipo de IC

Signos / síntomas

FEVI < 40 % FEVI < 40-49 % FEVI > 50 %

* Para el correcto diagnóstico, clasificación y para evitar falsos positivos, la Sociedad Europea de Cardiología recomienda en 2016 disponer de, al menos, una determinación de péptidos natriuréticos.

Criterios

1.

Péptidos natriuréticos elevados*

2.

Al menos un criterio adicional por ecocardiografía* a. Hipertrofia de VI o dilatación auricular b. Disfunción diastólica

IC con FE deprimida IC con FE intermedia IC con FE preservada

Aspectos diferenciales entre insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida e insuficiencia

cardíaca con fracción de eyección preservada

DD: disfunción diastólica; HVI: hipertrofia ventricular izquierda; IAM: infarto agudo de miocardio; IM: insuficiencia mitral; ICFP: insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada; ICFR: insuficiencia cardíaca con fracción

de eyección reducida.

Med Clin(Barc) 2002;118(16):605-10.

IC FE reducida IC FE preservada

Etiología Cardiopatía isquémica (IAM) HTA-HVI, DM Miocardiopatía dilatada Fibrilación auricular Cardiopatía isquémica, Miocardiopatía hipertensiva

Sexo Varón > mujer Mujer > varón

Edad 50-70 años > 70 años

Clínica Clínica congestiva Clínica congestiva y comorbilidad. F (+)

Exploración Soplo IM, 3º R 4º R

Electrocardiograma Necrosis, isquemia, HVI, fibrilación auricular bloqueo completo de rama izquierda

Radiografía Cardiomegalia Mínima o ausencia

Ecocardiografía FEVI < 35 % FE preservada. Datos DD

Estadiaje de la insuficiencia cardíaca

Grado ISin limitación al ejercicio intenso, rápido o prolongado

Grado IIAparecen disnea, cansancio, palpitaciones o angina al caminar más de dos manzanas o subir más de un piso

Grado IIIAparecen disnea, cansancio, palpitaciones o angina al caminar menos de dos manzanas o subir menos de un piso

Grado VIAparecen disnea, cansancio, palpitaciones o angina a la menor actividad o en reposo

NYHA (New York Heart Association)

Sin limitación: las actividades habituales no causan disnea, cansancio o palpitaciones

Ligera limitación de la actividad física. Asintomático en reposo. Las actividades habituales causan disnea, cansancio, palpitaciones o angina

Limitación marcada de la actividad física. Asintomático en reposo. Las actividades menores de las habituales causan síntomas

Incapacidad de cualquier actividad física. Sintomático en reposo

• Edad > 75 años. Sexo masculino

• Nivel socioeconómico bajo

• No adherencia al tratamiento

• Clase funcional III y IV

• Etiología isquémica

• VO2 máxima < 10 ml/kg/min

• Test seis minutos < 300 metros

• Niveles elevados de péptidos natriuréticos

• Hiponatremia < 130 mEq/litro

• Hipotensión arterial

• Arritmia cardíaca por fibrilación auricular

• Frecuencia cardíaca elevada en reposo

• Extrasistolia ventricular

• FE < 30 %

• Hipertensión pulmonar

• Comorbilidad

• Congestión derecha e izquierda

Principales factores pronósticos de insuficiencia cardíaca

Eur J Heart Fail 2016;18(8):891-975.

Objetivos del tratamiento

• Prevencion. Incrementar el autocuidado

• Mejorar la sintomatología y aumentar la tolerancia al ejercicio

• Mejorar la calidad de vida

• Prevenir la progresión

• Aumentar la supervivencia

• Reducir los ingresos hospitalarios

Medidas no farmacológicas

• Reducción del peso

• Dejar de fumar

• Evitar el alcohol y sustancias cardiotóxicas

• Ejercicio regular

• Disminución del consumo de sal (< 2 g/día)

• Restricción de líquidos (< 2 litros en NYHA III/IV)

• Vacunación antigripal y antineumocócica

• Detección y tratamiento precoz de descompensaciones

y precipitantes

Medidas generales/descompensaciones

• Explicar al paciente qué es la IC y sus síntomas

• Explicarle cuáles son las causas de IC

• Enseñarle cómo reconocer los síntomas más habituales

• Promover que el paciente se pese diariamente. Importancia del concepto «peso seco» (peso control del paciente en estado asintomático sin edemas)

Reconocer los signos de alarma

Enseñar al paciente a reconocer los siguientes signos de alarma:

• Ahogo al acostarse o necesidad de dormir sentado (ortopnea)

• Necesidad de levantarse bruscamente de la cama por ahogo (disnea paroxística nocturna)

• Le cuesta abrocharse el cinturón o no le entra la falda o el pantalón, se le hincha el vientre (aumento del perímetro abdominal)

• Inflamación de tobillos o piernas (edemas)

• Tos seca, especialmente al dormir

• Más ahogo de lo normal (aumento de la disnea), más cansancio de lo normal (fatigabilidad)

• Pérdida de conciencia o mareo, sudoración (síncope o presíncope, hipotensión)

¡PESO DIARIO!

Doblar la dosis de diurético y aconsejar visita con su médico

Si hay ganancia de 1 kg en horas

o de > 2 kg en 2 o 3 días

sospechar reagudización

Heart Lung 2002;31(5):340-7. Rev Esp Cardiol 2014;67:283-93.

Heart Lung 2002;31(5):340-7. Rev Esp Cardiol 2014;67:283-93.

Pauta flexible de diuréticos.Aumentar dosis respecto a la basal:

Este sería un ejemplo de pauta flexible de diuréticos ante el posible inicio de una descompensación. Se aplica un escalón cada 48 horas si el paciente no mejora. Ante empeoramiento o llegada a dosis máxima, hay que derivar al paciente.

FUROSEMIDA ORAL COMPRIMIDOS 20 mg (1/2 comprimido)

FUROSEMIDA ORAL COMPRIMIDOS 240 mg (6 comprimidos) +/- hidroclorotiazida

FUROSEMIDA ORAL COMPRIMIDOS 40 mg (1 comprimido)

FUROSEMIDA ORAL COMPRIMIDOS 80 mg (2 comprimidos)

FUROSEMIDA ORAL COMPRIMIDOS 120 mg (3 comprimidos)

Heart Lung 2002;31(5):340-7. Rev Esp Cardiol 2014;67:283-93.

Heart Lung 2002;31(5):340-7. Rev Esp Cardiol 2014;67:283-93.

Factores precipitantes de insuficiencia cardíaca

Med Clin (Barc) 2002;118(16):605-10.

Infección respiratoria

Arritmia

Desconocido

Incumplimiento tratamiento

HTA no controlada

Otros

Anemia

Fármacos

Sobreesfuerzo

Tromboembolia pulmonar

0 % 10 % 20 % 30 % 40 % 50 %

Iniciar IECA

(ARA II si intolerancia) + betabloqueantes(titular hasta dosis máxima tolerada)

Antialdosterónico

ICContinúa sintomático y FEVI < 35 %

ICContinúa sintomático y FEVI < 35 %

IECA

IECA

IECA

Ritmo sinusal

y QRS > 130 msHa tolerado IECA

(o ARA II)Frecuencia cardíaca

> 70 lat/min

IECAIECA

sacubitril/valsartán*

* En caso de IECA previo, debe existir un período de 36 horas de lavado sin IECA antes

del cambio.

Ivabradina

Sustituir IECA (o ARA II)

por

Marcapasos biventricular

Síntomas resistentes Síntomas no resistentes

Considerar digoxina o nitratos/hidralazina

Valorar reducir dosis de diurético

DIURÉTICOS

Durante todo el tratamientoadministrar diuréticos para aliviar síntomas y signos de congestión

(titular hasta dosis máxima tolerada)

Eur J Heart Fail 2016;18(8):891-975.

ARA II: antagonistas de los receptores de la angiotensina II; IECA: inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina.

Tratamiento farmacológico

del paciente sintomático

con insuficiencia cardíaca con

fracción de eyección reducida

Visión infográfica

Aliviar la sobrecarga de volumen, mantener la frecuencia cardíaca entre 60-90 lat/min, evitar en lo posible el uso de digoxina, intentar mantener el ritmo sinusal

y la distensibilidad, controlar la hipertensión y tratar la isquemia

(Tratamiento fisiopatológico. No existe evidencia científica de disminución de la mortalidad)

DiuréticosNitritosRestricción de sodio y fluidos (< 2 g/día)IECA, ARA II

Bloqueo betaadrenérgico

Bloqueantes de los canales del calcio (verapamilo o diltiazem)

Evitar fármacos taquicardizantes

Bloqueo betaadrenérgico

Bloqueantes de los canales del calcio (verapamilo o diltiazem)Marcapasos auricular secuencial

Cardioversión

DISMINUIR LA FRECUENCIA Y PROLONGAR EL TIEMPO DE

LLENADO

RESTAURAR LA CONTRACCIÓN AURICULAR (FIBRILACIÓN AURICULAR)

ALIVIAR LA SOBRECARGA DE

VOLUMEN

Bloqueo betaadrenérgicoBloqueantes de los canales del calcio (verapamilo o diltiazem)IECAARA II

Considerar fármacos adicionales según se precisen

Evitar fármacos taquicardizantes

Tratamiento médicoRevascularización

MEJORAR LA FUNCIÓN DIASTÓLICA (DISTENSIBILIDAD, RELAJACIÓN, REGRESIÓN DE LA HIPERTROFIA

VENTRICULAR IZQUIERDA)

TRATAR LA ISQUEMIA

CONTROLAR LA HIPERTENSIÓN

TRATAMIENTOBASES FISIOPATOLÓGICAS

Eur J Heart Fail 2016;18(8):891-975.

Tratamiento farmacológico del paciente con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada

Visión infográfica

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