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• La cardiopatía isquémica es la afectación cardíaca, aguda o crónica, secundaria a la reducción o supresión del flujo sanguíneo al miocardio, que provoca isquemia (angina) o necrosis (infarto) miocárdica.
• Se sitúa dentro de las complicaciones «clásicas» macrovasculares de la diabetes mellitus (DM) y es la primera causa de morbimortalidad de la persona con DM tipo 2 (DM2).
Cardiopatía isquémicaDIABETES
Cardiopatía isquémica en personas con diabetes
Carlos Ortega MillánMédico de familia. Centro de Salud Pozoblanco. Córdoba. Miembro de la redGDPS y de semFYC.
Xavier Garcia-Moll MarimonCardiólogo. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Fundació Puigvert. Barcelona.
© E
STEV
E 20
17
Enfermedades cardíacas que se relacionan con la diabetes
Ortega C. Diabetes Práctica 2014;05(03):97-144.Rubler S, et al. Am J Cardiol 1972;30(6):595-602.
Aneja A, et al. Am J Med 2008;121(9):748-57.Ortega Millán C. FMC 2005;12(9):618-30.
T1 T2
T3 T4
T5 T6 T7 T8 T9 T10
T 1 1 T12
L1 L2 L3
Insuficiencia cardíaca
Miocardiopatía diabética
Neuropatía cardiovascular autonómica
Enfermedadcoronaria
La insuficiencia cardíaca se suele presentar en las etapas finales –con fracción de eyección del ventrículo izquier-do (FEVI) deprimida– de las complicaciones cardiovasculares, sobre todo con los episodios coronarios y la hiper-tensión, aunque no siempre es así, ya que la insuficiencia cardíaca con función ventricular izquierda conservada puede observarse en personas con otros FRCV y debut reciente de DM (sobre todo en mujeres de cierta edad).
La miocardiopatía diabética podría considerarse un cuadro de disfunción ventricular diastólica, sistólica o mixta por afectación del músculo cardíaco, cuya causa no se identifica claramente (fibrosis intersticial e hipertrofia mio-celular, enfermedad microvascular y disfunción autonómica, etc.). Fue descrita por primera vez por Rubler et al. en 19721 y es cada vez más reconocida por la mayoría de los médicos y diabetólogos; se define como la disfunción miocárdica que se produce en personas con DM en ausencia de cardiopatía isquémica, hipertensión o enferme-dad cardíaca valvular2.
La neuropatía cardiovascular autonómica, común tanto en DM1 como en DM2, se manifiesta clínicamente en el corazón mediante taquicardia en reposo (es característica la ausencia o disminución de su variabilidad con la res-piración, el estrés, el sueño, etc.) e hipotensión ortostática3.
La enfermedad coronaria (angina de pecho estable o inestable, infarto agudo de miocardio (IAM) y muerte súbita) se sitúa dentro de las complicaciones «clásicas» macrovasculares de la DM y es la primera causa de morbimortali-dad en DM2.
1 Rubler S, et al. Am J Cardiol 1972;30(6):595-602.2 Aneja A, et al. Am J Med 2008;121(9):748-57.3 Ortega Millán C. FMC 2005;12(9):618-30.
Enfermedades cardíacas que se relacionan con la diabetes
La insuficiencia cardíaca se suele presentar en las etapas finales –con fracción de eyección del ventrículo izquier-do (FEVI) deprimida– de las complicaciones cardiovasculares, sobre todo con los episodios coronarios y la hiper-tensión, aunque no siempre es así, ya que la insuficiencia cardíaca con función ventricular izquierda conservada puede observarse en personas con otros FRCV y debut reciente de DM (sobre todo en mujeres de cierta edad).
La miocardiopatía diabética podría considerarse un cuadro de disfunción ventricular diastólica, sistólica o mixta por afectación del músculo cardíaco, cuya causa no se identifica claramente (fibrosis intersticial e hipertrofia mio-celular, enfermedad microvascular y disfunción autonómica, etc.). Fue descrita por primera vez por Rubler et al. en 19721 y es cada vez más reconocida por la mayoría de los médicos y diabetólogos; se define como la disfunción miocárdica que se produce en personas con DM en ausencia de cardiopatía isquémica, hipertensión o enferme-dad cardíaca valvular2.
La neuropatía cardiovascular autonómica, común tanto en DM1 como en DM2, se manifiesta clínicamente en el corazón mediante taquicardia en reposo (es característica la ausencia o disminución de su variabilidad con la res-piración, el estrés, el sueño, etc.) e hipotensión ortostática3.
La enfermedad coronaria (angina de pecho estable o inestable, infarto agudo de miocardio (IAM) y muerte súbita) se sitúa dentro de las complicaciones «clásicas» macrovasculares de la DM y es la primera causa de morbimortali-dad en DM2.
1 Rubler S, et al. Am J Cardiol 1972;30(6):595-602.2 Aneja A, et al. Am J Med 2008;121(9):748-57.3 Ortega Millán C. FMC 2005;12(9):618-30.
Enfermedades cardíacas que se relacionan con la diabetes
¿De qué mueren las personas con diabetes mellitus?
Las enfermedades cardiovasculares siguen siendo la primera causa de mortalidad en el paciente con diabetes (55 %), aunque con diferencias entre países. Dentro de este grupo de enfermedades, la cardiopatía isquémica es la que produce mayor número de fallecimientos, aunque sin olvidar la insuficiencia cardíaca, etc. La propia diabetes causó aproximadamente el 13 % de los fallecimientos. La afectación cerebrovascular se asoció a una tasa de mortalidad de un 10 %.
Adaptado de: Greiss LS, et al. Diabetes in America. 2nd ed. Bethesda: National Institute of Health; 1995.
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Diabetes mellitus 2 y cardiopatía isquémica
Riesgo relativo de enfermedad cardíaca en DM2
x 2-4 en pacientes con DM2Mayor en mujeres
que en varones con DM2
La enfermedad cardiovascular es la causa de:
75 %
de hospitalizaciones en
pacientes con DM2
Zamora A, et al. Rev Esp Cardiol 2002; 55(7):751-62.
La diabetes duplica el riesgo de episodios vasculares
Sarwar N, et al. Lancet 2010;375(9733):2215–22.
Cardiopatía isquémica
Muerte coronaria
Infarto de miocardio no faltal
Subtipos de ictus
Ictus isquémico
Ictus hemorrágico
Ictus sin clasificación
Otras muertes por causa vascular
2,00 (1,83–2,19)
2,31 (2,05–2,60)
1,82 (1,64–2,03)
2,27 (1,95–2,65)
1,56 (1,19–2,05)
1,84 (1,59–2,13)
1,73 (1,51–1,98)
HR (IC 95 %)
26 505
11 556
14 741
3799
1183
4973
3826
1 2 4
Criterio de valoración
2
HR: hazard ratio, IC: intervalo de confianza.
Número de casos
Mortalidad cardiovascular
El riesgo de muerte cardiovascular
en personas con DM2 es de 2 a 4 veces más
elevado en comparación con el de personas
sin DM2.
La mortalidad atribuible a la cardiopatía isquémica
es 4,3 veces más alta.
DM vs. no DM
vs.
con DM
Las mujeres con DM evidencian un exceso de riesgo de cardiopatía
isquémica 2 veces superior al de los hombres con DM.
El infarto de miocardio se produce antes y con mayor mortalidad.
Las personas con diabetes tienen mayor tasa de complicaciones posangioplastia
(más reestenosis) sobre todo en pacientes tratados con insulina, y mayor tasa de
enfermedad coronaria no revascularizable (lesión de vasos distales o de pequeño vaso).
Koskinen P, et al. Diabetes Care 1992;15(7):820-5.Lopez-de-Andres A, et al. Cardiovasc Diabetol 2014;13:3.
Bibliografía de ampliación
- Del Principe D, et al. Int J Cardiol 2015;187:291-8.
- Franconi F, et al. Endocr Metab Immune Disord Drug Targets 2012;12:179-96.
- Grundtvig M, et al. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 2009;16:174-9.
- Hu G, et al. J Am Coll Cardiol 2005;45:1413-8.
Mortalidad cardiovascular
Prevalencia de la diabetes en España ([email protected])
Prevalence of diabetes mellitus and impaired glucose regulation in Spain: the [email protected] Study, Diabetologia (2011). Estudio financiado por el CIBER de Diabetes y Enfermedades Metabólicas Asociadas-CIBERDEM (ISCIII, Ministerio
de Ciencia e Innovación, España) y la Sociedad Española de Diabetes-SED. Más información en:http://www.ciberdem.org/programas-de-investigacion/proyectos/estudio-di-betes
100 clústeres(centros de salud o
estructura equivalente)
5072 participantes
de más de 18 años
Cerca del 30 % de la población estudiada presenta trastornos del metabolismo de los carbohidratos
Prevalencia % IC 95 %
DM total 13,8 12,80-14,70
DM conocida 7,8 6,97- 8,59
DM desconocida 6,0 5,40-6,70
Glucemia basal alterada (IFG) 3,4 2,90-4,00
Tolerancia anormal de glucosa (IGT) 9,2 8,20-10,2
IFG + IGT 2,2 1,70-2,70
España
5 zonas
de estudio
El problema en cuanto a los datos epidemiológicos (prevalencia e incidencia) no es tanto el momento actual, sino la perspectiva de incremento en los próximos 20 años; aunque pueda existir un mejor control de los factores de riesgo cardio-vascular (FRCV) y, por tanto, de la enfermedad coronaria, y unos tratamientos de revascularización cada vez más exitosos, todo ello se va a ver oscurecido por el aumento de personas con DM si no modificamos los estilos de vida desde que nacemos.
Prevalencia de la diabetes en España ([email protected])
Incidencia en España de enfermedad cardiovascular ateroesclerótica en diabetes mellitus
En el estudio de Manresa, la incidencia acumulada de enfermedad coronaria estimada a 28 años fue del 17,6 %1.
En el estudio de Cañón-Barroso, la incidencia acumulada a 10 años de enfermedad coronaria (infarto de miocardio fatal o no fatal) fue del 14,7 %2.
En el estudio de Jimeno, la incidencia acumulada a los 10 años de seguimiento fue del 17 % de enfermedad coronaria3.
En el estudio de Rius, la incidencia acumulada de macroangiopatía, definida como enfermedad coronaria, accidente cerebrovascular y claudicación intermitente, fue del 15,9 %4.
1 Tomas Abadal L, et al. Rev Esp Cardiol 2001;54(10):1146-54.2 Cañón-Barroso L, et al. Med Clin 2006;126(13):485-90.
3 Jimeno Mollet J, et al. Aten Primaria 2005;35(1):30-6.4 Rius Riu F, et al. J Diabetes Complications 2003;17(5):235-42.
En España las tasas de prevalencia e incidencia de enfermedad cardiovascular ateroesclerótica (EVA) en personas con DM varían por las diferentes metodologías utilizadas, las características clínicas de la población y la duración de la en-fermedad; así, hallamos en estudios observacionales, como el estudio de Manresa, que la incidencia acumulada de en-fermedad coronaria estimada a 28 años fue de 17,6 % para los individuos con glucemia basal superior a 110 mg/dl o DM previamente diagnosticada.
En el estudio de Cañón-Barroso, con una cohorte retrospectiva de personas con DM2 libre de EVA en su inicio, se ob-servó que la incidencia acumulada a 10 años de enfermedad coronaria (infarto de miocardio fatal o no fatal) fue del 14,7 % (13,3 % en hombres y 16,0 % en mujeres).
Con similar diseño, Jimeno et al. encontraron una incidencia acumulada a los 10 años de seguimiento del 17 % de en-fermedad coronaria (18,5 % en hombres y 15,2 % en mujeres).
Incidencia en España de enfermedad cardiovascular ateroesclerótica en diabetes mellitus
Rius et al. encontraron en un estudio longitudinal (6,3 años de seguimiento medio con 176 personas libres de ECV) que la incidencia acumulada de macroangiopatía, definida como enfermedad coronaria, accidente cerebrovascular y claudi-cación intermitente, fue del 15,9 % (6,3% de enfermedad coronaria).
Estos datos nos llevan a concluir que, aunque la prevalencia e incidencia en España de EVA en personas con DM no es alta, su mortalidad prematura y de cardiopatía isquémica, la pérdida de la calidad de vida tras el IAM, el peor resultado en técnicas de revascularización –en comparación con las personas sin DM–, el aumento de los ingresos hospitalarios y del coste sanitario y una perspectiva de aumento de dicho cuadro en los años venideros por un incremento importan-te de la prevalencia de DM hacen que la enfermedad coronaria en estas personas sea uno de los ejes importantes de actuación como profesionales en el sentido de prevención, tratamiento y rehabilitación, implicando una atención inte-gral con un abordaje sobre todo de los factores de riesgo que acompañan a la enfermedad coronaria en la persona con DM.
Incidencia en España de enfermedad cardiovascular ateroesclerótica en diabetes mellitus
Paneni F, et al. Eur Heart J 2013;34(31):2436-43.
¿Por qué la persona con diabetes mellitus tiene aumentado el riesgo cardiovascular? (a)
Diabetes = enfermedad del vaso
Mecanismo de daño vascular (endotelio) inducido por la hiperglucemia
Ruptura de la placa:Aterotrombosis
Ateroma:Acumulación intracelular de lípidosNúcleos de lípidos extracelulares
Plaquetas
Glucosa
Células espumosas
Glucosa
Nitrosilación de proteínas
TNF-αILONOO
NO
COX -2PGSISPGI2
PARP
HexosaminaMetilglioxal Flujo polioles
AGERAGE
ET-1 eNOS NADPH p66Shc
NADPH
ONOO
NF-kBONOOROS
ROS
SelectinsICAM-1VCAM-1
MCP-1ROS
TXA
ET1ET1
Glucosa
Lesión inicial:Infiltración de macrófagosCélulas espumosas aisladasVasodilatación compensatoria
Células del músculo liso
Monocitos
Endotelio
PKCPKC
Las altas concentraciones intracelulares de glucosa conducen a la activación de la PKC y producción de ROS por la NADPH oxidasa y la proteína adaptadora p66Shc. El aumento del estrés oxidativo inactiva rápidamente el NO y conduce a la formación de la ONOO-prooxidante responsable de la nitrosilación de proteínas. La disponibilidad reducida de NO también se debe a la disregulación de eNOS dependiente de PKC. De hecho, la PKC conduce a una mayor acumulación de radicales libres.
Por otro lado, la hiperglucemia reduce la actividad de la eNOS en la activación de la fosforilación activadora en Ser1177. Junto con la falta de NO, la activación de PKC inducida por la glucosa provoca una mayor síntesis de ET-1, favoreciendo la vasoconstricción y la agregación plaquetaria.
La acumulación de aniones superóxido también desencadena una regulación de los genes proinflamatorios MCP-1, VCAM-1 e ICAM-1 a través de la activación de señalización NF-kB. Estos acontecimientos conducen a la adhesión de los monocitos, su laminación y diapedesis con formación de células espumosas en la capa subendo-telial. Las citocinas (TNF-α,IL) derivadas de las células espumosas mantienen la inflamación, así como la prolifera-ción de las células del músculo liso, acelerando el proceso aterosclerótico.
La disfunción endotelial en la diabetes también se produce por el aumento de la síntesis de TXA2 a través de la regulación de la COX-2 y la inactivación de los PGIS por aumento de la nitrosilación. Además, los ROS aumentan la síntesis del metabolito de la glucosa metilglioxal, que conduce a la activación de la señalización de RAGE/AGE y al flujo prooxidante de hexosamina y polioles.
COX-2: ciclooxigenasa 2; eNOS: óxido nítrico sintasa endotelial; ET-1: endotelina 1; ICAM-1: molécula de adhesión celular intracelular-1; IL: interleucina; MCP-1: monocito proteína quimiotáctica 1; NADPH: nicotinamida adenina dinucleótido fosfato; NF-kB: factor nuclear potenciador de las cadenas ligera kappa de las células B activadas; NO: óxido nítrico; ONOO: peroxinitrito; PGI2: prostaciclina; PKC: pro-teína quinasa C; PGSI: inhibidor de la síntesis deprostaglandina; RAGE/AGE: producto final de glicación avanzada; ROS: especies reac-tivas del oxígeno; TNF-α: factor de necrosis tumoral alfa; TXA2: tromboxano 2; VCAM-1: molécula de adhesión de célula vascular-1.
¿Por qué la persona con diabetes mellitus tiene aumentado el riesgo cardiovascular? (a)
Modificado de: Libby P, et al. Circulation 2002;106:2760-3.
Hiperinsulinemia AGL
TNF-IL-6AGL
Ateroesclerosis
Trombosis
Adiponectina
Dislipemia: VLDL, HDL
FibrinógenoPAI-1PCR
Glucosa
Endotelio
Adhesión molecularNO
Síndrome coronario agudo
AGL: ácidos grasos libres; HDL: lipoproteína de alta densidad; IL-6: interleucina 6;
NO: óxido nítrico; PCR: proteína C reactiva; TNF-α: factor de necrosis tumoral alfa;
VLDL: lipoproteínas de muy baja densidad.
INSULINORRESISTENCIA (DM2)
¿Por qué la persona con diabetes mellitus tiene aumentado el riesgo cardiovascular? (b)
En la mayoría de los pacientes con DM2, el primer defecto sería la resistencia a la acción de la insulina (RI). Este defecto viene condicionado genéticamente (cerca del 25 % de la población tiene el gen de RI). Los factores am-bientales, como el sedentarismo, la dieta o la obesidad (en el último análisis mendeliano se demuestra que la obe-sidad es causa de diabetes1), serán los que condicionarán la expresión de este gen, de forma que aproximadamen-te un 15 % de la población presenta un síndrome plurimetabólico con RI.Debido a esta RI, la glucosa proveniente de la ingesta no es capaz de penetrar en los tejidos, a pesar de la existen-cia de insulina. Esto ocasiona una serie de mecanismos compensadores:• En el páncreas, se incrementa la secreción de insulina por la célula beta.• Los requerimientos energéticos son suplidos parcialmente a partir de la liberación de ácidos grasos libres por
el tejido adiposo.• Desciende la captación muscular de la glucosa.• Y el aumento en la producción de glucosa en el hígado también tiende a satisfacer los requerimientos energéti-
cos.La suma de estos factores dará como resultado un aumento progresivo de los niveles de glucosa en sangre.El mantenimiento del estrés insulínico provoca un agotamiento funcional de la célula beta. A ello también contribu-yen la propia glucotoxicidad y, en menor medida, la lipotoxicidad (y ambas refuerzan a su vez la RI). Todo ello acaba provocando una disminución en la secreción de insulina. Esta situación también favorecerá que la glucosa se mantenga elevada en la sangre, puesto que no podrá entrar en los tejidos periféricos por la escasez de insulina (amén de su escasa efectividad condicionada por la RI).En conjunto, se trata de una situación difícil, pero que es preciso conocer, puesto que, ante cada paciente con dia-betes, debemos preguntarnos cuál es su principal mecanismo etiopatogénico. A partir de esa respuesta debere-mos elegir la familia de fármacos antidiabéticos que mejor se adapte a su situación.
1 Emdin CA, et al. JAMA 2017;317(6):626-34.
¿Por qué la persona con diabetes mellitus tiene aumentado el riesgo cardiovascular? (b)
Código infarto
Cordero A, et al. Rev Esp Cardiol 2016;69(8):754-75.
Características de la enfermedad coronaria en la diabetes mellitus
Elimina el efecto protector en la mujer.
Alto riesgo de desarrollar enfermedad coronaria a una edad más temprana y de rápida progresión.
Mayor extensión del daño de forma difusa (enfermedad multivaso).
Probabilidad de isquemia miocárdica silenciosa.
Mayor mortalidad en las primeras 24 horas y a los 28 días.
Mayor proporción de insuficiencia cardíaca.
Mayor proporción de muerte súbita.
Peor resultado a largo plazo con mayor mortalidad durante el seguimiento.
Peores resultados de las técnicas intervencionistas (trombolisis y técnicas de revascularización).
Episodio cardiovascular
DuranteAntes Después
El Código Infarto es un programa asistencial integral aplicable a los pacientes con diag-nóstico de IAM con elevación del segmento ST que tiene como finalidad una atención ur-gente y coordinada encaminada a la aplicación precoz de la estrategia de reperfusión más adecuada.
La implantación del Código Infarto conlleva un incremento de pacientes ingresados por síndrome coronario agudo con elevación del segmento ST y mayor GRACE. Se redujo la estancia hospitalaria, se generalizó la angioplastia primaria y se redujo la mortalidad hos-pitalaria de los pacientes de alto riesgo.
Los pacientes de alto riesgo, como son las personas con diabetes, posiblemente resul-tan más beneficiadas con la estrategia de Código Infarto.
Cordero A, et al. Rev Esp Cardiol 2016;69(8):754-75.
Características de la enfermedad coronaria en la diabetes mellitus
¿Es necesario realizar un cribado de enfermedad coronaria en personas con diabetes mellitus asintomáticas?
¿?No se aconseja al no mejorar
los resultados si los FRCV están correctamente tratados
(ADA 2017)¹.
NO
Sí se considera en presencia de síntomas
atípicos o los que se asocien a enfermedad
vascular (soplo en carótida), accidente isquémico
transitorio o ictus (cerebrovascular),
enfermedad arterial periférica (claudicación
intermitente) o anomalías electrocardiográficas
(ondas Q significativas)².
?
¹American Diabetes Association. Diabetes Care 2017;40(Suppl 1):S1-135. ²Young LH, et al. JAMA 2009;301(15):1547-55.
La enfermedad coronaria a menudo es asintomática, manifestándose clínicamente en estadios avanzados. Las per-sonas con DM sin síntomas típicos de enfermedad coronaria tienen, al menos, una probabilidad intermedia de pade-cerla. Esta prevalencia podría justificar el cribado de la población con DM mediante pruebas no invasivas.
En la actualidad, no hay un consenso respecto al método diagnóstico que debe recomendarse; de ahí que aún no esté definida la realización de cribados sistemáticos en pacientes asintomáticos de alto riesgo cardiovascular (RCV).
Por otro lado, si consideramos que el objetivo de cualquier cribado es mejorar el pronóstico con una intervención (en nuestro caso, el tratamiento de los factores de riesgo o la revascularización coronaria) y teniendo en cuenta que en la mayoría de las personas con DM los resultados de la detección generalmente no cambiarían el tratamiento médico, pues estarían en marcha las medidas preventivas individualizadas (cambio estilo de vida, control de presión arterial, lípidos, etc.), parece plausible razonar que en general dichos cribados no harían falta.
Teniendo en cuenta esta consideración, sí que ha sido estudiado y analizado de diversas maneras el rendimiento de diferentes intervenciones bajo el punto de vista del cribado.
Las pruebas diagnósticas no invasivas que se han propuesto para realizar este cribado de enfermedad coronaria asintomática son:
a) Pruebas de imagen funcional: ecocardiografía de esfuerzo físico/estrés farmacológico, ergometría, tomografía computarizada de emisión monofotónica o SPECT, resonancia magnética nuclear, etc.
b) Pruebas de imagen anatómicas: (tomografía axial computarizada multicorte, tomografía computarizada por rayo de electrones o EBTC, resonancia magnética nuclear, grosor íntima-media carotídea, etc).
El estudio DIAD1 aleatorizó pacientes con DM asintomáticos a cribado de isquemia o manejo «normal». La mortali-dad e IAM al cabo de 5 años fue la misma en ambos grupos. Esta es una de las razones por las que quizás no se haya generalizado dicho cribado de forma sistemática.1 Young LH, et al. JAMA 2009;301(15):1547-55.
¿Es necesario realizar un cribado de enfermedad coronaria en personas con diabetes mellitus asintomáticas?
Gaede P, et al. N Engl J Med 2003;348(5):383-93.Gaede P, et al. N Engl J Med 2008;358(6):580-91.
Lo más importante de todo el proceso: control de FRCV
DM
FRCV
!EC
La DM y la enfermedad coronaria (EC) comparten
factores de riesgo comunes (sobre todo
dislipemia y e hipertendión arterial (HTA), es decir, su
abordaje es similar
Los FRCV
van a ser el inicio y el continuo en todo
el proceso de la enfermedad
ateroesclerótica
!¡
Prevención primaria de enfermedad coronaria en diabetes mellitus: control de los factores de riesgo cardiovascular
Lorem ipsum
Los FRCV van a iniciar el proceso de la enfermedad ateroesclerótica.
La DM y la enfermedad coronaria comparten factores de riesgo comunes (sobre todo dislipemia y HTA); es decir, su abordaje es similar.
La mayor parte de la evidencia se ha desarrollado en DM2 y, aunque es la forma más comúnmente valorada en el ámbito clínico, la mayoría de las reco-mendaciones en cuanto a objetivos y enfoque general son muy similares y aplicables también a los personas con DM1.
Prevención primaria de enfermedad coronaria en diabetes mellitus: control de los factores de riesgo cardiovascular
Tratamiento de la persona con diabetes mellitus y enfermedad coronaria (I)
González-Maqueda I. Rev Esp Cardiol 2007;7(H):29-41.
Tratamiento médico de la isquemia coronaria en DM• Control glucémico• Control dislipémico• Control de la presión arterial• Tratamiento antitrombótico• Tratamiento antiisquémico
Tratamiento intervencionista coronario• Cirugía de revascularización (by-pass)• Angioplastia coronaria, stent• Rotablator®, CTO, etc.
Estilo de vida cardiosaludable
Evitar el sedentarismo
Dieta mediterránea
Abandonodel tabaco
El tratamiento óptimo de la enfermedad coronaria y del síndrome coronario agudo de la persona con DM sigue siendo un desafío para la cardiología actual (vasos con mayor carga aterosclerótica, de menos diámetro, con mayor tasa de reestenosis, mayor tasa de resistencia a antiagregantes, etc.). Por ello, el tratamiento mejor y más importante es la prevención, que estaría enfocada hacia el con-trol de los FRCV modificables. Esto representaría la columna vertebral de nuestro trabajo con las personas con DM: la prevención primaria. Y para saber graduar la intensidad de nuestras interven-ciones en la persona con diabetes sin EVA clínica o subclínica, se le ha de estimar el RCV (REGICOR), que tendrá un carácter orientativo; se informará al paciente y ambos, médico y paciente, comparti-rán objetivos.
Además, en el entorno de la práctica clínica sabemos que varía el riesgo absoluto para episodios cardiovasculares entre las diferentes características de personas con DM; por ello hay que valorar otros factores que pueden modificar el riesgo (sedentarismo, función renal, obesidad, antecedentes familiares, etc.).
En definitiva, la premisa actual es realizar un abordaje individualizado tanto en el control como en el mejor tratamiento que nos ayude en la toma de decisiones junto al paciente.
Por otro lado, debemos tener en cuenta que tanto la DM2 como la enfermedad coronaria son pade-cimientos crónicos que comparten factores de riesgo (sobre todo dislipemia y HTA) y que, por lo tanto, el abordaje de estos en la enfermedad coronaria será similar.
Un enfoque centrado en el paciente debería guiar la elección de agentes farmacológicos.
Tratamiento de la persona con diabetes mellitus y enfermedad coronaria (I)
Hba1C
Evitar hipoglucemia en personas con enfermedad coronaria
Individualizar objetivo de control
INDIVIDUALIZAR TRATAMIENTO
Control glucémico
6,5 %7 %
8 %
Tratamiento de la persona con diabetes mellitus y enfermedad coronaria (II a)
FO
Tratamiento de la persona con diabetes mellitus y enfermedad coronaria (II b)
Gaede P, et al. N Engl J Med 2008;358(6):580-91. Menéndez Torre E, et al. Rev Clin Esp 2011;211:147-55.
Hemmingsen B, et al. Cochrane Database Syst Rev 2013;4:CD009008.Monami M, et al. Nutr Metab Cardiovasc Dis 2014;24:689-97.
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Toulis KA, et al. J Clin Endocrinol Metab 2017 doi:10.1210/jc.2016-3446 [epub ahead of print].
FO
RMINA ( EMPAG LIFLOZINA¿?) +
PIOGLITAZONA
iDPP4¿Saxagliptina?¿Alogliptina?
GLICLAZIDAINSULINA
REPAGLINIDA
arGLP-1Liraglutida (con IMC > 30 kg/m2)
iSGLT2Empagliflozina (EMPA-REG outcome)(FG > 30 ml/min)¿Canagliflozina, dapagliflozina? (CVD-Real Study)
DOBLE O TRIPLE TERAPIAMONOTERAPIA
METFORMINA
(¿EMPAGLIFLOZINA?)
ESTILO DE VIDA CARDIOSALUDABLE PRESENTE EN
TODO EL PROCESO
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Sabemos que el control de los FRCV puede prevenir o retrasar la enfermedad coronaria en personas con DM, obteniendo grandes beneficios si se abordan simultáneamente (Steno-2)1, y que el control glucémico ha demostrado reducir las compli-caciones microvasculares de la diabetes en personas con DM1 y DM2 y la mortalidad en los pacientes con DM1.
Sin embargo, la relación entre el control intensivo de la hiperglucemia per se y el RCV sigue siendo relativamente controverti-do y la evidencia del beneficio a largo plazo de la terapia antihiperglucémica intensiva en relación con la mortalidad no aparece en todos los estudios2, lo que viene a indicar que necesitamos más investigación dirigida a la individualización de la terapia multifactorial con distintas variables (comorbilidades, EVA preexistentes, duración de la diabetes, riesgo de hipoglucemia, fra-gilidad, respuesta al tratamiento, etc.). De hecho, en Steno se demuestra que casi el 70 % del beneficio pronóstico del trata-miento en DM2 se obtiene con los objetivos lipídicos (estatinas), seguido por el de la presión arterial (PA) (inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina [IECA]/antagonistas del receptor de la angiotensina 2 [ARA II]).
Objetivos de controlLa ADA en 2016 recomienda que la HbA1c para la mayoría de los adultos sea < 7 % (se exceptúan mujeres embarazadas). Asimismo sugiere cifras más estrictas de HbA (por ejemplo, < 6,5 %) para pacientes seleccionados (pacientes con corta dura-ción de la diabetes, o con DM2 tratados con metformina o cambios en estilo de vida, o con esperanza de vida larga, o sin en-fermedad cardiovascular). Se ha observado que, si esto se aplica al inicio del diagnóstico, se asocia con una reducción a largo plazo en la enfermedad macrovascular. No hay que olvidar que los objetivos más estrictos se suelen asociar a un aumento de la hipoglucemia y los estudios han demostrado que no hay mejora adicional en las enfermedades cardiovasculares o la mor-talidad.
Por el contrario, objetivos menos estrictos de HbA (por ejemplo, < 8 %) pueden ser apropiados para los pacientes con antece-dentes de hipoglucemia grave (nivel de glucosa en plasma < 40 mg/dl), con esperanza de vida limitada, con enfermedad mi-crovascular avanzada o con complicaciones macrovasculares, varias comorbilidades o diabetes de larga evolución.
Tratamiento farmacológico3,4
No se recomiendan las pautas que incluyan simultáneamente fármacos con mecanismo de acción similar.• La metformina es el agente farmacológico inicial preferido y puede continuarse en pacientes con deterioro de la función
renal a una tasa de filtración glomerular (TFG) de 30 a 45 ml/min, aunque la dosis debe ser reducida. Hasta el momento actual, las evidencias nos indican que no ejerce efecto adverso en la enfermedad coronaria en DM2, que mejora algunos FRCV y que puede reducir la morbimortalidad cardiovascular3,4.
• En los pacientes con intolerancia o contraindicación a la metformina, se han de considerar preferentemente las sulfonilu-reas (gliclazida), valorando el balance riesgo-beneficio en relación con la eficacia, el riesgo de hipoglucemia, el efecto sobre el peso corporal, el coste económico y las preferencias del paciente3,4.
En pacientes con diabetes con cardiopatía isquémica las sulfonilureas en general no se recomiendan (salvo gliclazida). • La pioglitazona no es un fármaco de elección en paciente con enfermedad coronaria; aumenta en general el riesgo de insu-
ficiencia cardíaca (contraindicada en estadios III-IV de NYHA).• Inhibidores de la dipeptidil peptidasa 4 (iDPP4): sitagliptina, vildagliptina, saxagliptina, linagliptina y alogliptina. Se pueden
utilizar en insuficiencia renal con ajuste de dosis (no es necesario con la linagliptina). Los estudios de seguridad cardiovas-cular SAVOR-TIMI 53 (saxagliptina frente a placebo) y EXAMINE (alogliptina), en pacientes con síndrome coronario agudo, no demostraron diferencias en cuanto a episodios cardiovasculares; sin embargo, sí pueden estar asociados con un mayor riesgo de hospitalización por insuficiencia cardíaca. En el estudio TECOS, la sitagliptina no fue inferior a la estrategia de pla-cebo desde la perspectiva cardiovascular y no incrementó los ingresos por insuficiencia cardíaca5.
• Agonistas del receptor del péptido similar al glucagón tipo 1 (arGLP1): exenatida, liraglutida, lixisenatida y albiglutida. Se ad-ministran por vía subcutánea y no están autorizados para su uso en monoterapia. Reducen la HbA1c un 1-2 % y disminuyen el peso 2-3 kg. Los arGLP1 se asocian a frecuentes efectos adversos gastrointestinales, pérdida de peso, retraso de la ab-sorción de algunos medicamentos y a incremento de la frecuencia cardíaca.
Con respecto al estudio de seguridad cardiovascular realizado con liraglutida (LEADER)6 en personas DM2 con alto RCV (haber sufrido un episodio cardiovascular o arteriopatía periférica), con índice de masa corporal (IMC) medio de 32 kg/m2 y tras un seguimiento de 3,8 años, se obtuvo una disminución del objetivo primario (muerte cardiovascular, IAM no fatal y accidente
cerebrovascular [ACV] agudo no fatal) en el grupo de intervención con liraglutida frente a placebo de hazard ratio (HR): 0,87 (intervalo de confianza [IC] al 95 %: 0,78-0,97; p = 0,01). Se recomienda considerar la adición de un arGLP1 como terapia de tercera línea en lugar de insulina en pacientes obesos con un IMC ≥ 30 kg/m2 (condición de visado para su reembolso por la Seguridad Social en España para todos los arGLP1, excepto la albiglutida) o con dificultades personales o laborales para la insulinización, o bien por falta de eficacia o intolerancia previas.• Inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo 2 (iSGLT2): dapagliflozina, empagliflozina, canagliflozina. Reducen la re-
absorción tubular de la glucosa, con lo que producen una disminución de la glucemia sin estimulación de la insulina. Los iSGLT2 aumentan los episodios de depleción hídrica, hipotensión y síncope, sobre todo en personas mayores y en trata-miento con diuréticos. No se recomienda el uso de estos fármacos en pacientes con insuficiencia cardiaca tratados con diuréticos de asa por la posible depleción hídrica, hipotensión y síncope.
En el estudio de seguridad cardiovascular realizado con empagliflozina (EMPA-REG)7 en pacientes con DM2 con alto RCV (haber sufrido un episodio cardiovascular o arteriopatía periférica), y tras 3,1 años de seguimiento, se obtuvo una disminu-ción del objetivo primario conjunto (muerte cardiovascular, IAM no fatal y ACV no fatal) en el grupo de intervención con em-pagliflozina; HR: 0,86 (IC 95 % 0,74-0,99; p = 0,04).
Empagliflozina ha demostrado por primera vez que se obtiene una disminución de muerte súbita, muerte por insuficiencia cardíaca e ingresos por insuficiencia cardíaca, hecho que hasta la fecha no había demostrado ningún fármaco, aunque es recomendable que estos hallazgos sean verificados, quedándonos con la incertidumbre de todo fármaco nuevo con res-pecto a su seguridad a medio y largo plazo.
Por otra parte, disponemos ahora de los resultados del CDV-REAL8, un estudio transversal donde se han incluido datos de 364.828 pacientes mayores de 18 años diagnosticados de DM2 (edad media: 57 años, 44 % mujeres) que habían iniciado tratamiento con los iSGLT2 dapagliflozina y canagliflozina frente a otros antidiabéticos no insulínicos, aparejados 1/1. Estos pacientes provienen de diferentes bases de datos poblacionales de seis países (Reino Unido, Alemania, Suecia, Noruega, Di-namarca fundamentalmente con dapagliflozina, y EEUU con canagliflozina). El objetivo primario era valorar el riesgo de ingreso hospitalario por insuficiencia cardíaca y como objetivo secundario se evaluó el riesgo de mortalidad por cualquier causa (MCC) entre ambos grupos.
En el período analizado se encontró que la incidencia de insuficiencia cardíaca era inferior en los pacientes tratados con iSGLT2, hazard ratio (HR) 0,61 (p < 0,001), y además también se redujo la incidencia de objetivo secundario de la MCC en cada país. Como resultado positivo cabe mencionar que hubo poca heterogeneidad en cuanto a beneficios cardiovascula-res entre los países. En cuanto a las limitaciones de este estudio: el tiempo estudiado es relativamente corto y no puede inferirse qué podría pasar a más largo plazo; por otro lado, no se estudiaron los eventos cardiovasculares (infarto agudo de miocardio o cerebrovascular).
• La terapia combinada (doble o triple) tiene un efecto aditivo y reduce la HbA1c más que la monoterapia, pero hallamos que la evidencia de los resultados de mortalidad total y cardiovascular, episodios cardiovasculares y complicaciones microvas-culares para la mayor parte de las combinaciones es insuficiente, y no se pueden extraer conclusiones acerca de cuál o cuáles son las mejores combinaciones.
Es prioritario involucrar a los pacientes con DM2 en las decisiones sobre su objetivo de HbA1c, animándolos a alcanzar y mantener dicho objetivo a menos que ocurra algún efecto adverso (incluyendo hipoglucemia) o que los esfuerzos para lograr el objetivo deterioren su calidad de vida.
1 Gaede P, et al. N Engl J Med 2008;358(6):580-91. 2 Ma J, et al. Nutr Metab Cardiovasc Dis 2009;19(9):596-603. 3 Menéndez Torre E, et al. Rev Clin Esp 2011;211:147-55.4 Hemmingsen B, et al. Cochrane Database Syst Rev 2013;4:CD009008.5 Monami M, et al. Nutr Metab Cardiovasc Dis 2014;24:689-97.6 Marso SP, et al. N Engl J Med 2016;375(4):311-22.7 Zinman B, et al. N Engl J Med 2015;373:2117-8.8 Toulis KA, et al. J Clin Endocrinol Metab 2017 doi:10.1210/jc.2016-3446 [epub ahead of print].
Tratamiento de la persona con diabetes mellitus y enfermedad coronaria (II a,b)
Sabemos que el control de los FRCV puede prevenir o retrasar la enfermedad coronaria en personas con DM, obteniendo grandes beneficios si se abordan simultáneamente (Steno-2)1, y que el control glucémico ha demostrado reducir las compli-caciones microvasculares de la diabetes en personas con DM1 y DM2 y la mortalidad en los pacientes con DM1.
Sin embargo, la relación entre el control intensivo de la hiperglucemia per se y el RCV sigue siendo relativamente controverti-do y la evidencia del beneficio a largo plazo de la terapia antihiperglucémica intensiva en relación con la mortalidad no aparece en todos los estudios2, lo que viene a indicar que necesitamos más investigación dirigida a la individualización de la terapia multifactorial con distintas variables (comorbilidades, EVA preexistentes, duración de la diabetes, riesgo de hipoglucemia, fra-gilidad, respuesta al tratamiento, etc.). De hecho, en Steno se demuestra que casi el 70 % del beneficio pronóstico del trata-miento en DM2 se obtiene con los objetivos lipídicos (estatinas), seguido por el de la presión arterial (PA) (inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina [IECA]/antagonistas del receptor de la angiotensina 2 [ARA II]).
Objetivos de controlLa ADA en 2016 recomienda que la HbA1c para la mayoría de los adultos sea < 7 % (se exceptúan mujeres embarazadas). Asimismo sugiere cifras más estrictas de HbA (por ejemplo, < 6,5 %) para pacientes seleccionados (pacientes con corta dura-ción de la diabetes, o con DM2 tratados con metformina o cambios en estilo de vida, o con esperanza de vida larga, o sin en-fermedad cardiovascular). Se ha observado que, si esto se aplica al inicio del diagnóstico, se asocia con una reducción a largo plazo en la enfermedad macrovascular. No hay que olvidar que los objetivos más estrictos se suelen asociar a un aumento de la hipoglucemia y los estudios han demostrado que no hay mejora adicional en las enfermedades cardiovasculares o la mor-talidad.
Por el contrario, objetivos menos estrictos de HbA (por ejemplo, < 8 %) pueden ser apropiados para los pacientes con antece-dentes de hipoglucemia grave (nivel de glucosa en plasma < 40 mg/dl), con esperanza de vida limitada, con enfermedad mi-crovascular avanzada o con complicaciones macrovasculares, varias comorbilidades o diabetes de larga evolución.
Tratamiento farmacológico3,4
No se recomiendan las pautas que incluyan simultáneamente fármacos con mecanismo de acción similar.• La metformina es el agente farmacológico inicial preferido y puede continuarse en pacientes con deterioro de la función
renal a una tasa de filtración glomerular (TFG) de 30 a 45 ml/min, aunque la dosis debe ser reducida. Hasta el momento actual, las evidencias nos indican que no ejerce efecto adverso en la enfermedad coronaria en DM2, que mejora algunos FRCV y que puede reducir la morbimortalidad cardiovascular3,4.
• En los pacientes con intolerancia o contraindicación a la metformina, se han de considerar preferentemente las sulfonilu-reas (gliclazida), valorando el balance riesgo-beneficio en relación con la eficacia, el riesgo de hipoglucemia, el efecto sobre el peso corporal, el coste económico y las preferencias del paciente3,4.
En pacientes con diabetes con cardiopatía isquémica las sulfonilureas en general no se recomiendan (salvo gliclazida). • La pioglitazona no es un fármaco de elección en paciente con enfermedad coronaria; aumenta en general el riesgo de insu-
ficiencia cardíaca (contraindicada en estadios III-IV de NYHA).• Inhibidores de la dipeptidil peptidasa 4 (iDPP4): sitagliptina, vildagliptina, saxagliptina, linagliptina y alogliptina. Se pueden
utilizar en insuficiencia renal con ajuste de dosis (no es necesario con la linagliptina). Los estudios de seguridad cardiovas-cular SAVOR-TIMI 53 (saxagliptina frente a placebo) y EXAMINE (alogliptina), en pacientes con síndrome coronario agudo, no demostraron diferencias en cuanto a episodios cardiovasculares; sin embargo, sí pueden estar asociados con un mayor riesgo de hospitalización por insuficiencia cardíaca. En el estudio TECOS, la sitagliptina no fue inferior a la estrategia de pla-cebo desde la perspectiva cardiovascular y no incrementó los ingresos por insuficiencia cardíaca5.
• Agonistas del receptor del péptido similar al glucagón tipo 1 (arGLP1): exenatida, liraglutida, lixisenatida y albiglutida. Se ad-ministran por vía subcutánea y no están autorizados para su uso en monoterapia. Reducen la HbA1c un 1-2 % y disminuyen el peso 2-3 kg. Los arGLP1 se asocian a frecuentes efectos adversos gastrointestinales, pérdida de peso, retraso de la ab-sorción de algunos medicamentos y a incremento de la frecuencia cardíaca.
Con respecto al estudio de seguridad cardiovascular realizado con liraglutida (LEADER)6 en personas DM2 con alto RCV (haber sufrido un episodio cardiovascular o arteriopatía periférica), con índice de masa corporal (IMC) medio de 32 kg/m2 y tras un seguimiento de 3,8 años, se obtuvo una disminución del objetivo primario (muerte cardiovascular, IAM no fatal y accidente
cerebrovascular [ACV] agudo no fatal) en el grupo de intervención con liraglutida frente a placebo de hazard ratio (HR): 0,87 (intervalo de confianza [IC] al 95 %: 0,78-0,97; p = 0,01). Se recomienda considerar la adición de un arGLP1 como terapia de tercera línea en lugar de insulina en pacientes obesos con un IMC ≥ 30 kg/m2 (condición de visado para su reembolso por la Seguridad Social en España para todos los arGLP1, excepto la albiglutida) o con dificultades personales o laborales para la insulinización, o bien por falta de eficacia o intolerancia previas.• Inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo 2 (iSGLT2): dapagliflozina, empagliflozina, canagliflozina. Reducen la re-
absorción tubular de la glucosa, con lo que producen una disminución de la glucemia sin estimulación de la insulina. Los iSGLT2 aumentan los episodios de depleción hídrica, hipotensión y síncope, sobre todo en personas mayores y en trata-miento con diuréticos. No se recomienda el uso de estos fármacos en pacientes con insuficiencia cardiaca tratados con diuréticos de asa por la posible depleción hídrica, hipotensión y síncope.
En el estudio de seguridad cardiovascular realizado con empagliflozina (EMPA-REG)7 en pacientes con DM2 con alto RCV (haber sufrido un episodio cardiovascular o arteriopatía periférica), y tras 3,1 años de seguimiento, se obtuvo una disminu-ción del objetivo primario conjunto (muerte cardiovascular, IAM no fatal y ACV no fatal) en el grupo de intervención con em-pagliflozina; HR: 0,86 (IC 95 % 0,74-0,99; p = 0,04).
Empagliflozina ha demostrado por primera vez que se obtiene una disminución de muerte súbita, muerte por insuficiencia cardíaca e ingresos por insuficiencia cardíaca, hecho que hasta la fecha no había demostrado ningún fármaco, aunque es recomendable que estos hallazgos sean verificados, quedándonos con la incertidumbre de todo fármaco nuevo con res-pecto a su seguridad a medio y largo plazo.
Por otra parte, disponemos ahora de los resultados del CDV-REAL8, un estudio transversal donde se han incluido datos de 364.828 pacientes mayores de 18 años diagnosticados de DM2 (edad media: 57 años, 44 % mujeres) que habían iniciado tratamiento con los iSGLT2 dapagliflozina y canagliflozina frente a otros antidiabéticos no insulínicos, aparejados 1/1. Estos pacientes provienen de diferentes bases de datos poblacionales de seis países (Reino Unido, Alemania, Suecia, Noruega, Di-namarca fundamentalmente con dapagliflozina, y EEUU con canagliflozina). El objetivo primario era valorar el riesgo de ingreso hospitalario por insuficiencia cardíaca y como objetivo secundario se evaluó el riesgo de mortalidad por cualquier causa (MCC) entre ambos grupos.
En el período analizado se encontró que la incidencia de insuficiencia cardíaca era inferior en los pacientes tratados con iSGLT2, hazard ratio (HR) 0,61 (p < 0,001), y además también se redujo la incidencia de objetivo secundario de la MCC en cada país. Como resultado positivo cabe mencionar que hubo poca heterogeneidad en cuanto a beneficios cardiovascula-res entre los países. En cuanto a las limitaciones de este estudio: el tiempo estudiado es relativamente corto y no puede inferirse qué podría pasar a más largo plazo; por otro lado, no se estudiaron los eventos cardiovasculares (infarto agudo de miocardio o cerebrovascular).
• La terapia combinada (doble o triple) tiene un efecto aditivo y reduce la HbA1c más que la monoterapia, pero hallamos que la evidencia de los resultados de mortalidad total y cardiovascular, episodios cardiovasculares y complicaciones microvas-culares para la mayor parte de las combinaciones es insuficiente, y no se pueden extraer conclusiones acerca de cuál o cuáles son las mejores combinaciones.
Es prioritario involucrar a los pacientes con DM2 en las decisiones sobre su objetivo de HbA1c, animándolos a alcanzar y mantener dicho objetivo a menos que ocurra algún efecto adverso (incluyendo hipoglucemia) o que los esfuerzos para lograr el objetivo deterioren su calidad de vida.
1 Gaede P, et al. N Engl J Med 2008;358(6):580-91. 2 Ma J, et al. Nutr Metab Cardiovasc Dis 2009;19(9):596-603. 3 Menéndez Torre E, et al. Rev Clin Esp 2011;211:147-55.4 Hemmingsen B, et al. Cochrane Database Syst Rev 2013;4:CD009008.5 Monami M, et al. Nutr Metab Cardiovasc Dis 2014;24:689-97.6 Marso SP, et al. N Engl J Med 2016;375(4):311-22.7 Zinman B, et al. N Engl J Med 2015;373:2117-8.8 Toulis KA, et al. J Clin Endocrinol Metab 2017 doi:10.1210/jc.2016-3446 [epub ahead of print].
Tratamiento de la persona con diabetes mellitus y enfermedad coronaria (II a,b)
Tratamiento de la persona con diabetes mellitus y enfermedad coronaria (II a,b)
Sabemos que el control de los FRCV puede prevenir o retrasar la enfermedad coronaria en personas con DM, obteniendo grandes beneficios si se abordan simultáneamente (Steno-2)1, y que el control glucémico ha demostrado reducir las compli-caciones microvasculares de la diabetes en personas con DM1 y DM2 y la mortalidad en los pacientes con DM1.
Sin embargo, la relación entre el control intensivo de la hiperglucemia per se y el RCV sigue siendo relativamente controverti-do y la evidencia del beneficio a largo plazo de la terapia antihiperglucémica intensiva en relación con la mortalidad no aparece en todos los estudios2, lo que viene a indicar que necesitamos más investigación dirigida a la individualización de la terapia multifactorial con distintas variables (comorbilidades, EVA preexistentes, duración de la diabetes, riesgo de hipoglucemia, fra-gilidad, respuesta al tratamiento, etc.). De hecho, en Steno se demuestra que casi el 70 % del beneficio pronóstico del trata-miento en DM2 se obtiene con los objetivos lipídicos (estatinas), seguido por el de la presión arterial (PA) (inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina [IECA]/antagonistas del receptor de la angiotensina 2 [ARA II]).
Objetivos de controlLa ADA en 2016 recomienda que la HbA1c para la mayoría de los adultos sea < 7 % (se exceptúan mujeres embarazadas). Asimismo sugiere cifras más estrictas de HbA (por ejemplo, < 6,5 %) para pacientes seleccionados (pacientes con corta dura-ción de la diabetes, o con DM2 tratados con metformina o cambios en estilo de vida, o con esperanza de vida larga, o sin en-fermedad cardiovascular). Se ha observado que, si esto se aplica al inicio del diagnóstico, se asocia con una reducción a largo plazo en la enfermedad macrovascular. No hay que olvidar que los objetivos más estrictos se suelen asociar a un aumento de la hipoglucemia y los estudios han demostrado que no hay mejora adicional en las enfermedades cardiovasculares o la mor-talidad.
Por el contrario, objetivos menos estrictos de HbA (por ejemplo, < 8 %) pueden ser apropiados para los pacientes con antece-dentes de hipoglucemia grave (nivel de glucosa en plasma < 40 mg/dl), con esperanza de vida limitada, con enfermedad mi-crovascular avanzada o con complicaciones macrovasculares, varias comorbilidades o diabetes de larga evolución.
Tratamiento farmacológico3,4
No se recomiendan las pautas que incluyan simultáneamente fármacos con mecanismo de acción similar.• La metformina es el agente farmacológico inicial preferido y puede continuarse en pacientes con deterioro de la función
renal a una tasa de filtración glomerular (TFG) de 30 a 45 ml/min, aunque la dosis debe ser reducida. Hasta el momento actual, las evidencias nos indican que no ejerce efecto adverso en la enfermedad coronaria en DM2, que mejora algunos FRCV y que puede reducir la morbimortalidad cardiovascular3,4.
• En los pacientes con intolerancia o contraindicación a la metformina, se han de considerar preferentemente las sulfonilu-reas (gliclazida), valorando el balance riesgo-beneficio en relación con la eficacia, el riesgo de hipoglucemia, el efecto sobre el peso corporal, el coste económico y las preferencias del paciente3,4.
En pacientes con diabetes con cardiopatía isquémica las sulfonilureas en general no se recomiendan (salvo gliclazida). • La pioglitazona no es un fármaco de elección en paciente con enfermedad coronaria; aumenta en general el riesgo de insu-
ficiencia cardíaca (contraindicada en estadios III-IV de NYHA).• Inhibidores de la dipeptidil peptidasa 4 (iDPP4): sitagliptina, vildagliptina, saxagliptina, linagliptina y alogliptina. Se pueden
utilizar en insuficiencia renal con ajuste de dosis (no es necesario con la linagliptina). Los estudios de seguridad cardiovas-cular SAVOR-TIMI 53 (saxagliptina frente a placebo) y EXAMINE (alogliptina), en pacientes con síndrome coronario agudo, no demostraron diferencias en cuanto a episodios cardiovasculares; sin embargo, sí pueden estar asociados con un mayor riesgo de hospitalización por insuficiencia cardíaca. En el estudio TECOS, la sitagliptina no fue inferior a la estrategia de pla-cebo desde la perspectiva cardiovascular y no incrementó los ingresos por insuficiencia cardíaca5.
• Agonistas del receptor del péptido similar al glucagón tipo 1 (arGLP1): exenatida, liraglutida, lixisenatida y albiglutida. Se ad-ministran por vía subcutánea y no están autorizados para su uso en monoterapia. Reducen la HbA1c un 1-2 % y disminuyen el peso 2-3 kg. Los arGLP1 se asocian a frecuentes efectos adversos gastrointestinales, pérdida de peso, retraso de la ab-sorción de algunos medicamentos y a incremento de la frecuencia cardíaca.
Con respecto al estudio de seguridad cardiovascular realizado con liraglutida (LEADER)6 en personas DM2 con alto RCV (haber sufrido un episodio cardiovascular o arteriopatía periférica), con índice de masa corporal (IMC) medio de 32 kg/m2 y tras un seguimiento de 3,8 años, se obtuvo una disminución del objetivo primario (muerte cardiovascular, IAM no fatal y accidente
cerebrovascular [ACV] agudo no fatal) en el grupo de intervención con liraglutida frente a placebo de hazard ratio (HR): 0,87 (intervalo de confianza [IC] al 95 %: 0,78-0,97; p = 0,01). Se recomienda considerar la adición de un arGLP1 como terapia de tercera línea en lugar de insulina en pacientes obesos con un IMC ≥ 30 kg/m2 (condición de visado para su reembolso por la Seguridad Social en España para todos los arGLP1, excepto la albiglutida) o con dificultades personales o laborales para la insulinización, o bien por falta de eficacia o intolerancia previas.• Inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo 2 (iSGLT2): dapagliflozina, empagliflozina, canagliflozina. Reducen la re-
absorción tubular de la glucosa, con lo que producen una disminución de la glucemia sin estimulación de la insulina. Los iSGLT2 aumentan los episodios de depleción hídrica, hipotensión y síncope, sobre todo en personas mayores y en trata-miento con diuréticos. No se recomienda el uso de estos fármacos en pacientes con insuficiencia cardiaca tratados con diuréticos de asa por la posible depleción hídrica, hipotensión y síncope.
En el estudio de seguridad cardiovascular realizado con empagliflozina (EMPA-REG)7 en pacientes con DM2 con alto RCV (haber sufrido un episodio cardiovascular o arteriopatía periférica), y tras 3,1 años de seguimiento, se obtuvo una disminu-ción del objetivo primario conjunto (muerte cardiovascular, IAM no fatal y ACV no fatal) en el grupo de intervención con em-pagliflozina; HR: 0,86 (IC 95 % 0,74-0,99; p = 0,04).
Empagliflozina ha demostrado por primera vez que se obtiene una disminución de muerte súbita, muerte por insuficiencia cardíaca e ingresos por insuficiencia cardíaca, hecho que hasta la fecha no había demostrado ningún fármaco, aunque es recomendable que estos hallazgos sean verificados, quedándonos con la incertidumbre de todo fármaco nuevo con res-pecto a su seguridad a medio y largo plazo.
Por otra parte, disponemos ahora de los resultados del CDV-REAL8, un estudio transversal donde se han incluido datos de 364.828 pacientes mayores de 18 años diagnosticados de DM2 (edad media: 57 años, 44 % mujeres) que habían iniciado tratamiento con los iSGLT2 dapagliflozina y canagliflozina frente a otros antidiabéticos no insulínicos, aparejados 1/1. Estos pacientes provienen de diferentes bases de datos poblacionales de seis países (Reino Unido, Alemania, Suecia, Noruega, Di-namarca fundamentalmente con dapagliflozina, y EEUU con canagliflozina). El objetivo primario era valorar el riesgo de ingreso hospitalario por insuficiencia cardíaca y como objetivo secundario se evaluó el riesgo de mortalidad por cualquier causa (MCC) entre ambos grupos.
En el período analizado se encontró que la incidencia de insuficiencia cardíaca era inferior en los pacientes tratados con iSGLT2, hazard ratio (HR) 0,61 (p < 0,001), y además también se redujo la incidencia de objetivo secundario de la MCC en cada país. Como resultado positivo cabe mencionar que hubo poca heterogeneidad en cuanto a beneficios cardiovascula-res entre los países. En cuanto a las limitaciones de este estudio: el tiempo estudiado es relativamente corto y no puede inferirse qué podría pasar a más largo plazo; por otro lado, no se estudiaron los eventos cardiovasculares (infarto agudo de miocardio o cerebrovascular).
• La terapia combinada (doble o triple) tiene un efecto aditivo y reduce la HbA1c más que la monoterapia, pero hallamos que la evidencia de los resultados de mortalidad total y cardiovascular, episodios cardiovasculares y complicaciones microvas-culares para la mayor parte de las combinaciones es insuficiente, y no se pueden extraer conclusiones acerca de cuál o cuáles son las mejores combinaciones.
Es prioritario involucrar a los pacientes con DM2 en las decisiones sobre su objetivo de HbA1c, animándolos a alcanzar y mantener dicho objetivo a menos que ocurra algún efecto adverso (incluyendo hipoglucemia) o que los esfuerzos para lograr el objetivo deterioren su calidad de vida.
1 Gaede P, et al. N Engl J Med 2008;358(6):580-91. 2 Ma J, et al. Nutr Metab Cardiovasc Dis 2009;19(9):596-603. 3 Menéndez Torre E, et al. Rev Clin Esp 2011;211:147-55.4 Hemmingsen B, et al. Cochrane Database Syst Rev 2013;4:CD009008.5 Monami M, et al. Nutr Metab Cardiovasc Dis 2014;24:689-97.6 Marso SP, et al. N Engl J Med 2016;375(4):311-22.7 Zinman B, et al. N Engl J Med 2015;373:2117-8.8 Toulis KA, et al. J Clin Endocrinol Metab 2017 doi:10.1210/jc.2016-3446 [epub ahead of print].
Tratamiento de la persona con diabetes mellitus y enfermedad coronaria (II a,b)
Sabemos que el control de los FRCV puede prevenir o retrasar la enfermedad coronaria en personas con DM, obteniendo grandes beneficios si se abordan simultáneamente (Steno-2)1, y que el control glucémico ha demostrado reducir las compli-caciones microvasculares de la diabetes en personas con DM1 y DM2 y la mortalidad en los pacientes con DM1.
Sin embargo, la relación entre el control intensivo de la hiperglucemia per se y el RCV sigue siendo relativamente controverti-do y la evidencia del beneficio a largo plazo de la terapia antihiperglucémica intensiva en relación con la mortalidad no aparece en todos los estudios2, lo que viene a indicar que necesitamos más investigación dirigida a la individualización de la terapia multifactorial con distintas variables (comorbilidades, EVA preexistentes, duración de la diabetes, riesgo de hipoglucemia, fra-gilidad, respuesta al tratamiento, etc.). De hecho, en Steno se demuestra que casi el 70 % del beneficio pronóstico del trata-miento en DM2 se obtiene con los objetivos lipídicos (estatinas), seguido por el de la presión arterial (PA) (inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina [IECA]/antagonistas del receptor de la angiotensina 2 [ARA II]).
Objetivos de controlLa ADA en 2016 recomienda que la HbA1c para la mayoría de los adultos sea < 7 % (se exceptúan mujeres embarazadas). Asimismo sugiere cifras más estrictas de HbA (por ejemplo, < 6,5 %) para pacientes seleccionados (pacientes con corta dura-ción de la diabetes, o con DM2 tratados con metformina o cambios en estilo de vida, o con esperanza de vida larga, o sin en-fermedad cardiovascular). Se ha observado que, si esto se aplica al inicio del diagnóstico, se asocia con una reducción a largo plazo en la enfermedad macrovascular. No hay que olvidar que los objetivos más estrictos se suelen asociar a un aumento de la hipoglucemia y los estudios han demostrado que no hay mejora adicional en las enfermedades cardiovasculares o la mor-talidad.
Por el contrario, objetivos menos estrictos de HbA (por ejemplo, < 8 %) pueden ser apropiados para los pacientes con antece-dentes de hipoglucemia grave (nivel de glucosa en plasma < 40 mg/dl), con esperanza de vida limitada, con enfermedad mi-crovascular avanzada o con complicaciones macrovasculares, varias comorbilidades o diabetes de larga evolución.
Tratamiento farmacológico3,4
No se recomiendan las pautas que incluyan simultáneamente fármacos con mecanismo de acción similar.• La metformina es el agente farmacológico inicial preferido y puede continuarse en pacientes con deterioro de la función
renal a una tasa de filtración glomerular (TFG) de 30 a 45 ml/min, aunque la dosis debe ser reducida. Hasta el momento actual, las evidencias nos indican que no ejerce efecto adverso en la enfermedad coronaria en DM2, que mejora algunos FRCV y que puede reducir la morbimortalidad cardiovascular3,4.
• En los pacientes con intolerancia o contraindicación a la metformina, se han de considerar preferentemente las sulfonilu-reas (gliclazida), valorando el balance riesgo-beneficio en relación con la eficacia, el riesgo de hipoglucemia, el efecto sobre el peso corporal, el coste económico y las preferencias del paciente3,4.
En pacientes con diabetes con cardiopatía isquémica las sulfonilureas en general no se recomiendan (salvo gliclazida). • La pioglitazona no es un fármaco de elección en paciente con enfermedad coronaria; aumenta en general el riesgo de insu-
ficiencia cardíaca (contraindicada en estadios III-IV de NYHA).• Inhibidores de la dipeptidil peptidasa 4 (iDPP4): sitagliptina, vildagliptina, saxagliptina, linagliptina y alogliptina. Se pueden
utilizar en insuficiencia renal con ajuste de dosis (no es necesario con la linagliptina). Los estudios de seguridad cardiovas-cular SAVOR-TIMI 53 (saxagliptina frente a placebo) y EXAMINE (alogliptina), en pacientes con síndrome coronario agudo, no demostraron diferencias en cuanto a episodios cardiovasculares; sin embargo, sí pueden estar asociados con un mayor riesgo de hospitalización por insuficiencia cardíaca. En el estudio TECOS, la sitagliptina no fue inferior a la estrategia de pla-cebo desde la perspectiva cardiovascular y no incrementó los ingresos por insuficiencia cardíaca5.
• Agonistas del receptor del péptido similar al glucagón tipo 1 (arGLP1): exenatida, liraglutida, lixisenatida y albiglutida. Se ad-ministran por vía subcutánea y no están autorizados para su uso en monoterapia. Reducen la HbA1c un 1-2 % y disminuyen el peso 2-3 kg. Los arGLP1 se asocian a frecuentes efectos adversos gastrointestinales, pérdida de peso, retraso de la ab-sorción de algunos medicamentos y a incremento de la frecuencia cardíaca.
Con respecto al estudio de seguridad cardiovascular realizado con liraglutida (LEADER)6 en personas DM2 con alto RCV (haber sufrido un episodio cardiovascular o arteriopatía periférica), con índice de masa corporal (IMC) medio de 32 kg/m2 y tras un seguimiento de 3,8 años, se obtuvo una disminución del objetivo primario (muerte cardiovascular, IAM no fatal y accidente
cerebrovascular [ACV] agudo no fatal) en el grupo de intervención con liraglutida frente a placebo de hazard ratio (HR): 0,87 (intervalo de confianza [IC] al 95 %: 0,78-0,97; p = 0,01). Se recomienda considerar la adición de un arGLP1 como terapia de tercera línea en lugar de insulina en pacientes obesos con un IMC ≥ 30 kg/m2 (condición de visado para su reembolso por la Seguridad Social en España para todos los arGLP1, excepto la albiglutida) o con dificultades personales o laborales para la insulinización, o bien por falta de eficacia o intolerancia previas.• Inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo 2 (iSGLT2): dapagliflozina, empagliflozina, canagliflozina. Reducen la re-
absorción tubular de la glucosa, con lo que producen una disminución de la glucemia sin estimulación de la insulina. Los iSGLT2 aumentan los episodios de depleción hídrica, hipotensión y síncope, sobre todo en personas mayores y en trata-miento con diuréticos. No se recomienda el uso de estos fármacos en pacientes con insuficiencia cardiaca tratados con diuréticos de asa por la posible depleción hídrica, hipotensión y síncope.
En el estudio de seguridad cardiovascular realizado con empagliflozina (EMPA-REG)7 en pacientes con DM2 con alto RCV (haber sufrido un episodio cardiovascular o arteriopatía periférica), y tras 3,1 años de seguimiento, se obtuvo una disminu-ción del objetivo primario conjunto (muerte cardiovascular, IAM no fatal y ACV no fatal) en el grupo de intervención con em-pagliflozina; HR: 0,86 (IC 95 % 0,74-0,99; p = 0,04).
Empagliflozina ha demostrado por primera vez que se obtiene una disminución de muerte súbita, muerte por insuficiencia cardíaca e ingresos por insuficiencia cardíaca, hecho que hasta la fecha no había demostrado ningún fármaco, aunque es recomendable que estos hallazgos sean verificados, quedándonos con la incertidumbre de todo fármaco nuevo con res-pecto a su seguridad a medio y largo plazo.
Por otra parte, disponemos ahora de los resultados del CDV-REAL8, un estudio transversal donde se han incluido datos de 364.828 pacientes mayores de 18 años diagnosticados de DM2 (edad media: 57 años, 44 % mujeres) que habían iniciado tratamiento con los iSGLT2 dapagliflozina y canagliflozina frente a otros antidiabéticos no insulínicos, aparejados 1/1. Estos pacientes provienen de diferentes bases de datos poblacionales de seis países (Reino Unido, Alemania, Suecia, Noruega, Di-namarca fundamentalmente con dapagliflozina, y EEUU con canagliflozina). El objetivo primario era valorar el riesgo de ingreso hospitalario por insuficiencia cardíaca y como objetivo secundario se evaluó el riesgo de mortalidad por cualquier causa (MCC) entre ambos grupos.
En el período analizado se encontró que la incidencia de insuficiencia cardíaca era inferior en los pacientes tratados con iSGLT2, hazard ratio (HR) 0,61 (p < 0,001), y además también se redujo la incidencia de objetivo secundario de la MCC en cada país. Como resultado positivo cabe mencionar que hubo poca heterogeneidad en cuanto a beneficios cardiovascula-res entre los países. En cuanto a las limitaciones de este estudio: el tiempo estudiado es relativamente corto y no puede inferirse qué podría pasar a más largo plazo; por otro lado, no se estudiaron los eventos cardiovasculares (infarto agudo de miocardio o cerebrovascular).
• La terapia combinada (doble o triple) tiene un efecto aditivo y reduce la HbA1c más que la monoterapia, pero hallamos que la evidencia de los resultados de mortalidad total y cardiovascular, episodios cardiovasculares y complicaciones microvas-culares para la mayor parte de las combinaciones es insuficiente, y no se pueden extraer conclusiones acerca de cuál o cuáles son las mejores combinaciones.
Es prioritario involucrar a los pacientes con DM2 en las decisiones sobre su objetivo de HbA1c, animándolos a alcanzar y mantener dicho objetivo a menos que ocurra algún efecto adverso (incluyendo hipoglucemia) o que los esfuerzos para lograr el objetivo deterioren su calidad de vida.
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Estudios de seguridad cardiovascular en diabetes
2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019
LEADERLiraglutida
EXSCELExenatide
CARMELINA Linagliptina
OMNEONOmarigliptina
SUSTAIN 6Semaglutide
CANVAS-R Canagliflozina
CREDENCECanagliflozina Ertugliflozina
CANVAS Canagliflozina
EMPA-REG Empagliflozina
ELIXALixisenatida
TECOSSitagliptina
EXAMINEAlogliptina
SAVOR TIMI 53
Saxagliptina
ORIGINInsulinaglargina
FREDOOMITCA650
DECLAREDapagliflozina
REWINDDulaglutida
CAROLINA Linagliptina
DEVOTEDegludec
Estudios finalizadosiDPP4 arGLP1 iSGLT2 Insulina
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Estudios de seguridad cardiovascular en diabetes
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Control dislipémico
FOESTILO DE VIDA CARDIOSALUDABLE PRESENTE EN TODO
EL PROCESO
Prevención primaria de EVA
Prevención secundaria de EVA
En todos los pacientes con enfermedad cardiovascular, además de las medidas no
farmacológicas, se debe incluir una estatina de alta intensidad en el plan terapéutico (ADA-2017).
Si no existe contraindicación, toda persona con DM y RCV ≥ 10 % (REGICOR) ha de recibir tratamiento farmacológico con estatinas a dosis moderadas. Resto de las personas con DM, individualizar (recomendar si colesterol total ≥ 320 mg/dl o LDL ≥ 240 mg/dl o duración DM > 15 años o FG < 45 ml/min/1,73 m2 o micro/macroalbuminuria).
Estatinas
depende del RCV del paciente
La efectividad de la administración de
La efectividad de la administración de estatinas depende del RCV del paciente.
Las recomendaciones sobre la decisión de tratar establecidas por la ADA 2017 se resumen a continuación.
Se recomiendan las siguientes medidas no farmacológicas para mejorar el perfil lipídico: evitar el sobrepeso y la obesidad, reducir el consumo de grasas saturadas, ácidos grasos trans y colesterol. Aumentar el consumo de ácidos grasos omega 3, fibra y esteroles vegetales, así como incrementar la realización de ejercicio físico (A).
En todos los pacientes con enfermedad cardiovascular, además de las medidas no farmacológicas, se debe incluir una es-tatina de alta intensidad en el plan terapéutico (A). Si no se alcanzan objetivos o no se toleran altas dosis de estatinas, debe asociarse ezetimiba (A).
En los pacientes sin enfermedad cardiovascular pero con factores de riesgo, se recomienda una estatina de alta intensi-dad (1) en pacientes entre 40-75 años de edad (A) y de moderada o alta intensidad en pacientes cuando no existan facto-res de riesgo (B).
En los pacientes sin factores de riesgo (2) ni enfermedad cardiovascular, se recomienda una estatina de moderada intensi-dad en pacientes mayores de 75 años de edad. En pacientes con triglicéridos elevados (> 150 mg/dl) y/o HDL bajo (< 50 mg/dl en mujeres y 40 mg/dl en hombres), se recomienda intensificar las medidas no farmacológicas y mejorar el con-trol glucémico (C).
Si los niveles de triglicéridos en ayunas son muy elevados (> 500 mg/dl), deben buscarse causas secundarias y valorar un tratamiento específico para evitar el riesgo de pancreatitis (C). En general, no se recomienda la combinación de estatinas y fibratos, pues no ha demostrado un beneficio preventivo cardiovascular (A). No obstante, podría considerarse la combina-ción de estatina y fenofibrato en pacientes varones con triglicéridos ≥ 204 mg/dl y HDL colesterol ≤ 34 mg/dl (B).
No se recomienda la combinación de estatinas y niacina, pues no aporta beneficio sobre la monoterapia con estatina y puede incrementar el riesgo de ictus (A).
No se recomienda el uso de estatinas durante el embarazo (B).
Tratamiento de la persona con diabetes mellitus y enfermedad coronaria (III)
No hay datos que avalen la frecuencia de determinaciones del perfil lipídico. Se recomienda en los pacientes que no toman estatinas realizar un perfil lipídico en el momento del diagnóstico de la DM y luego cada 5 años o con más frecuencia a juicio del clínico (E).
En los pacientes tratados con estatinas tampoco hay una referencia clara. Se recomienda al inicio del tratamiento y luego periódicamente sin establecer un criterio definido, para valorar la respuesta terapéutica y la adherencia al tratamiento (E).
Notas
(1) Se consideran estatinas de alta intensidad las que reducen el colesterol LDL más del 50 % (atorvastatina 40-80 mg o ro-suvastatina 20-40 mg) y de moderada intensidad las que reducen el colesterol LDL un 30-50 % (atorvastatina 10-20 mg, rosuvastatina 5-10 mg, simvastatina 20-40 mg, pravastatina 40-80 mg, lovastatina 40 mg, fluvastatina 80 mg, pitavastatina 2-4 mg).
(2) Se consideran FRCV: colesterol LDL mayor de 100 mg/dl, hipertensión arterial, tabaquismo, sobrepeso y obesidad o his-toria familiar de enfermedad cardiovascular prematura.
- Cholesterol Treatment Trialists’ (CTT) Collaborators, Mihaylova B, et al. Lancet 2012;380:581-90.- Chang YH, et al. Rev Diabet Stud 2013;10:157-70.- American Diabetes Association. Diabetes Care 2017;40 (Suppl 1):S1-S135.
Tratamiento de la persona con diabetes mellitus y enfermedad coronaria (III)
IECA CalcioantagonistasBetabloqueantes en enfermedad
coronaria y/o insuficiencia cardíaca
Alfabloqueantes en hipertrofia benigna de próstata
INDIVIDUALIZAR TRATAMIENTO
ESTILO DE VIDA CARDIOSALUDABLE PRESENTE EN TODO
EL PROCESO
¿?
• No hay evidencia suficiente para que los objetivos en las personas con DM2 deban ser más estrictos que en la población hipertensa sin DM (PA < 140/90 mmHg)
• La reducción farmacológica de las cifras de PA se ha de lograr sin producir efectos adversos significativos (aumentan con PA sistólica (PAS) < 120 mmHg)
• En algunos pacientes de alto RCV puede recomendarse un objetivo < 130/80 mmHg si puede alcanzarse sin un exceso terapéutico (ADA 2017 por consenso).
DiuréticosARA II
Control de presión arterial
Prodigy Guidance Diabetes type 1 and 2-Hypertension, 2006. | Guideliness for the Management of Arterial Hipertension, 2007.Barnett AH, et al. N Engl J Med 2005;352:1731. | Strippoli GFM, et al. BMJ 2004;329:828.
American Diabetes Association. Diabetes Care 2017;40(Suppl 1):S1-S135.
Tratamiento de la persona con diabetes mellitus y enfermedad coronaria (IV)
Elección del fármaco antihipertensivo (INDIVIDUALIZAR)
El tratamiento con IECA (si intolerancia a ARA II) en personas con diabetes y HTA ha demostrado reducir la aparición de epi-sodios cardiovasculares y la mortalidad, así como la progresión de la enfermedad renal; por ello se considera la piedra angu-lar del tratamiento antihipertensivo en personas con diabetes.
IECA más amlodipino fue más eficaz que añadir hidroclorotiazida al IECA en la prevención de episodios cardiovasculares en pacientes con diabetes no obesos.
En personas con diabetes > 60 años con HTA sistólica, las tiazidas han demostrado reducir la tasa de ACV, episodios cardio-vasculares mayores y mortalidad por cualquier causa.
En relación con los ARA II o los antagonistas del calcio, los betabloqueantes se han mostrado inferiores en la prevención de episodios cardiovasculares, sobre todo el ACV no mortal.
La combinación de un IECA y un ARA II, así como el uso de cualquiera de ellos con un inhibidor directo de la renina, no ofrece beneficios y aumenta los efectos secundarios.
Como segunda línea de tratamiento, debería incluirse un antagonista del calcio (sobre todo en no obesos) o un diurético (tiazidas en dosis bajas en terapia combinada, en pacientes > 60 años con HTA sistólica y en obesos). La espironolactona se debe añadir en pacientes con HTA resistente, sobre todo en aquellos con hipopotasemia.
Si no hay contraindicación, los betabloqueantes pueden emplearse en insuficiencia cardiaca o cardiopatía isquémica.
Los alfabloqueantes solo deben usarse en pacientes con diagnóstico de hipertrofia benigna prostática.
No se recomienda la administración conjunta de un IECA y un ARA II.
Al menos uno de los fármacos debe indicarse en toma nocturna (al acostarse).
Tratamiento de la persona con diabetes mellitus y enfermedad coronaria (IV)
Con relación a afectación renal
El IECA es el fármaco de elección en pacientes con DM1 y microalbuminuria.
Los IECA y ARA II han demostrado disminución de la microalbuminuria y retraso en la aparición de la insuficiencia renal en pacientes con DM1 y microalbuminuria. Los ARA II son de elección en pacientes con DM2 con nefropatía.
- Prodigy Guidance Diabetes type 1 and 2-Hypertension, 2006.
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Tratamiento de la persona con diabetes mellitus y enfermedad coronaria (IV)
Andrea R, Rev Esp Cardiol 2006;6(Supl. A):31-40.Manolis A, et al. Int J Cardiology 2016;220:445-53.
No difiere del tratamiento de las personas sin DM y se ajusta a la forma de presentación clínica
Fármacos con efecto hemodinámico Fármacos con efecto metabólico
Betabloqueantes
* Únicamente con efecto sobre la frecuencia cardíaca, no sobre cifras tensionales.
** Sobre todo si cifras de PAS > 120 mmHg.
Calcioantagonistas
NitratosIECA/ARAII**
Ivabradina*
Trimetazidina Ranolazina
Tratamiento antiisquémico
Tratamiento de la persona con diabetes mellitus y enfermedad coronaria (V)
Nitratos de acción prolongada- Los nitratos son una fuente de óxido nítrico:
o Vasodilatación coronaria.o Vasodilatación venosa sistémica: reducen la precarga.
- Pueden administrarse en forma de parches o comprimidos.- Efectos secundarios: cefaleas, hipotensión arterial.- Tolerancia: si hay niveles altos de fármaco en sangre 24 h/día, baja su eficacia; hay que dejar 8-12 h sin fármaco.- En crisis de dolor: nitroglicerina de acción rápida sublingual. Presenta una absorción muy rápida, provocando vasodi-
latación coronaria y reduciendo el retorno venoso. Efectos secundarios: cefaleas e hipotensión arterial. Para el alivio de los síntomas anginosos, los nitratos de acción corta son considerados fármacos de primera línea según las guías de la Sociedad Europea de Cardiología; sin embargo, no se recomiendan como tratamiento crónico, ya que no demos-traron modificar la supervivencia de los pacientes con enfermedad coronaria estable).
Betabloqueantes- De elección para la angina estable o inestable. Reducen el consumo de oxígeno por el miocardio.- Contraindicados en:
o Bradicardia grave (< 40 lpm), claudicación intermitente, insuficiencia cardíaca avanzada (grado III-IV) o depresión. (Actualmente se ha demostrado mejoría pronóstica en EPOC; ya no constituye contraindicación, salvo en asmáticos
con episodios recientes.)- Alternativa: antagonistas del calcio g diltiazem, verapamilo.
Antagonistas del calcio- Los no dihidropiridínicos producen bradicardia, inotropismo negativo (diltiazem, verapamilo). Indicados en sujetos con
angina mixta porque previenen el espasmo coronario o en pacientes con intolerancia a betabloqueantes.
Tratamiento de la persona con diabetes mellitus y enfermedad coronaria (V)
- En angina de esfuerzo hay que tener cuidado con la nifedipina u otras dihidropiridinas, ya que al ser vasodilatadores provocan taquicardia refleja y pueden favorecer que, a esfuerzos bajos, aparezca angina. Por tanto, nifedipino ya no se utiliza casi nunca; amlodipino es de primera elección para el tratamiento sintomático de la angina (guías de angina estable, americanas y europeas). También previenen el espasmo coronario en angina vasoespástica.
Aspirina- A dosis bajas (125-325 mg) reduce la incidencia de IAM.
IECA/ARA II- Utilización de IECA (o de ARA II si existe contraindicación para el empleo de IECA). Este grupo de fármacos está reco-
mendado en pacientes con enfermedad cardiovascular asociada a insuficiencia cardíaca, disfunción ventricular izquierda o reciente infarto de miocardio; al igual que en pacientes con enfermedad cardiovascular y diabetes, si las cifras de PAS > 120 mmHg.
Ivabradina - Ha demostrado efectos favorables en el alivio de los síntomas anginosos al compararla con placebo o con la terapia
convencional. Se observaron mejoras en la duración total del ejercicio, en el tiempo hasta la aparición de angina limi-tante, en el tiempo hasta el surgimiento de angina y en el tiempo hasta la depresión de 1 mm del segmento ST.
Trimetazidina - El uso de trimetazidina en pacientes con DM se evaluó en el estudio Trimetazidine in Poland-1 (TRIMPOL-1), doble
ciego y multicéntrico, que incluyó a 700 individuos con angina estable, y se demostró que la trimetazidina se asocia con mejoras significativas en los parámetros de ejercicio; de igual manera, también disminuye el dolor anginoso du-rante la actividad física.
Tratamiento de la persona con diabetes mellitus y enfermedad coronaria (V)
Tratamiento de la persona con diabetes mellitus y enfermedad coronaria (V)
Ranolazina - En distintos estudios de mediano tamaño realizados en pacientes con angina estable, la ranolazina mejoró los sínto-
mas de angina y la tolerancia al ejercicio, y disminuyó los ataques de angina y el consumo de nitroglicerina. Por otro lado, hay que tener en cuenta que este agente reduce significativamente las concentraciones de HbA1c en pacientes con diabetes o sin esta.
Después de un episodio coronario agudo, la doble antiagregación, las estatinas, los betabloqueantes y los IECA (especial-mente en pacientes con insuficiencia cardíaca clínica) se consideran los medicamentos de elección, por su efecto de be-neficio en la reducción de la morbimortalidad cardiovascular.
Tratamiento antitrombótico
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(AAS)Ácido acetilsalicílico
?
PREVENCIÓN PRIMARIA PREVENCIÓN SECUNDARIA
Tratamiento de la persona con diabetes mellitus y enfermedad coronaria (VI)
El tratamiento con fármacos antitrombóticos es una de las piedras angulares de la moderna farmacoterapia en EVA.
La eficacia del AAS (75-100 mg/día1) y clopidogrel (si alergia al AAS) en disminuir episodios adversos en la enfermedad coro-naria es conocida desde hace más de dos décadas.
En prevención primaria, la utilización de antiagregantes plaquetarios en personas con DM sigue siendo muy controvertida; hay consenso generalizado en no prescribirlos en pacientes de bajo o moderado RCV, pues se pone en duda su efectividad y destacan sus posibles efectos adversos. La controversia viene en su uso individual en pacientes de alto riesgo o con mi-croalbuminuria.
En prevención secundaria de la enfermedad cardiovascular sí está indicado.
La doble antiagregación (AAS y clopidogrel [AC], AAS y ticagrelor [AT], AAS y prasugrel [AP]):
- No está recomendada en prevención primaria (estudio Charisma2).
- Estaría indicada en:
o IAM con elevación del segmento ST en pacientes con fibrinólisis3 (AC, AT, AP).
o Síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST4 (AC, AT).
o En la angioplastia coronaria con colocación de stent5 (AC).
Las recomendaciones que incluye la ADA (2016) para la antiagregación plaquetaria son:
- El tratamiento con AAS (75 a 162 mg/día) se recomienda como estrategia de prevención primaria en pacientes con DM1 y DM2 que están en mayor RCV (riesgo a 10 años > 10 %).
- EL AAS no debe recomendarse para la prevención EVA en adultos con diabetes que tienen bajo riesgo ASCVD (riesgo a 10 años < 5 %).
Tratamiento de la persona con diabetes mellitus y enfermedad coronaria (VI)
Tratamiento de la persona con diabetes mellitus y enfermedad coronaria (VI)
- El juicio clínico es necesario para los pacientes con diabetes que tienen menos de 50 años y presentan otros varios factores de riesgo (por ejemplo, riesgo ASCVD a 10 años del 5 al 10 %).
- El tratamiento con AASestá bien establecido como estrategia de prevención secundaria en pacientes con diabetes y una historia de EVA.
- En los pacientes con EVA y una alergia al AAS documentada, se debe utilizar clopidogrel (75 mg/día).
- El tratamiento con doble antiagregación es razonable para un máximo de un año después de un síndrome coronario agudo.
1 Patrono C, et al. Chest 2004;126(3 Suppl):S234-64.2 Bhatt DL, et al. N Engl J Med 2006;354(16):1706-17.3 Sabatine MS, et al. N Engl J Med 2005;352:1179-89.4 Yusuf S, et al. N Engl J Med 2001;345:494-502.5 Steinhubl SR, et al. JAMA 2002;288:2411-20.
Cirugía de revascularización (by-pass)
By-pass
Arteria circunfleja
Descendente anterior:territorio anterior (V1-V4)
Coronaria derecha: territorio inferior (II,III,aVF)
Tratamiento de la persona con diabetes mellitus y enfermedad coronaria (VII a)
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Paciente con diabetes con indicación de revascularización
DA: descendente anterior.
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La cirugía de revascularización coronaria en general se considera como el patrón de referencia del tratamiento de los pacientes con diabetes con enfermedad multivaso.
3 o 2 vasoscon afectación
DA proximal > 70 %
Cirugía generalmente
preferida/ tratamiento
percutáneo según clínica, anatomía o
preferencias
Tronco común> 50 %
1 o 2 vasos sin afectación
DA proximal
Cirugía preferida Tratamiento percutáneo
preferido
Tratamiento de la persona con diabetes mellitus y enfermedad coronaria (VII b)
Tratamiento de la persona con diabetes mellitus y enfermedad coronaria (VIII)
Bertomeu Martínez V. Pasado, presente y futuro de la enfermedad cardiovascular. Anales, vol. 12. Valencia: Reial Acadèmia de Medicina de la Comunitat Valenciana.
Ateroesclerosis Vaso sano
ANGIOPLASTIA Y STENT CORONARIOStent
farmacoactivoStent
bioabsorbible
Aterotrombosis:síndrome coronario agudo
(SCA)
Intervencionismo coronario percutáneo
Esta técnica consiste en la introducción del catéter dentro de los vasos coronarios y permite inyectar contraste para iden-tificar la existencia de lesiones, su tamaño, su longitud, su gravedad y su localización.
En su inicio se utilizó como procedimiento diagnóstico; de esta forma, se podía seleccionar a los pacientes que se conside-raban tributarios de una cirugía de bypass aortocoronario, pero posteriormente ha pasado a ser un procedimiento terapéu-tico, es decir, se ha pasado del diagnóstico al tratamiento de la lesión. Se introduce una guía a través de la cual se hace pasar un catéter con un balón que se dilata en la zona de la lesión, aplastando literalmente la lesión contra la pared del vaso. Este fue el primer procedimiento; pero un porcentaje importante de los pacientes sometidos a él volvían a realizar una reoclusión de la arteria a pesar del tratamiento con anticoagulantes (el tratamiento coadyuvante, fundamental para evitar complicacio-nes, no estaba definido y por eso se observaba la tasa de complicaciones), ya que básicamente se provocaba una herida intravascular con los posteriores procesos de cicatrización y coagulación.
Por este motivo, nacieron los stents coronarios: mallas metálicas que se introducen con el catéter balón, el cual se expande dentro de la arteria coronaria para dificultar la reoclusión por reestenosis en la zona tratada. De esta forma, se redujo signifi-cativamente la aparición de reestenosis (hasta el 25-30 %, dependiendo de diferentes series o de diferentes stents utilizados).
Este stent, no obstante, seguía siendo un elemento extraño y ajeno al organismo que generaba también una reacción infla-matoria en la pared. Por ello se diseñó una segunda familia de stents, llamados farmacoactivos o liberadores de fármacos, en los cuales la malla metálica está cubierta por una sustancia que tiene un poder citostático, de forma que inhibe el creci-miento celular y reduce la aparición de reestenosis; de tal forma que las tasas de reestenosis, que se situaban en el 25 %, bajaron a porcentajes del 5-6 %. No obstante, se tiene necesidad de prolongar el tratamiento antiagregante durante un pe-ríodo de aproximadamente un año, ya que durante ese tiempo el stent no se encuentra reepitalizado y si se suspendiera el tratamiento antiagregante se podría producir una oclusión aguda del stent por trombosis a dicho nivel.
Es importante recordar que, al no disponer de tratamiento antitrombótico adecuado, seguía habiendo tasas de reoclusiones elevadas (incluso con anticoagulación con Sintrom®). Con la combinación de AAS y ticlopidina, todo esto disminuyó de forma muy importante. Posteriormente, la aparición de clopidogrel, y sobre todo de prasugrel y ticagrelor, ha disminuido muy significativamente esa tasa de complicaciones.
Tratamiento de la persona con diabetes mellitus y enfermedad coronaria (VII)
En este punto hay que recordar que en un síndrome coronario agudo se antiagrega la enfermedad, no el stent. Se debe an-tiagregar la enfermedad, que ha causado una complicación aterotrombótica. Por eso debe tratarse durante un año, indepen-dientemente de que se haya implantado un stent o no. En cardiopatía isquémica estable sí que se antiagrega el stent, y en función del tipo de stent y de la lesión tratada variará la duración del tratamiento doble antiagregante.
A día de hoy se usan stent metálicos o farmacoliberadores en función del tipo de paciente, del tipo de arteria, del tipo de lesión y del entorno clínico en el que se realiza la revascularización (aguda, crónica). Actualmente, están en fase de mejoría los stent bioabsorbibles (malla liberadora de fármacos formada por un material que tiene la capacidad de disolverse, al cabo de dos años, por lo que en teoría el vaso recupera su función vasoconstrictora y vasodilatadora natural).
Tratamiento de la persona con diabetes mellitus y enfermedad coronaria (VII)