Pruebas de Laboratorio (Enzimas Cardiacas)

Pruebas de Laboratorio(Enzimas Cardiacas)FACULTAD DE MEDICINA DIEGO CRUZ RUIZ

Las Enzimas Cardiacas son marcadores de lesiones que ocurren en las fibras del miocardio.

Son estructuras proteicas que se encuentran dentro de las clulas musculares del corazn ( Cardiocitos).

En una situacin en donde el corazn esta sufriendo un dao, por ejemplo un IAM, donde los cardiocitos mueren por falta de oxigeno, las enzimas cardiacas aumentan en sangre.Mioglobina

MioglobinaEs una protena monomrica de peso molecular relativamente bajo (17.800 Dalton). Fija el oxgeno del msculo estriado (cardaco y esqueltico).

Es incapaz de ceder oxgeno, excepto en situaciones de tensin de oxgeno extremadamente bajas.

Su funcin fisiolgica ms probable, actualmente en discusin, consiste en facilitar la difusin de oxgeno en la clula muscular.Aunque la Mioglobina es un indicador diagnstico de IAM, no es un marcador especfico, pues el dao msculo-esqueltico, incluso el ejercicio extremo, puede conducir a la cesin de cantidades medibles de mioglobina en la circulacin.

Tras una necrosis del msculo esqueltico y cardaco, se produce un aumento de la concentracin srica no presentando, especificidad miocrdica.

Su principal ventaja radica en la rapidez de su elevacin en sangre debido a su bajo peso molecular, siendo actualmente la prueba diagnstica ms precoz del IAM.

Aparece de 2 a 3 horas despus del accidente isqumico.

La Mioglobina alcanza la mxima concentracin entre las 6-8-12 horas despus del inicio de la crisis y vuelve a la normalidad a las 24 a 36 horas despus del inicio de los sntomas.

Se elimina con rapidez por la orina, siendo captada en Anlisis Clnico con las tiras de bioqumica seca de medicin de Anormales en Orina.

Facilita tambin, la deteccin de una recidiva de infarto (Reinfarto), porque los niveles ascienden rpidamente. Por tanto, es til para la monitorizacin de la evolucin de la Lesin Cardaca.

Nos proporciona informacin sobre una posible extensin de la necrosis miocrdica, si sus cifras no vuelven a la normalidad en el tiempo estimado normal (de 24 a 36 horas despus del IAM).

Los valores de Mioglobina son ms elevados en el hombre que en la mujer (por la diferencia de masa muscular) aumentando con la edad en ambos sexos.

La sensibilidad de la Mioglobina es del 100% desde la tercera hora tras el inicio de los sntomas de la necrosis miocrdica. Por tanto, presentara un valor predictivo negativo importantsimo en el caso de no existir un IAM (100%).

Otras situaciones conocidas que producen aumento de mioglobina, son la ciruga, la insuficiencia renal, las lesiones del msculo esqueltico, choques elctricos, distrofias musculares, rabdomiolisis y anoxia.

Por tanto, la Mioglobina no es un indicador especfico de Dao Miocrdico y su valor especfico es debido a su aparicin precoz en sangre.

Los valores de referencia son: 85-90 ng/mL Troponinas (Tn).

La Troponina (Tn) es el complejo protenico regulador de la funcin contrctil del msculo estriado.

Consta de tres componentes polipeptdicos distintos:

Troponina C, que fija el Calcio (Ca). Troponina T (TnTc), que liga el complejo troponina a la tropomiosina. Troponina I (TnIc), que es la subunidad inhibidora del complejo troponinatropomiosina.

Este complejo sirve para regular la interaccin calcio-dependiente de actina y miosina, por eso juega un papel integral en la contraccin muscular.

Cada una de estas tres subunidades de Troponina existe en diferentes isoformas, que son especficas del tipo de fibra muscular del que proceden.

Troponina I (TnIc).

La Troponina I existe en tres formas moleculares distintas (isoformas), que son codificadas por tres genes distintos y corresponden a isotipos especficos encontrados en fibras de msculo rpidas, fibras de msculo lentas y corazn.

Es expresado en el atrio y ventrculo del corazn, contribuyendo, todo ello, a que este sea un marcador de laboratorio cardio-especfico.

Esta isoforma cardaca se presenta precozmente en sangre (a las 3 a 4 horas) despus de una Lesin Miocrdica Menor (Angina Inestable) o Mayor (IAM).

Persiste en plasma durante, al menos, 7 a 9 das. Se ha demostrado su eficiencia para el dao miocrdico, particularmente, en presencia de dao concomitante del msculo esqueltico.

Debido a su cardio-especificidad es muy til, por ejemplo, en el diagnstico del dao miocrdico en los deportistas tras realizar un esfuerzo fsico.

Hasta ahora, concentraciones elevadas de TnIc se han encontrado solamente despus del Dao Miocrdico (incluyendo el que se produce en la miopericarditis); por tanto, podemos decir, pues, que la TnIc es absolutamente cardioespecfica.

Troponina T (TnTc).

La TnTc ha sido considerada, junto a la TnIc, como uno de los principales descubrimientos de actualidad para el diagnstico precoz (elevacin en sangre a las 4 a 6 horas del comienzo de los sntomas) de la Lesin Cardaca, por su sensibilidad y especificidad.

Intracelularmente, la Troponina, tanto la I como la T, existe en dos formas: una miofibrilar y otra citoslica, representando sta ltima un 6.6% de la total.

La forma miofibrilar es liberada despus de la necrosis miocrdica: Dao Miocrdico Mayor (IAM, Miopericarditis).

La Troponina T persiste en sangre ms tiempo que la Troponina I (de 10 a 14 das), pero es un poco menos precoz en su aparicin en la circulacin debido a su mayor peso molecular.

Tambin se positiva en sangre, en los Accidentes Cerebro-Vasculares (AVC).

Por tanto, actualmente, es menos cardioespecfica que la TnIc, pero indudablemente, tiene una gran validez para la demostracin del Dao Miocrdico Mayor o Menor.

Las Troponinas T e I, cuando son positivas en la Angina Inestable, marcan un pronstico desfavorable para el paciente, hacia un Dao Miocrdico Mayor: Necrosis Miocrdica por Infarto Agudo.

Creatnina Fosfoquinasa srica Total (CPK, CK Total).

La creatinaquinasa (CK, CPK, CK Total) cataliza la fosforilacin reversible de la creatina por el Adenosn-Trifosfato (ATP).

La mayor actividad de la CK se encuentra en:

Msculo esqueltico (CK-MM: CK3). Cerebro, prstata y tracto gastrointestinal (CK-BB: CK1), Tejido cardaco (CK-MB: CK2) Otros tejidos, tales como el rin y el diafragma contienen, significativamente, menor actividad.

El papel fisiolgico de la creatnin quinasa es el siguiente: el principal componente fosforilado del msculo es la fosfocreatina, que est, aproximadamente unas ocho veces en exceso sobre el ATP.

Cuando el msculo se contrae, el ATP se consume y la creatinin quinasa cataliza la refosforilacin del ADP para formar ATP, usando fosfocreatina como reservorio de la fosforilacin.

La CK Total se encuentra elevada en:

En enfermedades del corazn: Miocarditis severa, Infarto agudo de miocardio.

En el IAM posee un valor diagnstico, especialmente su fraccin MB. Es acentuado s existe choque cardiognico, la cardioversin aumenta adems la fraccin MM.

En el IAM, la CK Total empieza a elevarse a las 3 a 6 horas despus del inicio de los sntomas, alcanza un valor mximo entre las 18-20- 30 horas y regresa a la normalidad hacia el tercer o cuarto da (de 72 a 96 horas).

Los valores normales son menores en la mujer que en el hombre. Son aproximadamente, hasta 190 U/L en hombres y hasta 166 U/L en mujeres.

Los valores normales disminuyen en personas de mayor edad.

CPK-MB, CK-MB.

La molcula de CK es un dmero compuesto por dos subunidades monomricas, no idnticas: M y B.

Estas subunidades M y B, son el producto de dos genes estructurales distintos, y puesto que la forma activa de la enzima es un dmero, solamente pueden existir tres pares distintos de subunidades:

BB: CK1 (Brain). MB: CK2. MM: CK3 (Muscle).

La CK-BB, predomina en cerebro, prstata, estmago e intestino, hgado, vejiga, tero, placenta y tiroides.La CK-MM, predomina en el msculo esqueltico y cardaco.La CK-MB, est presente en el msculo cardaco (de 25 a 46% de la actividad de la CK Total) y tambin, en menor grado, en el msculo esqueltico (< 5%).

Las tres isoenzimas se encuentran en el citosol celular o asociada con estructuras miofibrilares.

La necrosis miocrdica, produce la liberacin de CK-MM y de CK-MB en la sangre.

La CK-MB aumenta a las 3 a 6 horas tras el inicio de los sntomas de IAM y el mximo se alcanza entre las 12 y 24 horas.

Como la CK-MB tiene una vida srica ms corta que la CK-MM, el regreso a la normalidad se produce ms rpidamente para la CK-MB (de 48 a 72 horas) que para la CK-Total (de 72 a 96 horas).

La CK-MB posee una buena especificidad de rgano, aunque no sea absoluta. Ha sido el marcador de eleccin para el diagnstico de IAM durante muchos aos.

Las determinaciones repetidas en las primeras horas, tras el inicio de la crisis, permite realizar el diagnstico de necrosis miocrdica en un plazo muy aceptable, realizando su determinacin mediante tcnicas inmunolgicas.

Ante una elevacin del nivel de CK-MB, s el diagnstico de Isquemia Miocrdica no est claro, es necesario considerar otras patologas que expliquen el origen msculo esqueltico del aumento de CK-MB, tales como:

Traumatismos del msculo esqueltico, enfermedades degenerativas e inflamatorias del msculo esqueltico, hipotiroidismo, Sndrome de Reye, etc.

La ciruga cardaca, la miocarditis y la cardioversin elctrica, cateterizacin coronaria, anginas de pecho, tambin elevan a menudo los niveles sricos de la isoenzima MB.

En lugar de establecer el diagnstico de IAM a partir de una sola determinacin de CPK Total y CPK-MB, conviene que se efecten una serie de mediciones en las primeras 24 horas.

La liberacin de CPK-MB por el msculo esqueltico, habitualmente, sigue un patrn en meseta, mientras que el IAM se asocia a un incremento de la CK-MB, que alcanza su pico aproximadamente a las 20 horas del comienzo de la obstruccin coronaria.

Una vez liberada hacia la circulacin, la forma miocrdica de la CPK-MB (CPK-MB2) es atacada por la enzima carboxipeptidasa, que escinde un residuo lisina del extremo carboxlico para dar lugar a una isoforma (CPK-MB1) de movilidad electrofortica distinta.

Una relacin CPK-MB2 / CPK- MB1 > 1.5 indicara un Infarto Agudo de Miocardio con una gran sensibilidad, sobre todo s ha transcurrido 4 a 6 horas desde la obstruccin coronaria.

Lactato Deshidrogenasa (LD, LDH).

La LD LDH, es una enzima, localizada exclusivamente en el citoplasma de la clula, que transfiere H+ (deshidrogenasa) y cataliza la oxidacin reversible de L-lactato a piruvato.

Tiene un PM de 140.000 Dalton, ms alto que el de las dems protenas que estamos describiendo, y de aqu el motivo de su aparicin tarda en sangre tras un Dao Miocrdico.

Esta enzima est compuesto por 4 cadenas polipeptdicas de dos tipos: H y M.

La LDH est presente en casi todas las clulas del organismo humano, principalmente en:

Hgado, miocardio, msculo esqueltico y hemates.

Estos tejidos muestran diferentes composiciones isoenzimticas.

La subunidad M, se encuentra principalmente en el msculo esqueltico e hgado.

La subunidad H, se encuentra principalmente en el corazn.

Tras la Lesin Miocrdica Mayor (IAM), la actividad de la LD srica aumenta menos rpidamente que la actividad de CK Total, o la de la CK-MB.

Comienza a elevarse a las 12- 16 horas desde el inicio de los sntomas que exteriorizan el Dao Miocrdico.

Alcanza su mximo a las 30 a 40 horas.

Permanece elevada durante 10 a 12 das.

Glutmico Oxalactico Transaminasa (GOT, AST).

La Aspartato Aminotransferasa (AST), es una enzima de localizacin mitocondrial y citoplasmtica que cataliza la transferencia reversible del grupo amino desde el aspartato al -cetoglutarato.

Se encuentra elevada en suero (sangre), en las enfermedades hepticas, necrosis miocrdica, necrosis del msculoesqueltico, distrofia muscular progresiva y dermatomiositis, pancreatitis aguda, embolia pulmonar, necrosis renal y cerebral, hemlisis, ejercicio fsico intenso, despus de la administracin de opiceos, salicilatos o eritromicina.

Es normal en las enfermedades musculares de origen neurognico.

En la Necrosis Miocrdica, se eleva a las 6 a 8 horas despus del comienzo de los sntomas, alcanza el pico a las 18 a 24 horas, y vuelve a la normalidad a los 4 a 5 das.

La AST (GOT) no presenta ventajas sobre la CPK y la LDH: no es especfica del miocardio y no aparece en la circulacin de forma muy precoz.

Se debe abandonar el uso de la AST como marcador de Lesin Miocrdica.

Otros hallazgos hematolgicos

La elevacin de la cifra de leucocitos tiene lugar en las 2 primeras horas siguientes al inicio del dolor torcico, alcanza niveles mximos a los 2 a 4 das y regresan a la normalidad en una semana; el valor normal oscila entre 12,000 y 15,000/mL, una concentracin mayor indica IAM extenso.El aumento se hace evidente en el porcentaje de polimorfonucleares y su relacin es directa a lesiones estructurales ms severas en las arterias epicrdicas responsables del infarto.

La velocidad de sedimentacin globular (VSG) al inicio del infarto es normal pero su pico mximo lo alcanza entre el cuarto y quinto da del infarto, mantenerse as por varias semanas; se debe a la presencia de fibringeno y alfa-globulina plasmtica.

Protena C Reactiva

Protena C ReactivaLa presencia de protena C reactiva (PCR), es una globulina que no se encuentra en situacin normal en el plasma y al encontrarse activa el sistema complemento y modula la funcin fagoctica de clulas inflamatorias, refleja inflamacin relacionada al proceso aterosclertico e identifica a los pacientes con un riesgo elevado de cardiopata isqumica, adems de asociarse a una coronariografa con lesiones coronarias severas y alta probabilidad de insuficiencia cardaca.

El pptido natriurtico plasmtico de tipo B (BNP)Es liberado por los ventrculos cardacos en respuesta a un aumento del estiramiento de la pared y de la carga de volumen, y se ha utilizado para excluir y/o identificar la insuficiencia cardaca congestiva en pacientes ingresados en urgencias por disnea.En el edema de pulmn abrupto, la concentracin de BNP puede permanecer normal en el momento del ingreso.

Por otra parte, el BNP tiene un buen valor predictivo negativo para excluir la insuficiencia cardaca.

Hay varias situaciones clnicas que pueden afectar a la concentracin de BNP, incluidas la insuficiencia renal y la septicemia. Si hay una elevacin de su concentracin, se debern realizar pruebas diagnsticas adicionales.

Si se confirma la presencia de insuficiencia cardaca aguda, la elevacin de la concentracin de BNP y NT-pro BNP aporta una informacin pronostica importante.

Todava no se ha establecido plenamente el papel exacto que desempea el BNP.