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INP

Envenenamientos por Mordeduras y

Picaduras

Dr. Mario A. Acosta Bastidas

Departamento de Urgencias

INP Envenenamiento por

Picaduras y Mordeduras

Objetivos Identificar las manifestaciones tempranas de una mordedura por serpiente, el manejo apropiado, y el uso del suero antiviperíno.

Reconocer las mordeduras graves por arañas y describir su manejo.

Reconocer las manifestaciones clínicas por picadura de alacrán y describir su manejo.



Caso 1: “Mordedura por Serpiente”

Niño de 8 años, atacado accidentalmente

por una serpiente, llega al DU 2 horas

después.

Está alerta pero llorando, no tiene aumento

del trabajo respiratorio, y su piel es rosada.

Sus padres piensan que fue atacado por una

serpiente de cascabel.



Evaluación Inicial

TEP:

Apariencia normal, respiración

normal, circulación normal

Signos vitales:

FC 120, FR 26, TA 100/70, T 37.2° C,

Peso 13 Kg.



Valoración Inicial

A: Permeable, sin estridor

B: Sonidos respiratorios claros

C: Pulsos fuertes y regulares

D: Despierto, alerta; examen motor sin

focalización

E: La pantorrilla derecha tiene unas

marcas de colmillos rodeadas por 15 cm.

de induración roja.



Preguntas

Cuál es su impresión general de este paciente?

¿Que otra información puede ser de ayuda?



Impresión General

Estable

Preocupación por el tipo de serpiente



Mordeduras por Serpiente en México

Durante el periodo de 2005 a 2012, se concentraron

en

Oaxaca con 473 casos,

Veracruz con 406,

San Luis Potosí con 344,

Puebla con 302,

Hidalgo con 275 y

Chiapas con 204 casos.



Mordeduras por Serpientes En América existen ocho géneros de viperidos, tres de

elápidos y tres de hidrófilos. México, por su gran

biodiversidad, es el país que tiene más especies de reptiles;

para las serpientes, existen numerosas familias: Se calculan

unas 700 especies y subespecies, de las cuales 120 son

venenosas y se agrupan en dos grandes familias:

a) Viperidae: Bothrops (nauyaca), Bothriopsis, Porthidium,

Crotalus (cascabel) y Lachesis, Agkistroden (cantiles).

b) Elapidae: Micrurus y Leptomicrurus (coralillos); Pelamis platurus (serpiente marina)



Mordeduras por Serpientes en México



Envenenamiento por Mordedura de Serpiente

Valoración:

ABCs y resucitar dependiendo del caso

Situaciones y numero de mordidas

Tipo de primeros auxilios y transporte

Estado de gravedad de la mordedura



Serpientes (Crótalos)

La gravedad del envenenamiento varía con

las especies

Los venenos se diferencian en los

componentes de sus enzimas:

Mionecróticas, cardiotoxinas, nefrotoxinas,

hemotoxinas, neurotoxinas

La gran fuga capilar y la necrosis tisular

local pueden producir choque circulatorio.



Grado del Envenenamiento

Sin envenenamiento “mordedura seca”

En el 20% de los casos no se libera veneno.

Sólo presenta marcas de colmillos

Envenenamiento Leve

Marcas de colmillo (s)

Edema local y necrosis del tejido

Sin evidencia de efectos sistémicos




Envenenamiento moderado

Edema, bulas, equimosis más allá del área

local

Puede estar presente adenopatía leve

Evidencia de efectos sistémicos




Envenenamiento Grave

Rápida extensión del edema, ampollas, equimosis involucran completamente la extremidad

Choque: Taquicardia, hipotensión, estado de conciencia alterado

Laboratorio: Aumento del tiempo de protrombina / creatinfosfocinasa, disminución de plaquetas / fibrinógeno



Evolución del Caso Se le cura la herida, se da ibuprofeno y se coloca una línea intravenosa.

Se toma exámenes de laboratorio

Después de 2 horas, la herida, el eritema circundante, y el tamaño de la pierna siguen sin cambios.

Signos Vitales: FC 100, FR 26, TA 85/60, T 37.2° C, todos los exámenes de laboratorio son normales



Preguntas

¿Este paciente necesita suero antiviperino?

¿Necesita ser ingresado al hospital?



Envenenamiento por Serpiente

Manejo: Basado en el grado de la

mordedura

Asegurar: Niño y sus cuidadores

Mantener tranquilo al niño y su

miembro a nivel del corazón.



Envenenamiento por Serpiente

Medición seriada de la mordedura y la

circunferencia del miembro:

Cada 15 a 30 min por 6 horas

Cada 4 horas por 24 horas

Colocar una línea IV extra, para

exámenes de laboratorio cada 6 horas.

Manejo local de la herida y analgesia



Antiveneno Crotálico Polivalente

Indicado en grados de moderado a grave

Útil en la mayoría de las mordeduras por

serpiente de cascabel

Envenenamiento leve: Prueba en piel seguida por 5 frascos

Envenenamiento moderado: Prueba de piel seguida de 10 frascos

Envenenamiento Grave: Prueba de piel seguida por 15 frascos



Antiveneno Crotálico

Antiveneno crotálico polivalente (ACP)

Derivado de suero de caballo

Riesgo alto de reacciones de hipersensibilidad

tempranas y tardías

Antiveneno inmune fab crotálico polivalente

(Crotalidae Fab, Cro Fab)

Derivado ovino

Riesgo bajo de reacciones de hipersensibilidad



Mordedura de Serpiente GRADO DE

ENVENAMIENTO SÍNTOMAS Y SIGNOS

NIÑOS ADULTOS

Dosis Inicial Dosis Sostén Dosis Inicial Dosis Sostén

Grado 0

Sospecha

Antecedente de haber sido mordido

recientemente por una víbora, huellas de

colmillos y dolor local

OBSERVACIÓN OBSERVACIÓN

Grado 1 Leve

Hemorragia por orificios de la mordedura,

dolor, edema de 10 cm. o menos de diámetro

en el miembro afectado

6 a 10

Frascos

IV

5

Frascos

IV

3 a 5

Frascos

IV

5 Frascos

IV

Grado 2

Moderado

Grado 1 más acentuado y:

Edema de >10 cm en el miembro afectado,

náusea, vómito, flictenas de contenido seroso

o hemático, oliguria leve. Alteración de CPK,

Cr, TP, TPT, fibrinógeno, plaquetas y gases

arteriales

15

Frascos

IV

5

Frascos

IV

6 a 10

Frascos

IV

5

Frascos

IV

Grado 3

Grave


Tejido necrozado en área mordida, dolor

abdominal, bulas, mionecrosis, parestesias,

oliguria marcada, sangrado de tubo digestivo

alto y/o bajo, hemoptisis, hematuria;

laboratorio muy alterado

20 a 30

Frascos

IV

10 a 15

Frascos

IV

11 a 15

Frascos

IV

6 a 8

Frascos

IV

Grado 4

Muy Grave


Choque, FOM y coma

31 o más

Frascos

IV

16 o más

Frascos

IV

16 o más

IV

8 o más

Frascos

IV



Evolución del Caso Ya que los padres aseguran que una serpiente de cascabel mordió al niño, y estas habitan en el área geográfica, se administran 5 frascos de antiveneno después de hacer pruebas cutáneas.

El paciente se ingresa con mediciones seriadas del miembro inferior.

Se egresa a su hogar al día siguiente, con revisión en los 5 días siguientes.



Serpiente de Coral (Elapidae) 2 variedades

encontradas en EUA

Oriental: Sureste (más

tóxica)

Sonora: Arizona y Nuevo

México

Causa el 1% de las

mordeduras por

serpientes



Serpiente de Coral (Elapidae)

Mordedura son 2 heridas puntiformes separadas por menos de 1 cm.

Inicialmente causa dolor leve y edema mínimo

En 4 horas, desarrolla parestesia, debilidad, diplopía, signos bulbares

Puede progresar a insuficiencia respiratoria



Tratamiento del Envenenamiento por Serpiente de Coral

Manejo de soporte en la unidad de

cuidados intensivos pediátricos

Antiveneno de la variedad oriental (3 a

5 frascos en 250 ml de solución salina)

Sonora: No se cuenta con antiveneno

Seguimiento después del antiveneno



Mordedura de Serpiente de Coral GRADO DE

ENVENAMIENTO SÍNTOMAS Y SIGNOS

NIÑOS ADULTOS

Dosis Inicial Dosis Sostén Dosis Inicial Dosis Sostén

Grado 1 Leve

Antecedente de mordedura reciente,

huellas de colmillos, dolor, edema,

hemorragia por orificios, parestesia

en miembro o área mordida

2 a 3

Frascos

IV

3 o más

Frascos

IV

2 Frascos

IV

2 o más

Frascos

IV

Grado 2

Moderado


Entre 30 minutos y 2 horas, o hasta 15

horas: edema, astenia, adinamia,

ptosis palpebral, oftalmoplejia, visión

borrosa, diplopia, dificultad

respiratoria

5 a 6

Frascos

IV

6 o más

Frascos

IV

5 Frascos

IV

5 o más

Frascos

IV

Grado 3

Grave


Trastorno de equilibrio, dolor en

maxilar inferior, disfagia, sialorrea,

voz débil, ausencia de reflejos,

parálisis flácida, gran dificultad para

respirar, paro respiratorio, coma

8 a 9

Frascos

IV

9 o más

Frascos

IV

8 Frascos

IV

8 o más

Frascos

IV



Caso 2: “Mordedura por Araña”

Niño de 4 años, mordido por una araña

en el campamento familiar; le

mencionan al personal del DE que la

araña es “oscura” , sin otros detalles

Alerta y tranquilo, sin aumento del

trabajo respiratorio, piel rosada



Valoración Inicial

TVP:

Apariencia normal, respiración normal,

circulación normal

Signos vitales:

FC 130, FR 26, TA 102/66, T 37° C, Peso 17

kg



Valoración Inicial A: Permeable, sin estridor

B: Sin dificultad, ni retracciones

C: Pulsos fuertes y regulares

D: Alerta, pero se queja de dolor en el sitio de la mordedura

E: Antebrazo derecho inflamado y eritema con 2 pequeñas marcas en el centro de la herida. Mano rosada, dedos se mueven normalmente



Pregunta

¿Cuál es su impresión inicial?



Impresión General

Paciente estable:

Dolor leve

Sin rigidez muscular

Sin hipertensión

Sin nausea/vómito

Localización geográfica necesaria

Observación adicional



Diagnóstico Diferencial

Araña viuda negra

Araña violinista

Arañas no tóxicas



Preguntas Adicionales

¿Cuáles signos o síntomas nos ayudan a distinguir el tipo de mordedura de araña?

¿Qué estudios son necesarios?

¿Qué tratamiento es necesario?



Araña Viuda Negra Genus Latrodectus: Hembra con reloj de arena rojo

Péptidos del veneno produce liberación de:

Acetilcolina en la unión mioneural

Norepinefrina



Mordedura por Araña Viuda Negra: Signos Clínicos

Inicio de síntomas de 30 a 60 min. después de la mordedura con máxima intensidad en 3 a 12 horas

Hipertensión

Irritabilidad

Rigidez muscular, especialmente abdominal

Dificultad respiratoria secundaria a parálisis muscular

Edema periorbitario



Envenenamiento por Viuda Negra: Tratamiento

Manejo de soporte y monitorización

cardiopulmonar

Benzodiacepinas para rigidez muscular

Analgésicos narcóticos para el dolor

Antiveneno para hipertensión, taquicardia,

convulsiones o síntomas que no responden

al manejo con benzodiacepinas o narcóticos

Ingresar para monitorización y observación



Araña Reclusa Parda Loxoscales reclusa:

Araña reclusa parda

Común en estados del

sur y medio oeste

El veneno contiene la

enzima

esfingomielinasa D

dependiente de calcio.

Tiene efecto lítico en

eritrocitos



Mordedura de Araña Reclusa Parda



Envenenamiento por Araña Reclusa Parda

Mácula azul-grisácea opaca, rodeada

por eritema y un anillo o halo pálido

• Fiebre

• Nausea

• Vómito

• Erupción cutánea

• Cefalea

• Mialgias

• Artralgia

• Hemólisis

• Choque



Mordedura por Araña Reclusa Parda: Tratamiento

Manejo de soporte

Cuidado local de la herida

Profilaxis de tétanos

Inmovilizar la extremidad afectada

Aplicar hielo para reducir el dolor

Administrar antihistamínicos



Mordedura de Araña GRADO DE

ENVENAMIENTO SÍNTOMAS Y SIGNOS GRUPO DE EDAD DOSIS

Grado 1

Leve

Dolor en sitio de la mordedura, dolor

variable en miembros inferiores o

lumbar o abdomen o en los 3 sitios,

diaforesis, sialorrea, astenia,

adinamia, mareo, hiperreflexia

Cualquier Edad 1 Frasco IV

Grado 2

Moderado


Disnea, lagrimeo, cefalea, opresión

torácica, rigidez de las extremidades,

espasmos musculares, contracturas

musculares, priapismo

Menor de 15 años 2 Frascos IV

Mayor de 15 años 1 a 2 Frascos IV

Grado 3

Grave


Midriasis o miosis, trismus, confusión,

delirio, alucinaciones, retensión

urinaria, arritmias, taquicardia o

bradicardia, broncoconstricción y

rigidez muscular generalizada


Mayor de 15 años 2 a 3 Frascos IV



Discusión del Caso/Pronóstico El niño no tiene signos de un envenenamiento grave en las siguientes horas después de la mordedura.

El envenenamiento por viuda negra es poco probable que no produzca rigidez muscular, hipertensión o irritabilidad.

El envenenamiento por reclusa parda es posible que no presente una mácula azul-grisácea opaca con palidez alrededor, y síntomas sistémicos.

Es probable la mordedura por otras arañas no venenosas.



Picadura de Alacrán

México es el primer lugar con

incidencia de alacranismo en el mundo

Problema de Salud Pública. (En el 2002

se registraron más de 220 mil

personas picadas por alacrán)

Subregistro




Los Alacranes pertenecen a la Clase

de los Arácnidos y al Orden

Scorpionida, compuesto por 11

familias, con más de 1300 especies

clasificadas en 112 géneros

distribuidos en todo el mundo



Alacranismo en México Los estados con mayor número de intoxicados por

el veneno de alacranes (durante 2012) fueron

Guerrero con 56 mil 866 casos,

Jalisco con 51 mil 645,

Guanajuato con 35 mil 393,

Michoacán con 33 mil 513,

Morelos con 31 mil 966 y

Nayarit con 15 mil 760 casos.




Entre los más tóxicos:

1. Centruroides en México

2. Euscorpus en Europa

3. Tytus en Sudamérica

4. Leiurus androctonus en África

5. Heterometrus en Malasia



Alacranismo: Toxicidad en México 1. Centruroides noxius en Nayarit, Sureste de Sinaloa, Noreste

de Jalisco

2. Centruroides limpidus tecomanus en Colima, Sureste de Jalisco y Michoacan

3. Centruroides suffusus suffusus en Durango, Noreste de Zacatecas este de Sinaloa

4. Centruroides elegans en Jalisco, áreas costeras de Nayarit, Guerrero y Oaxaca

5. Centruroides limpidus limpidus en Morelos, Guerrero, Sureste del Estado de México, Sureste de Michoacán, Sureste de Puebla, norte y sur de Aguascalientes

6. Centruroides sculpturatus y Centruroides pallidiceps parte Central de Sinaloa



Alacranismo: Factores de Ataque 1. Son animales de vida nocturna

2. Manipulaciones laborales con riesgo

3. Caminar descalzo

4. Dejar ropa en el suelo

5. Climas cálidos

6. Tipo de vivienda rustica

7. Áreas de urbanización creciente



Especie Centuroides 1. Color amarillo claro (güeros).

2. Manchas oscuras en el dorso que les dan un aspecto rayado, excepto en Nayarit donde son rojizo oscuro.

3. Pedipalpos delgados y largos.

4. Segmentos de la cola cilíndricos y rectangulares.

5. Último segmento de la cola globoso, con un aguijón grande y curvo en la punta.

6. De 6 cm. aproximadamente.



Toxina Es producido por un par de glándulas ovoides dentro del ámpula ó vesícula del telson

La cantidad máxima de veneno excretada de las glándulas es de 100 a 600 mg

Rápida distribución en los tejidos

Una vida media de 4.2 a 13.4 horas

Su eliminación es por vía renal

La sintomatología en el sitio de ataque puede durar hasta una semana

Es soluble en agua

1. Hialuronidasas

2. Hidroxitriptamina

3. Escorpamina

4. Mucopolisacáridos



Alacranismo: Toxina Las escorpaminas son poderosas neurotoxinas.

Proteínas básicas de bajo peso molecular 7mil kdaltons.

DL50 en ratones 0.32 +/- 0.02 mg/k.

No se ha demostrado que liberen histamina, ni bradicinina.

Neurotóxicas, cardiotóxicas y pancreatotóxicas.

Actúan en los canales de sodio, potasio y calcio:

1. Prolonga el potencial de acción de la membrana.

2. Favorece la liberación de acetilcolina y otras catecolaminas “tormenta autonómica por liberación masiva de catecolaminas”.



Alacranismo: Cuadro Clínico

Edad, peso y condición de salud del

paciente al momento de la picadura

Cantidad de veneno inoculado

Tiempo trascurrido entre la picadura y

la atención médica



Picadura de Alacrán GRADO DE

ENVENAMIENTO SÍNTOMAS Y SIGNOS GRUPO DE EDAD DOSIS

Grado 1

Leve

Dolor en el sitio de la picadura

Parestesia local

Prurito nasal

Cualquier Edad 1 Frasco IV

Grado 2

Moderado


Sialorrea, parestesia general,

inquietud, distensión abdominal,

fasciculaciones linguales, disnea y

dolor retroesternal


Mayor de 15 años 1 Frascos IV

Grado 3

Grave


Sensación de cuerpo extraño en

garganta, nistagmus, vómitos

frecuentes, marcha atáxica,

convulsiones, ceguera transitoria,

hipertensión arterial, priapismo y

edema agudo pulmonar


Mayor de 15 años 2 Frascos IV



Medicamentos No Recomendados

1. Gluconato de calcio (niveles de calcio sérico están elevados).

2. Esteroides (produce varios efectos colaterales).

3. Antihistamínicos (enmascaran la evolución del cuadro clínico).

4. Atropina (sinergisa los efectos del veneno y favorece el íleo).



Alacranismo: Complicaciones

Dificultad respiratoria

Insuficiencia cardiaca

Crisis convulsivas

Edema cerebral

Pancreatitis



Criterios de Referencia 1. Insuficiencia cardiaca.

2. Dificultad respiratoria.

3. Dificultad para mantener un acceso venoso.

4. Somnolencia.

5. Crisis convulsivas.

6. No dar de alta a ningún paciente que aun presente sintomatología de mioclonias linguales, nistagmus o alteración en los signos vitales.

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