entrenamiento del paciente en tratamientos con diálisis ... · ... en un estudio de cohorte...
TRANSCRIPT
Diálisis Peritoneal accesible para todos
Entrenamiento del paciente en
tratamientos con Diálisis Peritoneal Dra. Liliana Gadola
© SLANH –EviMed – 2014
Entrenamiento del paciente en tratamientos con
Diálisis Peritoneal
Una herramienta de aplicación personalizada para la prevención de
peritonitis
Dra. Liliana Gadola
Introducción
La peritonitis continúa siendo la principal complicación de los pacientes en tratamiento
de sustitución renal por Diálisis Peritoneal (DP) (1-9). Dado que se trata de un auto-
tratamiento domiciliario, el entrenamiento o educación del paciente para quedar en
condiciones de realizarlo resulta crucial, y debe ser personalizado, no sólo para prevenir
la peritonitis sino también para lograr un tratamiento global adecuado. El concepto de
entrenamiento “personalizado” no significa, únicamente, que se realizará en una
relación “de uno a uno” (paciente/educador); implica asimismo que esa instrucción será
precedida por una evaluación de cada paciente en su completa dimensión bio-sico-
social, a efectos de adaptarla a sus características personales.
La calidad del “entrenamiento” o “educación terapéutica” puede ser evaluada a través
de los resultados clínicos, siendo la incidencia de peritonitis uno de los más relevantes.
El ideal es que todo el equipo asistencial contribuya en este proceso.
El nefrólogo tiene la responsabilidad de realizar una completa evaluación clínica que
incluya el nivel cognitivo y la agudeza visual y auditiva del paciente, así como la
motricidad fina que le permitirá o no a éste realizar un recambio exitoso de la vía
Diálisis Peritoneal accesible para todos
Entrenamiento del paciente en
tratamientos con Diálisis Peritoneal Dra. Liliana Gadola
© SLANH –EviMed – 2014
(procurando, en caso de detectar problemas, una efectiva solución de los mismos, por
ejemplo mediante una cirugía de cataratas para una situación de deficiencia visual,
etc.).
Además, tal como se establece en las Pautas de la Sociedad Internacional de Diálisis
Peritoneal - ISPD 2006 (10-11), se debe propiciar que la enfermera a cargo de realizar el
entrenamiento directo esté cabalmente capacitada para hacerlo.
Por otra parte, en situaciones de riesgo sería recomendable la intervención de un
trabajador social, que realice una evaluación de la vivienda y de los recursos económicos
del paciente, con el objeto de buscar solución a los problemas detectados (ej: adecuar
cerramientos en aberturas de la casa, procurar acceso a agua potable, etc.), y también
la de un psicólogo, que, desde el ángulo de su especialidad, contribuya a facilitar la
aceptación, por parte del paciente, de su nueva situación de enfermedad crónica y auto-
tratamiento.
En las Guías de la ISPD se destaca la importancia de la prevención de las complicaciones
infecciosas en DP, y se definen las prácticas que han demostrado resultados
beneficiosos, tales como la conexión con doble bolsa y el diagnóstico y tratamiento de
los portadores de Staph Aureus, entre otras (12).
Stighel (13) destaca que a los efectos de prevenir estas complicaciones infecciosas se
deberían reconocer y reducir los factores de riesgo, y que cada equipo asistencial
debería conocer de cada paciente los factores ambientales (domiciliarios y
sociales/geográficos). Asimismo deberían protocolizarse Guías de Práctica Clínica
(internacionales y locales), así como individualizar la atención al paciente, de manera
de adecuar el entrenamiento y la asistencia a las características particulares de quien
los recibe.
Múltiples publicaciones analizan estos aspectos. Así, Verger, por ej., reseña que en
Francia los pacientes no autoválidos que reciben DP automatizada en domicilio tienen
menor tasa de peritonitis cuando son asistidos por un familiar (14). Chow y col. (15), por su
parte, en un estudio de cohorte realizado en China, observaron mayor riesgo de
Diálisis Peritoneal accesible para todos
Entrenamiento del paciente en
tratamientos con Diálisis Peritoneal Dra. Liliana Gadola
© SLANH –EviMed – 2014
peritonitis en los pacientes analfabetos y con requerimiento de Asistencia Social (15-16).
En un estudio multicéntrico observacional realizado en el sur de Brasil, en tanto, se
observó que la raza, el tamaño de la Unidad de DP, la zona geográfica y algunos
aspectos de la realidad educativa del paciente se asociaban con el nivel de riesgo de
peritonitis, independientemente del nivel socioeconómico (17). Portolés y col. (18), por su
lado, en un estudio observacional, prospectivo, de cohorte, multicéntrico, entre 2003-12
(1.777 pacientes), observaron que el desarrollo del primer episodio de peritonitis
depende de las características del paciente al ingreso (mayor en procedentes de HD), de
las comorbilidades y de la técnica utilizada (mayor en DPCA) (18). Se ha debatido respecto
al impacto de las condiciones socio-económicas en la incidencia de complicaciones
infecciosas y en la evolución en DP, y probablemente las situaciones sean diferentes en
diferentes partes del mundo.
Será pues fundamental conocer la situación socio-económica y educativa de cada
paciente, registrar los datos y actuar en consecuencia, procurando controlar los factores
de riesgo detectados.
En Uruguay realizamos un estudio retrospectivo (19) de una cohorte, de 236 pacientes en
DP, en el período 01/10/1999 – 30/09/2006, haciendo foco en la evolución y tasa
peritonitis según: nivel socio-económico-cultural (evaluado por la Escala de Graffar),
aptitud física (según score simplificado), e índice de comorbilidad de Charlson.
Observamos que la tasa de peritonitis fue menor en pacientes con mejor capacidad de
actividad física y menor índice de comorbilidad, pero no se observó diferencia según
nivel socio-económico, probablemente porque los trabajadores sociales y el equipo
asistencial en su conjunto contribuyeron a resolver las situaciones de riesgo que se
detectaron previamente.
En las Guías ISPD 2005 el entrenamiento es el primer punto de importancia para la
prevención de peritonitis, y, por lo tanto, la incidencia de peritonitis es aceptada como
parámetro para evaluar el entrenamiento; en ello coinciden numerosos autores (9-11).
El impacto que el conocimiento de su propia enfermedad provoca en el paciente y su
evolución ha sido bien estudiado en la diabetes y otras afecciones crónicas (20-22).
Diálisis Peritoneal accesible para todos
Entrenamiento del paciente en
tratamientos con Diálisis Peritoneal Dra. Liliana Gadola
© SLANH –EviMed – 2014
Los programas educativos deben estar fundamentados en un marco teórico adecuado,
basado en la teoría cognitiva y en los principios de la entrevista motivacional (23), además
de contar con el apoyo de un equipo multidisciplinario, con un programa bien definido y
una evaluación validada por los resultados clínicos.
La educación del paciente así entendida es un arma terapéutica fundamental, por lo que
se la denomina “educación terapéutica” (24-26).
Resumen de Teorías educativas
La Didáctica es la disciplina científica que tiene por objeto de estudio los procesos y
elementos existentes en la enseñanza y el aprendizaje, y se ocupa de los sistemas y
métodos prácticos de enseñanza destinados a plasmar en la realidad las pautas de las
teorías educativas (27). Los elementos que conforman el acto didáctico son el docente, el
estudiante (en nuestro caso, el paciente que iniciará DP), el contexto social y el
currículo o programa definido.
La teoría educativa más aceptada actualmente es la “constructivista” (también llamada
“Teoría del aprendizaje significativo”), que plantea que el aprendizaje depende de la
estructura cognitiva propia del “aprendiz” (conjunto de conceptos, ideas que el
individuo tiene previamente), la cual se relacionará con la nueva información. El
“significado” que estos nuevos conocimientos tengan para el paciente, de acuerdo a sus
experiencias previas, facilitarán su integración cognitiva. Un aprendizaje es significativo
cuando una nueva información puede relacionarse o conectarse con un concepto
relevante preexistente en la estructura cognitiva del individuo, el cual actuaría como
“anclaje”.
Los requisitos para el aprendizaje significativo serían que la persona esté interesada en
la información, que ésta sea potencialmente significativa (o sea que pueda relacionarse
con alguna estructura cognitiva previa), y que tenga un “significado lógico”. Se ha
Diálisis Peritoneal accesible para todos
Entrenamiento del paciente en
tratamientos con Diálisis Peritoneal Dra. Liliana Gadola
© SLANH –EviMed – 2014
llamado a esta teoría “constructivista”, pues se considera que la persona “construye” el
conocimiento en su interior.
En la medida en que la mayor parte del objeto de aprendizaje en DP son habilidades y
destrezas (realizar la conexión, curar el sitio de salida del catéter peritoneal, etc.),
deberá utilizarse una metodología que facilite la adquisición de las mismas (24-25).
Ballerini y Paris (24) definen nosogogia como “la ciencia de enseñar a adultos con
enfermedades crónicas”, tratándose de una disciplina dirigida a individuos dependientes
que desean independencia, y en los cuales hay actitudes o estilos de vida a modificar,
por lo que necesitan aprender lo que le enseña el equipo tratante a efectos de poder
hacer su tratamiento adecuadamente.
Si bien la nosogogia tiene puntos en común con la androgogia (educación de adultos),
existe una diferencia entre ambas y es que esta última se dirige a adultos
independientes, con amplia experiencia, que “deciden” aprender aquello que desean.
Bernardini (11), en un artículo referido específicamente al entrenamiento, plantea que el
médico nefrólogo es responsable de que el “entrenador en DP” o “educador
terapéutico” (habitualmente, la enfermera) conozca no sólo la teoría y la práctica de la
DP, sino también los principios de la nosogogia. Es imperativo que el entrenador cuente
con un “mentor”, por lo cual, en los Centros pequeños, o al inicio de un Centro de DP,
deberá asistir a otro Centro para esta orientación educativa. Destaca que en el proceso
de enseñanza-aprendizaje de la técnica deben existir tres fases: una cognitiva, una
motora (práctica), y una de mecanización, una vez que la destreza ha sido adquirida.
Finalmente, señala la dificultad de definir la duración ideal del entrenamiento, así como
las de establecer una evaluación adecuada. Eventualmente, pueden existir limitaciones
en el tiempo dedicado al entrenamiento, en función de lo que las agencias financiadoras
determinen en cada lugar, pero consideramos que el entrenamiento es una parte
fundamental de esta modalidad de sustitución renal y debe ser jerarquizado.
Diálisis Peritoneal accesible para todos
Entrenamiento del paciente en
tratamientos con Diálisis Peritoneal Dra. Liliana Gadola
© SLANH –EviMed – 2014
Utilizar la técnica de la “entrevista motivacional” (23) puede contribuir a hacer el
aprendizaje de DP “significativo” para el paciente y, por lo tanto, lograr mejores
resultados educativos.
Evaluación. Dificultades
Varios autores han analizado la dificultad de realizar una evaluación adecuada al
finalizar el entrenamiento. Chen y col. (28) no encontraron correlación entre los
resultados del test final y la tasa de peritonitis. Russo y co l. (29) proponen realizar un
cuestionario teórico y una evaluación práctica de la destreza en realizar el recambio,
usando un “check list”. Las guías de ISPD de entrenamiento (PDI 2006) (10), en tanto,
definen que un programa educativo debe ser evaluado por la tasa de peritonitis, pero
consideran que aún no está bien definida la evaluación al final del entrenamiento
individual (11).
En un estudio multicéntrico uruguayo, observamos que los resultados de cuestionarios
escritos sobre objetivos de tratamiento se correlacionaban mejor con los años de
escolaridad del paciente que con los resultados obtenidos en su tratamiento (30). Al
parecer, los pacientes con mayor escolaridad estaban mejor preparados para responder
cuestionarios, pero no necesariamente para cumplir en la práctica con las prescripciones
correspondientes.
La Evaluación Objetiva Estructurada fue propuesta por Harden (31) para evaluar
conocimientos y destrezas a través de varias “estaciones” que deben ser resueltas en
forma teórico-práctica, frente a un observador que completa una grilla. Esta
metodología es utilizada en la evaluación de estudiantes de medicina, y parece
adecuada para la evaluación final del entrenamiento en DP, que incluye la realización
de la técnica de conexión-desconexión y la resolución de problemas (ej.: conducta
frente a la aparición de líquido turbio, etc.).
Diálisis Peritoneal accesible para todos
Entrenamiento del paciente en
tratamientos con Diálisis Peritoneal Dra. Liliana Gadola
© SLANH –EviMed – 2014
Definición de un Programa Educativo para DP (PEDP)
Un Programa Educativo para DP, de acuerdo a las Pautas de la ISPD (10), es
responsabilidad del equipo asistencial multidisciplinario. Debe incluir una preparación
específica del personal responsable, no sólo en la técnica propiamente dicha sino
también en la capacidad para educar al paciente, como ya fue mencionado. Asimismo,
se debe contar con un lugar apropiado para desarrollarlo, y, para lograr un
entrenamiento personalizado, debe completarse –o, en algunos casos, realizarse
enteramente– en el domicilio del paciente. Se deben definir los objetivos específicos de
aprendizaje y un temario detallado teórico-práctico (conocimientos y destrezas), en
base al cual se elaborará la evaluación final.
En 2008, con el objetivo de disminuir la tasa de peritonitis y optimizar los resultados,
elaboramos un Nuevo Programa de Educación en Diálisis Peritoneal (32) que incluyó:
preparación de educadores con Licenciado en Educación, definición de contenido (Anexo
1), duración personalizada del entrenamiento, inclusión de técnicas de “Entrevista
motivacional”, Evaluación Objetiva Estructurada final (Anexo 2), re-entrenamiento
programado y a demanda, y retroalimentación del equipo con los resultados clínicos. Se
evaluó su impacto en la incidencia de peritonitis, global y según germen causante. Se
considera que las peritonitis causadas por gérmenes Gram positivos (Staphylococcus
Coagulasa-Negativo) son causadas por contacto, a partir de errores en la técnica de
conexión, por lo que se analizó específicamente su incidencia.
El Curso teórico-práctico inicial fue individual, con una relación “de uno a uno”
(paciente/educador). En todos los casos se realizó, al menos, una instancia de
entrenamiento domiciliario, y en situaciones especiales (ej.: limitaciones a la
deambulación) fue realizado enteramente en el domicilio del paciente.
La duración del entrenamiento fue variable, en la medida en que se realizaron
evaluaciones al inicio de cada instancia y al finalizar las cinco instancias mínimas. De
acuerdo al resultado de la evaluación objetiva estructurada (EOE), el paciente aprobaba
la instrucción si obtenía más del 95% de respuestas correctas (lo que implica ningún
Diálisis Peritoneal accesible para todos
Entrenamiento del paciente en
tratamientos con Diálisis Peritoneal Dra. Liliana Gadola
© SLANH –EviMed – 2014
error en la técnica de conexión-desconexión y la resolución perfecta de las estaciones
de complicaciones), con lo cual concluía el entrenamiento. Si el paciente no lograba
este resultado, se reiniciaba la instrucción, con énfasis en los puntos deficitarios y un
enfoque personalizado de las dificultades de aprendizaje individuales, hasta lograr una
evaluación satisfactoria.
Esta herramienta de evaluación teórico-práctica fue validada (previo al inicio del Nuevo
Programa) al aplicarla a la población prevalente en DP; en tal instancia se observó que
la tasa de incidencia de peritonitis en el año previo había sido significativamente mayor
en quienes no lograron un resultado aceptable.
Asimismo, luego de iniciado el tratamiento se realizaron instancias de re-entrenamiento
programado semestral y según necesidad detectada en controles o por complicaciones
intercurrentes, así como talleres de pacientes y equipo de salud sobre temas
específicos, con trabajo en pequeños grupos y distribución de folletos y librillos
ilustrativos.
El número de sesiones, su duración (máximo 2 horas cada una) y los materiales usados
fueron adaptados a la personalidad y antecedentes socio-culturales de cada paciente (o
del acompañante designado para realizar la técnica, en situaciones en que el paciente,
por diferentes razones, no pudiera realizar el auto-tratamiento, como por ej. en un caso
de ceguera). Las sesiones continuaron hasta que lograra completar la EOE
perfectamente y sólo en ese caso fueron autorizados a realizar el tratamiento en forma
independiente en su domicilio.
El programa incluye 8 Temas, que se dictan en un mínimo de 5 sesiones. Habitualmente,
el entrenamiento fue realizado en modalidad ambulatoria, previo a la colocación del
catéter peritoneal, pero en aquellos casos en que era necesario iniciar DP urgente se
realizó durante la internación.
La enfermera, la nutricionista y el nefrólogo participaron activamente en el
entrenamiento; en circunstancias especiales, lo hicieron también un psicólogo y un
trabajador social. La dinámica de participación se daba en los siguientes términos: la
Diálisis Peritoneal accesible para todos
Entrenamiento del paciente en
tratamientos con Diálisis Peritoneal Dra. Liliana Gadola
© SLANH –EviMed – 2014
enfermera visitaba el domicilio del paciente (y, si correspondía, su lugar de trabajo), y,
en caso de detectar condiciones ambientales inadecuadas, se daba intervención al
trabajador social para que éste desarrollara acciones tendientes a la mejora de las
mismas, previo al inicio del tratamiento ambulatorio.
Los Talleres semestrales, en los que se abordaban diferentes temáticas, incluían siempre
el tema “cambio de bolsa seguro en diferentes ambientes”, para enfatizar la
importancia del mismo. Según la situación clínica de cada paciente, se realizaban
entrevistas motivacionales, siguiendo los principios de expresar empatía, conversar y
elaborar la discrepancia, evitar discusiones, vencer las resistencias y apoyar la auto-
eficacia, de manera de ayudar a los pacientes a realizar los cambios del estilo de vida
que les permitieran lograr un mejor auto-cuidado.
La duración del entrenamiento (medido por el número de sesiones requeridas hasta
alcanzar una EOE satisfactoria) depende de las características personales de los
pacientes. La mediana de sesiones requeridas hasta lograr el objetivo fue de 8 (entre 5 y
18 sesiones), por lo que se considera que 8 sesiones sería el entrenamiento estándar. De
los estudios realizados surge que 19 pacientes alcanzaron una EOE suficiente luego de 5 –
8 sesiones (Grupo I, 14 pacientes y 5 acompañantes), con una mediana de 6 sesiones, y
un rango de entre 5 y 8, en tanto que 12 personas (Grupo II, 10 pacientes, 2
acompañantes) necesitaron más de 8 sesiones hasta lograr una EOE aceptable (mediana
13, entre 10 y 18). Al comparar ambos grupos, se observa que los participantes del
Grupo II eran de mayor edad (70 ± 11 años vs 46 ± 11 años, respectivamente, test de “t”
p < 0.05), y tenían menos años de escolaridad (9.1 ± 3.3 años vs 12.3 ± 3.9 años, test de
“t” p < 0.05). De los datos analizados concluimos que la duración del entrenamiento no
debe ser fija, sino ajustada a las características del paciente (“personalizada”), y que la
instrucción debe continuar hasta que los objetivos de aprendizaje estén cumplidos, y,
por ende, la Evaluación Objetiva Estructurada resulte satisfactoria.
Diálisis Peritoneal accesible para todos
Entrenamiento del paciente en
tratamientos con Diálisis Peritoneal Dra. Liliana Gadola
© SLANH –EviMed – 2014
Evaluación de un Programa Educativo
Como ya se definió, la evaluación de un Programa Educativo se puede realizar a través
de los resultados logrados (en este caso, disminuir la incidencia de peritonitis). A los 2
años de iniciado el nuevo PEDP, se realizó un análisis de la tasa de peritonitis y se
observó un descenso significativo de la incidencia global (de 0.55 a 0.28
episodio/paciente-año), y por Staphylococcus (de 0.24 a 0.09 episodio/paciente-año),
entre los años previos y posteriores al inicio del mismo, lo que se consideró un resultado
beneficioso del Programa (Figura 1) (32).
Conclusiones
En base a esta experiencia, consideramos que el entrenamiento en DP debe ser
personalizado, basado en un programa bien definido y con una evaluación objetiva y
estructurada, que permita una retroalimentación efectiva. Además, debe tener una
duración variable, de acuerdo a las características cognitivas y socio-culturales del
paciente. En este sentido, creemos que no hay contraindicaciones absolutas para la
técnica, sino barreras o dificultades a vencer, lo que ciertamente puede lograrse con un
trabajo multidisciplinario.
Diálisis Peritoneal accesible para todos
Entrenamiento del paciente en
tratamientos con Diálisis Peritoneal Dra. Liliana Gadola
© SLANH –EviMed – 2014
Bibliografía
1. Piraino B, Bailie GR, Bernardini J, Boeschoten E, Gupta A, Holmes C, Kuijper EJ, Li
PK, Lye WC, Mujais S, Paterson DL, Fontan MP, Ramos A, Schaefer F,Uttley L; ISPD Ad Hoc Advisory Committee. Peritoneal dialysis-related infections recommendations: 2005
update. Perit Dial Int 2005; 25 (2) :107-31. [Acceso el 15 de junio de 2014]. Disponible
en: http://www.pdiconnect.com/content/25/2/107.long
2. Li PK, Szeto CC, Piraino B, Bernardini J, Figueiredo AE, Gupta A, Johnson DW, Kuijper EJ, Lye WC, Salzer W, Schaefer F, Struijk DG; International Society for Peritoneal
Dialysis. Peritoneal dialysis-related infections recommendations: 2010 update. Perit Dial Int 2010; 30 (4) :393-423. [Acceso el 15 de junio de 2014]. Disponible
en:http://www.pdiconnect.com/content/30/4/393.full.pdf+html
3. Piraino B, Bernardini J, Bender FH. An analysis of methods to prevent peritoneal dialysis catheter infections. Perit Dial Int 2008; 28 (5) :437-43. [Acceso el 15 de junio de
2014]. Disponible en: http://www.pdiconnect.com/content/28/5/437.full.pdf
4. Brown MC, Simpson K, Kerssens JJ, Mactier RA; Scottish Renal Registry. Peritoneal dialysis-associated peritonitis rates and outcomes in a national cohort are not improving
in the post-millennium. Perit Dial Int 2011; 31 (6) :639-50. [Acceso el 15 de junio de
2014]. Disponible en:http://www.pdiconnect.com/content/31/6/639.full.pdf+html
5. Moraes TP, Pecoits-Filho R, Ribeiro SC, Rigo M, Silva MM, Teixeira PS, Pasqual
DD, Fuerbringer R, Riella MC. Peritoneal dialysis in Brazil: twenty-five years of
experience in a single center. Perit Dial Int 2009; 29 (5) :492-8. [Acceso el 15 de junio de 2014]. Disponible en: http://www.pdiconnect.com/content/29/5/492.full.pdf
6. Ghali JR, Bannister KM, Brown FG, Rosman JB, Wiggins KJ, Johnson DW, McDonald SP.
Microbiology and outcomes of peritonitis in australian peritoneal dialysis patients. Perit Dial Int 2011; 31 (6 ):651-62. [Acceso el 15 de junio de 2014]. Disponible en:
http://www.pdiconnect.com/content/31/6/651.full.pdf
7. Mactier R. Peritonitis is still the achilles' heel of peritoneal dialysis. Perit Dial Int 2009; 29 (3) :262-6. [Acceso el 15 de junio de 2014]. Disponible en:
http://www.pdiconnect.com/content/29/3/262.full.pdf
8. Khan A, Rigatto C, Verrelli M, Komenda P, Mojica J, Roberts D, Sood MM. High rates of mortality and technique failure in peritoneal dialysis patients after critical illness. Perit
Dial Int 2011; 32(1):29-36. [Acceso el 15 de junio de 2014]. Disponible en:
http://www.pdiconnect.com/content/32/1/29.full.pdf
9. Ersoy FF. Improving technique survival in peritoneal dialysis: what is modifiable? Perit
Dial Int 2009; 29 Suppl 2:S74-77. [Acceso el 15 de junio de 2014]. Disponible en:
http://www.pdiconnect.com/content/29/Supplement_2/S74.full.pdf
Diálisis Peritoneal accesible para todos
Entrenamiento del paciente en
tratamientos con Diálisis Peritoneal Dra. Liliana Gadola
© SLANH –EviMed – 2014
10. Bernardini J, Price V, Figueiredo A; International Society for Peritoneal Dialysis (ISPD) Nursing Liaison Committee. Peritoneal dialysis patient
training, 2006. Perit Dial Int 2006; 26 (6): 625-32. [Acceso el 15 de junio de 2014].
Disponible en: http://www.pdiconnect.com/content/26/6/625.full.pdf
11. Bernardini J, Price V, Figueiredo A, Riemann A, Leung D. International survey of peritoneal dialysis training programs. Perit Dial Int 2006; 26 (6): 658-63. [Acceso el 15
de junio de 2014]. Disponible en: http://www.pdiconnect.com/content/26/6/658.full.pdf
12. Bender FH, Bernardini J, Piraino B. Prevention of infectious complications in
peritoneal dialysis: best demonstrated practices. Kidney Int Suppl. 2006 Nov;(103):S44-54. [Acceso el 15 de junio de 2014]. Disponible en:
http://www.nature.com/ki/journal/v70/n103s/pdf/5001915a.pdf
13. Stinghen AE, Barretti P, Pecoits-Filho R. Factors contributing to the differences in peritonitis rates between centers and regions. Perit Dial Int. 2007 Jun; 27 Suppl 2:S281-
5. [Acceso el 15 de junio de 2014]. Disponible en:
http://www.pdiconnect.com/content/27/Supplement_2/S281.full.pdf
14. Verger C1, Duman M, Durand PY, Veniez G, Fabre E, Ryckelynck JP. Influence of
autonomy and type of home assistance on the prevention of peritonitis in assisted
automated peritoneal dialysis patients. An analysis of data from the French Language Peritoneal Dialysis Registry. Nephrol Dial Transplant. 2007 Apr; 22 (4) :1218-23. [Acceso
el 15 de junio de 2014]. Disponible en: http://ndt.oxfordjournals.org/content/22/4/1218.full.pdf+html
15. Chow KM, Szeto CC, Leung CB, Law MC, Li PK. Impact of social factors on patients on
peritoneal dialysis. Nephrol Dial Transplant. 2005 Nov; 20 (11): 2504-10. [Acceso el 15 de junio de 2014]. Disponible en:
http://ndt.oxfordjournals.org/content/20/11/2504.long
16. Szeto CC, Chow KM, Kwan BC, Law MC, Chung KY, Leung CB, Li PK. The impact of
social support on the survival of Chinese peritoneal dialysis patients. Perit Dial Int. 2008 May-Jun; 28 (3): 252-8. [Acceso el 15 de junio de 2014]. Disponible en:
http://www.pdiconnect.com/content/28/3/252.full.pdf
17. Martin LC1, Caramori JC, Fernandes N, Divino-Filho JC, Pecoits-Filho R, Barretti P; Brazilian Peritoneal Dialysis Multicenter Study BRAZPD Group. Geographic and
educational factors and risk of the first peritonitis episode in Brazilian Peritoneal Dialysis study (BRAZPD) patients. Clin J Am Soc Nephrol. 2011 Aug; 6 (8): 1944-51. [Acceso el 15
de junio de 2014]. Disponible en: http://cjasn.asnjournals.org/content/6/8/1944.full.pdf
18. Portolés J, Janeiro D, Lou-Arnal LM, López-Sánchez P, Ortega M, del Peso G, Felipe
C, Tato AM, Velo M, Castellano I, Pérez-Díaz V; Grupo Centro de
DiálisisPeritoneal (GCDP). First episodes of peritoneal infection: description and prognostic factors. Nefrología 2013; 33 (3): 316-24. [Acceso el 15 de junio de 2014].
Disponible en: En inglés: http://www.revistanefrologia.com/revistas/P1-E550/P1-E550-
Diálisis Peritoneal accesible para todos
Entrenamiento del paciente en
tratamientos con Diálisis Peritoneal Dra. Liliana Gadola
© SLANH –EviMed – 2014
S4065-A11733-EN.pdf En español: http://www.revistanefrologia.com/revistas/P1-
E550/P1-E550-S4065-A11733.pdf
19. Gadola L, Pinato M, Caporale N, Gómez T, Pérez D, Orihuela L, et al. Composite
index of outcome in Peritoneal Dialysis Patients. Abstract. ISN Congress, Rio de Janeiro,
Brasil, 2007.
20. Ko SH, Song KH, Kim SR, Lee JM, Kim JS, Shin JH, Cho YK, Park YM, Jeong JH, Yoon KH, Cha BY, Son HY, Ahn YB. Long-term effects of a structured intensive diabetes
education programme (SIDEP) in patients with Type 2 diabetes mellitus--a 4-year follow-up study. Diabet Med 2007; 24 (1) :55-62.
21. Trento M, Gamba S, Gentile L, Grassi G, Miselli V, Morone G, Passera P, Tonutti
L, Tomalino M, Bondonio P, Cavallo F, Porta M; ROMEO Investigators. Rethink Organization to iMprove Education and Outcomes (ROMEO): a multicenter randomized
trial of lifestyle intervention by group care to manage type 2 diabetes. Diabetes Care
2010; 33 (4): 745-7. [Acceso el 15 de junio de 2014]. Disponible en: http://care.diabetesjournals.org/content/33/4/745.full.pdf
22. Davies MJ, Heller S, Skinner TC, Campbell MJ, Carey ME, Cradock S, Dallosso
HM, Daly H, Doherty Y, Eaton S, Fox C, Oliver L, Rantell K, Rayman G, Khunti K;Diabetes Education and Self Management for Ongoing and Newly Diagnosed Collaborative.
Effectiveness of the diabetes education and self management for ongoing and newly diagnosed (DESMOND) programme for people with newly diagnosed type 2 diabetes:
cluster randomised controlled trial. BMJ 2008; 336 (7642): 491-5. [Acceso el 15 de junio de 2014]. Disponible en:
http://www.bmj.com/highwire/filestream/352276/field_highwire_article_pdf/0/491
23. Miller W, Rollnick S. Motivational interviewing. New York, Guilford Press, 1991.
24. Ballerini L, Paris V. Nosogogy: when the learner is a patient with chronic renal failure. Kidney Int Suppl 2006; 70: S122-S126. [Acceso el 15 de junio de 2014].
Disponible en: http://www.nature.com/ki/journal/v70/n103s/pdf/5001928a.pdf
25. Neville A, Jenkins J, Williams JD, Craig KJ. Peritoneal dialysis training: a
multisensory approach. Perit Dial Int 2005; 25 Suppl 3: S149-S151. [Acceso el 15 de junio de 2014]. Disponible en:
http://www.pdiconnect.com/content/25/Suppl_3/S149.full.pdf
26. Anderson RM, Funnell MM, Aikens JE, Krein SL, Fitzgerald JT, Nwankwo R, Tannas CL, Tang TS. Evaluating the efficacy of an empowerment-based self-management
consultant intervention: results of a two-year randomized controlled trial. Ther Patient Educ 2009; 1 (1): 3-11. [Acceso el 15 de junio de 2014]. Disponible en:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2805858/pdf/nihms129507.pdf
27. Díaz Barriga A. Pensar la didáctica. Buenos Aires, Amorrortu, 2009.
28. Chen TW, Li SY, Chen JY, Yang WC. Training of peritoneal dialysis patients - Taiwan's experiences. Perit Dial Int 2008; 28 Suppl 3 :S72-S75. [Acceso el 15 de junio de 2014].
Disponible en: http://www.pdiconnect.com/content/28/Supplement_3/S72.full.pdf
Diálisis Peritoneal accesible para todos
Entrenamiento del paciente en
tratamientos con Diálisis Peritoneal Dra. Liliana Gadola
© SLANH –EviMed – 2014
29. Russo R, Manili L, Tiraboschi G, Amar K, De Luca M, Alberghini E, Ghiringhelli
P, De Vecchi A, Porri MT, Marinangeli G, Rocca R, Paris V, Ballerini L. Patient re-training in peritoneal dialysis: why and when it is needed. Kidney Int Suppl 2006; 70: S127-S132.
[Acceso el 15 de junio de 2014]. Disponible en: http://www.nature.com/ki/journal/v70/n103s/pdf/5001929a.pdf
30. Gadola L, Poggi C, Sáez L, Ferrari A, Romero J, Poggio MV, y col. Impacto de la
educación terapéutica en la incidencia de peritonitis en pacientes en Diálisis Peritoneal. Resumen Oral. Congreso Uruguayo de Medicina Interna, Montevideo, noviembre 2011
31. Harden RM, Stevenson M, Downie WW, Wilson GM. Assessment of clinical
competence using objective structured examination. Br Med J 1975; 1 (5955): 447-51. [Acceso el 15 de junio de 2014]. Disponible en:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1672423/pdf/brmedj01434-0047.pdf
32. Gadola L, Poggi C, Poggio M, Sáez L, Ferrari A, Romero J, Fumero S, Ghelfi
G, Chifflet L, Borges PL. Using a multidisciplinary training program to reduce peritonitis in peritoneal dialysis patients. Perit Dial Int. 2013 Jan-Feb; 33 (1): 38-4. [Acceso el 15 de
junio de 2014]. Disponible en: http://www.pdiconnect.com/content/33/1/38.long
Diálisis Peritoneal accesible para todos
Entrenamiento del paciente en
tratamientos con Diálisis Peritoneal Dra. Liliana Gadola
© SLANH –EviMed – 2014
ANEXO 1
Grilla de puntuación de la Evaluación Objetiva Estructurada (EOE)
ESTACIÓN 1. Realice un recambio de bolsa de DP Sí No Puntaje
Cierra puertas y ventanas, apaga ventilador, etc. 10
Primer lavado de manos 5
Limpia mesa o bandeja 1
Prepara el material (2 tapones, pinzas, alcohol, etc.) 2
Calienta la bolsa, verifica la temperatura, integridad,
concentración, vencimiento
10
Se coloca tapaboca 10
Abre la sobre-bolsa correctamente 1
Cuelga la bolsa una vez abierta la sobre-bolsa 1
Maneja las pinzas correctamente 1
Se saca el prolongador hacia el exterior, previo lavado
de manos 1
Diálisis Peritoneal accesible para todos
Entrenamiento del paciente en
tratamientos con Diálisis Peritoneal Dra. Liliana Gadola
© SLANH –EviMed – 2014
Realiza segundo lavado de manos 10 / 5
Abre la canilla
Se sube las mangas hasta el codo
Se quita las alhajas y el reloj
Mojarse las manos y colocarse jabón
Enjabonarse y hacer abundante espuma
Se lava hasta los codos
Se lava zonas interdigitales, uñas, pliegue de muñecas
Enjuaga las manos sin frotarlas y siempre con los
dedos hacia arriba
Se seca con toalla individual o descartable
Se seca desde los dedos hacia los codos
Cierra el grifo con ella
Abre y cierra las puertas sin tocarlas con las manos
Diálisis Peritoneal accesible para todos
Entrenamiento del paciente en
tratamientos con Diálisis Peritoneal Dra. Liliana Gadola
© SLANH –EviMed – 2014
Coloca apósito para apoyar Tranfer 1
Posición de manos buena en la conexión 2
Posición de dedos buena en la conexión 2
Retira el tapón de la línea 2
Retira el minicap 2
Conexión segura 10
Realiza cebado de líneas previo al drenaje 10
Maneja adecuadamente las pinzas al infundir 2
Mantiene manos limpias durante la 10
Cierra líneas 10
Cierra transferset 1
Realiza cuarto lavado de manos o usa desinfectante 1
Abre correctamente el minicap 1
Diálisis Peritoneal accesible para todos
Entrenamiento del paciente en
tratamientos con Diálisis Peritoneal Dra. Liliana Gadola
© SLANH –EviMed – 2014
Se desconecta correctamente 1
Posición de manos y dedos correcta 1
Coloca adecuadamente el minicap 1
Observa las características del líquido 1
Pesa la bolsa 1
Registra 1
Descarta adecuadamente el material 1
Se lava las manos 1
Usa correctamente el tapaboca todo el tiempo 1
ESTACIÓN 2
10
Realice las acciones pertinentes si tocó durante la conexión el conector azul con manos limpias u
otro objeto previo a iniciar el recambio
Coloca adecuadamente el minicap
Diálisis Peritoneal accesible para todos
Entrenamiento del paciente en
tratamientos con Diálisis Peritoneal Dra. Liliana Gadola
© SLANH –EviMed – 2014
Verifica catéter y líneas cerradas
Llama y se dirige al Centro inmediatamente
ESTACIÓN 3
10
Realice las acciones pertinentes si tocó durante la desconexión el conector azul con manos limpias
u otro objeto
Coloca adecuadamente el minicap
Verifica catéter y líneas cerradas
Llama y se dirige al Centro inmediatamente
ESTACIÓN 4
10
Realice las acciones pertinentes si durante el recambio observa que alguna parte de la bolsa está
rota o pierde líquido
Llama y se dirige al Centro inmediatamente
ESTACIÓN 5
10
Realice las acciones pertinentes si el líquido drenado está turbio (se muestra una bolsa)
Diálisis Peritoneal accesible para todos
Entrenamiento del paciente en
tratamientos con Diálisis Peritoneal Dra. Liliana Gadola
© SLANH –EviMed – 2014
Llama y se dirige al Centro inmediatamente
Lleva la bolsa bien cerrada
ESTACIÓN 6
10
Observe las fotos del material entregado. Describa su conducta si su orificio de
salida luce como en alguna de ellas
Llama y se dirige al Centro
Porcentaje Total:
Diálisis Peritoneal accesible para todos
Entrenamiento del paciente en
tratamientos con Diálisis Peritoneal Dra. Liliana Gadola
© SLANH –EviMed – 2014
ANEXO 2
Temas del Programa de Educación en DP (32)
1. Conceptos de Enfermedad Renal Crónica (ERC) y Tratamientos de sustitución.
2. Cavidad y membrana peritoneal. Difusión y ultrafiltración.
3. Conceptos de limpio y estéril. Lavado de manos (5 pasos de OMS).
4. Soluciones para diálisis peritoneal (Glucosa e Icodextrina) y otros insumos. Recambio de bolsa.
5. Planes de DP y adecuación: DPCA, DPCC, DPA. Técnica de conexión-desconexión a
ciclador.
6. Problemas posibles y su solución.
7. Nutrición y dieta.
8. Complicaciones de la ERC y tratamiento farmacológico.