LEY 1438 DEL 19 DE ENERO DE 2011

No se puede hablar de la reforma al SGSSS y la ley 1438 del 19 de enero de 2011, sin antes conocer sus antecedentes e historial normativo motivo de su elaboracin.

El sistema de salud en Colombia ha sido objeto de muchas discusiones desde su reorganizacin con la ley 100 de 1993 y sus pilares de propuestas de los cuales se pueden mencionar: los mecanismos de control estatal, el rgimen subsidiado, los planes de beneficios, el sistema de informacin y la participacin social.

En trminos generales se puede decir que esta primera reforma con el nombre de Ley 100 de 1993, se introdujo en nuestro pas como un modelo nico e innovador, presentando un cambio estructural en la prestacin del servicio de salud con nuevos actores como lo fueron las EPS, ARS y las IPS, y reasignando la distribucin de recursos hacia la demanda y no hacia la oferta como se vena trabajando. Adems de esto, implement la obligatoriedad en la afiliacin de los usuarios a cualquiera de los regmenes (contributivo o subsidiado), as como la ampliacin de esta cobertura a beneficiario de las personas afiliadas. Sin embargo a pesar que esta ley fue elaborada bajos los principios de universalidad, solidaridad, eficiencia, eficacia, integralidad, entre otros, fueron varios los obstculos presentados a lo largo de su implementacin que conllevaron a recomendaciones de ajustes e incluso modificaciones que permitieran su total aplicacin al sistema de salud.De este ltimo aparte surge una nueva reforma, la cual se identifica como la ley 715 de 2001, una ley que dicta normas orgnicas en materia de recursos y competencias entre los entes territoriales, de ella, se puede resaltar su influencia y principales bases de elaboracin sobre los sectores de Salud y Educacin, y a su vez que para el sector Salud su principal objetivo era hacer realidad uno de los planteamientos que no se pudo cumplir con la anterior Ley 100, el cual era la transformacin o el paso de los subsidios de oferta a demanda, as como aprovechar al mximo el principio de descentralizacin con el fin nico de extraer las ventajas de cada nivel del gobierno que participaba en el sector salud.Otros de los aspectos a resaltar de esta reforma fue la creacin del sistema general de participacin con el cual se gener una bolsa independiente de recursos que perfeccion los criterios de distribucin y por ende afianz y mejor los principios de equidad y eficiencia de gastos. Sin embargo a pesar de todas las bondades antes mencionadas, surga entre los actores y afectados por la reforma la idea de la privatizacin del servicio que desfavoreca a los ms necesitados bajo la premisa de mejorar y ampliar el sistema, rompiendo as con los principios de equidad y accesibilidad para todos.

En el 2007 y como continuidad al estudio de aplicabilidad de las reformas surge la Ley 1122 con la cual se decide fortalecer el SGSSS a travs de la optimizacin del que hacer en salud pblica mediante la formulacin, ejecucin y evaluacin de un plan nacional obligatorio para todos los actores del sistema de salud que posicione la ganancia en salud de los colombianos como eje central del sistema, se enfatiza en que esta nueva reforma solo interviene o afecta de manera directa el mdulo de salud, sin hacer modificaciones o reajustes a los mdulo de pensiones y riesgos profesionales implementados desde la Ley 100.

Dentro de los puntos a destacar de la nueva reforma se pueden mencionar como los ms importantes: La Creacin de la Comisin de Regulacin en Salud (CRES) la cual presenta como principal objetivo la definicin y modificacin de los Planes obligatorios de Salud que las EPS deben asegurarle a sus afiliados, La instauracin del Defensor del paciente o usuario del servicio de Salud, el cual tendra como funcin ser el vocero de los afiliados ante sus EPS. La disminucin de los tiempos de cotizacin y en bsqueda de mejorar la prestacin del servicio de Salud a los usuarios se abre paso adems a la transformacin de las ARS (Aseguradoras del Rgimen Subsidiado) en EPS-S (Entidades promotoras de Salud del Rgimen subsidiado), esto garantizando la adecuada administracin del aseguramiento.

En 2009, con el argumento de una crisis financiera el gobierno de lvaro Uribe acudi a la figura de la Emergencia Social con el fin de dar un mejor y racional uso a los recursos por parte de agentes, en especial a pacientes costosos y a los mdicos que formulaban por fuera del paquete establecido.

La Corte Constitucional declar inconstitucional dicha medida y antes de terminar el gobierno Uribe, el Congreso aprob el aumento de impuestos a la cerveza, los licores, los cigarrillos y juegos de azar, del tradicional Estado cantinero, para superar parcialmente la citada crisis. Esta fue la Ley 1393 de 2010 que, tena como principal objetivo la creacin y adopcin de medidas para evitar la evasin y/o elusin de aportes a la Salud, adems de redireccionar recursos al interior del sistema

Ahora bien despus de haber mencionado y conocido sobre los antecedentes de la sexta reforma al sistema de Salud o la Ley 1438 de 2011, sera conveniente conocer como se encuentra estructurada, sus componentes e identificar sus principales objetivos y motivos de elaboracin.

La ley 1438 del 19 de Enero de 2011, se encuentra constituida por 9 ttulos, que estos a su vez se van desglosando en captulos y artculos que en resumen se pueden entender tal como lo dice su objeto de creacin (Art. 1: en el fortalecimiento del Sistema General de Seguridad Social en Salud, a travs de un modelo de prestacin del servicio pblico en salud que en el marco de la estrategia Atencin Primaria en Salud permita la accin coordinada del Estado, las instituciones y la sociedad para el mejoramiento de la salud y la creacin de un ambiente sano y saludable, que brinde servicios de mayor calidad, incluyente y equitativo, donde el centro y objetivo de todos los esfuerzos sean los residentes en el pas.

Se incluyen disposiciones para establecer la unificacin del Plan de Beneficios para todos los residentes, la universalidad del aseguramiento y la garanta de portabilidad o prestacin de los beneficios en cualquier lugar del pas, en un marco de sostenibilidad financiera.

Su primer ttulo, las disposiciones generales, nos enfocan en el horizonte de la ley, su objetivo, principios y competencias.

El segundo ttulo; hace referencia a la Salud Pblica, el programa de Promocin y prevencin y a la atencin primaria en Salud. De este se desprenden 3 captulos que hablan sobre los recursos, su ejecucin y la creacin de un plan decenal por parte del Ministerio.

Dentro del tercer ttulo, se habla de un preferente y diferencial para la infancia y adolescencia, basando ms que todo en la atencin de la promocin de la salud y la prevencin de la enfermedad en estos grupos de la poblacin, sin restarle importancia al tratamiento de enfermedades catastrficas y vctimas de violencia y maltrato.

Otro aspecto a resaltar dentro del marco de esta reforma es el tema del Aseguramiento al cual se le ha otorgado el Ttulo cuarto, y desplegando dentro del mismo, lo referente a la portabilidad Nacional, los requisitos de funcionamiento de las EPS, la administracin de sus gastos, la conformacin dentro de las EPS de los comits Tcnicos cientficos y la creacin por parte de la Superintendencia Nacional de Salud de la creacin de la junta tcnica cientfica de pares que estudiara la pertinencia de las actuaciones de negacin emitidas por los CTC de las EPS cabe resaltar el plazo no mayor a 7 das calendarios para la respuesta a los usuarios. Se decreta adems, la administracin del rgimen subsidiado, sus mecanismos de recaudo y el aseguramiento de la accesibilidad al servicio de salud de todos sus afiliados. Decreta tambin dentro de este mismo ttulo la universalizacin del aseguramiento as como los mecanismos de control hacia el mismo para evitar los fraudes al sistema. Como ltimo aparte de este ttulo se encuentra el captulo de los Planes voluntarios en Salud, se creacin, alcance y coberturas.

Importante definicin se hace dentro el contexto del ttulo quinto de la Ley 1438 del 2011 y lo referente al financiamiento de esta nueva reforma, como primera instancia se habla del financiamiento de las actividades de la atencin primaria, la promocin y prevencin y la salud pblica, desde los diferentes sectores del sistema de salud y como punto a resaltar decreta la creacin de un fondo de Salvamento y garantas que beneficiar a las ESE que no puedan solventar sus obligaciones y se encuentren intervenidas por la Superintendencia Nacional de Salud.

El titulo sexto y lo que corresponde a la prestacin de los servicios, hace referencia en su primer captulo a la contratacin por capitacin y las reglas interpuestas para la celebracin de dichos contratos, el aseguramiento en la atencin sin costo alguno para la beneficiaria y lo que esta demande a mujeres afectadas por la violencia siempre y cuando esto se encuentre certificado por la autoridad competente, la derogatoria al pago de multas por inasistencia a citas medicas de todo usuario independiente su sistema de afiliacin y la habilitacin como requisito mnimo para el inicio de la prestacin de los servicios de Salud ofertados. Por otra parte dentro de este mismo ttulo encontramos lo referente a las redes integradas, las cuales se encuentran reglamentadas con el fin nico de prestar servicios eficientes, integrales y acorde a la demanda de la poblacin, haba tambin de su conformacin y los requisitos para la accin.

Se habla dentro de este mismo ttulo de prestacin de servicios, de las IPS y ESE, su fortalecimiento, la conformacin de las juntas directivas, sus objetivos, y la aprobacin y evaluacin de los planes de gestin de las ESE. Hace referencia adems de los mecanismos para el reporte de gastos, y la transparencia en todos sus procesos de contratacin y adquisicin. El saneamiento de cartera, fiscal y financiero as como el incumplimiento al mismo.

Otro aspecto relevante a trabajar, es el del manejo dado a los medicamentos y dispositivos mdicos, la definicin de la poltica farmacutica, la restructuracin de la Comisin Nacional de Precios de Medicamentos que en adelante ser conocida como la Comisin Nacional de Precios de Medicamentos y Dispositivos Mdicos y la continuidad de la importante labor desarrollada por el INVIMA.

Siguiendo en este orden tambin se habla dentro de este mismo mbito de la creacin del Instituto de evaluacin tecnolgica en Salud por parte del Ministerio de proteccin social el cual busca que las entidades de salud, EPS, IPS y afines presten a sus afiliados servicios basados en la evidencia cientfica en lo referente a guas, procesos, protocolos y dems, bajo el concepto de seguridad, eficacia, eficiencia, efectividad, utilidad e impacto econmico.

El capitulo 6, de la Ley en mencin, hace referencia al talento humano desde su formacin, los requerimientos para los hospitales donde se realicen prcticas educativas y la formacin de especialistas con sus ventajas para las matriculas, contrataciones as como la prohibicin de prebendas, dadivas entre otros beneficios que no se encuentre plenamente sealados en un contrato laboral.Como ltimo y stimo captulo del Sexto Ttulo encontramos lo relacionado con la Calidad y el sistema de informacin, en resumen se puede identificar en este captulo que el objetivo de la reforma en cuanto a este tema es implementar un plan nacional de mejoramiento de calidad, que como resultados brinde acciones medibles. Con caractersticas claras tales como sern: el componente de habilitacin, los incentivos para entidades que decidan aplicar al sistema de Acreditacin y el fortalecimiento del sistema de informacin para la calidad, a travs de indicadores con el fin de que los ciudadanos puedan contar con informacin objetiva para garantizar al usuario su derecho a la libre eleccin.

La reforma decreta la obligatoriedad en cuanto a la celebracin de audiencias donde ventilen su gestin frente a los ciudadanos de esta forma crear otro mecanismo que facilite la libre eleccin, junto con esto se crear un sistema de evaluacin y calificacin que podr dar a conocer en plazo no mayor a los 1 de cada mes de Marzo los resultados en cuanto a gestin de calidad, resolucin de quejas, programas de P y P implementados y flujo de recursos. De igual forma se abrir paso al Sistema integrado de informacin de la proteccin social (SISPRO), con el cual se manejar la base de datos de los afiliados al sistema en relacin con la Registradura Nacional y en un lapso no mayor al 2013, la obligatoriedad de la HC electrnica se har efectiva. Como parte final del captulo la falta de informacin veraz, as como el retraso en la entrega de la misma ser sancionada segn lo reglamenten las autoridades competentes.

El Sptimo Ttulo del la ley hace referencia a las medidas de inspeccin, vigilancia y control, esto iniciar con la desconcentracin de la Superintendencia Nacional de Salud y su posibilidad de delegar sus funciones a autoridades territoriales. Las entidades que quedarn bajo la vigilancia de la SUPERSALUD son Las Entidades Promotoras de Salud del Rgimen Contributivo y Subsidiado, las Empresas Solidarias, las Asociaciones Mutuales en sus actividades de Salud, las Cajas de Compensacin Familiar en sus actividades de salud, las actividades de salud que realizan las aseguradoras, las Entidades que administren planes adicionales de salud, las entidades obligadas a compensar, las entidades adaptadas de Salud, las administradoras de riesgos profesionales en sus actividades de salud. Las entidades pertenecientes al rgimen de excepcin de salud y las universidades en sus actividades de salud, sin perjuicio de las competencias de la Superintendencia de Subsidio Familiar.

Por este ttulo se hace obligatorio de manera peridica la presentacin de informes del estado financiero de las entidades, as como la sancin de las mismas por medio de multas cuando incumplan con los requerimientos antes mencionados, para la interposicin de dichas multas se tendrn en cuenta criterios tales como: grado de culpabilidad, trascendencia de la falta, riesgo de la vida, beneficios obtenido por el infractor, grado de colaboracin por parte del infractor por parte del infractor, entre otras.

En el penltimo Titulo de la 1438, hablamos de los usuarios del sistema y la creacin del sistema de participacin que busca como fin ltimo la definicin de una poltica Nacional de participacin social, la cual tendr como objetivos: Fortalecer la capacidad ciudadana para intervenir en el ciclo de las polticas pblicas de salud: diseo, ejecucin, evaluacin y ajuste. Promover la cultura de la salud y el autocuidado. Incentivar la veedura de recursos del sector salud y el cumplimiento de los planes de beneficios. Participar activamente en los ejercicios de definicin de poltica. Participar activamente en los ejercicios de presupuestacin participativa en salud. Defender el derecho de la salud de los ciudadanos y detectar temas cruciales para mejorar los niveles de satisfaccin.Esto apoyado en la implementacin del defensor del usuario, la ley anti-trmite para el usuario y la divulgacin de los deberes y obligaciones para los afiliados al sistema de SaludComo Ttulo noveno y ltimo de esta reciente reforma al sistema de Salud en Colombia encontramos otras disposiciones las cuales hacen referencia a la redefinicin y actualizacin bianual de las enfermedades hurfanas, la probatoriedad de los accidentes del SOAT y la vigencia y derogatoria a partir de la fecha de cada artculo aqu mencionado.