enrique ramírez. terapéutica práctica moderna. san ... · ya que la cardiología es además una...

CLINICA VETERINARIADE PEQUEÑOS ANIMALESVolumen 11Número 4Octubre/Diciembre 1991

Artículo de revisión

E. Ynaraja 3

Clínica Veterinaria San Francisco de Asís.

Correspondencia:Enrique Ynaraja Ramírez.Clínica Veterinaria San Francisco de Asís.CI Alusranre, 6.28002 Madrid.

Insuficiencia cardíacacongestiva en la clínicade pequeños animales.Terapéutica práctica moderna.1. Inhibidores de E.C.A. y ni-tratos.

RESUMEN

En el presente trabajo hacemos una revisiónrápida del ciclo hemodinámico con los puntosde incidencia mediante la administración demedicamentos y hacemos una rápidadescripción de estos grupos de fármacos,entrando después en una revisión máscompleta de medicamentos inhibidores de laenzima de conversión de la angiotensina y devenodilatadores del grupo de los nitratos y susderivados.

PALABRAS CLAVE

Insuficiencia cardíaca congestiva; Animales decompañía; Vasodilatadores.

ABSTRAeT

In this paper the author reviews quickly thehemodinamic cycle with the points ofincidence for diferent drugs and gives a quickabstract about the use of this products. Finallyhe describes the uses and missuses of theangiotensin-convertase inhibitors and thevenodzlators nitrases and derivatives.

KEY WORDS

Congestive heart .fazlure; Small animal;Vasodilator Drugs.

201

E. Ynaraja

IMPORTANCIA CLINICA4 DE LAS CARDIOPATIAS EN EL PERRO

Y EL GATO

La patología cardíaca es uno de los apartadosque cuenta con mayor número de pacientes en laclínica diaria, después de los grandes grupos depatología cutánea y digestiva, y cada día aumentasu importancia e incidencia, probablemente de-bido a una mayor esperanza de vida de nuestrospacientes gracias a las indudables mejoras en la ali-mentación y atenciones médicas que reciben. Estehecho nos obliga a enfrentarnos diariamente conun buen número de casos con este tipo de altera-ciones, con síntomas derivados de esta patologíao con cualquier otro tipo de problema acompa-ñado o complicado con un cierto grado de com-promiso de la función cardíaca. A consecuencia deeste hecho es necesario un reciclaje casi constantepara atender de forma correcta estas situaciones,ya que la cardiología es además una rama en cons-tante avance al seguir los pasos de la cardiologíahumana, que ve casi de forma diaria nuevos des-cubrimientos y avances para añadir a su arsenal te-rapéutico o diagnóstico.En un primer punto, desearíamos hacer una bre-

ve revisión del ciclo hemodinámico, ya que lacardiología, frente a otras disciplinas, es impres-cindible que se contemple como una patología glo-bal del paciente con múltiples ramificaciones quedeben estudiarse y en su caso tratarse en conjun-to.

REVISION SENCILLA DEL CICLOHEMODINAMICO

Pecando de simplistas vamos a resumir este ci-clo en un breve cuadro que nos permita ir estu-diándolo en partes (Fig. 1).Empezaremos a revisar este ciclo en cualquier

punto del mismo, tomando el ventrículo izquier-do como punto de origen, pero teniendo siemprepresente que es un ciclo y podemos empezar suestudio en cualquier parte del mismo.El ventrículo izquierdo tiene una misión que se

puede definir como el envío de sangre a las arte-rias orgánicas y la retirada de sangre de venas pul-monares, en el caso de las arterias orgánicas, estas

202

Insuficiencia cardíaca congesriva en la clínica de pequeñosanimales. Terapéurica prácrica moderna.1. Inhibidores de E.C.A. y nitratos.

Fig. 1. Esquema de! ciclo hemodinámico.

están representadas por la aorta. Hay que consi-derar los puntos de importancia dentro de esta mi-sión:A. Producción de estímulos eléctricos.B. Conducción de estímulos eléctricos.C. Capacidad de respuesta del miocardio a los

estímulos.D. Capacidad de contracción y relajación del

miocardio.E. Funcionalidad del sistema valvular rnitral-

semilunares.Todos estos puntos pueden sufrir «fallos» que

alteran esta doble misión de retirada y bombeode sangre y todos ellos son puntos «diana» de al-gunos tratamientos médicos.Una vez que la sangre alcanza la aorta, pasa a

arterias orgánicas y llega a distintos órganos, en-tre ellos debemos destacar algunos de especial im-portancia desde nuestro punto de vista particular.Cerebro: No sólo es imprescindible una cierta

función para mantener las constantes vitales, sinoque es un órgano especialmente «vigilado» por elorganismo y que si recibe un flujo sanguíneo de-ficiente, desencadena mecanismos de compensa-ción que pueden ser beneficiosos a corto plazo ycasi siempre indeseables a medio y largo plazo. Esnecesario además tener en cuenta que su funcio-nalidad rige el estado de consciencia del pacientey que los propietarios son muy rehacios a mante-ner un animal con síncopes, cuadros convulsivos,estupor o sopor, por supuesto coma y en menorgrado animales con un ptofundo grado de apatía


y astenia. Además desde nuestro punto de vista,el intento terapéutico no será nunca la curación,que estará muy lejos de nuestras posibilidades enla mayoría de los casos, el intento es de mejorarla calidad de vida y aumentar la esperanza de vidaretrasando el deterioro de nuestro paciente y real-mente los cuadros de pobre riego cerebral no pue-den calificarse como de una calidad de vida razo-nablemente válida.En segundo lugar deberíamos destacar el híga-

do como órgano que merece nuestra mayor aten-ción, y es así por varias razones.En primer lugar, el hígado actúa como punto

de detoxicación y metabolización de una gran can-tidad de los medicamentos que usamos en cardio-logía, un riego deficitario hepático puede en estesentido generar dos tipos de problemas: si admi-nistramos un medicamento que es inactivo y debesufrir algún tipo de metabolismo hepático paratransformarse en un metaboliro que sí tiene ac-ción biológica, es el caso del dinitrato de isosorbi-da, que debe metabolizarse en hígado a 5-mono nitrato de isosorbida, si tenemos un flujosanguíneo deficiente en el hígado, no conseguire-mos que se forme el metabolito activo, o al me-nos no se formará en la cantidad y con la veloci-dad que necesitamos. En este caso el medicamen-to no nos aportará los beneficios esperados. El otroproblema es el generado por medicamentos quesufren un detoxicación o inactivación hepática,como es el caso de la digitoxina. En el supuestode que los usemos, si el hígado no lo inactiva enel grado o a la velocidad esperados, es fácil queencontremos cuadros de acumulación que dege-neren en toxicidad medicamentosa sin que existaningún error en la prescripción o cálculo de dosis.En tercer lugar, y como órgano «diana», tene-

mos que revisar el riñón, pero este punto lo deja-remos para cuando entremos en las explicacionesreferidas a los medicamentos inhibidores de laangiotensin-convertasa.Probablemente es en este campo donde en el

futuro más cercano asistimos a nuevos descubri-mientos y logros en los tratamientos médicos dela insuficiencia cardíaca, con el estudio y profun-dización de la primera hormona cardíaca descu-bierta: PAN =péptido atrial natrurético, sus posi-bilidades terapéuticas y su posible relación con elsistema renina -angiotensina.

Insuficiencia cardíaca congestiva en la clínica de pequeñosanimales. Terapéutica práctica moderna.I. Inhibidores de E.C.A. y nitratos.

Retomando el ciclo hemodinámico, la sangrepasa ahora a las venas, teniendo en cuenta la eli-minación de líquidos que se sufre, tras el paso re-nal y de las venas debe pasar nuevamente a las aurí-culas, teniendo en cuenta que este paso está diri-gido e influenciado por varios factores, uno de loscuales y de gran importancia es la capacidad car-díaca de «retirar» esa sangre del lecho venoso. Enel caso de las venas orgánicas, la funcionalidad dela válvula tricúspide y la capacidad de contraccióndel miocardio ventricular derecho, marcan básica-mente esta función. En esa capacidad de contrac-ción miocárdica debemos incluir la formación deestímulos, su conducción, la posible respuesta aellos del miocardio y la capacidad y fuerza de con-tracción del miocardio. Tras el paso por ventrículoderecho tenemos el paso a circulación pulmonar,pasando de arterias a venas pulmonares, y dondetenemos que considerar dos posibles fuentes deproblemas: la presión a vencer para lograr el pasoa través de los capilares pulmonares, que no debesuperar la capacidad de bombeo de corazón dere-cho, y la presión intravascular pulmonar, que cuan-do aumenta en exceso puede generar cuadros deextravasación y edemas. Cuando la sangre la loca-lizamos en venas pulmonares, debe pasar a cora-zón izquierdo, paso influido por la capacidad deeste para retirar la sangre de las venas, nuevamen-te función marcada por la funcionalidad valvulary del miocardio ventricular. En este punto hemoscerrado el ciclo hemodinámico y podemos estu-diar los puntos en que podemos influir sobre elmismo (Fig. 2) (2. 4. 6. 7. 9. u, 16. 17. 18. 19).

1. Bloqueantes del sistemaRENINA-ANGIOTENSINA

2. VENODILATADORES3. DIURETICOS4. ANTIARRITMICOS5. INOTROPOS POSITIVOS(COADYUVANTES ?)

6. ARTERIODILATADORES7. BRONCODILATADORES

Fig. 2. Clasificación de agentes terapéuticos en cardiología.

5

203

E. Ynaraja

1. SISTEMA RENINA-ANGIOTENSINA6

Podemos influir en este punto de dos manerasdistintas: en primer lugar anulando la enzima con-versora de la angiotensina, consiguiendo esto sebloquea el paso de angiotensina I a angiotensinalI, biológicamente activa, con lo que no se formaangiotensina activa, la otra manera es anulandolos efectos vasculares de la angiotensina Il.El uso del captopril y enalapril son la base del

tratamiento para eliminar la angiotensin-convertasay el uso del salarasin anula los efectos vascularesde la angiotensina Il, aunque este medicamentono se sitúa dentro del arsenal médico veterinariohabitual y se desconocen sus usos y dosis adecua-das en el perro y el gato.Mediante este tratamiento frente a la enzima

conversora se logra anular una fuerte vasoconstric-ción periférica que supone un fuerte incrementode la post-carga, es decir, la resistencia que debevencer el miocardio para bombear sangre, se lo-gra, del mismo modo, anular el paso final de lacadena, impidiéndose el estímulo de laaldosterona-ADH que retienen agua y sodio paraaumentar la presión sanguínea, parámetros queocasionan hipertensión, aumento de la pre-cargay tendencia generalizada a la formación de ede-mas, especialmente ascitis y edemas p'ulrnoriares'":2. 3. 6. 9. 12. 13. 14. 15. 16)

2. VENODILATADORES

Actúan mejorando la pre-carga y disminuyen-do la resistencia vascular que debe vencer el mio-cardio para el bombeo de sangre. Básicamente es-tán representados por los nitratos, nitritos y sus de-rivados. Los veremos con más detenimiento en estetrabajo": 2. 3. 6. 8. u. 12. 14. 15. 16. 19).

3. DIURETICOS

Eliminan volumen circulante al predisponer auna mayor eliminación de agua por vía urinaria.Disminuyen la precarga y retiran líquidos de ede-mas y derrames al favorecer una redistribución deagua orgánica.Básicamente tenemos tres grupos:A) Natriuréticos: favorecen la eliminación de

sodio yagua, junto a los cuales se suele perder un

204

Insuficiencia cardíaca congestiva en la clínica de pequeñosanimales. Terapéutica práctica moderna.1. Inhibidores de E.C.A. y nitratos.

cierto volumen de potasio, serían los diuréticos deasa o de alto techo, representados básicamente porla furosemida. En medicina veterinaria de peque-ños animales tiene una amplísima lista de posi-bles usos e indicaciones y contamos con la ventajaañadida del escaso número de casos en que su usodesencadena alteraciones graves electrolíticas deltipo de las hipocalemias clásicas de medicina hu-mana.B) Tiaciaas: suelen ser de elección en medici-

na humana por no favorecer la pérdida de pota-sio. En nuestro caso, suelen ser la segunda elec-ción en casos en que no podemos usar la furose-mida, la usamos y encontramos efectos secundariosseveros o bien tras un cierto período de uso en-contramos que sus efectos son cada vez menores.En estos casos la hidroclorotiacida es un buen re-presentante de este grupo y una gran ayuda ennuestro arsenal terapéutico.C) Ahorradores de potasio: representados por

la espironolactona, en medicina humana formanparte de complejas asociaciones medicamentosasencaminadas a actuar como hipotensoras sin de-sencadenar alteraciones hidro-electrolíticas. Ennuestro caso, tan solo la espironolactona, asocia-da a la hidroclorotiacida en la mayoría de los ca-sos, encuentra uso práctico en los casos de impo-sibilidad de uso de furosemida que hemos cita-do.D) Existe un cierto número de diuréticos que

actúan por muy diversos mecanismos, algunos deellos poco conocidos y que en medicina humanatienen usos restringidos o han sido abandonadosy en medicina veterinaria de animales de compa-ñía no aportan ninguna ventaja frente a los ante-riores y no existen estudios clínicos serios y publi-cados, por lo tanto, no hablaremos de ellos nisiquiera para citarlos'} 2. 6. 7. 8, 9, 12, 14. 16. 19)

4. ANTIARRITMICOS

Junto con el siguiente grupo de medicamentos,son los únicos que actúan directamente sobre elcorazón. Actúan influyendo en el ciclo eléctricocardíaco, en la producción, conducción o respues-ta miocárdica a los estímulos eléctricos. Por estarazón, solamente pueden usarse cuando se tieneun trazado electrocardiográfico correcto y se de-tecta una alteración eléctrica. Es un grupo amplí-

E. Ynaraja

sima de medicamentos que casi de forma diaria8 ve aparecer nuevas posibilidades en medicina hu-

mana, que deben ser cuidadosamente valoradas an-tes de introducirlas en nuestros pacientes.La mayoría de ellos tienen serias complicacio-

nes en cuanto a sus indicaciones, dosis, efectos se-cundarios y contraindicaciones y exigen un estu-dio serio y profundo de cada caso en concreto an-tes de poder recetarlos al paciente!': 4, s. 6, 7, 8, 11, 14,16, 18)

5. INOTROPOS POSITIVOS

Ya hemos dicho que junto al grupo anterior sonlos únicos que actúan directamente sobre el cora-zón. En este caso aumentando la fuerza de con-tracción del miocardio. También tienen propieda-des antiarrftrn icas la mayoría de ellos y están re-presentados básicamente por los siguientes grupos:A) Digitálicos: probablemente el grupo más

usado de medicamentos en cardiología de peque-ños animales y el que presenta mayores complica-ciones en cuanto a efectos secundarios, toxicidad,etc. ..B) Catecolaminas simpaticomiméticas: básica-

mente representadas por la dobutarnina y dopa-mina, sus usos son principalmente en urgenciaspara manejos a COftO plazo de insuficiencias car-díacas.C) Bipirz'dinas, inhibidores de la fosfodiestera-

sa: representadas por el amrinorie y el milrinone,este segundo no comercializado en España toda-vía, parece que tienen un uso restringido en casosseveros y graves, pero en ellos tienen una buenarespuesta. Faltan todavía estudios clínicos serios yextensos sobre su uso.Existen otros muchos fármacos con acción ino-

tropa positiva, pero su estudio detenido sobrepa-sa los límites de este trabajo y nos contentaremoscon citar los principales, que además son los usa-dos en la inmensa mayoría de los casos'! 2. ),6,7,9,

12, 14. 16, 18)

6. ARTERIODILATADORES

Su misión es mejorar la post-carga y los estu-diaremos, con más detalle, más adelante(i, 3, 10, 14,16)

206


Fig. 3 A. Cardiomiopatía dilatada con ICC en un perro.

Fig. 3 B. Cardiomiopatía con dzlatación de aurícula izquierda muy mar-cada en perro.

Fig. 3 C. Cardiomegalia generalizada con desplazamiento dorsal de trá-quea y colapso de la carina.


Fig. 4 A. Bloqueo sinusal incompleto.

I

-I"""' './,...'--_....~ _

Fig. 4 B. Latidos de escape amiculo-ventriculares como respuesta a unbloqueo sinusal incompleto.

Fig. 4 t. Plutter auricular.

Insuficiencia cardíaca congestiva en la clínica de pequeñosanimales. Terapéutica práctica moderna.1. Inhibidores de E.C.A. y nitraros.

7. BRONCODILATADORES9

Básicamente son una terapéutica coadyuvante,están representados por la teofilina como princi-pal exponente y cuentan con diversas acciones, sal-vo la broncodilatación, las demás en grado bas-tante discreto, pero generalmente beneficiosas enlos pacientes cardiópatas. .A) Broncodilatación.B) Diuréticos.C) Inotropos positivos.D) Taquicardizantes.E) Estimulantes centrales: mejoran el nivel de

consciencia y de actividadv- 7, u, 14, 16).Antes de seguir adelante con la presente revi-

sión debemos explicar dos conceptos que mane-jaremos constantemente y deben entenderse co-rrectamente para evitar errores:Pre-carga: Se define como «pre-load» en inglés

o E.DV =«End diastolic volumen» o volumen dias-tólico final, es decir, el volumen de sangre que que-da en los ventrículos al final de la sístole'P".Post-carga: Se define como «after-Ioad» en in-

glés e indica la resistencia que deben vencer losventrículos cuando se contraenï!".En la Figura 3 (A, B y C) tenemos radiografías

torácicas de tres casos clínicos de insuficiencia car-díaca congestiva con cardiomiopatía dilatada. Enla Figura 4 (A, B y C) tenemos los trazados elec-trocardiográficos de otros tres casos de insuficienciacardíaca congestiva; bloqueo sinusal incompleto,complejos de escape aurícula-ventriculares por blo-queo sinusal y flutter auricular, respectivamente.

INHIBIDORES DEL SISTEMARENINA-ANTIOTENSINA

Cuando nos encontramos con una situación dedisminución del gasto cardíaco, disminuye el flu-jo sanguíneo en todos los territorios orgánicos, al-gunos de los cuales tienen una misión de controlde ese flujo por mecanismos complejos y no to-dos bien conocidos. Un sistema de control es elaparato yuxtaglomerular del riñón, localizado so-bre la arteriola aferente glomerular y que detectasu flujo sanguíneo. Cuando este flujo baja de cier-tos límites, se libera renina, un factor enzimáticoque actúa sobre una alfa-2-globulina, llamado an-

207

E. Ynaraja

giotensinógeno, que se transforma en angiotensi-10 na I, un decapéptido, biológicamente inactivo. Este

decapéptido, sufre la acción de la E.CA: enzimaconversora de la angiotensina, formada en endo-telios vasculares y que por ello se puede aislar enmayores concentraciones en tejido pulmonar, dadala extensión del área del endotelio en este tejido,enzima que cataliza la formación de angiotensina11,que es un péptido con una intensa acción bio-lógica, esta acción se basa principalmente en:• Intensa constricción de arteriolas periféricas.• Moderada constricción de venas periféricas.• Constricción de arteriolas renales; se retiene

agua y sodio.• Estímulo de la liberación adrenal de aldoste-

rona, que a su vez actúa sobre la secreción de ADH,lográndose en conjunto una retención de agua ysodio muy rápidas.Con este sistema, se logra una respuesta rápida

quepuede solucionar a cono plazo una situaciónde insuficiencia cardíaca en la que el gasto cardía-co no cubre las necesidades mínimas vitales. Comoefecto indeseable existe el hecho de que aumentanotablemente la post-carga de modo que cuandoel problema está generado por una cardiorniopa-tía dilatada o prácticamente todos los problemasvalvulares y de shurits, la capacidad cardíaca demantener ese gasto cardíaco será cada vez menor,de modo que creamos un circuito cerrado que seauto alimenta y que cada vez deteriora más la es-casa capacidad del corazón. Junto a esta acción yen plazo de tiempo algo mayor encontramos unafuerte tendencia a la formación de edemas por laretención de agua y sodio y un aumento finalmen-te de la pre-carga que acabará lesionando, en oca-siones de forma total e irreversible, la situación clí-nica del paciente.Para hacer frente a esta situación se cuenta con

varias posibilidades terapéuticas, algunas puramen-te experimentales y otras de gran uso clínico-práctico:• El uso de competidores análogos que

bloquean los receptores de modo más o menoscompetitivo, se intentó con productos como laalanina-angiotensina 11, que resulta poca útil enla práctica.• El uso de inhibidores competitivos de la an-

giotensina 11como la guanicidina, tampoco ha vis-to demasiados usos clínicos en pequeños animales.

208

Insuficiencia cardíaca congestiva en la clínica de pequeñosanimales. Terapéutica práctica moderna.I. Inhibidores de E.C.A. y nirraros .

• Antagonistas de efectos demostrados, pero pormecanismos poco aclarados por el momento, como lalidoflazina, usada en medicina humana en algunoscasos, pero sin estudios en animales de compañía.• El uso de productos que bloquean los efectos

vasculares de la angiotensina, como puede ser elsalarasin, usado como medicamento hospitalarioen medicina humana, en casos muy graves de is-quemias e hipoxias de miocardio y sin estudios co-nocidos en medicina veterinaria.• El uso del reprotide no aporta ventajas en los

casos de medicina veterinaria sobre otros produc-tos que veremos, ya que es activo solamente porvía parenteral y aunque su acción se logra en po-cos minutos y bloquea la formación de angioten-sina 11, esa acción dura solamente dos horas, demodo que ha quedado como fármaco hospitala-rio en medicina humana para casos de infarto agu-do de miocardio, donde parece aportar la ventajade una mayor acción vasodilatadora a nivel coro-nario y casos de isquemias agudas de miocardio.Las dosis sugeridas de medicina humana se sitúanen 0,3-1,0 mg.kg-l.• Bloqueantes de la E.C.A. Enzima de conver-

sión de la angiotensina:Frente a todos los productos citados hasta el mo-

mento, dentro de este apartado encontramos loque podríamos clasificar como una de las «estre-llas» de la farmacología cardíaca en pequeñosanimales: el captopril y sus derivados sintéticos.El captopril es el primer inhibidor de la E.CA. co-mercializado para uso clínico, admite múltiples in-dicaciones y, según la mayoría de publicaciones yautores, resulta un medicamento con efectos be-neficiosos en la mayoría de los casos y, controlan-do la dosis correctamente, presenta efectos secun-darios mínimos en intensidad y frecuencia de apa-rición. En lo que podríamos denominar «escuelafrancesa», encontramos un menor uso práctico delmismo y algunos autores exponen problemas se-rios en cuanto a efectos secundarios, tanto por sufrecuencia de presentación como en cuanto a suintensidad. En nuestra experiencia hemos encon-trado que sus efectos beneficiosos no son mayoresque los logrados con otros productos y sus efectossecundarios, en especial en gatos y perros peque-ños de hasta 10 kg, son bastante frecuentes y nopoco importantes, entre ellos, frecuentemente en-contramos:

E. Ynaraja

121. Vómitos.2. Diarreas pastosas oscuras.3. Anorexia muy marcada y sostenida a lo lar-

go de grandes períodos de tiempo.4. Pueden aparecer casos de neutropenia y agra-

nulocitosis.5. La mayoría de los autores citan como posi-

bilidad la aparición de una insuficiencia renal agu-da de mecanismo de aparición desconocido. En es-tOScasos se generan cifras de uremias muy eleva-das y deberíamos contar con un perfil renal,previamente a su utilización en cualquier pacien-te.Es siempre necesario explicar a los propietarios

que las dosis en el caso de perros y gatos son pro-porcionalmente mucho mayores que las usadas enhumanos, evitando que el farmacéutico o el pro-pietario puedan hacer correcciones de las dosis ba-sándose en el prospecto o las dosis usuales en per-sonas.Como puede verse en el Esquema, la molécula

es un análogo estrucrural del dipéptido final dela molécula de angiotensina I, que se une a laE.C.A. con lo que se impide que haya E.C.A. li-bre para unirse a la verdadera angiotensina l, conlo que no se formará angiotensina Il.La dosificación usualmente recomendada es de

0,5-2,0 mg.kg.-1, cada 8 horas y por vía oral enel perro. En el caso de los gatos, algunos autoreslo utilizan en las mismas dosis, pero es muy fre-cuente encontrar, como mínimo, cuadros de ano-rexia total prolongada que desaconsejan su uso.Cuando aparecen cuadros de astenia y debili-

dad, se suelen deber a un efecto excesivo dosis-dependiente derivado de un cuadro de hipoten-sión. Debemos establecer una corrección de la dosiso de la frecuencia de administración para evitaresta posibilidad de que se produzca un efecto «re-bote» de taquicardias, taquiarritmias o extrasísto-les.Junto a este medicamento, podemos encontrar

otros análogos sintéticos de reciente descubrimien-to y comercialización que son:• Alaceprilo: Sin comercializar todavía.• Quinaprilo.• Lisinoprilo.Aún no existe ningún estudio en medicina ve-

terinaria y solamente este último está disponibleen España,

210


\ /ZN ++

H

X

I

HN : NH2\~~L·C~INHI

Esquema. Carbono termina! de !a angiotensina 1.

"/ZN ++

III

HN : NH2'\ (!jI'(IINHI

Esquema. Carbono termina! del captopril.

• Enalaprilo: No sólo está disponible en Espa-ña de forma comercial sin ninguna restricción, sinoque aporta las ventajas del captoprilo, mejorandode forma notable las posibles desventajas de ésteque ya hemos citado. Los efectos principales sonlos mismos, con la ventaja de una administracióncada 12 horas y la incidencia e intensidad de losefectos secundarios son mucho menores, en parti-cular, en los gatos y perros pequeños, es infrecuente


encontrar vómitos, diarreas o anorexia si se respe-tan las dosis recomendas, que son:0,5 mg.kg.-1, cada 12 horas, por vía oral.Formas comerciales:Captoprilo= Capoten, Laboratorios Squibb, ta-

bletas 25, 50 y 100 mg.Enalaprilo = Crinoren, Laboratorios Uriach, com-

primidos 5 y 20 mg.Lisinoprilo =Prinivil, Laboratorios MSD, compri-

midos 5 y 20 mg.Quinaprilo =Accupro, Laboratorios Parke Davis,

en Reino Unido, Suiza, Suecia, Dinamarca y Ale-mania. No existe aún en España.Las indicaciones clínicas de este grupo de me-

dicamentos son todas las insuficiencias cardíacascongestivas de cualquier origen, si existe una fun-ción renal normal e independientemente del usode antiarrftrnicos si están indicados, digitálicos odiuréticos, aunque cuando se usen en conjunto condiuréticos, debe hacerse con las debidas precau-cionesdebido a que sus efectos se potencian mu-tuamente y pueden generar cuadros de hipoten-sión severaí': 2. 3. 4. 6. 9. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19).

NITRATOS, NITRITOS Y DERIVADOS

Se trata de un amplio grupo de medicamentosde acción vascular directa, principalmente sobrevenas, a través de su acción sobre la musculaturalisa de las paredes de las mismas. Dentro de estegrupo tenemos la nitroglicerina como principal re-presentante, acompañada de nuevos derivados ac-tivos por vía oral y del nitroprusiato sódico comomedicamento de mayor potencia y uso exclusivointravenoso para casos más graves.La nitroglicerina es un medicamento que cuenta

con multitud de estudios clínicos en medicina hu-mana y lleva una gran cantidad de años aportan-do su eficacia como terapéutica disminuid ora dela pre-carga con pocos efectos secundarios. Real-mente en medicina humana aún no se puede con-siderar sustituida, ya que a pesar de encontrarseotros medicamentos de similares efectos, el coste,seguridad y eficacia reservan un lugar destacadoaún a la nitroglicerina dentro del arsenal terapéu-tico habitual. En medicina veterinaria de peque-ños animales, se ha introducido lentamente y noexisten publicaciones de estudios clínicos comple-

Insuficiencia cardíaca congesriva en la clínica de pequeñosanimales. Terapéurica prácrica moderna.1. Inhibidores de E.C.A. y nitraras.

tos y profundos, prácticamen te se han ido tomandodatos de medicina humana y de forma empírica,casi cada clínico ha ido tanteando las dosis y efec-tos encontrándose casi siempre con los mismos re-sultados: efectos discretos pero beneficiosos, costebajo, efectos secundarios escasos y escaso númerode problemas en su uso. Probablemente estudiosserios aportarían más datos válidos sobre el ma-nejo de la nitroglicerina.A pesar de este sistema empírico y sin publica-

ciones serias, está incluida en los tratamientos ha-bituales de cardiología para la mayoría de los clí-nicos y solamente encuentra algunos problemas enla administración, no en los efectos. La nitroglice-rina es, probablemente, el medicamento con másformas farmacéuticas registradas en el mercado, po-demos encontrar:• Crema• Gel• Discos transcutáneos• Parches transdérmicos• Aerosol sublingual• Cápsulas orales• Comprimidos orales• Comprimidos sublinguales• Inyectable intravenosoDe todas ellas, la medicina veterinaria ha segui-

do los pasos de la medicina humana tradicional,en Estados Unidos ha usado y usa aún la formamás clásica; las cremas y geles de aplicación cutá-nea que se absorben de forma rápida y bastanteeficaz. De la medicina veterinaria en Estados Uni-dos, ha saltado a los demás países a través de tra-tados y libros de cardiología y prácticamente to-dos los autores recogen sus usos y dosis recomen-dadas.Cuando intentamos usar esta forma de cremas

o geles, normalmente procedemos a depilar la zonamás ventral y más central del abdomen e inicia-mos el tratamiento con la aplicación de la cremaen la cara interna de un pabellón auricular, al díasiguiente en el mismo punto del pabellón del otrolado, al tercer día en la zona más craneal que he-mos depilado y al cuarto día en la zona más cau-dal que hemos depilado, a partir de ese cuarto díainiciamos el ciclo desde el principio.El depilado de la zona ventral media del abdo-

men tiene su explicación en que el uso diario so-bre una misma zona ocasiona en algunos casos der-

13

211

E. Ynaraja

14matitis irrirarivas molestas que impiden mantenerel tratamiento, al depilar esta zona ya tenemos cua-tro zonas para establecer un sistema rotatorio quepermite tres días de descanso a cada zona antesde una nueva aplicación. Como el depilado de lazona abdominal lo realizamos con una esquiladoraeléctrica, es frecuente encontrar que es una ope-ración que por sí misma irrita algo la zona, demodo que empezamos el ciclo en los pabellonesauriculares para dejar unos días de recuperacióna esa zona abdominal. En la práctica nos ha servi-do bien y encontramos pocos problemas locales enlos pacientes, estéticamente los propietarios no en-cuentran problemas en la depilación o rasuradode una zona tan poco visible como la ventral delabdomen, que además, por sí misma ya suele te-ner una cantidad de pelo bastante escasa.El mayor problema que encontramos con su uso

rutinario está basado en los propietarios. Debe-mos explicar que la aplicación debe hacerse de for-ma muy rigurosa y siempre equipado con guan-tes, la dosis debe medirse con una regla en cadacaso y debe aplicarse en el pabellón auricular rea-lizando un suave masaje rotatorio posteriormentepara su absorción correcta. En nuestra experienciaclínica, la inmensa mayoría de los propietarios de-muestran una gran desconfianza ante un trata-miento en forma de crema que es tan «potente»que hay que aplicarla siempre con guantes, queademás debe medirse en centímetros con la ayu-da de una regla y que debe aplicarse en la orejay la combinación de todo ello será un magnífico

~::;:::.ff:lf'-~Jt··H~

Fig. 5. Nitroglicerina de uso percutáneo, gel.

212

Insuficiencia cardíaca congesriva en la clínica de pequeñosanimales. Terapéutica práctica moderna.1. Inhibidores de E.C.A. y nitratos.

tratamiento para el corazón de su mascota. Real-mente entre el número de propietarios que dese-chamos como «no capaces» de realizar el tratamien-to de forma correcta y el número de propietariosque desechamos como «no capaces» de compren-der el tratamiento y confiar en nuestro criterio, setrata de un medicamento que prácticamente he-mos abandonado en favor de otros similares mássencillos de aplicar y/o explicar. Tan solo encon-tramos casos de propietarios sometidos a la mis-ma terapéutica, que no sólo la conocen y compren-den, sino que son perfectamente capaces de apli-carla de forma juiciosa, en ellos si usamos el gelde aplicación dérmica (Fig. 5).

EFECTOS SECUNDARIOS

Son realmente escasos y los podemos dividir en:

Directos

Básicamente representados por la típica reaccióncutánea a los nitritos que puede verse incremen-tada por el contacto directo de esta forma comer-cial con la piel. Se resuelve al suspender la medi-cación, pero imposibilita el tratamiento, al menosde forma temporal.

Por sus acciones farmacológicas

Representados por una acción muy marcada pordosificación excesiva o por respuesta exagerada auna dosis normal. Se trata de cuadros de hipoten-sión brusca y marcada que por sí misma originaapatía y astenia, pero que puede desencadenar confrecuencia mecanismos com pensadores de efectostremendamente indeseables. Tales mecanismossuelen ser taquicardias reflejas o excrasístoles, es-pecialmente graves cuando se producen en un co-razón ya de por sí lesionado. Dosis discretamenteelevadas originan cuadros de abatimiento, astenia,anorexia, decaimiento y baja actividad física y «psí-quicas que son mal tolerados por los propietarios,pero que solamente exigen una revisión de la do-sis y remiten al disminuirla.Frente a estos inconvenientes que hemos cita-

do encontramos sustituciones sencillas y que noaportan ninguna desventaja. La primera posibili-dad es el uso de spray sublingual en lugar de ere-

E. Ynaraja

mas o geles, si bien es cierto que el paciente debe16 ser colaborador para este tipo de administración

y que la dosificación debe ser más imprecisa ne-cesariamente. En nuestro caso mantenemos estaforma de tratamiento en casos muy severos y deurgencia. La segunda posibilidad es recurrir a de-rivados activos por vía oral que son igualmenteefectivos y más fáciles de administrar, más exactosen la dosificación y de más fácil explicación a lospropretarros.

DOSIFICACION

No es exacta en función del peso vivo o super-ficie corporal y debe buscarse por «tanteo» en cadaindividuo, lo habitual es iniciar el tratamiento con2 centímetros de gel por animl administrados cada6-S horas y se aumenta o disminuye la dosis y elintervalo de administración según la respuesta quese observe.

FORMA COMERCIAL

Como en los casos siguientes, citaremos sin nin-gún afán de publicidad la forma que usamos ha-bitualmente nosotros en nuestra clínica, sin me-noscabo de otras formas comerciales o laborato-rios que puedan suministrar el mismo producto.- Solitrina. Laboratorios Berenger-Infale. Gra-

geas SOmg. Inyectables 5 mg. Aeroso140 mg/do-sis. Disco 5 mg. Gel 20 mg/gramo.Dentro del grupo de nitratos, nitritos y deriva-

dos, podemos encontrar una serie de medicamen-tos similares a la nitroglicerina de los que no va-mos a tratar en esta revisión por varias razones:A. Efectos similares a los de la nitroglicerina.B. Ausencia de estudios clínicos en perros y ga-

tos.C. Coste similar a la nitroglicerina.D. No aportan ventajas visibles frente a ella.Entre estos medicamentos tenemos la trinitina,

propatil-nitrato, terranitrato de pentaeritrilo o latenitramina.

DINITRATO DE ISOSORBIDA

Resulta un medicamento muy útil en la clínicadiaria y aporta ventajas claras con respecto a la ni-troglicerina. Resulta de costo asequible, escasosefectos secundarios, buena actividad y fácil adrni-

214

Insuficiencia cardíaca congesriva en la clínica de pequeñosanimales. Terapéutica práctica moderna.1. Inhibidores de E.C.A. y nitratos.

nistración, ya que es activo por vía oral, lo que per-mite una dosificación más adecuada y exacta al po-der conocer qué cantidad de medicamento se in-giere. En el caso de los perros, aun no existiendoestudios profundos, son muchos los autores quecuentan con experiencia personal importante ensu uso y aportan dosis orientativas, por el contra-rio, en los gatos no hay estudios ni publicados, niparece haber experiencias clínicas útiles que apor-ten dosis, pautas de dosificación o usos clínicos.Nuestra experiencia clínica confirma dosis apor-

tadas por otros autores y se sitúan entre 1,0 y 3,0mg/kg/S-12 horas, empezando con dosis bajas eintervalos amplios y aumentando las dosis o dis-minuyendo los intervalos según la respuesta delpaciente.Sus efectos son similares a los de la nitrogliceri-

na; mejora el gasto cardíaco con reducción de lapre-carga y un menor efecto, pero existente, de me-jora de la post-carga, ya que dilata de forma mo-derada las arterias sistémicas y mejora la oxigena-ción miocárdica por este efecto de dilatación arte-rial. Sus principales indicaciones son casos impor-tantes de insuficiencia cardíaca congestiva, espe-cialmente cuando van acompañados de edemaspulmonres secundarios, y si es bien cierto que soninfrecuentes los efectos secundarios, también escierto que hay que tener varias precauciones al re-cetarse; normalmente debería comprobarse la fun-cionalidad renal, ya que en la mayoría de los ca-sos, debería usarse asociado a un diurético para po-der evitar la posibilidad de encontrar una retenciónde agua y sodio, y además hay que tener en cuen-ta que debe metabolizarse en el hígado para for-mar 5-mononitrato de isosorbida que es el meta-bolito activo, para lo cual hay que comprobar quela función hepática sea correcta, ya que en casocontrario no tendríamos efectos clínicos del me-dicamento.

Efectos secundarios

Prácticamente los mismos que los de la nitro-glicerina, posibles cuadros de hipotensión, casisiempre dosis-dependiente.Como todos los nitratos y derivados, pueden

producir dermatitis y erupciones cutáneas que ce-san al suprimir el tratamiento y que se citan enmedicina humana, pero que no se reportan en pe-rros y gatos por ningún autor.


No es frecuente, pero puede aparecer un cua-dro de inrolerancia gastro-intestinal manifiesto porvómitos, anorexia y/o diarrea oscura y pastosa.Como en la mayoría de los casos se utiliza in-

cluido en pautas complejas de combinaciones far-macéuticas, es necesario recordar que sus efectosse potencian por el uso conjunto de:A. Tranquilizantes fenotiacínicosB. Beta-bloqueantesC. Otros vasodilatadores

Dosificación

1,0-3,0 mg/kg/8-12 horas-PO.Sin comprobar en el gato.

Forma comercial

Isolacer. Laboratorios Lacer. Comprimidos 20mg.

5-MONO-NITRATO DE ISOSORBIDA

Se trata de una nueva forma comercial apareci-da recientemente en medicina humana y que apor-ta directamente el 5-mono-nitrato de isosorbida,de manera que ya no es necesario aportar diriitra-to que pasa por el hígado y que debe metaboli-zarse a 5-mono-nitrato, en esta ocasión ya tene-mos el principio activo, con lo que deberíamos con-seguir fijar las dosis de manera más exacta y evitarsituaciones de sobre-dosificación.Frente al medicamento anterior aporta otra gran

ventaja y es la forma de comercialización que esúnicamente en comprimidos en forma «retard», demanera que hay que administrar una sola tomadiaria. Frente a estas ventajas aparentes surgen dosdesventajas: no hay experiencias clínicas con esteproducto en el perro y el gato, nuestra experien-cia personal es limitada por el momento y ade-más el coste del medicamento, si bien no es abso-lutamente prohibitivo, sí es bastante más elevado.Sus usos clínicos siguen siendo los mismos, es-

pecialmente indicado en casos de insuficiencia car-díaca congestiva en fases III y IV con pacientes enmal estado clínico, especialmente cuando tenemoscuadros de edemas pulmonares (Figs. 7 y 8), tam-bién dentro de un tratamiento complejo y com-pleto de graves arritmias (Fig. 6).

Insuficiencia cardíaca congesriva en la clínica de pequeñosanimales. Terapéutica práctica moderna.I. Inhibidores de E.C.A. y nirraros.

17

Fig. 6. Trazado e/ectmcardiográfico de una fib,.,lación anric ular.

Fig. 7. Cardiomega/ta con edema pulmonar en un caso de ICC.

Fig. 8. Cardiomega/ta con edema pulmonar y derrame pen"cárdico.

215

E. Ynaraja

Dosificación

18 Estamos usando dosis de 1,0-2,0 mg.kg-1 díaen 1 roma-PO,

Forma comercial

Imdur. Laboratorios Schering-Plough, S.A.Comprimidos durules 60 mg.

NITRO PRUSIATO SODICO

Se trata de un medicamento que debería figu-rar en la clasificación de nitratos, nitritos y deri-vados por su estructura química, pero tiene unosefectos directos sobre musculatura lisa vascularprincipalmente venosa y más discreto en el casode las arterias, que se usa exclusivamente por víaIV, en casos graves y sus efectos son:A. InmediatosB. Poco sostenidos en el tiempoC. Muy marcadosPor estas razones se usa solamente en condicio-

nes de vigilancia intensiva y además en muchos es-tudios sobre este medicamento se le aisla de estegrupo y se le incluye en el grupo de vasodilatado-res directos, junto a la hidralacina, el minoxidilo yel diazóxido. En nuestro criterio, las razones que lounen a ese grupo no son más poderosas que las quelo unen a éste de nitratos y como tallo clasificamos.Como ya hemos dicho actúa principalmente so-

bre venas, lo cual marcará su uso clínico principalmente en casos de insuficiencia cardíaca muy im-portante y con fuerte compromiso respiratorio poredema pulmonar o derrames pleurales. En casosmás infrecuentes de crisis de hipertensión en la clí-nica del perro y del gato, también se ha usado demodo más experimental con algunos éxitos.Sus caracteríticas de acción obligan a tener en

consideración varios puntos para su uso:1. Dado su potente efecto sólo se usará en ca-

sos graves.2. En esos casos debe monitorizarse, como míni

mo, trazado del ECG y presión venosa central, jun-to con pulso periférico y tiern po de llenado capilar.3. Solamente puede usarse por perfusión intra-

venosa.4. La dosis debe ser constante, debe controlar-

se mediante una bomba de perfusión (Fig. 10),prácticamente fuera del alcance de cualquier clí-

216


Fig. 9. Microgotero.

Fig. 10. Bomba de perfusión controlada.

nica privada por su coste, mediante un microgo-tero interpuesto en el tubo del goteo, solución in-termedia y de costo razonable, o mediante un con-trol riguroso de la concentración de medicamen-to en suero y cantidad de suero perfundido porhora:

mcg/kg/min x peso del paciente (kg)xO,36=mga perfundir en 6 horas

El microgotero (Fig. 9) es la mejor solución encuanto a coste/eficacia en las clínicas privadas.5. Nunca deberá perfundirse el medicamento

más de 72 horas, ya que existe un riesgo alto detoxicidad por el tiocianato que se forma en el or-.garusrno.

E. Ynaraja

206. Debería usarse únicamente por personal con

experiencia en cardiología, en monitorización car-díaca y en el uso del nitro prusiato.7. Las indicaciones. clínicas para su uso son los

edemas pulmonares graves que comprometen lavida del paciente y no se asocian a cuadros de hi-potensión.

Insuficiencia cardíaca congesriva en la clínica de pequeñosanimales. Terapéutica práctica moderna.1. Inhibidores de E.C.A. y nitraras.

Dosificación

1,0-5,0 mcg/kg/minuto, ajustándose según res-puesta.

Forma comercial

Nitroprussiat Fides. Laboratorios Fides, vial 50rng": 2, 3, 6, 7, 11, 12. 14. 15. 16, 18)

BIBLIOGRAFIA

1. Academy of vererinary cardiology. Cardiac disease in rhe dog andcar. A diagnosis handbook. American Animal Hospital Association,1986.

2. Bonagura, ].0. Cardiology; heart failure. Proceeding first annualinterna! medicine forum. New Orleans, p.p. 83-90, 1983.

3. Bonagura, ].0., Muir, W. Vasodilaror therapy (IX), p.p. 329-323.Saunders, Ca. 1986.

4. Bolron, G.R. Handbook of canine electrocardiography. W.B. Saun-ders, Ca. Philadelphia, 1975.

5. Bolron, G.R. Tachyaarhytrnias. En: Kirk, R.W. Currenr vererinaryrherapy (V). Saunders Ca, Philadelphia, 1974.

6. Cornet, P. Prêcis d'Electtocardiogtaphie canine. Ed. du Point vété-rinaire, Maisons-Alfort, 1985.

7. Edwards, NJ. Bolron's handbook of canine and feline clecrrocar-diography. 2nd. ed. W.B. Saunders Ca, 1987.

8. Edwards, NJ. Cardiovascular sisrern. En: Kirk and Bisrner. Vereri-nary Procedures and emergency creatrnerit. 4tE. ed. p.p. 335-380.Saunders Ca, Philadelphia, 1985.

9. Ertinger, S. Introducrion ro the diagnosis and management of heartfailure. En: Kirk, R. Curre nt vererinary therapy (VI). p.p. 313-317.Saunders Ca, Philadelphia, 1977.

la. Font, A., Closa, ].M., Ourall, L, Mascorr,]. Utilización del prazo-

218

sín en el uatamiento de la insuficiencia cardíaca congestiva en elperro. Estudio clínico de 23 casos. Med Vet. 2, 11: 573, 1985.

11. Harpsrer, W.K. The cardiovasculat systern. En: Holzworrh. Disesesof ceh car. Vol. I, Philadelphia, Saunders Ca, 1986.

12. Kitleson, M.O. Parhophysiology and treatrne nr of heart failure se-condary ro mirral regurgitation and congestive cardiomyopathy. Pro-ceedings of the third annual interna! medicine forum. San Diego,p.p. 34-41, 1985.

13. Knowlen, G.G., Kitrleson, MiD, Capropril therapy in dogs wirh heartfailure. En: Kirk. Currerit vererinary rherapy (IX), p. 334. SaundersCa. 1986.

14. Martin, RJ. Small animal therapeurics. Ed. Wright, 1989.15. Mclnrosh, )J. The use of vasodilarors in the trearrnenr of congesti-

ve hcart failure: a review. j.A.A.H.A. p.p. 261-269, 1981.16. Opie, LH. Orugs for che hearr. 2nd Ed. p.p. 131-162. Erme-Statton, 1987.17. Sisson, O. Undersranding congestive hear t failure. Scientific pro-

ceeding 54 th. annual meeting american animal hospital associa-rion, Phoenix, 1987.

18. Tilley, L.P. Essenrials of canine and feline electrocardiography. In-terpreration and rrearment, 2nd. ed. I.ea-Febiger. Philadelphia, 1985.

19. Tilley, L.p., Owens,]. Manual of small animal catdiology. ChurchillLivingsrone, New York, 1985.

enrique ramírez. terapéutica práctica moderna. san ... · ya que la cardiología es además una...

Documents