enfoque sociocultural estudinates ciencias médicas 2011
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Enfoque Sociocultural de la Salud
Abordaje desde los Pueblos Indígenas
Andrés Cuyul Soto.
La salud y la enfermedad
Salud
Las definiciones tradicionales hablan de un “completo
bienestar, físico, mental y psíquico y no únicamente la
ausencia de la enfermedad”.
Enfoque sociocultural:Señala la necesidad de “situar” la salud y su abordaje a
partir de las concepciones de salud que poseen los grupos,
incluyendo las formas de auto atención que poseen de tal
forma de operacionalizar el concepto
La enfermedad es universal a la experiencia humana,
y es particular a cada cultura. Es decir, todas las
culturas desarrollan actividades teóricas, técnicas y
roles para enfrentar y tratar de solucionar los
problemas relacionados con la enfermedad y la
recuperación de la salud.
La Enfermedad
Se han creado categorías, modelos y
prácticas muy particulares que dependen de
la cosmovisión, la historia social, económica,
el ámbito geográfico, la naturaleza en la que
se asienta cada cultura, por ello estas
respuestas no necesariamente son idénticas
ni válidas para todas las culturas.
La Enfermedad y la Cultura
Cosmovisión
• Se refiere a “la forma de ver y concebir el mundo
(cosmos) en el que viven los seres humanos. Es la
visión o ideología que se forman ciertas culturas,
asociada a sus creencias míticas y espirituales para
explicar el mundo y las relaciones que lo sustentan”
(IIDH, 2006:20)
Realidades Multiculturales y Proceso
Salud/Enfermedad/Atención
1. Población Migrante en
grandes centros urbanos
provenientes de países
limítrofes y que mantienen
una raigambre cultural
particular
(mayoritariamente
indígena).
2. INDEC Identificó la
existencia de 30 Pueblos
Indígenas en Argentina.
ECPI (2004-2005) :
600.329 personas
Muchos de ellos en proceso
de migración acelerada.
Fuente: INAI, 2006
Un punto de partida común es la carencia
de información y registros.
No es posible detectar con
exactitud la desigual
distribución de indicadores
de salud entre los pueblos
indígenas y otras
poblaciones de la
Argentina.
El ejercicio del derecho a la salud en el caso de muchos pueblos indígenas, se ve limitado por barreras de diferente naturaleza:
•Barreras económicas y sociales•Barreras culturales•Barreras geográficas•Barreras de la organización de los sistemas de salud
Fotos: Sub cooperativa de fotógrafos
1. Población Migrante: Contexto
• Principalmente países vecinos (Bolivia, Chile, Perú, Paraguay). Años 90 se incrementa flujo de población boliviana en Buenos Aires,
• Población boliviana de origen Quechua y Aymara,
• Población paraguaya con fuerte sustrato cultural guaraní.
• La migración de estas poblaciones trae una problemática cultural de rechazo y xenofobia,
• Se inserta en una dinámica de desigualdad social,
• La pérdida de sus referentes territoriales, aislamiento, falta de redes de apoyo, pérdida de autoestima social e individual.
1. Población migrante en Buenos
Aires• Población en hogares con al
menos un miembro nacido en
Bolivia en CABA: 85.550
personas
Total 85.550
0-14 28.392
15-24 15.456
25-34 19.534
35-44 11.630
45-54 5.606
55-64 2.693
65 y más 2.239
Población en hogares con
al menos un miembro
nacido en Bolivia en
Partidos del Gran Buenos
Aires: 153.250 personas
Total 153.250
0-14 50.041
15-24 30.556
25-34 27.893
35-44 18.715
65 y más 5.124
Población en hogares con
al menos un miembro
nacido en Bolivia en
Partidos del Gran Buenos
Aires: 153.250 personas
Población en hogares con
al menos un miembro
nacido en Bolivia en
Partidos del Gran Buenos
Aires: 153.250 personas
2. Población Indígena en Ciudad de Buenos
Aires y 24 Partidos del Gran Buenos Aires
Pueblo Indígena Total
Ona 114
Huarpe 1.136
Rankulche 1.370
Tehuelche 1.664
Ava guaraní 3.268
Diaguita/ Diaguita calchaquí 6.217
Tupí guaraní 8.483
Guaraní 9.089
Mapuche 9.745
Kolla 10.829
Toba 14.466
Proceso S/E/A y diversidad cultural en
Buenos Aires
En un estudio solicitado por la Organización Mundial de la
Salud (OMS), se concluye, entre otros que
“El acceso a servicios de salud y programas de
promoción y prevención para estas poblaciones es
limitado e inadecuado. En general, los servicios y
programas son culturalmente inapropiados”
(Alderete, 2004: 110)
La salud de las poblaciones indígenas es una resultantes
de la integración de elementos fundamentales. Como el
acceso a la tierra, el nivel de participación en la
sociedad nacional y la libertad para vivir su propia
singularidad cultural en lo que respecta a su
alimentación, vestimenta, vivienda, trabajo, educación y,
especialmente, sus posibilidades de aceso acorde al
derecho que les asiste, a los servicios públicos de la
salud en condiciones de equidad y dignidad.
CONCEPCIÓN DE SALUD INDIGENA
Medicina Tradicional Indígena
Aquellas prácticas que han tenido su origen en
los espacios geográficos y sociales de los
pueblos indígenas, y que surgieron antes de la
colonia, y/o en el proceso, cuyos conceptos y
metodologías terapéuticas se basan en la
historia, la cosmovisión y la identidad cultural
indígena.
Esto no significa que no se haya
modificado en el tiempo, incorporando
elementos conceptuales, médicos y
terapéuticos de las diferentes sociedades
que los han dominado (IIDH: 2006:18)
Medicina Tradicional Indígena
Hacia Relaciones Interculturales
en el proceso S/E/A
Lo anterior plantea el reto más complejo, ya que de parte
de los equipos de salud oficiales existe poca
comprensión de los aspectos sociales, culturales,
estructurales y políticos que derivan del conocimiento,
las actitudes y las prácticas relacionadas con la salud de
los pueblos indígenas (OPS, 2006:4).
La población indígena en Argentina presenta un perfil
epidemiológico complejo atravesado por una mayor
mortalidad y vulnerabilidad que en el resto de la
población desnutrición infantil, Chagas, TBC y otras
enfermedades infecto-contagiosas evitables.
(Foro de Investigación en Salud Argentina, 2008)
A esto se suma el hecho de casos de discriminación y racismo en los servicios hacia los usuarios indígenas que han sido documentados estos últimos años.
Pueblos Indígenas y Salud: Argentina
“La discriminación hacia los pueblos indígenas en nuestro país se verifica en dos niveles: en el acceso a los mismos servicios y beneficios de los que goza el
conjunto de los población y en la falta de cumplimiento de los derechos
específicos,constitucionalmente reconocidos”
(INADI, 2008, Pág. 77) (1)
Pueblos Indígenas y Salud en Argentina:
Desencuentros
A nivel sanitario en el país persisten, casos de
abierta discriminación al interior del sistema de
salud, prevalencia de enfermedades infecciosas y
numerosas muertes indígenas en el norte del país
han sido profusamente publicados desde el año
2007 a la fecha.
“La raza que vive en la zona tiene menos civilización, es mucho menos evolucionada que la de otras provincias, el sistema de salud del Chaco no es malo, es mucho mejor que otras provincias”
(Médico encargado de una zona sanitaria)
Pueblos Indígenas y Salud en Argentina:
Desencuentros
Pueblos Indígenas y Salud en Argentina:
Desencuentros
•En el mes de agosto de 2007 el Defensor del Pueblo de la Nación presentó una demanda al estado nacional y provincial a propósito de muertes evitables de personas del pueblo Toba en la región denominada El Impenetrable de la provincia del Chaco.
•En el mes de febrero de 2009, comunidades del pueblo Wichí de la localidad de Misión Nueva Pompeya, provincia de Chaco solicitaron gobernador provincial la remoción de médicos del hospital local debido a los malos tratos que reciben a partir de su condición étnica.
•Se denuncia la discriminación en la entrega de alimentos de parte del programa PAICHA hacia familias de origen indígena, situación que fue denunciada en la Comisión de Derechos Humanos de la Cámara de diputados de la Nación.
•Informe Situación Sanitaria provincia de Chaco y los Pueblos Indígenas, Ministerio de Salud de la Nación: i) Malos tratos hacia usuarios indigenas de los servicios de salud, ii) Se constata la prevalencia de ideas-fuerza racista y discriminación frente al usuario indígena donde calificativos como “son dejados” “no trabajan” o “son porfiados, no entienden” son una constante de parte de médicos y auxiliares de enfermería no indígenas, iii) Agentes sanitarios indígenas delegados a labores de limpieza
Respecto de la migración de países vecinos, un estudio sobre la migración aymara desde Bolivia a Buenos Aires (1) señala que niños y niñas reciben buena atención en salud. No obstante se destaca la diferencia entre el trato recibido por las niñas y niños y el que reciben sus padres o parientes adultos.
“Es que en el caso de las personas adultas, si bien las garantías formales para la atención están dadas, en el funcionamiento cotidiano de las instituciones públicas de salud surgen inconvenientes que pueden agruparse en dos grandes conjuntos:
•las trabas al acceso mismo a la atención y
•las diferencias culturales (y comunicacionales) convertidas en un obstáculos.
Estos inconvenientes con los/as migrantes adultos/as pueden traer complicaciones más o menos directas en la atención a sus hijos/as.
[1] Caggiano S (2010) Del Altiplano al Río de la Plata: la migración aymara desde La Paz a Buenos Aires, Ps 47-138. En Torres P (Coord) (2010) Niñez indígena en migración, Derechos en riesgo y tramas culturales (2010). FLACSO, AECID,UNICEF, Quito
Migración y Salud en Buenos Aires:
Desencuentros
¿Por qué Abordaje de Salud con Pueblos
Indígenas?
•Los peores Indicadores en salud se identifican en las
poblaciones de Pueblos Indígenas,
•El Derecho Humano Fundamental a la Salud no ha sido
suficiente para garantizar el acceso a los servicios de
salud.
•De no intervenir se mantiene situación de desigualdad y
promueve la inequidad (injusticia)
•La gran cantidad de obstáculos para el acceso a los
servicios de salud que se identifican por parte de las
familias indígenas.
Procesos Protectores y Agresores de la
Salud
El concepto proceso en el área de la salud incorpora la
noción de movimiento y cambio, que recae en gran
medida de la naturaleza contradictoria de los
fenómenos y de la complejidad en salud.
Los modos de devenir que determinan la salud se
desarrollan mediante un conjunto de procesos. Esos
procesos adquieren propiedades protectoras/benéficas
(saludables) o propiedades destructivas/deteriorantes
(insalubres). (Breilh, 2003)
• Procesos Protectores: Es cuando un
proceso se torna beneficioso, se
transforma en un favorecedor de las
defensas y soportes y estimula la
direccionalidad favorable a la vida humana
individual y/o colectiva.
• Procesos Agresores: Cuando un proceso
se torna destructivo, provoca privación o
deterioro de la vida humana individual o
colectiva.
Procesos Protectores de la salud:
“Prácticas Culturales en Salud”
Aquellas acciones individuales, familiares o colectivas que tienen
consecuencias en el cuidado y mantención de la salud, así como en
la curación y rehabilitación, incluyendo para ello la serie de
estrategias y conocimientos adquiridos por la persona, grupo o
colectivo de manera oral/tradicional en su contexto socio-territorial y
que son utilizados cotidiana u ocasionalmente para mantener, cuidar
o reestablecer la salud desde la perspectiva y cosmovisión propia, a
partir de la cual se entiende el fenómeno salud/enfermedad en un
determinado espacio de tiempo.
Según Menéndez (2004), cuando hablamos de
modelo de atención, nos referimos “...no sólo a las
actividades de tipo biomédico, sino a todas
aquellas que tienen que ver con la atención de los
padecimientos en términos intencionales, es decir
que buscan prevenir, dar tratamiento, controlar,
aliviar y/o curar un padecimiento determinado...”
Necesario: Problematizar en los Modelos de
Atención en Salud y en las prácticas de los
equipos de salud
Los modelos de Salud
•Incluye prácticas que si bien son de uso frecuente
por parte de la población, son negadas (ignoradas
y marginadas) por la biomedicina.
•Están determinados social, económica, cultural e
históricamente (por lo menos).
•Los modelos no se articulan entre sí, sino de una
manera, habitualmente, conflictiva.
Es decir, considerar la existencia de distintos
modelos de salud, históricamente determinados es
reconocer:
• La salud no es solamente una concepciónestandarizada, sino una percepción subjetiva cruzadapor la cultura en la que se inserta la persona, grupo ocomunidad,
• La enfermedad y sus formas de abordarla estánmediadas por la cultura, es decir, por la construcciónsocial y material que construyen los distintos grupos ysociedades en un determinado momento (no es estático)
¿Cómo acercarnos a la otredad?
• Saber que no sabemos
• Acercarse con honestidad y respeto
• Manifestar nuestras propósitos
• Clarificar nuestros supuestos previos
• Eliminar en lo posible barreras simbólicas
• Cuidar el lenguaje gestual y proximal
• Utilizar lenguaje “local”
•Corroborar nuestra escucha y también la escucha del otro•Explicar nuestras interpretaciones y cotejar•Solicitar ejemplos y excepciones a las reglas•Buscar activamente explicaciones paralelas
Haro, 2011
Necesario: Modelos de salud
complementarios o interculturales
Modelos Mapuche de salud
Intercultural
Constructo Culturalproblematizado por lasorganizaciones,
Crítica al modelo de saludbiomédico y oficial escazo,
Conceptualiza forma de abordajede los padecimientos en elpropio territorio,
Incluye fortalecimiento cultural
Crítica al Modelo de SaludHegemónico (Discriminación,Incomprensión del Modelo deSalud Enfermo)
Comunidad Mapuche Kolpanao-Araucanía entregan propuesta
de Salud a Subsecretario de Salud Antonio Infante
CATALIZADOR DEL PROCESO
•Marginación.
•Relaciones de Asimetría y Discriminación.
•Arreduccionamiento Territorial.
•Ambiente Degradado.
Dato:
Chile no reconoce constitucionalmente la pre existencia de los Pueblos Originarios
adscritos territorialmente al Estado.
Experiencias de Salud Intercultural
en Chile (Modelos)
Hospital Makewe
Hospital Makewe
Centro de Salud Boroa - Filulawen
"Significa diálogo respetuoso y equilibrado
entre culturas, se opone a la posición
integracionista y apuesta por la posibilidad
de reforzar la autonomía cultural. La
interculturalidad aparece entonces como un
proyecto democratizador" (Cañulef, E.
199..)
Conceptos de Interculturalidad
Interculturalidad en Salud puede entenderse como
una práctica democratizadora en tanto consideración
de valores y actitudes; así como en la práctica se
entiende como la “(...)capacidad de moverse
equilibradamente entre conocimientos, creencias y
prácticas culturales diferentes respecto a la salud y
enfermedad, la vida y la muerte, el cuerpo biológico,
social y relacional”. (Oyarce et al, 1996).
INTERCULTURALIDAD EN SALUD
Complementariedad en Salud:
de conocimientos y sistemas
Proceso Constante, Dinámico y Genuino en el
cual los Colectivos y familias se apropian de los
Recursos que la realidad y la historia le entregan
para reestablecer su Equilibrio Dinámico: Socio
espiritual psico biológico
Puede constituirse en
• Modelos de salud intercultural,
•Incorporación de agentes de salud tradicional/popular en el centro de salud,
•Incorporación de recursos terapéuticos naturales (pomadas, jarabes)
• Referencia/contrareferencia de enfermos (sanadores-equipo de salud),
• Diseños arquitectónicos con pertinencia y participación
Complementariedad en Salud:
de conocimientos y sistemas
Facilitadores Interculturales
Un/a facilitador/a intercultural es lapersona que hace las veces de puenteentre los servicios de salud y la poblaciónde origen cultural diferente y que facilitanel acceso cultural y lingüístico de lapoblación a los servicios de salud.
Epi sociocultural: Introducción
Objeto de Análisis
El complejo salud/enfermedad/atención y cuidado de loscolectivos en tanto procesos determinados histórica,política, social, económica, ambiental y culturalmente quedevienen en manifestacionesbiológicas/psiquicas/emocionales/culturales individualeso colectivas asociadas a la prevalencia deenfermedades, procesos nocivos y protectores de lasalud reconocidos o no por el sistema biomédico perocon relevancia y significación por parte de los actoressignificativos en salud.
Objeto de Análisis
Abordar integralmente las distintas dimensiones que
convergen en los fenómenos sanitarios, con un interés
crítico y aplicativo en relación a la salud pública.
PSEA
Objeto salud
Condicionamientos
Determinaciones
Mediaciones
Objetivo: Integrar, con un interés aplicativo y
a la vez crítico, las dimensiones relevantes
para comprender y gestionar un problema
sanitario.
Objeto de Observación
• Situación de salud: morbimortalidad, servicios, ambiente. Integraciónde fuentes
• Determinantes contextuales, políticas y económicas
• Daño evitable
• Recursos locales en salud (sistemas médicos)
• Prácticas en salud protectoras/agresoras (preventivas, curativas)
• Percepción de situación de salud (individuales/colectivas)
• Etno clasificación morbi mortalidad (actores significativos)
• Estilos de vida
Determinaciones y condicionamientos
• Determinantes sociales y culturales
• Determinaciones políticas,
• Determinaciones ambientales
• Condiciones de vida
Condicionantes:
Cultura, política,
economía.
•Etnia, clase, género
• Recursos locales
• Acciones de prevención y promoción
• Devenir histórico de los padecimientos colectivos
• Procesos políticos
• Prácticas cotidianas
• Movilización en salud
• Control social
• Monitoreo local en salud
Epi sociocultural: Identificar la fortaleza en
salud
Epi sociocultural: Cambio epistemológico:
• Comprensión más holística sobre el objeto salud y sus determinantes en contexto. Comprensión de enfermedades integrales y no consecuencias patológicas (ej, Desnutrición, alcoholismo)
• Cambio en la relación del epidemiólogo con la realidad, su contexto, actores sociales y actores significativos.
• Articular enfoques fragmentados: Antropología médica crítica, medicina social latinoamericana, salud colectiva, epidemiología social.
• Mas que antropología médica + epidemiología. Se trata de enriquecer la caga de herramientas de la epidemiología. Ciencia?
• Diálogo entre la epidemiología y las ciencias sociales
• Más que estandarizar debe buscarse particularizar y contextualizar los problemas de salud (Haro, 2011)
• Ciencias naturales-Ciencias sociales
• Generalización-Particularización
• Interés nomotético-Interés ideográfico
• Teorización-Resolución de problemas
• Validez externa-validez interna
• Estructura social-Actores
• Objetividad-Subjetividad
• Realidad por descubrir-Realidad construida
• Datos numéricos-Datos no numéricos
• Análisis estadístico-Análisis cualitativo
• Diseño de investigación rígido-Diseño flexible
• Eficacia terapéutica – Eficacia Simbólica
Epi sociocultural: Superación de
falsas antinomias
• Combinación de metodologías cuanti – cuali
• Reflexión y vigilancia epistemológica
• Incorporación de voces de los actores sociales y actores significativos
• Análisis crítico de las fuentes (primarias, secundarias)
• Operacionalizando la observación: Mayor desafío
Situación de salud: morbimortalidad, servicios, ambiente. Integración de fuentes
Determinantes contextuales, políticas, económicas y ambientales.
Daño evitable
Recursos locales en salud (sistemas médicos)
Prácticas en salud protectoras/agresoras (preventivas, curativas)
Percepción de situación de salud (individuales/colectivas)
Etnoclasificación morbi mortalidad
Estilos de vida
Epi sociocultural: ¿Cómo?
Finalidad
• Conocimiento integral de los procesos SEA de manera contextualizada que permita mejorar la situación de salud de la población, que mejore la toma de decisiones en salud colectiva en los niveles de gestión, tácticos y operativos (utilidad estratégica).
• Movilización de recursos locales, populares e institucionales para producir comunidades saludables.
• Lo anterior implica que se trata de un proceso de investigación-acción que incluye la participación de la comunidad en tanto finalidad de producir su salud y experimental su bienestar/malestar; vida/muerte.
FINALIDAD = SALUD
Identificar la percepción, representaciones
sociales que la comunidad posee sobre su
problema de salud colectivo.
Ejemplo:
• Grupos focales para identificar percepción sobre carga de enfermedad/exposición. Enriquece por ejemplo investigaciones bromatológicas por demandas por contaminación ambiental. Representaciones sociales: “Somos ciudadanos de segunda categoría” “El patio trasero de Temuco”.
• Observación participante en familias para conocer prácticas en salud (Ramirez Hita- Potosí)
Permite
• Identificar la interpretación de las personas sobre el proceso salud/enfermedad/atención que experimentan en un período de tiempo,
• Identificar los orígenes de las enfermedades (cambio epistemológico) según la percepción de los usuarios y sus determinaciones (No causas, No Factores)
• Abordar el trabajo en salud colectiva/pública en comunidades y territorios mas o menos homogéneos (cultura, contingencia, género, etc) con participación local real.
Permite
Triangulación participativa/sociocultural/intercultural/
intergeneracional/intersectorial de los fenómenos y la
información relevada
Control social de la información y gestión en salud a nivel
territorial (salas de situación comunitarias
Permite
• Incorpora complejidad al análisis del objeto salud (Fractalidad, Almeida Filho, 2008)
• Incorpora dimensión subjetiva en la Epidemiología.
• Pluralismo metodológico.
• Abogacía social y colectiva en salud,
• Enfoque “eminentemente preventivo”
• Perspectiva interdisciplinaria
Se requiere
Nuevas Categorías Operativas
para ejercicio de la
Epidemiología Sociocultural:
• Procesos Protectores
• Procesos Agresores
• Matriz de procesos críticos
• Actores significativos
• Daño evitable
GRACIAS