ENFOQUE DIAGNÓSTICO DEL PACIENTE CON DOLOR ARTICULAR

CAPITULO 39

PHILIPPE CHALEM

El dolor articular es una causa frecuente de consulta en medicina general, medicina interna, medicina familiar, y obviamente en ortopedia y reumatología. La asociación de los dolores articulares con el término reumatismo se remonta al siglo XVII con la publicación póstuma de la obra de Guillaume Baillou, el Libro sobre el reumatismo y el dolor de espalda. Sin embargo, el origen de este término, frecuentemente utilizado pero de significado incierto, se remonta al siglo IV antes de Cristo; en efecto, la palabra rheuma pertenece a la teoría humoral del origen de las enfermedades y significaba "flujo", haciendo referencia a un humor que fluiría desde el cerebro hacia las articulaciones, generando dolor. La palabra reumatólogo, que designa a los especialistas en el estudio y el tratamiento de las enfermedades reumáticas, fue acuñada por Bernard Comroe en 1940.

Una enfermedad reumática es aquella que de alguna manera compromete el aparato locomotor, no sólo las articulaciones. Existen por lo tanto, además de los reumatismos de origen articular, reumatismos musculares, tendinosos o ligamentarios. Todos ellos pueden en un momento dado generar dolor que el paciente puede referir como "dolor articular". Gracias a un acucioso interrogatorio y a un examen físico adecuado, se podrá establecer la diferencia entre un reumatismo originado en las articulaciones y uno generado fuera de ellas. Es importante por lo tanto, tener en cuenta que cuando el motivo de consulta es un "dolor articular", el diagnóstico diferencial no solamente incluye enfermedades articulares, sino también reumatismos extraarticulares y una serie de enfermedades inflamatorias, infecciosas, malignas y metabólicas cuyo listado completo es imposible de establecer en estas pocas líneas (Tabla 1).

Tabla 1. Diagnóstico diferencial en el paciente que consulta por dolor articular

• Enfermedades reumáticas articulares• Enfermedades no reumáticas que producen manifestaciones articulares• Tendinitis, bursitis• Enfermedades musculares inflamatorias y degenerativas• Fibromialgia• Polimialgia reumática• Vasculitis• Enfermedad vasooclusiva (ateroesclerosis, fenómeno de Raynaud, enfermedad de Büerger, émbolos de colesterol, diabetes)• Enfermedades neurológicas (neuropatías periféricas, síndromes compresivos)• Enfermedades de la columna (síndromes de compresión radicular o troncular que no deben confundirse con coxitis o sacroiliítis) • Enfermedades primarias o secundarias del hueso (tumores metastásicos, enfermedades mieloproliferativas, leucemia, linfoma, necrosis avascular del hueso)• Periostitis (osteoartropatía pulmonar hipertrófica)

• Enfermedades endocrinológicas• Enfermedades articulares inflamatorias y no inflamatorias

Diagnóstico diferencial en el paciente que consultapor dolor articular

Antes de mencionar las enfermedades que afectan las articulaciones, es prudente hacer una breve alusión a las entidades que pueden simular una afección articular.

Tendinitis y trastornos relacionados

El interrogatorio y el examen físico ayudan a descubrir zonas dolorosas cerca de las articulaciones, pero fuera de ellas. Es el caso de la epicondilitis y la epitrocleítis, tendinitis del codo que son fácilmente confundidas con una enfermedad de la articulación radiohumeral.

Asimismo, el dolor en el hombro generado por una tendinitis bicipital o del manguito rotador, o por una bursitis, puede ser confundido con patologías de la articulación glenohumeral. La tenosinovitis de De Quervain, que afecta la vaina tendinosa del abductor largo y el extensor corto del pulgar, puede producir síntomas similares a una artritis de la articulación radiocarpiana.

Enfermedades muscularesinflamatorias y degenerativas

Aun cuando el síntoma cardinal es la pérdida de fuerza, estas enfermedades pueden en ocasiones acompañarse de dolor en grupos musculares cercanos a ciertas articulaciones, principalmente en la cintura pélvica y escapular durante las miopatías inflamatorias. La atrofia muscular y las retracciones de tejidos blandos resultantes de la falta de actividad física pueden desencadenar también síndromes dolorosos músculo esqueléticos.

Fibromialgia

Muchas veces confundida con enfermedades articulares, la fibromialgia es una entidad caracterizada por dolor difuso músculo esquelético, rigidez y cansancio. Afecta principalmente a las mujeres entre 30 y 60 años. Al examen físico se encuentra una serie de puntos dolorosos característicos, algunos de ellos cercanos a las articulaciones del hombro, el codo, la cadera y rodilla. La confusión se incrementa aún más si se tiene en cuenta que la fibromialgia se asocia frecuentemente con enfermedades articulares inflamatorias, en particular la artritis reumatoidea, haciendo difícil a veces discriminar entre los síntomas de las dos patologías.

Polimialgia reumática

Este es un síndrome que se presenta en las personas mayores de 60 años, se caracteriza por dolor y rigidez en el cuello, los hombros y la cintura pélvica. Se acompaña de un marcado incremento en la velocidad de sedimentación globular y cede rápidamente con la administración de glucocorticoides. La artritis reumatoidea en el adulto mayor de 60 ó 65 años puede ser muy similar a la polimialgia reumática: afecta frecuentemente las articulaciones de las cintura pélvica y escapular, cursa frecuentemente con una velocidad de sedimentación globular elevada y sus síntomas ceden con el uso de glucocorticoides.

Vasculitis

Las vasculitis primarias constituyen un grupo heterogéneo de enfermedades caracterizadas por inflamación de los vasos sanguíneos. El espectro clínico es muy amplio, así como son diversas las clasificaciones, sin existir actualmente un consenso acerca de cuál es la más adecuada. Frecuentemente estas enfermedades pueden cursar con dolores articulares sin presentarse francos cuadros de artritis. En algunos casos, enfermedades tales como la artritis reumatoidea, el lupus eritematoso sistémico y otras enfermedades del tejido conectivo, pueden complicarse con la aparición de una franca vasculitis. Es lo que algunos autores reconocen como las vasculitis secundarias.

Enfermedad vasooclusiva

La aterosclerosis, el fenómeno de Raynaud, la enfermedad de Büerger, los émbolos de colesterol y la diabetes, son todas entidades que pueden producir oclusión vascular y que pueden ser confundidas con cuadros vasculíticos, pueden cursar con dolores articulares.

Enfermedades neurológicas

El dolor generado por afecciones de los nervios periféricos, como en los casos de neuropatías sensitivas o de compresión del nervio mediano en el síndrome del túnel del carpo, no debe ser interpretado como un dolor originado en las articulaciones. La calidad del dolor, la localización y la irradiación del mismo, además de la presentación de otros síntomas concomitantes, son elementos útiles para establecer el diagnóstico diferencial.

Las hernias discales o la artrosis de la columna vertebral, especialmente en la región lumbar, pueden generar síndromes de compresión radicular o troncular que no deben ser confundidos con una afección de la articulación sacroilíaca (sacroiliítis) o de la articulación coxofemoral (coxitis).

Enfermedades primarias o secundarias del hueso

Los tumores del hueso, primarios o metastásico, las enfermedades mieloproliferativas, las leucemias (especialmente en los niños), los linfomas y la necrosis avascular del hueso, deben diferenciarse de las afecciones inflamatorias articulares. Merece especial mención la necrosis avascular del hueso -principalmente en la cabeza del fémur pero también en otras localizaciones- que es frecuentemente producida por el uso de glucocorticoides, lo que plantea serios problemas diagnósticos (diferenciar una coxitis de una necrosis de la cabeza del fémur, por ejemplo) y terapéuticos (disminuir o eliminar totalmente el uso de estas sustancias a pesar del riesgo de exacerbación de la actividad de la enfermedad).

Reacciones periósticas

La osteoartropatía hipertrófica, caracterizada por periostosis y en ocasiones franca hiperplasia de la piel (paquidermoperiostosis), es otra causa de dolor articular. Además, la osteítis y la periostitis que afecta las metáfisis de los huesos largos en la sífilis primaria o secundaria, pueden llevar a osteolisis y reacción perióstica.

Enfermedades endocrinológicas

Algunas manifestaciones de ciertas enfermedades endocrinológicas pueden semejar cuadros articulares. Es el caso de la queiroartropatía diabética, caracterizada por una contractura en flexión de los dedos debida a un depósito excesivo de colágeno en la dermis, que produce un engrosamiento de la piel alrededor de las articulaciones metacarpofalángicas e interfalángicas proximales; tales hallazgos no deben ser obviamente confundidos, con una esclerodermia por una parte, con una sinovitis de las manos por la otra. La capsulitis adhesiva que puede acompañar a la diabetes mellitus no debe confundirse con una artritis del hombro. De manera similar, en el hipertiroidismo se describe también una afección de los tejidos blandos periarticulares, principalmente del hombro, consistente en un engrosamiento

de los tejidos blandos pericapsulares y de la cápsula articular. Las diversas afecciones articulares que se presentan con algunas endocrinopatías (diabetes, hipotiroidismo, hiperparatiroidismo, acromegalia), serán presentadas más adelante.

Enfermedades articularesinflamatorias y no inflamatorias

Finalmente, las afecciones articulares propiamente dichas, forman el más extenso capítulo dentro del diagnóstico diferencial del paciente con dolor articular, tal como se estudiará a continuación.

Clasificación de lasenfermedades articulares

El ser humano, en particular en las culturas occidentales, tiene una predisposición a ordenar. La razón más evidente es definir vocablos y categorías que tengan el mismo significado para todos los individuos que trabajan en una disciplina.

Leonardo Palacios S.Eduardo Palacios S.

La nomenclatura y clasificación de las enfermedades articulares forma parte de las diversas clasificaciones existentes de las enfermedades reumáticas. Infortunadamente, no existe un consenso universal acerca de cómo deben ser clasificadas las enfermedades del sistema músculo esquelético, lo que se explica por diversas razones: (1) Las enfermedades reumáticas forman frecuentemente parte de enfermedades sistémicas mucho más complejas que comprometen otros sistemas; (2) Existe una gran variedad de enfermedades reumáticas; (3) Varias de estas enfermedades podrían incluirse en más de un grupo (por ejemplo, una espondiloartropatía seronegativa podría ser clasificada como una "poliartritis inflamatoria" o como un "trastorno de la columna vertebral", de acuerdo con la Clasificación Internacional de Enfermedades); (4) En muchos casos, la etiología de estas enfermedades no se encuentra esclarecida o es multifactorial, lo que complica la elaboración de una clasificación etiológica; (5) Varios organismos internacionales han hecho intentos de clasificación; a este respecto, la Clasificación Internacional de Enfermedades de la Organización Mundial de la Salud constituye un intento de homogenización, aunque bastante confuso (Tabla 2). En virtud de la simplicidad y exclusivamente para una mejor comprensión del presente capítulo, se propone dividir las enfermedades articulares en inflamatorias, no inflamatorias y asociadas a enfermedades no reumáticas (Tabla 3).

Tabla 2. Grupos para la nomenclatura y clasificación de las enfermedades reumáticas (Clasificación Internacional de Enfermedades).

• Enfermedades difusas del tejido conectivo• Artritis reumatoidea y poliartritis inflamatorias• Osteoartritis• Trastornos de la columna vertebral• Artropatías• Trastornos internos de la rodilla• Trastornos articulares

• Síntomas que comprometen la piel y otros tegumentos• Tendinitis y bursitis• Trastornos de la sinovial, tendones y bursitis• Trastornos de los músculos, ligamentos y fascia• Trastornos de los tejidos blandos• Artropatías por cristales• Trastornos del metabolismo de las proteínas plasmáticas• Otras enfermedades inflamatorias

 

Tabla 3. Tipos de enfermedades articulares.Enfermedades articulares inflamatorias

• Con predominio del compromiso axial : espondilitis anquilosante• Periféricas, con compromiso axial: artritis asociada a enfermedad inflamatoria intestinal, artritis psoriásica, síndrome de Reiter• Periféricas, oligoarticulares: artritis reactiva, síndrome de Reiter, artritis psoriásica, gota• Periféricas, poliarticulares: artritis reumatoidea, lupus eritematoso sistémico• Infecciosas

Enfermedades articulares no inflamatorias

• Osteoartritis: primaria o secundaria• Metabólicas: condrocalcinosis• Neuroartropatía: sífilis, diabetes• Neoplasias: benignas o malignas (estas últimas pueden ser primarias o secundarias)

Enfermedades no reumáticas con manifestaciones articulares

• Enfermedades endocrinológicas: hipotiroidismo, hiperparatiroidismo, diabetes mellitus, acromegalia• Neoplasias: síndromes paraneoplásicos • Enfermedades de depósito: amiloidosis, hemocromatosis• Enfermedades granulomatosas: sarcoidosis• Enfermedades hematológicas: hemoglobinopatías, hemofilias• Enfermedades infecciosas: síndrome de inmunodeficiencia adquirida

Enfoque diagnóstico del paciente con unaenfermedad articular

La historia clínica es sin lugar a dudas la herramienta más importante. Ella nos permitirá develar elementos claves para llegar a un diagnóstico acertado e instaurar el tratamiento pertinente.

Inicio de la enfermedad

El interrogatorio no debe limitarse a los síntomas del paciente en el momento de la consulta.

El modo de instauración de la enfermedad, agudo (en horas o días), subagudo (días o semanas) o lento (semanas o meses), permite en ocasiones orientar el diagnóstico: la instauración de la poliartritis (definida arbitrariamente como la inflamación de cinco o más articulaciones) característica de la artritis reumatoidea, raramente es aguda (5%), y más frecuentemente es subaguda o crónica; una monoartritis o una oligoartritis (afección de dos a cuatro articulaciones) aguda debe evocar la posibilidad de una artropatía por microcristales o una artritis reactiva; una monoartritis aguda acompañada por fiebre debe alertar al clínico acerca de la posibilidad de una artritis séptica, aunque también pueda tratarse de una artritis reactiva.

Curso de la enfermedad

Si bien la historia natural de casi cualquier enfermedad articular se encuentra ampliamente descrita, es difícil predecir cuál será su comportamiento en un individuo determinado.

En efecto, el curso clínico varía entre las diversas enfermedades, varía entre los diferentes individuos que padecen una misma enfermedad e inclusive varía en el mismo individuo a través del tiempo.

Síntomas articulares

El dolor es sin lugar a dudas el síntoma cardinal del paciente con una enfermedad articular.

Casi siempre está presente y constituye el motivo de consulta más frecuente en estos casos. Es útil conocer el "patrón de presentación", es decir: el dolor de "tipo inflamatorio" (artritis reumatoidea, lupus eritematoso, espondilitis anquilosante, etc.) tiene una mayor tendencia a presentarse durante el reposo, inclusive en la noche, despertando frecuentemente al paciente y a veces cede durante la actividad física; el dolor de "tipo mecánico" (caso típico de la osteoartritis) se presenta durante la actividad física y cede con el reposo.

Claro está, pueden presentarse dolores de "tipo mecánico" durante enfermedades inflamatorias, dolores "inflamatorios" durante la osteoartritis, y dolores que combinan ambas características.

La rigidez es otro síntoma importante, en particular en lo que se refiere a las enfermedades inflamatorias, durante las cuales se presenta después de un reposo relativamente prolongado; en el caso particular de la artritis reumatoidea, la rigidez matinal mayor de una hora es uno de los criterios de clasificación actualmente aceptados. En los pacientes con osteoartritis puede presentarse este síntoma, más frecuentemente después de la actividad física y en horas de la tarde.

El edema, el calor local y el eritema son hallazgos clásicos que acompañan a las enfermedades inflamatorias.

El "bloqueo" de una articulación es un síntoma que puede sugerir la presencia de un cuerpo extraño dentro de la misma o en el caso particular de la rodilla, la lesión de un menisco.

La inestabilidad articular puede ser consecuencia del daño generado por una enfermedad de larga evolución; también contribuye la atrofia muscular secundaria.

La presencia de crepitación es un signo inespecífico que se puede explicar por la inflamación de la membrana sinovial o por el daño crónico y la alteración de las superficies articulares.

Síntomas sistémicos

La fiebre, la pérdida de peso y el cansancio al final del día suelen presentarse en las enfermedades con un componente sistémico importante, como la artritis reumatoidea, la artritis reumatoidea juvenil, el lupus eritematoso sistémico y otras.

Revisión por sistemas

Permitirá obtener datos frecuentemente omitidos por el paciente, a menudo esenciales para el diagnóstico. En la Tabla 4 se mencionan algunos de estos síntomas y posibles correlaciones clínicas.

Tabla 4. Algunos síntomas no articulares y sus posibles correlaciones clínicas.

Síntoma Posibles correlaciones

Alopecia Lupus eritematoso

Síntomas compatibles con ojo seco

Síndrome de Sjögren (primario o secundario)

Boca seca Síndrome de Sjögren (primario o secundario)

Ulceras orales Lupus eritematoso Aftas orales Artritis reactivas

EsclerodactiliaEsclerodermia, enfermedad mixta del tejido conectivo

Fenómeno de Raynaud Esclerodermia, enfermedad mixta del tejido conectivo, lupus eritematoso

Fotosensibilidad Lupus eritematoso

Enfermedad diarreica crónicaEspondiloartropatía asociada a enfermedad inflamatoria intestinal

Talalgia Espondiloartropatía seronegativa

Síntomas compatibles con uretritis

Síndrome de Reiter, artritis reactiva

Síntomas compatibles con conjuntivitis

Síndrome de Reiter

Síntomas compatibles con uveítis

Espondiloartropatía seronegativa, artritis reumatoidea juvenil, lupus, vasculitis

Síntomas de escleritis/epiescleritis

Artritis reumatoidea, vasculitis

Espondiloartropatías seronegativas: grupo heterogéneo de enfermedades que incluye, entre otras, a la espondilitis anquilosante, la artritis asociada a enfermedad inflamatoria intestinal, la artritis psoriásica, el síndrome de Reiter y las artritis reactivas.

Antecedentes

Un interrogatorio completo debe incluir una serie de antecedentes que no solamente servirán para conocer la historia médica previa del paciente, sino que en muchos casos aportarán elementos importantes para el diagnóstico (Tabla 5).

Tabla 5. Algunos antecedentes y sus posibles correlaciones clínicas.

Antecedente Posibles correlaciones

FaringoamigdalitisArtritis reactiva postestreptocócica, fiebre reumática

Sífilis Neuroartropatía

Blenorragia Síndrome de Reiter

Enfermedad diarreica aguda Artritis reactiva

Enfermedad inflamatoria intestinal Espondiloartropatía asociada a enfermedad inflamatoria intestinal

Psoriasis Artritis psoriásica

UveítisEspondiloartropatía seronegativa, artritis reumatoidea juvenil, lupus, vasculitis

Escleritis/epiescleritis Artritis reumatoidea, vasculitis

Trombocitopenia, anemia hemolítica Lupus eritematoso sistémico

Neoplasias Síndrome paraneoplásico

Exposición a fármacos: hidralazina, procainamida,isoniazida, clorpromazina,metildopa

Lupus inducido por drogas

Examen físicoExamen articular

El examen de cada articulación es diferente y no es el objetivo del presente texto el realizar una exposición detallada de los signos específcos de lesión de las diferentes estructuras.

La inspección permitirá observar la presencia de atrofia muscular en las artropatías crónicas,

la tumefacción y los cambios de coloración en las articulaciones inflamadas, además ciertas deformaciones típicas (desviación cubital de los dedos, dedos en botonera o en cuello de cisne, pulgar en Z, genu valgo, artejos en garra o en martillo, pie plano valgo, hallazgos frecuentes en la artritis reumatoidea; pérdida del alineamiento de las falanges medias y distales de los dedos, genu varo, observados en la osteoartritis de manos y rodillas). Se podrá observar la presencia de nódulos subcutáneos como los reumatoideos en la artritis reumatoidea y los tofos en la gota, o de nódulos de Bouchard y Heberden, típicos de la osteoartritis de las manos, sobre las articulaciones intefalángicas proximales y distales.

La palpación de la articulación permitirá detectar la presencia de signos de inflamación: tumefacción y calor local, además de ser útil para evaluar la presencia de líquido en una articulación, especialmente en la rodilla.

Gracias a la movilización articular activa y pasiva se puede saber si existe dolor o limitación en los arcos de movimiento de una o más articulaciones.

Examen extraarticular

Como se puede concluir con base en lo expuesto en párrafos anteriores, en la evaluación de los pacientes con enfermedades articulares juega un papel preponderante el estudio de las afecciones no articulares, dado el carácter sistémico de muchas de estas enfermedades. En la Tabla 6 se encuentra un listado de algunos hallazgos al examen físico y las posibles correlaciones.

Tabla 6. Algunos hallazgos al examen físico y sus posibles correlaciones clínicas

Hallazgo al examen físico Posibles correlaciones

Conjuntivitis, uveítis y escleritis/epiescleritis

Ver Tablas 4 y 5

ÇEritema malar, lupus eritematoso subagudo, lupus discoide

Lupus eritematoso sistémico

Nódulos reumatoideos Artritis reumatoidea

Tofos Gota

Eritema nodosoSarcoidosis, artritis posestreptocócica

Eritema marginado, corea, cardiopatía

Fiebre reumática

Ulceras y aftas orales Ver Tabla 4

Bocio Tiroiditis de Hashimoto, hipotiroidismo

Engrosamiento de tejidos en manos y Pies - Otros hallazgos típicos

Acromegalia

Psoriasis  Artritis psoriásica

Queratodermia blenorrágica Síndrome de Reiter

Balanitis circinata Síndrome de Reiter

Exámenes de laboratorio útiles para el estudio delpaciente con una enfermedad articular 

El diagnóstico de una enfermedad articular es primordialmente clínico. En ese orden de ideas, los exámenes de laboratorio son de gran utilidad siempre y cuando se tenga en cuenta el contexto clínico del paciente. De esta manera se evitará caer en el frecuente error de solicitar más exámenes de los necesarios.

Pero si se afirma que el diagnóstico de estas enfermedades es eminentemente clínico, ¿cuál es la utilidad de las pruebas de laboratorio en el estudio de estos pacientes? La respuesta a esta pregunta es múltiple:

- Diagnóstico precoz: durante las etapas iniciales de estas enfermedades el diagnóstico puede ser difícil y por lo tanto ciertos exámenes paraclínicos pueden ser útiles para el diagnóstico temprano, lo que redunda en beneficios para el paciente;

- Diagnóstico diferencial entre dos o más enfermedades: no siempre es fácil hacer la distinción entre las diferentes enfermedades que producen inflamación articular;

- Definición de subgrupos de una misma enfermedad: esto es particularmente evidente en el lupus eritematoso sistémico, enfermedad en la cual, por ejemplo, los anticuerpos anti-DNA determinan un subgrupo con mayor compromiso renal, los anticuerpos anticardiolipina se relacionan con fenómenos trombóticos y pérdida fetal recurrente y los anticuerpos anti-Ro con lupus neonatal y lupus cutáneo;

- Seguimiento de una enfermedad (criterios de actividad o remisión): la cuantificación de ciertas fracciones del complemento y de los anticuerpos anti-DNA constituyen parámetros de actividad del lupus eritematoso sistémico;

- Pronóstico de una enfermedad: aun cuando este es un terreno relativamente mal explorado, existen ciertos marcadores de laboratorio que permiten sugerir el pronóstico de una determinada enfermedad (por ejemplo, la presencia del factor reumatoideo o de ciertos haplotipos del sistema HLA en la artritis reumatoidea determinarían un peor pronóstico).

No es el objetivo de este capítulo el discutir los aspectos técnicos de las diferentes pruebas, pero sí el de mencionar las principales correlaciones clínicas de las más importantes (Tabla 7).

Tabla 7. Exámenes de laboratorio y sus principales correlaciones clínicas.

Examen de laboratorio Principales correlaciones

Factor reumatoideo Artritis reumatoidea, síndrome de Sjögren

Anticuerpos antinucleares Lupus eritematoso sistémico, síndrome de Sjögren, enfermedad mixta del tejido conectivo, síndrome de CREST

Anticuerpos anti-DNA Lupus eritematoso sistémico

Anticuerpos anti-La Lupus eritematoso sistémico, síndrome de Sjögren

Anticuerpos anti-RoLupus eritematoso sistémico, síndrome de Sjögren

Anticuerpos anti-RNPLupus eritematoso sistémico, enfermedad mixta del tejido conectivo

Anticuerpos anti-Sm Lupus eritematoso sistémico

Anticuerpos anti-histonas Lupus inducido por drogas

Anticuerpos anti-Scl-70 Esclerodermia

Anticuerpos anticardiolipinaSíndrome antifosfolípidos primario y secundario

Anticuerpos anti-Jo 1 Polimiositis/Dermatomiositis

HLA B-27Espondilitis anquilosante, síndrome de Reiter, psoriasis con espondilitis, enfermedad inflamatoria intestinal con espondilitis

Anticuerpos anti-Scl-70 = anticuerpos antitopoisomerasaAnticuerpos anti-Jo 1 = anticuerpos antisintetasa

Un componente fundamental del laboratorio en reumatología es el estudio del líquido sinovial que se pueda obtener por medio de una artrocentesis, principalmente de la rodilla. Es de gran utilidad en el estudio de las monoartritis principalmente, aun cuando se acude a él en ocasiones como parte de la evaluación de las oligoartritis o de las poliartritis. En las patologías "no inflamatorias" (osteoartritis, por ejemplo) el líquido es viscoso y claro; en las patologías "inflamatorias" pierde la viscosidad, se torna turbio y en las artritis de origen infeccioso puede ser de aspecto francamente purulento; será hemorrágico en casos de traumas o de discrasias sanguíneas (hemofilia, enfermedad de von Willebrand). En lo referente al recuento celular, en las patologías de origen inflamatorio se observan generalmente más de 3000 leucocitos/mm3 . El tipo celular predominante dependerá de la enfermedad de base: los polimorfonucleares predominan en la artritis reumatoidea, el síndrome de Reiter, las artritis sépticas y frecuentemente las artritis por microcristales; los linfocitos predominan en la artritis tuberculosa o por hongos, la sarcoidosis, una artritis de origen viral, ciertas artritis reactivas y las artritis relacionadas con enfermedades difusas del tejido conectivo. La identificación de microcristales (urato monosódico en el caso de la gota, pirofosfato de calcio en el caso de la condrocalcinosis) es muchas veces el elemento clave del diagnóstico en casos de una monoartritis o una oligoartritis.

Exámenes radiológicos

La semiología radiológica en las enfermedades del sistema músculo esquelético es sumamente rica. Las principales enfermedades articulares tienen signos radiológicos que, si no siempre son patognomónicos, sí son altamente sugestivos de alguna enfermedad. La presencia de erosiones en las articulaciones metacarpofalángicas, radiocarpianas y metatarsofalángicas, además de la desmineralización periarticular y ciertas deformaciones típicas, son signos de artritis reumatoidea; los osteófitos, la esclerosis subcondral y la disminución irregular de los espacios articulares son clásicos en los casos de osteoartritis; los sindesmófitos en la columna vertebral así como la presencia de sacroiliítis bilateral se presentan en la espondilitis anquilosante; los ataques repetidos de gota en una articulación pueden producir lesiones erosivas intra o extraarticulares; la condrocalcinosis se caracteriza por la presencia de calcificaciones en el cartílago hialino o en los fibrocartílagos, de los meniscos por ejemplo; la neuroartropatía produce una verdadera destrucción de las articulaciones que para nafa se correlaciona con la falta de síntomas en la articulación

afectada. Como los anteriores, hay muchos otros signos útiles en el diagnóstico de una enfermedad articular.