enfoque de la parjea esteril 2 -...
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ENFOQUE DE LA PAREJA ENFOQUE DE LA PAREJA ESTERILESTERIL
ENFOQUE DE LA PAREJA ENFOQUE DE LA PAREJA ESTERILESTERIL
DR. MARTIN VILLAMAYOR F.IFER
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EsterilidadEsterilidad� Incapacidad de concebir luego de un año de relaciones sexuales no protegidas (6 meses para mujeres mayores de 35 años?)
DEFINICIONESDEFINICIONESDEFINICIONESDEFINICIONES
para mujeres mayores de 35 años?)
Infertilidad� Incapacidad de llevar el embarazo a término
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80% de las parejas concebirán dentro del año de relaciones sexuales no protegidas.~86% concebirán dentro de los dos años.
La tasa de La tasa de fecundidad del fecundidad del ser humano es ser humano es
EstadísticaEstadísticaEstadísticaEstadística
años.~14-20% de las parejas son estériles por definición.Origen�Factor femenino ~40%�Factor masculino ~30%�Combinado ~30%
ser humano es ser humano es del 20% por del 20% por
ciclociclo
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EtiologíasEtiologíasEtiologíasEtiologías
Alteraciones espermáticas 30,6%
Anovulación / oligoovulación 30%Anovulación / oligoovulación 30%
Factor tuboperitoneal 26%(incluye EDT)
ESCA 13.4%
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Evaluación generalEvaluación generalEvaluación generalEvaluación generalMujer � Ovarios
� Trompas
� Cuerpo Uterino
� Cuello� Cuello
� Peritoneo
Hombre� Muestra espermática
� Caractéristicas del eyaculado
� Alteraciones Anatómicas
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Factores asociadosFactores asociadosFactores asociadosFactores asociados
EPIEndometriosis Envejecimiento ováricoVaricoceleVaricoceleToxinas Cirugía abdominal previa (adherencias)Anormalidades cervicales y uterinasmiomatosis
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Aspectos psicoAspectos psico--emocionalesemocionalesAspectos psicoAspectos psico--emocionalesemocionales
Alteración de la pareja, no de individuos
Sentimiento de culpaSentimiento de culpa
Opciones
Sentimientos de frustración y angustia
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HISTORIA CLÍNICAHISTORIA CLÍNICAHISTORIA CLÍNICAHISTORIA CLÍNICA
Duración de infertilidad
Edad de la paciente
Hábitos de vida (ejercicio físico,
dieta, tabaco, alcohol, drogas,
Antecedentes quirúrgicos
abdominales
Procesos inflamatorios
Relaciones sexuales (frecuencia,
medicación, exposición a
sustancias)
Historia menstrual (menarca,
pubertad, ciclo menstrual)
Antecedente de dismenorrea
IRS - Número de parejas sexuales
Métodos anticonceptivos (DIU,
ACO)
relación con el ciclo, técnicas
sexuales, dispareunia,
disfunciones sexuales)
Enfermedades sistémicas
(diabetes, tiroideopatías, TBC,
epilepsia)
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HISTORIA CLÍNICAHISTORIA CLÍNICAHISTORIA CLÍNICAHISTORIA CLÍNICA
INFERTILIDAD FEMENINA SECUNDARIAINFERTILIDAD FEMENINA SECUNDARIA
� Número total y resultado de cada embarazo previo� abortos espontáneos, provocados, embarazos ectópicos y � abortos espontáneos, provocados, embarazos ectópicos y molares
Número de hijos vivos� con la pareja actual y de cada integrante por separado
� Complicaciones post parto o aborto
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Enfoque Actual de la Enfoque Actual de la Pareja EstérilPareja Estéril
�Edad�Ritmo Menstrual�Antecedentes
Quirúrgicos�Tratamientos Previos
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EXÁMEN FÍSICOEXÁMEN FÍSICOEXÁMEN FÍSICOEXÁMEN FÍSICOPeso, altura, IMC (peso/altura2) (kg/m2)Cambios en el peso –ObesidadSistema cardiovascular,
Caracteres sexuales secundarios� Distribución de vello (Score de Ferriman-Gallwey)
� Desarrollo y exámen Sistema cardiovascular, respiratorio, gastrointestinal y urológicotiroidesAspecto físico general
� Desarrollo y exámen mamario (Estadíos de Tanner)
� Evaluación de piel (acné, hirsutismo, seborrea, acantosis nigricans, vitiligo, sequedad, estrías)
� Exámen abdominal (cicatrices, visceromegalias)
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Enfoque Actual de la Enfoque Actual de la Pareja EstérilPareja Estéril
Si no hay antecedentesSi no hay antecedentescomenzar con estudios menos agresivos
Si hay antecedentesSi hay antecedentesorientar los estudios sin dejar de pedir el
resto
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FUNCIÓN OVULATORIAFUNCIÓN OVULATORIAFUNCIÓN OVULATORIAFUNCIÓN OVULATORIA
Primer paso Primer paso en el estudio en el estudio de la mujerde la mujer
Historia menstrual1) Menstruaciones
regulares
30 30 –– 35% de 35% de de los casos de los casos de infertilidadde infertilidad
2) Anovulacion crónica eugonadal, ovulación irregular y/o hiperandrogenismo
3) Amenorrea hipoestrogénica
OVULANOVULAN
??
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FuncFunción ováricaión ováricaFuncFunción ováricaión ováricaDisfunción ovárica
-Hipogonadotrófica, hipoestrogénica (central)-Normogonadotrófica, normoestrogénica
(ej. PCO)(ej. PCO)
-Hipergonadotrófica, hipoestrogénica (falla ovárica)
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Función ováricaFunción ováricaFunción ováricaFunción ovárica
Si se sospecha falla ovárica, pedir FSHTSH, PRL, función adrenal si estuviera TSH, PRL, función adrenal si estuviera indicadoLa única prueba convincente de ovulación es el embarazo
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Enfoque Actual de la Enfoque Actual de la Pareja EstérilPareja Estéril
Perfil Hormonal en Perfil Hormonal en el 3º día del ciclo el 3º día del ciclo �� FSH, LH, Prolactina, FSH, LH, Prolactina,
TSH, E2TSH, E2TSH, E2TSH, E2
Ecografía Ecografía TransvaginalTransvaginal
Biopsia de Biopsia de endometrioendometrio
3
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FunciFuncióónn tubaritubariaaFunciFuncióónn tubaritubariaa
Evaluar la permeabilidad tubaria siempreTener en cuenta antecedentes de EPI, endometrosis u otra situación que genereadherencias.adherencias.Tests� HSG
� Laparoscopía
� Salpingoscopía
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Enfoque Actual de la Enfoque Actual de la Pareja EstérilPareja Estéril
Histerosalpingografía con prueba de CotteHisterosalpingografía con prueba de Cotte
Histeroscopía
Laparoscopía
Salpingoscopía
Cultivos
Estudios Histológicos
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HisterosHisterosalpingografía(alpingografía(HHSG)SG)HisterosHisterosalpingografía(alpingografía(HHSG)SG)
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HisterosHisterosalpingografía(alpingografía(HHSG)SG)HisterosHisterosalpingografía(alpingografía(HHSG)SG)
Procedimiento radiológico con requerimiento de contrasteSe realiza en fase proliferativa tempranaBajo riesgo de EPIBajo riesgo de EPINo confortablePuede detectar alteraciones uterinas y tubarias, pero no siempre es definitiva (40% de discrepancia con laparoscopía)
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LaparoscopLaparoscopíaíaLaparoscopLaparoscopíaía
InvasivaPuede ser diagnóstica y terapéuticaUsoLisis de adherencias� Lisis de adherencias
� Diagnóstica y terapéutica en endometriosis
�Miomectomía
� Cirugía tubaria recontructiva
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Enfoque Actual de la Pareja Enfoque Actual de la Pareja EstérilEstéril
Descripción de Utero y AnexosLíquido peritoneal� citología y bacteriología
Biopsia ováricaBiopsia de focos endometrósicosPermeabilidad tubaria (azul de metileno )Cirugía correctora
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FactorFactoreess PeritonealesPeritonealesFactorFactoreess PeritonealesPeritonealesEndometriosis
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FactorFactoreess PeritonealesPeritonealesFactorFactoreess PeritonealesPeritonealesAdherencias pelvianas
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CCuueerpo uterinorpo uterinoCCuueerpo uterinorpo uterinoSíndrome de Asherman� Diagnóstico por HSG o histeroscopía� Asociado con hipo/amenorrea, aborto recurrente, aborto provocado
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Patología Patología CervicalCervicalPatología Patología CervicalCervical
Infección� Ureaplasma, Mycoplasma, Clamidia
Estenosis� Luego de LEEP, Criocirugía, Cono
Factores Inmunológicos� Interacción semen-moco
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FunciFuncióónn cervicalcervicalFunciFuncióónn cervicalcervical
PI
�Cantidad
�Calidadfilancia (>8 cm)filancia (>8 cm)
transparencia
Viscosidad
� N° espermatozoides con motilidad progresiva
(>50% motilidad->25% grado A y < 25% shaking)
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Factor masculinoFactor masculino -- SemenSemenFactor masculinoFactor masculino -- SemenSemen
Recolección sin abstinenciaEvaluar dentro de la hora de eyaculadoSi los parametros son anomales repetir Si los parametros son anomales repetir con dos semanas de diferencia por lo menos
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EspermogramaEspermogramaEspermogramaEspermograma
Valores Normales
Volumen >2 cc
6Concentración >20 x 106/cc
Motilidad inicial
(a+ b)
>50%
Morfología
normal
>14% (Kruger)
>30% OMS
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Enfoque Actual de la Enfoque Actual de la Pareja EstérilPareja Estéril
Espermograma completoEspermograma completo� Morfología
� Percoll
� Hiposmótico
� Sobrevida
� Inmunología
Consulta con el andrólogo
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HISTORIA CLÍNICAHISTORIA CLÍNICAdel hombredel hombre
HISTORIA CLÍNICAHISTORIA CLÍNICAdel hombredel hombre
� Enfermedades sistémicas
� Infecciones crónicas� Antecedentes
hereditarios
� Stress psicológico� Infecciones del tracto
urinario� ETS
hereditarios� Abuso de alcohol y/o
drogas� Exposición a tóxicos� Medicamentos� Agentes físicos
� Traumatismo o torsión testicular
� Varicocele� Eyaculación intravaginal
(> 2 veces/mes)� Edad masculina
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� Peso, altura y TA
� Fenotipo
� Caracteres
� Exámen de los testículos� Hernias escrotales,
hidrocele, linfocele
EXAMEN FÍSICOEXAMEN FÍSICOdel hombredel hombre
EXAMEN FÍSICOEXAMEN FÍSICOdel hombredel hombre
� Caracteres
sexuales
secundarios
� Ginecomastia
� Exámen del pene
� Varicocele
� Exámen prostático (no de rutina)
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TENDENCIA TENDENCIA CLÁSICACLÁSICAEstudio
sistemático de
TENDENCIA TENDENCIA ACTUALACTUAL
estudio dirigido evaluando
costo–beneficio
Enfoque Actual de la Pareja Enfoque Actual de la Pareja EstérilEstéril
sistemático de todos los factorescosto–beneficio
ESTUDIAR ESTUDIAR SIEMPRESIEMPRE
�ESPERMOGRAMA�OVULACIÓN
�FACTOR TUBARIO
SITUACIÓN ESPECIAL
Mujeres añosas: Implementar directamente
ART
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¿están estudiadas todas las causas de esterilidad?
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CConcluonclussionesionesCConcluonclussionesiones
La esterilidad es un problema frecuente que involucra a la parejaLa evaluación debe ser minuciosa e individualizada individualizada Los tratamientos disponibles, pueden ser costosos, invasivos, y en ciertos casos con una eficacia limitadaSe aconseja la consulta con un especialista en medicina reproductiva
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MUCHAS GRACIASMUCHAS GRACIASMUCHAS GRACIASMUCHAS GRACIAS