Enfisema subcutáneo iatrogénico, secundario a neumotórax cerrado en

un macho canino poodle

Jhon C Giraldo1, MV

1 Medico Veterinario, Centro Medico Veterinario Felican, calle 80c # 75-6. Medellín, Colombia

FELICAN@coomevamail.com

Resumen

El artículo describe el caso clínico de un enfisema subcutáneo torácico

iatrogénico secundario a neumotórax cerrado causado por trauma

automovilístico en un paciente poodle macho de 2 años de edad que

ingresó al centro médico, por cuadro clínico que incluye: debilidad,

mucosas pálidas, sonidos respiratorios apagados y fue sometido a

estudio radiológico de tórax, hemograma, citoquímico de orina y

creatinina. Posteriormente se hizo el respectivo diagnóstico y se instauró

el tratamiento médico adecuado.

Palabra clave: respiratorio, toracocentesis, trauma

Introducción

El neumotórax es la acumulación de aire en el espacio pleural. Es una

alteración frecuente en casos de traumatismo de perros y gatos; la

complicación clínica típica consiste en un aumento del esfuerzo respiratorio. En

los casos mas graves puede llegar a producir la muerte.

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El neumotórax se puede clasificar en tres categorías:

1- Cerrado o no comunicante: no existe comunicación entre el aire del

ambiente y el espacio pleural; su origen se debe a la rotura de las vias aéreas

o del parénquima pulmonar. La causa mas común de su formación es el trauma

romo de tórax.

2- Abierto o comunicante: Representa la entrada de aire ambiental en el

espacio pleural siendo el trauma penetrante de tórax la causa más común.

3- De tensión: Es el mas grave puede desencadenarse a partir del abierto o

cerrado. En este tipo el aire entra durante la inspiración pero no consigue salir

en la espiración. Esto va produciendo una acumulación progresiva de aire en

el espacio pleural, con un deterioro muy grave del estado cardiovascular. (7)

Enfisema subcutáneo: es definido también como crepitus, aire subcutáneo o

enfisema tisular y se presenta cuando el aire penetra dentro de los tejidos bajo

la piel que cubre la pared torácica o el cuello.

El enfisema puede verse a menudo como una protuberancia lisa en la

piel.Cuando el medico siente (palpa) la piel, se produce una sensación inusual

de crepitación a medida que el gas es empujado a través del tejido. (2,6)

Dentro de las causas comunes están: las lesiones cutáneas que son

causadas por gérmenes productores de gas, la aparición de enfisema

subcutáneo secundario a la perforación de una víscera hueca abdominal en

humanos aunque es poco frecuente. (6) Los daños traqueobronquiales dentro

del mediastino a veces incluyen dificultad respiratoria, hemoptisis,

neumomediastino y enfisema subcutáneo de cuello y cabeza.

El aire libre en mediastino puede ser de origen primario (muy raro) o

secundario a traumatismo brusco del tórax donde los síntomas en perros y

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gatos jóvenes con neumomediastino dependen de la cantidad de aire en el

mediastino y la tasa de acumulación .A la dificultad respiratoria suele seguir la

aparición de enfisema subcutáneo en la entrada del tórax y después en el

cuello y la cabeza. Es posible que desarrolle neumotórax (Hunt, 1970; 1984g).

El aire que se acumula en forma subcutánea e intramediastinica se resuelve

en forma espontánea al cabo de pocos días. El neumomediastino progresivo o

secundario a rotura traqueo esofágica requiere toracotomia inmediata y

reparación quirúrgica apropiada. (2,3)

El enfisema subcutáneo torácico es uno de los signos que puede acompañar e

indicar un neumotórax. (7). Pero puede ser causado por catéter dejados

durante un largo tiempo en la cavidad torácica (1,5)

Descripción del caso clínico

Anamnesis

A FELICAN centro médico veterinario, Medellín, Colombia se presentó una

macho canino de raza poodle de 2 años de edad, con un peso de 4.5 Kg. por,

trauma automovilístico de evolución 15 minutos.

Examen físico

Se encontró un pulso filiforme (imperceptible) una frecuencia cardiaca de 150

latidos por minuto, frecuencia respiratoria de 40 por minuto, en algunos sitios

de la cavidad torácica con predominancia el lado izquierdo se percibía sonidos

respiratorios apagados, debilidad muscular, membranas mucosas pálidas,

tiempo de llenado capilar mayor de 3 segundos, ganglios normales,

temperatura rectal 38° C y deshidratación grado 6.

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Como plan diagnóstico se sugirió radiografía de tórax, hemograma citoquímico

de orina, creatinina e inicio de tratamiento para la corrección del balance

hídrico con hidratación intravenosa de 240cc de solución salina isotónica e

isoinonica en un lapso de 12 horas.

Los resultados de la radiografía lateral izquierda fueron los siguientes:

- Elevación de la silueta cardiaca, separándose del esternón

- Colapso de los lóbulos pulmonares especialmente los caudales

- Ausencia de los límites pulmonares en la periferia. (ver figura 1).

En los resultados del hemograma citoquímico y creatinina no se encontró

ninguna anormalidad. (Ver tabla1).

Figura 1: Imagen radiológica del neumotórax

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Tabla 1. Resultados del hemograma, citoquímico de orina, creatinina.

Parámetro Resultado Valores de referencia

Glóbulos rojos Hemoglobina Hematocrito Índices eritrocitarios y morfología Glóbulos blancosNeutrofilos Eosinofilos Linfocitos Proteínas p. ColorAspecto DensidadPhProteínasGlucosaCuerpos cetónicos SangreBilirrubinaUrobilinogenoNitritosLeucocitosSedimento Urinario: Eritrocitos Leucocitos Células epiteliales baj. Creatinina:

6040000 Eri/Ul 15.8g/dl 44 %

Normales10100 leu/ul 42 % 4 % 52 % 6.2 g/dl

Amarillo TurbioMayor de 10306.0NegativoNegativoNegativoNegativoNegativoNegativoNormalNegativo

9 x Ap6 x Ap1 x Ap

0.8 mg / dl

5200000 -850000011.5 -17.934.8 -52.4

7500 -1750058 -761 -1011 -306.5 -7.46

0.5 -1.5 Después de estar 2 horas en observación, el paciente comenzó a tener una

respiración forzada y se decide realizar una toracocentesis de la cual se

retiraron aproximadamente 200 centímetros cúbicos de aire por hemitórax

izquierdo y 50 centímetros cúbicos de aire por hemitórax derecho.

Después de múltiples punciones se decide dejar las mariposas calibre numero

21 (equipo pericraneal); al cabo de varias horas se retira el pericraneal por la

mejora notable de la respiración y fue remitido para hospitalización

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(observación durante 24 horas) y medicado con amoxicilina a una dosis de 10

mg por kilogramo de peso cada 8 horas y ketoprofeno a una dosis de 1.1 mg

por kilogramo de peso cada 24 horas ambas medicaciones por 6 días.

Es notificado en las horas de la mañana por el centro de hospitalización que el

paciente presentaba un enfisema subcutáneo en la caja torácica. (Ver figura 2).

Y en el transcurso de toda la mañana el enfisema subcutáneo ya se observaba

en los miembros posteriores (ver figura 3).

Figura 2: Enfisema subcutáneo en la caja torácica

Figura 3: Enfisema subcutáneo distribuido en laCaja torácica y los miembros posteriores. (Ver flechas)

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Al propietario del paciente se le sugiere un segundo plan diagnostico pero no

lo autoriza. Debido a esta situación se realiza nuevamente un examen clínico

encontrando todos sus parámetros dentro de la normalidad esto incluyendo la

respiración (Se realizó examen físico completo a través de palpación y

observación directa de la porción cervical de la traquea, con el fin de

determinar fuga de aire). En este momento se decide que el paciente se remita

para la casa y se le realice 2 supervisiones médico veterinarias al día, ya que

en el centro de hospitalización se mantenía demasiado ansioso y esto en

cualquier momento podría agravar la situación del paciente. Además de

continuar con la misma medicación más administración oral de ensure y

bastante reposo en casa del propietario.

Después de 5 días de reposo el paciente mostró gran mejoría y la resolución y

absorción en su totalidad del aire que se encontraba a nivel subcutáneo.

Después se le programó dos revisiones con intervalo de 30 días. (Ver figura 4)

Donde se comprobó su gran recuperación.

Figura 4: Meses después del trauma

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Discusión

La generación del enfisema subcutáneo a nivel torácico y luego extendiéndose

por todo el cuerpo, pudo generarse por el peri craneal que se mantuvo por un

lapso de tiempo prolongado, que permitió el ingreso de aire al espacio

subcutáneo o pudo en algún momento ser trasladado del espacio intrapleural

hasta el espacio subcutáneo mediante la aguja de la mariposa en una succión

hecha con la jeringa, desarrollando la distensión y el aspecto globoso de la

piel. Estas mismas lesiones causadas en humanos son por lo general

benignas. (4)

Hay que tener encuenta que los enfisemas pueden provenir de agentes

infecciosos y que sean productores de gas, pero en este caso se puede

descartar porque desde el trauma hasta la aparición de la crepitación

subcutánea no superaba un tiempo mayor de 6 horas y cuando esto ocurre el

enfisema es sugestivo de un origen no bacteriano (4)

En el tiempo de observación nuestra mayor preocupación era que el animal

desarrollara necrosis en algunos sectores de la piel, por el grado de distensión

de la misma; que debido a presiones disminuiría el retorno vascular. Además

teniendo encuenta que es un órgano muy pobre en irrigación vascular. (Se

reporta en la literatura que este órgano solo recibe el 4% del gasto cardiaco) (8)

Conclusión

La resolución del caso confirma aun lo que dice la poca teoría que hay al

respecto sobre este tema; que con reposo absoluto, analgésicos y monitoreo

constante el paciente podrá salir avante del problema, siempre y cuando no

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haya complicaciones de tipo traqueal, bronquial, alveolar, pleural (neumotórax

por tensión, hemorragias internas dentro de la cavidad pleural, pleuritis) y

trastornos de tipo cardiovascular, que fue lo observado en este caso; ya que no

se tuvo ningún problema.

Se debe aclarar que ante el seguimiento hecho al paciente, era de gran

importancia haber contado con el plan diagnóstico sugerido para tener total

tranquilidad encuanto a la prognosis futura del paciente.

Summary:

The article describes the clinical case from an emphysema subcutaneous

thoracic secondary iatrogenic to closed pneumothorax caused by

automobile trauma in a patient male poodle two years old that entered to

the medical center, for clinical square that includes: weakness, mucous

pale, out breathing sounds and where it was subjected for radiological

study of thorax, hemogram, urine analysis and creatinine. Later on the

respective diagnosis was made and the appropriate medical treatment

was established.

Key words: respiratory, thoracocentesis, trauma

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Referencias

1. Eleanor C, Hawkins. Afecciones respiratorias. En: Couto G, Nelson WR.

Pilares de medicina interna en animales pequeños.1ed.Buenos Aires:

Intermedica; 1995. p. 223-240.

2. Ettinger J, Kantrowitz B. Diseases of the trachea In: Textbook of

Veterinary Internal Medicine. 6 ed. St Louis, Missouri: Elsevier Saunders,

2005. p. 1231-1232.

3. Grant H. Sistema respiratorio. En: Hoskins DJ. Pediatría veterinaria

perros y gatos.1ed. México: Interamericana; 1993. p.77-103.

4. Klein M, Szkrabko S, Rodríguez Martín et al. Enfisema Subcutáneo en

mano y antebrazo por aire comprimido 2003; URL:

http://www.cielo.org.ar/cielo.php.

5. Martín M, Corcoran. Enfermedades cardiorrespiratorias del perro y el

gato. Harcourt.1ed. Madrid. 1999. p.295-309.

6. Omar Andel, José Carlos Fernández, Antonio Roibasa et al. Enfisema

subcutáneo secundario a perforación no traumática de colostomia2003;

URL: http://www.shand.org./ health/spanish/es- ency/article/003286.htm.

7. Paixao N, García L. Neumotórax. En: Montoya JA. Enfermedades

respiratorias en pequeños animales: 1ed. Buenos aires: Intermedica;

2005. p. 181-187.

8. Scott DW, Miller WH, Griffin CE. Muller & Kirk’s dermatología en

pequeños animales. 6ed. Intermedica. 2002. p. 1511.

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