enfermería dermatológica 08

dermatolgicaE N F E R M E R A

ANEDIDIC

ao 3 septiembre-diciembre 200908n m e r o

w w w . a n e d i d i c . o r g

Estimados compaeros y amigos,Desde estas pginas queremos felicitar a la 2 promocin delos Mster Oficial en Deterioro de la Integridad Cutnea, l-ceras y heridas, que se encuentran en el ecuador de sus es-tudios de post-grado ya que los alumnos se encuentran en el3 ciclo para llegar a ser Doctores en ciencias de la salud delgrado de enfermera.

La 3 promocin en la actiualidad en curso, ya salen con lneade investigacin conducente al doctorado ya que fue apro-bado por la ANECA en mayo de 2009. Este esfuerzo, no soloprofesional sino personal de estos alumnos, har que nuestraprofesin llegue a un alto nivel cientfico.

ANEDIDIC con gran esfuerzo, contina fomentando y apo-yando esta formacin oficial post-grado, con el afn y obje-tivo de potenciar la formacin y la investigacin en el mbitodel deterioro de la integridad cutnea y de la enfermera der-matolgica y apostamos con este nmero 8 de nuestra re-vista, para todos aquellos autores que nos envan trabajospara su valoracin y publicacin, sabedores de que, elaborar,condensar y reflejar por escrito nuestras experiencias profe-sionales y los resultados de nuestras investigaciones, suponeun gran esfuerzo aadido a nuestra funcin de administrarcuidados los cuidados a nuestros pacientes.

Os seguimos animando a que nos hagis llegar vuestros tra-bajos, sugerencias y peticiones sobre las noticias que deseiscompartir con los compaeros; podis hacerlo a travs denuestra web http://anedidic.es, por e-mail: [email protected] por correo postal, a la sede de la asociacin (ANEDIDIC.Avda. Blasco Ibez, 64 entresuelo; 46021 Valencia).Queremos, una vez ms, agradecer a todos los socios y co-laboradores, as como a la industria farmacutica, su apoyo eimplicacin, sin los cuales esta labor no sera posible.

Valencia, 1 de octubre de 2009.

ANEDIDIC

editorial Avda. Blasco Ibez, 64 entresuelo46021 Valencia

dermatolgicaE N F E R M E R A

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comit editorialDirector:

D. Federico Palomar Llatas

Subdirector:

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Redactora jefe:

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Baos

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grupompgAvda. Burjassot, 91 p-546009 ValenciaTelf. 962 056 300Fax: 962 056 [email protected]

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|3n 08 septiembre-diciembre 2009 ENFERMERAdermatolgica

4|ENFERMERAdermatolgica n 08 septiembre-diciembre 2009

3 Editorial

6 Normas para la publicacin de artculos y casos clnicos

FORMACIN DERMATOLGICA8 Manejo de la infeccin en ulceras de extremidad inferior

F. Palomar Llatas

TRABAJOS DE INVESTIGACIN14 Pruebas epicutneas de alergia

en el tratamiento de lceras de miembros inferioresC. Sierra Talamantes, R. Alamar Martinez, V. Lucha Fernndez, J. de la Cuadra Oyanguren, F. Palomar LLatas, B. Forns Pujalte, V. Muoz Maez y P. Dez Forns

CASOS CLNICOS18 Combinacin de alginato con hidrocoloide ms apsito

hidropolimerico 3D adhesivo en un quiste sebceo infectadoR. Garca Vallejo, M. Gonzlez Gmez y M . Quintana Bravo

20 Colostomia espontanea: Aplicacin de terapia negativa tpica (VAC)I. Davn Durbn y E. Mateo Marn

26 Cura de enfermedad de Dupuitren de mano izquierda con apsito de alginato con plataJ. Carrin Snchez, M C. Abad Ruiz, M. J. Martnez Varn y J. C. Jimnez de la Paz

28 Maquillaje teraputico sobre lesiones dermatolgicas faciales. de la Riva Grandal, J. L. Santiago-et-Snchez-Mateos y C. F. Rodrguez Martn

36 Onicocriptosis: un nuevo mtodo teraputicoV. Moreno Arroyo, M. de la O Granados Roldn y A. M. Tejera Vaquerizo

38 La gestin integral del paciente con pie diabticoJ. Blanco Blanco y A. Prez Robles

46 lceras cavitadas en pacientes dependientes. Cuidados de enfermera desde atencin primariaM J. Lpez Mato, E. Tizn Bouza y L. Arantn Areosa

50 Mltiples lceras por presin cavitadas y tunelizadas asociada a infeccin sistmica por MRSAA. Erasto Villar Rojas, . Rafael Villar Hernndez y M D. Morcillo Losa

DERM@RED54 Linfedema

L. Arantn Areosa

RECOMENDACIONES ANEDIDIC56 Protocolo en dermatitis atpica

NOTICIAS58 Convocatoria VI premio Salvat en curacin de heridas

sumario


S u s c r i p c i n p o r u n a o , 3 n m e r o s , a la revista Enfermera Dermatolgica._____________________________________________________________________NOMBRE Y APELLIDOS / INSTITUCIN_____________________________________________________________________N.I.F / C.I.F. ______________________________________________________________________DIRECCIN POBLACIN

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60 institucional

Constituyen los fines de esta Asociacin los enumera-dos en el Artculo 4 de los Estatutos:

Impulsar la investigacin en el campo de la enfermeray principalmente el referente en los cuidados de la piel.

Contribuir a la formacin continuada del post grado. Normalizar y consensuar guas de prctica clnica en

el proceso del Deterioro de la Integridad Cutnea. Realizar y estimular publicaciones cientficas por

mediacin de un boletn de la Asociacin y refle-jarlo a su vez en la creacin de una pgina Webprofesional-cientfica.

Podrn ser miembros de la Asociacin todas las perso-nas fsicas y jurdicas que, libre y voluntariamente, ten-gan inters en el desarrollo de los fines de la asociacincon arreglo a los siguientes principios:

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Que estn en posesin del ttulo de practicantes, ATSo Diplomados Universitarios de Enfermera, as comoaquellas personas que tienen inters en servir a losfines de la misma. stos ltimos se denominarn cola-boradores y no podrn superar el veinte por cientodel total de miembros asociados de la misma .

Podrn ostentar la condicin de colaborador aque-llas personas de reconocida vala en el campo deactuacin de la Asociacin.

Para poder ser miembro, as como colaborador de laAsociacin, los interesados debern presentar una so-licitud por escrito a la Junta Directiva, y sta resolveren la primera reunin que celebre. Si el solicitante seajusta a las condiciones exigidas en los estatutos, laJunta Directiva no le podr denegar su admisin.

Nombre: ___________________________________________________________

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ASOCIACIN NACIONAL DE ENFERMERA DERMATOLGICA E INVESTIGACIN DEL DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTNEA(ANEDIDIC)


Para publicacin de artculos, trabajos de investigacin ycasos clnicos en la Revista Enfermera Dermatolgica, losautores han de ajustarse a las siguientes instrucciones. LaAsociacin Nacional de Enfermera Dermatolgica e Investi-gacin en el Deterioro de la Integridad Cutnea, ANEDIDIC,publicar dichos artculos siempre que se tengan en cuentalas siguientes normas y que el comit cientfico de ANEDIDIClo estime oportuno, previa valoracin de los trabajos.

1 Se enviarn por correo electrnico a: [email protected] o bien a la Asociacin Nacional deEnfermera Dermatolgica e Investigacin del Deteriorode la Integridad Cutnea (ANEDIDIC), Avda. BlascoIbez, 64 entresuelo, 46021 Valencia.

2 Los trabajos han de ajustarse a las siguientes indicaciones: Formato: Microsoft Word para texto y Excel o Access

segn se trate de tablas y grficos, en versin paraWindows.

Fuente: Times New Roman, tamao 12. Interlineado: 15 y mrgenes de 25. Tamao: DIN A-4, no debiendo exceder las 12 pginas. La 1 hoja, estar encabezada con el ttulo en mays-

culas, subrayado y negrita (tamao 12). En las lneassiguientes se har constar el nombre de autor/res, lugarde trabajo y direccin de correspondencia, (tamao 10).

Tablas, grficos y algoritmos: las tablas, grficos, al-goritmos, etc., se suministrarn en archivos Word ocompatible, separadas del texto principal. Debern iracompaadas de su correspondiente pie de figura, y re-ferenciadas a lo largo del texto con objeto de insertarlasen el lugar que corresponda.

Las imgenes podrn enviarse en formato electrnico(preferiblemente) o en formato fotografa:- Formato electrnico: Sern de mxima resolucin y

en formato jpg. - Formato fotografa: Las fotos tendrn un tamao

mnimo de 10x15 cm, debiendo ir identificadas conel nmero de foto y nombre del autor.

En todos los casos, las imgenes debern ir acom-paadas de su correspondiente pie de foto y referen-ciadas a lo largo del texto con objeto de insertarlasen el lugar que corresponda.

Bibliografa: la bibliografa ser recomendada, con unmximo de 30 citas, ordenadas por orden de apariciny siguiendo las normas de Vancouver (Apellidos de losautores e inicial del nombre, titulo del trabajo de refe-rencia, revista en la que se public, n, volumen, mes,ao y n de pginas (115-123). Si hace referencia a unlibro, se expondr: autor, titulo del libro, tema, pginas,editorial, ciudad de la publicacin y ao.)

3 Los trabajos debern seguir la siguiente estructura: Re-sumen (en espaol e ingls) con no ms de 150 palabras,Introduccin, Material, Mtodo, Resultados, Discusin,Conclusiones y Bibliografa.

4 Los casos clnicos tendrn una extensin mxima de1000 palabras y sern acompaados por un mximode 10 fotografas, separadas del texto y referenciadastal como se cita en el apartado 2.

5 Todos los trabajos (artculos, trabajos de investigacin,casos clnicos), irn acompaados de una carta de pre-sentacin y solicitud de publicacin, reseando en quseccin se publicaran, si han sido publicados por otromedio y si han sido subvencionados por organismospblicos o privados.

6 La Asociacin Nacional de Enfermera Dermatolgica eInvestigacin en el Deterioro de la Integridad Cutnea, nose responsabiliza, ni comparte las opiniones del contenidode los artculos publicados.

7 Una vez revisados por el comit cientfico, se comunicara los autores la aceptacin o no, de los trabajos. A los noadmitidos se les devolver todo el material enviado.

8 Los trabajos publicados en este medio, necesitarnuna autorizacin de ANEDIDIC, para poder proceder asu publicacin en otro medio.

Normas para la publicacin de artculos y casos clnicos

ENFERMERADERMATOLGICA


La piel constituye nuestra cubierta externa y es una barreraprotectora entre nosotros y el medio ambiente, cumpliendo di-versas funciones una de las que nos ataen en este tema esla de formar una barrera frente a microorganismos infecciosos,gracias a su pH que acta como bactericida.El Deterioro de la Integridad cutnea, puede aparecer por dis-tintas cusas y una de ellas de origen externo son las infeccio-nes. Estas producidas por grmenes de distinta etiologa,afectaran al hombre o husped dependiendo de la patogeni-cidad segn el dao causado, de la virulencia que es la capa-cidad de hacer frente al sistema inmunitario del husped. Lasvariaciones cuantitativas y cualitativas de la flora bacterianaestarn relacionadas directamente con las diferentes regionesde la piel a que hagan referencia.Cuando los microorganismos sobrepasan la contaminacinpseudofisiolgica orgnica, estn en fase de multiplicarse y laresistencia del husped todava es superior a la patogeniabacteriana, hablaremos de colonizacin.Cuando esta colonizacin o carga bacteriana va a favoreceruna inflamacin persistente, liberando enzimas y toxinas conefectos negativos en el proceso de cicatrizacin y pueden fa-vorecer la progresin rpida hacia la infeccin presentando re-sistencia y una prdida del equilibrio de las defensas delhusped, hablaremos de colonizacin crtica, presentando lossignos de aumento de exudado, mal olor y presencia de biofilmbacteriano (pluribacteriano) en el lecho de las lesiones.Por tanto infeccin ser aquella donde los microorganismossuperan las defensas del husped, llegando a producir alte-raciones patgenas al organismo y las Unidades Formado-ras de Colonias (UFC) superan las 100.000 colonias/gr. tejido,presentando los signos de calor, eritema (rubor), dolor, olor,se las denomina infeccin y si esta presenta mal estado ge-neral, leucocitosis, hipertermia, nos encontraremos ante uncuadro de sepsia generalizada. En la tabla adjunta, se refle-jan los microorganismos mas frecuentes segn cultivos y encontrados rutinariamente en el trabajo asistencial.En muchas ocasiones en lceras crnicas de origen ve-noso, lesiones muy recidivantes y con un alto ndice de co-lonizacin nos encontramos con el denominado biofilmbacteriano (foto 1 y 2), que son unas comunidades microbia-nas adheridas al lecho de la herida y revestidas por un con-junto mucoso de componentes desde fibrina, deshechoscelulares, agua protenas, exopolisacridos. Dificultando lafagocitosis, la accin de los antimicrobianos, de los anti-biticos y presentando signos perilesionales como lechode la lesin de color verde/grisceo, aumento del exudado,tejido friable, lesiones satlites, maceracin (foto 3).

Genesis de la infeccion

Segn Fehrenbach, la enfermedad o infeccin depende del mi-croorganismo y del macroorganismo que se enfrentan y que vadesde las enzimas bacterianas que producen procesos des-tructores en la membrana celular, las toxinas citolticas de algu-nos microorganismos y que por ello el organismo comienza adesarrollar unos procesos como la inflamacin con un aumentode la permeabilidad en vnulas poscapilares y en capilares, conuna adherencia y agregacin de las plaquetas, entrando enjuego la fagocitosis de los granulocitos, tras ellos comienzan losmonocitos madurndose (foto 4) y convirtindose en macrfagos 1.En este complejo mundo sobre la infeccin no solamente existela interrelacin entre los microorganismo y la propia funcin in-munolgica del paciente, sino que en ella pueden intervenir fac-tores como el mal cuidado de las heridas con la utilizacin deantispticos o antibiticos tpicos imprudentemente o inadecua-dos e incluso hasta el mismo tipo de cura que realicemos (foto 5),tanto con una mala praxis sin las adecuadas medidas de asepsia,como por el apsito que podamos optar para la cura tpica.Muchos estudios muestran que ms del 80% de las lcerasde la pierna estn contaminadas por bacterias, que un 50%de la mortalidad en pacientes con UPP es debida a una bac-teriemia y que un 59% de amputaciones en pie diabtico sedeben a infecciones 2.La mala evolucin de una lcera, con cicatrizacin retrasada,aumento del exudado, lecho grisceo o verdoso (biofilm bac-teriano), aumento del dolor, alteracin del tejido de granulacin(friable), debe ser causa de revisin del tratamiento, evalun-dose mediante un diagnstico microbiolgico mediante culti-vos cuantitativos considerando la biopsia, la tcnica dereferencia no suele realizar en la prctica, aunque el cultivo porpuncin/aspiracin es ms fcil e igualmente de efectivo.El diagnstico mediante cultivos cualitativos por frotis con to-runda, son ms sencillos y baratos, aunque no se recomiendapor detectar slo contaminantes de superficie (foto 6).Factores a tener en cuenta relacionados con la infeccin: edad,ciertas patologas, mala nutricin, stress, tabaco, alcoholismoy ciertos frmacos.Dentro de las infecciones que podemos encontrarnos en MMIInos encontramos con la ms clsica y principalmente en el pieneuroptico y es la celulitis (foto 7), que es una inflamacin del te-jido celular subcutneo, generalmente por el Streptococo A yel S. Aureus y secundario a una herida o lcera, linfedema oa una insuficiencia venosa. La clnica que presenta es reginedematizada y con una infiltracin dolorosa, calor, eritema con bordes no definidos y no sobreelevados. Teniendo como

Manejo de la infeccin en ulceras de extremidad inferior

FORMACIN DERMATOLGICA

Federico Palomar LlatasCoordinador Unidad de Enfermera Dermatolgica, lceras y heridas. Consorcio Hospital general Universitario de Valencia.

Director Mster Oficial Deterioro de la Integridad Cutnea, lceras y heridas. Universidad Catlica de Valencia. [email protected]


Tabla microorganismos en un muestreo de 600 pacientes/ao.

Foto 2. Biofilm bacteriano. Foto 3. Signos caracteristicos del biofil bacteriano.

Fotos 1. Histologa biofilm bacteriano.


complicacin la aparicin de abscesos, linfangitis, fascitis necrosante y sepsis generalizada.La fascitis necrosante, como su nombre indica afecta a la fas-cia subcutnea, presentando crepitacin, eritema violceo,edema, dolor y una rpida y extensa necrosis. Su comienzoes brusco y de alto riesgo para el paciente (foto 8).Otra infeccin es la erisipela, que es una infeccin de la der-mis y del tejido subcutneo, con intensa afectacin de losvasos linfticos superficiales, causada principalmente por elestreptococo -hemoltico del grupo A (foto 9).La linfangitis que es una inflamacin de los vasos linfticos sub-cutneos que generalmente comienza a travs de una puerta deentrada (herida, catter) en una extremidad y que se caracte-riza por la aparicin de una franja lineal eritematosa, calienta y do-lorosa, que sigue el trayecto del vaso linftico desde la puerta deentrada hasta el ganglio regional correspondiente, que tambines doloroso y suele estar aumentado de tamao (foto 10).Infeccin ms moderada seria la ectima, que es la aparicinde una flictena contaminada principalmente por S Pyogeneso el S aureus. Su aparicin suele ser en MMII y en glteos,una vez seca la flictena se forma una costra que al retirar nosencontramos con una ulceracin ms o menos profunda ycon un tejido fibrinoso. Se manifiesta con una lcera dolorosa,de contornos irregulares.

Tratamiento ante las infecciones locales

- Suelen estar colonizadas, no infectadas y son una policolonizacin.

- Un buen desbridamiento de tejido necrosado puede evitarla infeccin.

- Dejar un drenaje en la herida, si precisa por su contenidolquido.

- Desbridamiento quirrgico del biofilm 3.- El cultivo se realizar por puncin-aspiracin o biopsia.- Antibioticoterapia sistmica segn determinacin del cultivo.

Abordaje terapeutico de la infeccin (Antispticos)

No sera correcto hablar de la utilizacin de los antispticos en lasheridas sino tenemos claro y suponemos que en este foro todostenemos claros los conceptos de: Desinfectante, desinsectante,antisptico, bactericida, bacteriosttico y esterilizacin 3. Comentar que el uso de antibiticos tpicos en heridas, estcontraindicado, por el elevado riesgo de incrementar las re-sistencias de los grmenes a los antibiticos, pero es sta,una de las pocas excepciones en que estara justificado suuso (con carcter paliativo).

Foto 4. Fagocitosis. Foto 5.

Fotos 6. Toma de cultivos.


Para conocer la potencia de un antisptico se habla de su coe-ficiente. Como ejemplo, el coeficiente fenlico es un indicador omarcador de la potencia de los muchos derivados fenlicos queexisten, frente a diversos microorganismos. El valor de este co-eficiente puede ser diferente dependiendo del tipo de microor-ganismo 4. Este mtodo no tiene en cuenta la presencia demateria orgnica. El coeficiente no se puede aplicar a antisp-ticos de naturaleza qumica no fenlica. Estos inconvenientesson importantes y en la actualidad el coeficiente fenlico apenasse usa y no se puede utilizar para caracterizar a otros antisp-ticos no fenlicos de amplio uso clnico, como puede ser la so-lucin de clorhexidina o los apsitos argnticos por ejemplo, notiene funcin del microorganismo utilizado, por lo que su valores limitado. El catlogo de especialidades 2006 del ConsejoGeneral de colegios oficiales de farmacuticos, que es un textode referencia, no menciona el uso del coeficiente fenlico.

Cmo debera ser el Antisptico?

El continente de los antispticos debe de ser pequeo,opaco, cerrado y mantenerlo en lugar fresco. Los antisp-ticos deben de tener una mnima inactivacin si est encontacto con materia orgnica.Cualquier frmaco qumico es toxico para la vida celular y en estecaso los antispticos no dejan de ser a su vez txicos, por ello losutilizamos frente a las bacterias y siempre buscaremos que suactividad sea lo ms amplia posible frente a gram+ y gram-, virus,hongos, etc., y su efectividad debe ser rpida a partir de los 30de su aplicacin y persistente en el mayor tiempo posible.No debemos hacer combinaciones de antispticos, ni prolon-garlo en tiempo en las curas, retirar siempre los restos con so-lucin salina o agua destilada en heridas abiertas agudas ocrnicas antes de aplicar pomadas o apsitos. La utilizacin delos antispticos no debe de sobrepasar de las 72-96 horas. Por ltimo no utilizar antispticos en lesiones si estas no pre-sentan signos de colonizacin crtica o infeccin y en este ltimocaso consultar con el facultativo por administrar va sistmica elantibitico idneo segn cultivo.

Control de la carga bacteriana y disminuir el riesgo de infeccin

La presencia de una colonia polimicrobiana importante enuna lesin puede llegar a complicar la situacin, poniendoen serio peligro no solamente este miembro inferior sino lapropia vida del paciente. En primer lugar antes de actuar debemos tener nuestrasmanos correctamente preparadas y desinfectadas al igualque el instrumental a utilizar.La actuacin ser limpieza de la lesin para la retirada dedetritus y exudado con solucin salina, aplicacin en fomentode un antisptico (Clorhexidina) o Polihexanida el desbrida-miento si procede y retirada de los restos del antisptico consolucin salina. En segundo lugar procederemos al desbridamiento del te-jido no viable e incluso del biofilm bacteriano, esto hace queayudemos a eliminar la carga bacteriana (foto 11). En estos casos la utilizacin de apsitos con plata, resulta-ra eficaz para inhibir y combatir la proliferacin microbiana(fotos 12, 13 y 14). Tenemos gran variedad (iones de plata, platametlica) en el mercado y variedad en el medio en que sepresentan y que segn las caractersticas de la lesin lo podremos utilizar en espumas, hidrofibras, alginatos, con carbn activo, en malla.

Foto 7.

Foto 8.

Foto 9.

Foto 10.


1. Dermatologa, Braun-Falco. plewing, Wolf. Winkelmann, edicionesSpringer-Verlag Ibrica.

2. Dra. Brigitte Espirac. Una visin global en el tratamiento de la infeccin deheridas. Simposio: El control de la infeccin en las heridas. Noviembre2006 Zaragoza.

3. Z Moore, M Romanelli.Tratamiento tpico de las lceras por presin infecta-das de estadio 3 y 4. European Wound Management Association (EWMA).Position Document: Management of wound infection. London: MEP Ltd, 2006.

4. Disinfection, sterilization, and preservation. Seymour S. Block, pag 199,1983, Philadelphia.

5. Dermatologa prctica. Atlas, enfermedades sistmicas asociadas y te-raputica, Infecciones bacterianas primarias de la piel Juan Honey-man, pag 160-178. Vicente Torres Lozada-Nieto. 1 edicin 2005.Editores, SA de CV Mxico, DF.

6. Phil Bowler. El rol de los biofilms en las heridas e implicaciones de la infeccin.Simposio: El control de la infeccin en las heridas. Noviembre 2006 Zaragoza.

7. Manuel de la Rosa, Jos Prieto Prieto. Microbiologa en Ciencias de lasalud. Conceptos y aplicaciones.Conceptos bsicos, Pg. 1-7, ELSEVIER.Madrid 2004.

Bibliografa

No solamente tendremos en cuenta la carga bacteriana, yaque son lesiones que presenta dolor y es uno de los snto-mas de lesiones infectadas, como ejemplo ms vlido detodos es sabido que un pie neuroptico, cuando el pacienterefiere dolor es sinnimo de que ese pie tiene una infeccin,por lo tanto el alivio del dolor de estos pacientes viene auto-mticamente paralelo a la mejora de la infeccin si sta llevaun tratamiento adecuado. A su vez tambin nos encontramos con olor son lesiones muyexudativas e incluso este exudado puede presentarse de as-pecto purulento segn su etiologa, que puede conllevar a laagudizacin del olor, siendo este, denso, fuerte y desagrada-ble. Por supuesto est contraindicada la pulverizacin de co-lonias u otros aromas en el habitculo del paciente, no hacesino empeorar dicha situacin.La utilizacin de apsitos con carbn activado (productos es-pecficos para el control del olor) hay que tener en cuenta queeste olor es causa de una infeccin y para ello existen otrosmedios al igual que en el punto anterior, una vez se controlala infeccin disminuir el exudado y el olor. Por ltimo el exudado en abundancia que nos encontramos enestas lesiones hace que los apsitos utilizados sean los ade-cuados y que acten con una excelente gestin de los exuda-dos, har ms confortable la vida al paciente; son lesionesaltamente exudativas y que si controlamos el nivel de exudado,controlaremos el estado de la piel perilesional, evitando que semacere, irrite o escorie, lo que derivara en un incremento deltamao de la herida. Para ello utilizaremos productos barrerade diferente composiciones segn caractersticas de esta piel,desde pelculas barrera siliconadas compuestas por una solu-cin de polmeros (termopolmero acrlico), un plastificante (po-lifenil metilsiloxano) y un disolvente (hexametildisiloxano acremas con oxido de zinc). Dentro de este apartado, tendremos en cuenta que los apsi-tos y la oclusin de la herida, deben de ser lo menos aparato-sos, voluminosos e incmodos para el paciente, haciendo quela actividad diaria del paciente sea lo ms confortable posible.El tratamiento tpico ideal en estos casos, consiste en acor-tar el periodo entre el cambio de apsitos, ajustndolo a lafrecuencia que se requiera en funcin de la gravedad de lalesin y de la saturacin del apsito con el exudado.Hay que tener especial cuidado con la contaminacin cruzada(lavado de manos, guantes estriles), pues las complicacionesms comunes que nos encontramos sern las osteomielitis,sepsis generalizada, etc.

Foto 14.

Foto 13.

Foto 12.

Foto 11.


Resumen

Introduccin: La dermatitis alrgica de contacto (DAC) in-ducida por medicamentos tpicos en el tratamiento de las l-ceras de miembros inferiores posee gran trascendenciapronostica y teraputica para su resolucin.Objetivo: Identificar los alergenos con relevancia significativams habituales en nuestra comunidad.Material y Mtodo: Estudio retrospectivo 2004-08 sobre 21pacientes diagnosticados de lceras de miembros inferioresatendidos en el Servicio de Dermatologa del ConsorcioHospital General Universitario de Valencia y explorados conpruebas epicutneas de contacton (patch-test).Resultados: Del grupo de 21 pacientes testados 17 presen-taron pruebas positivas y 4 negativas.En las pruebas positivas el 66% (14) de los pacientes presentpruebas positivas para los excipientes: blsamo del Per, la-nolina, amerchol y propilenglicol, el 38% (8) de los pacientespresent pruebas positivas para los antibiticos: cloramfeni-col, neomicina, gentamicina y nitrofurazona, el 23% (5) de lospacientes present pruebas positivas para los perfumes: ge-raniol, isogeunol y musgo de encina; el 23% (5) de los pa-cientes present pruebas positivas para antispticos yconservantes principalmente antispticos iodados; el 14% (3)de los pacientes present pruebas positivas para los medica-mentos pertenecientes al grupo de las canas: benzocana yametocana. No hemos constatado sensibilizaciones atribui-das a la mezcla de tiuram como en otros estudios, pero si coin-cidimos en la aparicin a sensibilizaciones a nuevos productos(hidrogeles e hidrocoloides) utilizados ltimamente. Conclusiones: Ante pacientes con lceras de piernas deevolucin trpida y/o con eczema siempre se debe sospe-char y descartar una DAC iatrognico. Los alergenos de-tectados con mayor frecuencia fueron el blsamo del Per,lanolina, neomicina, mezcla de perfumes y mezcla de ca-nas y se deberan evitar en pacientes con factores de riesgoa desarrollar DAC. Los registros cronolgicos de enferme-ra contribuyen a evitar la multidiversidad de tratamientosbien sea de forma progresiva o simultnea.Palabras clave: dermatitis alrgica de contacto, lcera depiernas, alergeno, pruebas epicutneas.

Introduccin

La resolucin de las lceras de miembros inferiores (UMI) es,en numerosas ocasiones, un proceso que suele alargarse enel tiempo y muchas veces con gran tendencia a recidivar. Sucronicidad favorece la aplicacin de diferentes productossobre una piel alterada y ulcerada lo que facilita la penetra-cin de los mismos (foto 1). Esta exposicin repetitiva a produc-tos tpicos favorece la sensibilizacin previa y el desarrolloposterior de reacciones cutneas adversas inducidas por me-dicamentos (RAMC). Las RAMC se manifiestan con la apari-cin de dermatitis alrgica de contacto (DAC) a algncomponente de los procedimientos teraputicos utilizados vatpica 1-2. Hay que tener en cuenta que la mayora de lasveces, no va a ser el principio activo el responsable de la DAC,sino los excipientes presentes en los preparados, estando im-plicados con mayor frecuencia: emulsionantes, conservantes,antioxidantes y perfumes, principalmente siendo los ms re-levantes segn la bibliografa europea y americana: alcoholesde lanolina, propilenglicol, benzocana, colofonia, neomicina,parabenes, perfumes y mezcla de tiuram 3-4-5-6-7-8-9.El desarrollo de DAC en el tratamiento de UMI, tiene una im-portante repercusin pronostica y teraputica, por producir unretraso en la curacin o cicatrizacin de la lcera, y por redu-cir las posibilidades teraputicas, al no poder utilizar prepara-dos que contengan el alergeno responsable de la DAC y todosaquellos que puedan tener reacciones cruzadas con frmacosde la misma familia, o de otra diferente pero con similitud qu-mica estructural, pudiendo tener como complicacin ms graveel desarrollo de dermatitis de contacto sistmicas, bien por ex-tensin de las lesiones locales o bien porque se administrenfrmacos va sistmica que contengan los alergenos a los queel paciente se ha sensibilizado previamente por contacto 10-11.Ante pacientes que presenten lceras de miembros inferioresde evolucin trpida y/ o con eczema siempre debemos sos-pechar y/o descartar una DAC iatrognica. El mtodo diag-nostico para investigar la causa especfica ser la realizacinde pruebas epicutneas o pruebas del parche (patch-test) enlas que se intenta reproducir de forma experimental la reac-cin de la piel frente a un alrgeno 12-13-14. As pues el diag-nostico etiolgico de una dermattis de contacto iatrognica

Pruebas epicutneas de alergia en el tratamiento de lceras de miembros inferiores

Estudio retrospectivo 2004-08

TRABAJOS DE INVESTIGACIN

Sierra Talamantes C*, Alamar Martinez R**, Lucha Fernndez V*, De la Cuadra Oyanguren J****, Palomar LLatas F***, Forns Pujalte B*, Muoz Maez V* y Dez Forns P*

* Enfermera/o del Servicio de Dermatologa del CHGUV, ** Mdico Alerglogo del Puerto de Sagunt, *** Coordinador de Enfermera

del Servicio de Dermatologa del CHGUV, **** Mdico Dermatlogo, Jefe de Seccin de Alergia Cutnea del CHGUV

Correspondencia: Concepcin Sierra Talamantes. C/ Plaza Julio Verne n 1, pta 11-B. 46017 Valencia. E-mail: [email protected].


en un paciente con UMI debe establecer cul es la sustan-cia/s responsable con el fin de favorecer la resolucin de lalcera y evitar posibles recidivas (foto 2 y 3).Segn la bibliografa europea el nmero de pacientes conUMI afectados de dermatitis de contacto oscila entre el40% y el 70% 15-16-17-18-19-20-21 aunque en Espaa hay muypocos estudios sobre el tema, tal vez debido a la carenciay/o la dificultad de coordinar Departamentos Especializa-dos en lceras y Departamentos especializados en Alergiade Contacto.

Objetivo

El objetivo del estudio que exponemos a continuacin fueidentificar los alergenos ms habituales en pacientes con UMIy con sospecha de dermatitis de contacto atendidos en el Ser-vicio de Dermatologa del Consorcio Hospital General Uni-versitario de Valencia (Espaa) Centro de Referencia de laComunidad Valenciana para su especialidad.

Material y mtodo

Tipo de Estudio: Estudio retrospectivo de los ltimos cincoaos (2004-2008) sobre pacientes asistidos en el servicio deDermatologa del CHGUV, afectos de UMI con evolucin tr-pida y estudiados con pruebas epicutneas de contacto parasu diagnstico.

Tamao muestra: 21 pacientes.Procedencia: 11 Urgencias y otros centros sanitarios.

10 Unidad de lceras CHGUV.Datos demogrficos: Edad media 71,4 aos.

Rango: 37 a 87 aos.Genero: 14 hombres y 7 mujeres.

Tipo de lcera: 20 varicosas.1 arteria.

Localizacin lcera: 3 pierna derecha.15 pierna izquierda.3 ambas piernas.

Eczema asociado: 10 pacientes con eczema en piernas, manos o pies, generalizado.

Bateras de contacto parcheadas:

- Batera estndar GEIDAC: 21 pacientes.- Batera antispticos: 13 pacientes.- Batera antibiticos: 10 pacientes.- Batera perfumes: 6 pacientes.- Batera conservantes: 3 pacientes.- Batera vehculos y excipientes: 2 pacientes.- Batera anestsicos: 1 pacientes.- Batera corticoides: 1 pacientes.- Batera fotobiologa: 1 pacientes.- Productos propios: 3 pacientes.

Resultados

Resultados por alergenos positivos en las diferentes bateras:

Batera estndar GEIDAIC

- Blsamo del Per: 13 pacientes.- Mezcla de perfumes: 5 pacientes.- Mezcla de canas: 4 pacientes.- Neomicina: 3 pacientes.- Formaldehido: 3 pacientes.- Alcoholes de lana: 2 pacientes.- Tiomersal: 2 pacientes.- Mercurio: 2 pacientes.- Mezcla parabenes: 1 paciente.- Para-fenilendiamina: 1 paciente.- Quaternium 15: 1 paciente.- Budesonida: 1 paciente.

Batera perfumes

- Fragancia mix II: 1 paciente.- Geraniol: 2 pacientes.- Isoeugenol: 1 paciente.- Musgo de encuina: 1 paciente.

Batera vehculos / excipientes

- Armenchol L.102: 2 pacientes.- Propilenglicol: 3 pacientes.- Alcohol Cetilestearlico: 1 paciente.- Sorbiton Sesquioleato: 1 paciente.

Foto 1.


Batera antibiticos

- Cloranfenicol: 5 pacientes.- Gentamicina: 3 pacientes.- Nitrofurazona: 2 pacientes.- Polimixina B: 1 paciente.- Bacitracina: 1 paciente.- Sulfamida: 1 paciente.

Batera antispticos

- Iodados: 3 pacientes.- Eosina: 1 paciente.- Etanol: 1 paciente.

Batera anestsicos

- Butacana: 1 paciente.- Procana: 1 paciente.

Batera conservantes / antimicrobianos

- Clorocresol: 1 paciente.- Cloroxilenol: 1 paciente.- Cloruro benzalconio: 1 paciente.

Varios

- Acido benzoico: 1 paciente.- Hidrocoloides: ningn paciente.- Jaloplast: 1 paciente.

Anlisis de los resultados

Del grupo de 21 pacientes testados 17 presentaron prue-bas positivas y 4 negativas. La mayora eran sensibles avarios alergenos.

El 9% 2 de los pacientes present pruebas positivas paralos mercuriales (mercurio y tiomersal) no tenan relevanciaclnica actual.En nuestro estudio no hemos encontrado sensibilizacionesa la mezcla de tiuram (guantes y vendas elsticas) como haocurrido en otros estudios 1-20, pero si que coincidimos en laaparicin a sensibilizaciones a nuevos productos de uso te-raputico reciente, como hidrogeles e hidrocoloides 1-20-21

que, sin duda habr que tener en cuenta en el diagnsticode futuras sensibilizaciones (fotos 1, 2 y 3).

Batera

Alergenos de relevancia

presente y significativa

para su enfermedad

% pacientes

positivos

ExcipientesBlsamo del Per, Lanolina,

Armenchol, Propilenglicol66%

AntibiticosCloranfenicol, Neomicina,

Gentamicina, nitrofurantoina38%

PerfmunesGeraniol, isougenol,

Musgo de encina23%

Antispticos

conservantesIodados, eosina, etanol 23%

Anestsicos Benzocana, butacana 14%

Foto 2.

Foto 3.


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Bibliografa

Discusin y retos del futuro

Aunque la frecuencia de las DAC en pacientes tratados porUMI es baja, su sospecha clnica y su diagnstico precoztienen una importante repercusin pronstica y teraputica. Para facilitar el seguimiento de estos pacientes se deberanfijar protocolos de actuacin estandarizados coordinados porCentros y/o Unidades especializadas en tratamiento de lce-ras, recogiendo datos de inters como los factores de riesgo,antecedentes patolgicos y atpicos previos, adems dehacer un registro cronolgico de los diferentes procedimien-tos teraputicos utilizados (fichas de recogida de datos sobrematerial de curas utilizados), que nos permitan realizar el es-tudio alergolgico ms adecuado en cada caso, si apareceuna DAC durante el tratamiento de la UMI.Para fomentar la prevencin de DAC iatrognicas se deberaconocer la composicin de los preparados que se utilizan, tantosus principios activos como sus excipientes, evitando el uso deaquellos que contengan los contactantes detectados con mayorfrecuencia en este estudio (blsamo del Per, perfumes,cai-nas...), sobre todo en aquellos pacientes con factores de riesgoconocidos para desarrollar una dermatitis de contacto. En pacientes con antecedentes previos de eczema se de-bera realizar un estudio previo alergolgico y realizar prue-bas abiertas o del parche con los productos a utilizar en eltratamiento de la UMI.Para evitar nuevas sensibilizaciones a antibiticos tpicos,por el uso indiscriminado de stos, se deberan recogermuestras de exudados para cultivo y antibiograma, aplicandoel sea ms adecuado en cada caso.Sin duda en los ltimos 5-10 aos la oferta de la industria far-macutica especializada en el tratamiento de UMI ha incorpo-rado nuevos productos cuya repercusin en la etiologa de lasDAC, todava resultan una incgnita, dada la escasez de publi-caciones de casos clnicos y la falta de estudios de sensibiliza-cin especializados de los mismos. Sin embargo algunosestudiosos del tema 20-21-22 apuntan sobre la aparicin de sensi-bilizaciones a hidrocoloides, alginatos o polmeros. En el caso delos hidrocoloides las DAC se atribuyeron a sensibilizaciones apropilenglicol presente en los productos farmacuticos testados.

Aunque el mayor uso de guantes de latex por el personal deenfermera durante la cura de las lceras, parece aumentarla sensibilizacin a mezcla tiuran en los resultados obteni-dos en otras publicaciones, desde nuestra experiencia nohemos constatado sensibilizacin a la mezcla de thiuram,aunque si tenemos constancia de mala evolucin en el tra-tamiento de algunos pacientes con el uso de determinadasvendas elsticas que no fueron testadas.Por otra parte coincidimos en nuestro estudio con la apari-cin de sensibilizaciones a hidrocoloides atribuibles a la pre-sencia en determinados productos de aromas o perfumes(Varihesive, Jaloplast) y/ o el propilenglicol.

Conclusiones

- Ante pacientes con UMI de evolucin trpida y/o con eczemaperilesional siempre se debe sospechar y descartar una DACiatrognica y para conocer su etiologa es necesario remitirlo antes posible al paciente para su estudio.

- La batera estndar del GEIDAC es una buena prueba derastreo ante la sospecha de DAC en UMI, pues los contac-tantes detectados como frecuentes, como el blsamo delPer, lanolina, neomicina, mezcla de perfumes y mezcla decanas se encuentran en la misma, pero sera insuficienteen muchos casos.

- La revisin realizada nos permite detectar los alergenosque con mayor frecuencia son causa de DAC en pacientestratados por UMI, siendo la ms relevante la batera de ex-cipientes, siguiendo en orden de frecuencia la batera deantibiticos, perfumes, antispticos y conservantes

- El establecimiento sistemtico y rutinario en los registrosde enfermera acerca de los productos utilizados en el tra-tamiento de las lceras contribuye a evitar la multidiver-sidad de tratamientos bien sea de forma progresiva osimultnea y facilita el estudio alergolgico en caso deaparecer DAC. Para facilitar el seguimiento y la actuacinsobre este tipo de pacientes es importante fijar protocolosde actuacin estandarizados coordinados por Centros y/oUnidades especializadas en su tratamiento.


Resumen

Se presenta el caso de un paciente de 72 aos con unabsceso causado por un quiste infectado. El trabajo ex-plica paso a paso el tratamiento realizado para conseguirla curacin total del quiste. Se combina diferentes terapiaslocales con un tratamiento antibitico y analgsicos sist-micos que da como resultado el cierre de la lesin en unespacio de 36 das. El caso sugiere una metodologa parael tratamiento de este tipo de lesin que optimice tanto lacalidad de vida del paciente como la rentabilidad de losrecursos empleados.

Introduccin

Uno de los retos de enfermera del siglo 21 es aprovecharla tecnologa y los recursos a nuestra disposicin, de talmanera que podamos proporcionar cuidados de calidad,lo ms efectivos posibles y sin olvidar una adecuada efi-ciencia. Todo ello con el fin ltimo de mejorar la calidad devida de los pacientes a nuestro cargo. En este trabajo seestudia la intervencin enfermera en un quiste infectado,proponiendo una metodologa de trabajo efectiva clnica-mente y eficiente respecto del tiempo de enfermera y delos materiales empleados.

Historia del paciente

Paciente varn de 72 aos que acudi al centro de saluda consulta mdica de urgencia presentando un abscesoen zona supraclavicular izquierda, resultado de un quistesebceo infectado con varios das de evolucin. Presentaba tumefaccin, prurito y dolor intenso (foto 1) y sederiv a la sala de curas. Tras desinfectar la zona se pro-cedi a su drenaje mediante puncin, saliendo abundanteexudado seropurulento. Posteriormente se dej un drenajede gasa orillada con povidona yodada tapndolo con gasasestriles. Se concert consulta con su enfermero de refe-rencia para el da siguiente para valorar evolucin y selec-cionar el tratamiento ms adecuado. Como medicacin oralse paut Amoxicilina + Ac. Clavulnico 875/125mg c/ 8 h.e Ibuprofeno c/ 8-12 h.

Metodologa y resultados

A las 24 h. acude a consulta de enfermera concertada. Trasun drenaje exhaustivo por presin se procedi a extraer lacpsula, quedando posteriormente una cavidad de 25 x 12mm. de dimetro y 8 mm. de profundidad (foto 2). Dado que ellecho sangraba moderadamente y pensando en una proba-

ble cantidad importante de exudado, el hueco se rellen conuna tira de alginato con hidrocoloide (Seasorb Soft) (foto 3). Acontinuacin se cubri con un apsito secundario hidropoli-mrico 3D (Biatain Light) que, al ser adhesivo, facilitara sucolocacin y mantenimiento en una zona de difcil fijacinexterna y adems permitira gestionar adecuadamente elmencionado exudado (foto 4). Las siguientes curas se pautaron c/ 48-72 h. La herida siguisin presentar signos de infeccin, con un lecho de tejido degranulacin bien perfundido, con exudado seroso moderadoy buen estado de bordes y de la piel perilesional (foto 5).A los 9 das de evolucin se observ que las dimensiones se-guan reducindose (20 x 10 x 5 mm.) manteniendo las mis-mas caractersticas cualitativas, por lo que las curas se dejaronpautadas c/ 4-5 das, con la consiguiente satisfaccin del pa-ciente que ya no tendra que venir tan a menudo a la consulta.El resultado es excelente pues en slo dos sesiones ms laherida qued reducida a la mitad 10 x 5 x 2 mm. (foto 6). A partirde ese momento, dado el mnimo exudado y que el tejido degranulacin est prximo a la superficie cutnea, se modificel tratamiento aplicando un apsito hidrocoloide fino (ComfeelPlus Transparente) (foto 7), con cambios tambin c/ 5das y en 2sesiones ms la herida qued totalmente curada (fotos 8).

Discusion

El caso demuestra que, aplicando el tratamiento adecuadoen funcin del estado de la lesin, podemos al mismotiempo espaciar las curas y, por tanto, disminuir el tiempoenfermero invertido en el proceso hasta el cierre completo

Combinacin de alginato con hidrocoloide ms apsito hidropolimerico 3D

adhesivo en un quiste sebceo infectado

CASOS CLNICOS

Ral Garca Vallejo*, Mar Gonzlez Gmez* y M ngeles Quintana Bravo*** Enfermero/a. C.S. Campamento (rea 7, SERMAS). Prof. Asoc. CC. de la Salud, Dpto. de Enfermera (UCM)

** Medico de Famlia y Comunitaria. C.S. Aravaca (rea 6, SERMAS)

Foto 1, 05/01/2009.


de la herida. Al distanciar las curas, se consigue aumentarla calidad de vida del paciente ya que el tratamiento in-fluye mnimamente en su vida diaria (desplazamientohasta el centro, molestia de la intervencin, etc.) y al dis-minuir las intervenciones se dispondr de ms tiempo paraotras actividades.La disponibilidad de un amplio surtido teraputico, cadavez mayor, para el cuidado de las heridas hace posible di-sear planes de tratamiento que consigan lograr un dobleobjetivo: Mejorar la calidad de vida del paciente y ser efi-cientes en nuestro trabajo. No obstante, esa amplia diver-sidad de productos tambin supone la necesidad de invertircontinuadamente en formacin sobre materiales y tcnicaspara el cuidado de las heridas, con el fin de seguir siendolo ms eficientes posibles.

Conclusiones

La herida ha cerrado en 36 das. Durante todo el proceso la piel perilesional se ha mante-

nido intacta y el paciente no ha tenido dolor ni en durantelas curas ni el intervalo entre ellas.

Las curas han estado muy espaciadas, sobre todo a par-tir del dcimo da, con el consiguiente ahorro de tiem-po enfermero, recursos materiales y desplazamientosdel paciente.

La relacin coste-efectividad de una intervencin nopuede estar basada nicamente en el coste del productoutilizado. Es imprescindible valorar, al menos, el tiempototal y la calidad del cuidado proporcionado.

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Bibliografa

Foto 2, 07/01/2009. Foto 3, 07/01/2009. Foto 4, 07/01/2009.

Foto 5, 09/01/2009. Foto 6, 26/01/2009. Foto 7, 04/02/2009.

Foto 8, 11/02/2009.


Resumen y palabras clave

En el hospital Universitario Vall dHebron de Barcelona laconsulta de enfermera de ostomas y la consulta de enfer-mera de heridas crnicas y lceras por presin, a menudo,trabajan en equipo.Se presenta un caso inicialmente valorado y revisado por laenfermera estomaterapeuta pero que requiri la coopera-cin de la enfermera de heridas, debido a la dehiscencia desutura de la herida quirrgica abdominal, de gran tamao,que acab en una colostomia transversa espontnea, en laque se decidi, la aplicacin de terapia de presin negativatpica (VAC) para la reduccin de la cavidad y adaptacinde un dispositivo de ostomas.Palabras clave: Ostoma espontnea, Presin negativa tpica,VAC, Fstula enterocutnea, Dispositivo de fstulas.

Introduccin

El trmino estoma deriva del griego y significa boca, seemplea para designar el abocamiento de una vscera huecaa la pared abdominal, con el fin, generalmente, de expulsarlos productos de desecho.Dentro de las ostomas digestivas encontramos la colosto-ma, que es la exteriorizacin del colon a la pared abdominal.No es frecuente que surja una colostoma espontnea a razde una fstula enterocutnea.El caso que se muestra es relevante por su singularidad yporque nos ha permitido, en un periodo de tiempo relativa-mente corto, utilizando la terapia de presin negativa tpica,(en adelante PNT) aumentar la calidad de vida de la pacientey la curacin de la lesin periestomal.Asociar PNT a una fstula es frecuente en mbitos hospita-larios donde se realizan este tipo de curas, aislando el es-toma de la zona de herida, pero lo que no es habitual esutilizar la terapia negativa tpica, cubriendo un estoma parareducir la cavidad resultante de una dehiscencia de suturatras la aparicin de una fstula enterocutnea 1-2.

La decisin del tratamiento y seguimiento del caso fue multi-disciplinar, ya que intervinieron en l el equipo mdico de ci-ruga, la enfermera estomaterapeuta, la enfermera de heridascrnicas y enfermera asistencial.Una vez ms se ha podido constatar que la implicacin dedistintos profesionales trabajando de forma coordinada fa-vorece la calidad del cuidado asistencial y la optimizacindel tiempo y de los recursos.

Objetivos

Los objetivos que nos propusimos para solucionar estecaso fueron los siguientes: Cierre de la lesin por segunda intencin. Mantenimiento integro de la piel perilesional. Adaptacin al estoma de un dispositivo de ostomas para

la recogida de heces. Aumentar la calidad de vida y el confort de la paciente.

Antecedentes patolgicos de la paciente:

- Obesidad mrbida sometida a ciruga baratrica en 1992, 1993,1994, realizando los siguientes procedimientos: gastroplastiaverical anillada (Banding) derivacin intestinal en Y de Roux.

- Cesrea en 1982.- Trastorno Bipolar tipo 2 diagnosticado desde 1988, siguiendo

las visitas de control por su Psiquiatra. - Hospitalizada en 2007 por pericarditis que curs con ta-

ponamiento cardiaco, secundario a fstula gastro-pericar-dica-transdiafragmtica. Se realiz pericardiocentesis,ventana pericrdica y cierre primario de la fstula, dondese encontr perforacin gstrica, con anastomosis gas-troyeyunal. Posterior a esto presenta en el postoperatoriofiebre y cuadro sptico, con salida de material fecal a tra-vs de la herida quirrgica, reintervinindose de urgencia,se encuentra perforacin puntiforme en el colon trans-verso, el cual se repara por cierre primario y se realiza la-vado de la cavidad. La paciente requiere una segunda

Colostomia espontanea:Aplicacin de terapia negativa tpica (VAC)

CASOS CLNICOS

Inmaculada Davn Durbn* y Emilia Mateo Marn*** Estomaterapeuta. Consulta de enfermera de ostomas. Hospital Universitario Vall dHebron, Barcelona. [email protected]

** Enfermera de la consulta de enfermera de heridas crnicas y lceras por presin. Hospital Universitario Vall dHebron, Barcelona. [email protected]


Foto 1. Valoracin inicial, obsrvese la dehiscencia de sutura y la aparicin del colon transverso.

Foto 2. Adaptacin del dispositivo de fstulas a los pliegues cutneos.

Foto 3. Cura inicial. Foto 4. Apertura total de la herida y exposicin de la colostoma espontnea.

Foto 5. Adaptacin del dispositivo al nuevo tamao de la lesin. Foto 6. Apreciacin de pequea reduccin, de la lesin, por segunda intencin.


intervencin urgente por reaparicin de cuadro sptico, enesta ocasin se encuentra otra perforacin colnica conperitonitis fecal por lo que se realiza ileostoma de des-carga. Posterior a esto la evolucin fue adecuada con ex-cepcin de una infeccin en la ostoma y persistencia dela fstula col-cutnea.

Paciente y mtodo

Este caso est basado en la aplicacin de la terapia VAC enostomias 3-4-5.Paciente mujer de 55 aos con obesidad mrbida que ingresapara cierre de ileostoma y fistulectoma programada. La intervencin quirrgica no present ningn tipo de incidencias.En el 8 da del postoperatorio presenta absceso de pared conemisin de material ftido a travs de la herida quirrgica.Al 10 da del postoperatorio, desarrolla una nueva fstulaentero-cutnea a nivel de colon transverso, dehiscencia desutura quirrgica.Este mismo da se inicia valoracin por parte de la enfermeraestomaterapeuta, en la que se observa dehiscencia de suturaquirrgica, exteriorizacin del colon transverso con salida deheces a travs de la misma y piel periestomal macerada. La primera opcin fue colocar una bolsa de fstulas debidoal gran tamao de la dehiscencia, y la imposibilidad depoder aplicar otro tipo de dispositivo. Este dispositivo, secaracteriza por que es un sistema de una pieza, con adhe-sivo laminado en dos capas que en contacto con la piel pro-porciona gran adaptabilidad y sellado al relieve cutneo. Lasegunda capa tiene gran resistencia a la erosin evitandoque el adhesivo se deshaga en contacto con el efluente.Tambin presenta una ventana para poder acceder a la fs-tula-herida, lo que permite realizar las curas sin tener quecambiar el dispositivo 6-7-8-9-10 (fotos 1, 2 y 3).Al tercer da despus de la valoracin inicial se produce unaumento del tamao de la dehiscencia y la profusin del colontransverso. Se decide seguir con el dispositivo de fstulas,previa limpieza de la cavidad y fomentos con solucin de lim-pieza de heridas con Polihexanida y Betaina. Se protege lapiel perilesional con Merbromina al 2% (fotos 4 y 5). El da 13, despus de la primera cura, se observa una pe-quea reduccin del tamao de la lesin y crecimiento detejido de granulacin por segunda intencin pudiendo

aplicar dispositivo de ostomas, que fracasa por el grantamao de la lesin (fotos 6 y 7). El da 14 y debido a los siguientes motivos: Con el dispositivo que se le haba colocado las heces es-

taban en contacto con la zona de dehiscencia y impedanla cicatrizacin de la cavidad.

El gran tamao de la bolsa. La no colaboracin de la paciente debido a su caracte-

rstica de enferma bipolar, que no realiz reposo relativopara mantener la adherencia del dispositivo que ocupabagran parte de su abdomen.

Se valor la posibilidad de aplicar PNT VAC con el objetivode acelerar el crecimiento del tejido de granulacin ascomo reducir el tamao de la lesin para poder aplicar undispositivo de colostoma adaptado a la piel periestomal yaumentar el confort de la paciente 3.Previo a la colocacin de la terapia negativa tpica VAC serealiz una valoracin integral de la paciente, ya que es im-portante el aspecto tanto fsico como psicolgico, que tam-bin puede ser determinante para el desarrollo del proceso.Esta paciente presentaba un trastorno de bipolaridad, quele condicion el no seguimiento de las pautas teraputicasdurante la aplicacin del tratamiento, as como nos au-ment las cargas de trabajo por su incumplimiento: no tocarel dispositivo, reposo relativo...Se valor la efectividad de la PNT, se comprob si los funda-mentos en que se basa y los objetivos que pretende eran losadecuados para el tipo de herida que tenamos y que son 1-11: Eliminar el exudado y reducir el edema de los bordes. Aumentar el riego microvascular perifrico. Estimular la formacin del tejido de granulacin. Reducir el tamao y complejidad de la herida. Mejorar el lecho de la herida. Y en el caso de fstulas enterocutneas el cierre de la

misma si es aguda o la contencin si es crnica. Aumentar la independencia de los pacientes debido a la

estabilizacin de la zona abdominal.Tambin se valor el estado y el cuidado de la piel perilesio-nal, de la paciente que en un primer momento present unapiel macerada en los bordes de la lesin, se decidi cura t-pica con Merbromina al 2% ya que acta de antisptico yadems forma una pelcula que seca la piel. El da 14, post valoracin inicial, se inicia PNT.


Foto 7. Aplicacin del dispositivo de ostomas recortado al mximo. Foto 8. Fomento con solucin de Polihexanida y Betaina.

Foto 9. Proteccin del colon con apsito mallado, previo a la colocacin de la espuma y proteccin de la piel con Merbromina al 2%.

Foto 10. Aplicacin de espuma negra encima del apsito mallado.

Foto 11. Sellado de la cura. Foto 12. Inicio succin VAC.


Se dej a la paciente en dieta absoluta con el objetivo de quela colostomia espontnea no fuera productiva para mantenerlimpia la cavidad de dehiscncia y facilitar el proceso de cre-cimiento de tejido de granulacin promovido por la PNT, a laespera de aproximacin de los bordes de la cavidad. Para la realizacin de las curas con PNT VAC se sigui elprotocolo establecido en los documentos de consenso y enlas directrices generales de uso, que indican la colocacinprevia de apsito no adherente de malla ancha interpuestaentre el intestino y el apsito de esponja para proteger elintestino 1-2. Con una presin de 125 mmHg y continuo yprevia limpieza con una solucin de limpieza de heridascon Polihexanida y Betaina (fotos 8, 9, 10, 11 y 12).Durante el primer da de tratamiento con la PNT se observauna salida de heces procedentes de la colostomia espon-tnea, debido en gran parte a que la paciente inici dietaabsoluta el mismo da. Se solucion volviendo a realizar lacura y aumentando la presin de 125 a 150 mm/Hg.No hubo problemas relacionados con la PNT durante eltratamiento, aunque debido a la condicin de poca cola-boracin por parte de la paciente, en algunas ocasionesse perda el sellado de la cura y se tena que reforzar conparches de film de poliuretano.Se mantiene la terapia negativa tpica durante 14 das enlos cuales no se produce ninguna incidencia significativa yse decide su retirada cuando la dehiscencia ha reducido detamao (fotos 13 y 14 ) y permite la colocacin de un dispositivode ostomas para recogida de heces de dimetro 90 mm dedoble pieza adhesivo.Se reintroduce dieta astringente progresiva.

Se realiz soporte emocional a la paciente y familia en todomomento, ya que la formacin de la nueva fstula representun impacto importante para ellos. Despus del alta hospitalaria se sigue visitando a la paciente, en la consulta de enfermera de ostomas, ambulatoriamente (fotos 15, 16,17 y 18).

Resultados

Se observa:- Reduccin del tamao de la cavidad en un periodo de

tiempo corto, por la aplicacin de la PNT (VAC).- Formacin de una colostomia transversa.- Mantenimiento de la piel perilesional integra y no macerada.- Durante el tratamiento con la terapia VAC la paciente expe-

rimenta un aumento del confort y de la independencia paralos autocuidados as como disminucin de la ansiedad.

- Reduccin de la pauta de las curas.- Reduccin de la estancia hospitalaria.

Conclusiones

La terapia VAC se puede aplicar en fstulas o colostomias, sindaarlas y aislndolas de la lesin, aumentando el confort de lapaciente y pudiendo adaptar posteriormente un dispositivo deostomias que le permitir ser independiente en sus cuidados. El trabajo en equipo permite una mejor consecucin de losobjetivos y permite una mejor comunicacin y relacin entrelos profesionales de las distintas disciplinas para un objetivocomn, el restablecimiento de la salud del paciente.

1. Documento de consenso VAC Therapy, aplicacin enciruga general. Asociacin espaola de cirujanos/KCI clinic spain. Edicin revisada junio 2007.

2. The Fstula VAC a technique for management ofenterocutaneous fistulae arising within the openabdomen: report of 5 cases. Goverman J, YelonJA, Platz JJ, Singson RC, Turcinovic M.J Trauma.2006. 60(2): 428-31.

3. Managing the open abdmomen. M. Kaplan. Ostomywound Manage.2004 Jan; 50 (1A suppl): C2, 1-8,quiz 1p following 8.

4. Guidelines for the Management of the open abdomen.Mark Kaplan, MD,FACS; P Banwell, BSc, et al.

5. Topical negative pressure: advanced managementof the open abdomen. Swan M, Banwell PE. OxfordWound Healing society, 2003.

6. www.coloplast.es. Folleto Coloplast fstula.7. Presentacin: Management of Fistula's in the ab-

dominal region. Hocevar, Barbara; The ClevelandClinic Foundation; USA. A non-comparative multicentre investigations. 9th ECET Congress 2007.

8. Management of fistula's in the abdominal region.J.Wound Ostomy continence Nurs. 2008; 35(4):417-423. Published by Lippincott Williams & Wilkins.

9. Poster, Management of fistulas in the abdominalregion. Case study n1. Judy Landis-Erdman, Bar-

bara Hocevar, Paula Erwin-Toth, James Wu, MD,Cleveland Clinic, Cleveland, Ohio. Presented atWOCN Congress 2006.

10.Poster, Management of fistulas in the abdominalregion. Case study n 2. Judy Landis-Erdman,Barbara Hocevar, Paula Erwin-Toth, James Wu,MD, Cleveland Clinic, Cleveland, Ohio. Presentedat WOCN Congress 2006.

11. V.A.C Therapy Guia clinica. Referencia para facul-tativos. Edicin revisada septiembre 2007. Publicadopor KCI The Clinical Advantage.

Bibliografa


Foto 13. 7 da tratamiento PNT, se observa aproximacin de bordes. Foto 14. Final terapia VAC.

Foto 15. Visita en la consulta de enfermera de Ostomias al 13 da despus del alta hospitalaria.

Foto 16. Primera visita ambulatoria. Dispositivo de ostomias adaptado.

Foto 17. Un mes y medio post-alta. Estoma delimitado. Foto 18. Proteccin de la piel periestomal.


Resumen

La enfermedad de Dupuytren (ED) (tambin lla-mada contractura de Dupuytren) consiste en la re-traccin de la palma de la mano con la consiguienteflexin fija de algunos dedos; normalmente, em-pieza con un engrosamiento de la piel de la palmade la mano, el cual se puede convertir en un bultoduro o banda gruesa. Se hace el seguimiento de un caso clnico con ap-sito de alginato con plata en el tratamiento de he-rida secundaria a una intervencin quirrgica porpatologa de Dupuytren. La evolucin de la heridamejor tanto a nivel de la piel perilesional, como eltiempo transcurrido desde la intervencin hasta lacicatrizacin completa de la herida. La evolucin dedolor durante el proceso de la herida, antes, du-rante y despus de los cambios fue muy satisfacto-ria. La adaptabilidad y facilidad de aplicacin delapsito fue muy buena, as como su retirada y ges-tin del exudado. La evolucin general lleg a serexcelente, presentando el paciente una buena mo-vilidad de la mano, as como un resultado estticomuy favorable.

Material y Mtodos

Presentamos el caso clnico de un paciente varn(J.D.S ) de 60 aos de edad con antecedentes pa-tolgicos de cardiopata isqumica, HTA, FibrilacinAuricular que presenta Enfermedad de Dupuytren enmano izquierda. Es intervenido quirrgicamente elda 19/02/2009 realizndose fasciectoma selectivaen dedos 1 y 4 de mano izquierda bajo anestesiaplexo axilar. Se decide su seguimiento de curas enAtencin Primaria por su DUE de referencia.El da 26/02/2009 vemos que la herida presenta unaspecto de piel perilesional macerada y apertura depuntos de sutura en parte de la misma, as comotejido esfacelar con signos de infeccin. Se procede a utilizar desde ese mismo da Melgi-sorb Ag y como apsito secundario suave siliconade Mepilex (foto 1).Los cambios de apsitos se hacen al principio cada2-3 das en consulta de Enfermera para hacer unseguimiento de la evolucin de la herida (foto 2).

Cura de enfermedad de Dupuitren de mano izquierda con apsito de alginato con plata

CASOS CLNICOS

Jos Carrin Snchez*, M del Carmen Abad Ruiz*,Miguel Javier Martnez Varn* y Juan Carlos Jimnez de la Paz**

* Enfermero/a, ** Mdico. Consultorio de Atencin Primaria de Caniles. Pza. de la Constitucin, 2. 18810 CANILES (Granada)

Foto 2.

Foto 1.

Foto 3.

Evolucin de la lesin


El 04/03/2009 vemos que la evolucin de dicha heridava siendo satisfactoria. Ha desaparecido la macera-cin de de la piel perilesional, se van aproximando losbordes de la herida y desaparece el tejido esfacelarde las primeras sesiones de cura (foto 3).Se procede el da 04/03/2009 a poner nuevo re-corte de apsito de Melgisorb Ag y se van espa-ciando ms los das de curas para ver de nuevo suevolucin el da 09/03/2009 (foto 4).El 09/03/2009 se han retirado el resto de puntos desutura de toda la herida, quedando una mnimaparte de la herida para su total epitelizacin a niveldel pulgar (foto 5).La cura del da 09/03/2009 se hace con apsito desuave silicona de Mepilex Lite que nos cubra lazona que an falta para su total epitelizacin (foto 6).El 18/03/2009 se procede a dar Alta de Enfermerapor buena evolucin de herida (foto 7).

Resultados

La evolucin de la herida tras las primeras curas mos-tr signos de maceracin perilesional tras la utiliza-cin de la cura seca. El estado de la piel perilesionalmejor en un 100% tras la utilizacin de MelgisorbAg y suave silicona de Mepilex y Mepilex Lite

as como los signos de infeccin. El tiempo hasta la cicatrizacin completa supuso unas 3 semanas.

Conclusiones

En el presente caso clnico se demuestra que lacura mediante la utilizacin de Melgisorb Ag com-binado con los apsitos con Tecnologa Safetac desuave silicona son una buena alternativa de curapost-quirrgica en la patologa de Dupuytren. Dis-minuyen el nmero de curas, se gestiona el nivel deexudado de leve a moderado, mantienen sin altera-ciones la piel periulceral, no provocan dolor, se re-duce los signos de infeccin, no provocan el dolorligado a las heridas y aumenta la sensacin de con-fort as como un mnimo traumatismo al ser retiradodel lecho de la herida. La realizacin de cura hmeda con el apsito de Melgi-sorb Ag permite una gran adaptabilidad en las heridasquirrgicas tanto profundas como superficiales.

Foto 4.

Foto 6.

Foto 5.

Foto 7.


Resumen

Muchas enfermedades dermatolgicas, incluyendo al vitligo,malformaciones vasculares, acn y cicatrices desfigurantes porciruga o traumatismos, pueden generar ests en el pacientedermatolgico y causar alteraciones psicolgicas como depre-sin, baja autoestima, deterioro de la calidad de vida, distrsemocional y, en algunos casos, dismorfofobia. El camuflaje co-rrector puede ayudar a cubrir lesiones dermatolgicas inest-ticas usando una gran variedad de productos resistentes alagua, de ms luminosos a opacos, para proporcionar una co-bertura efectiva y natural. Estos cosmticos pueden servircomo coadyuvantes durante el tratamiento mdico o despusde procedimientos quirrgicos antes de que la curacin sehaya completado. Consideramos que el maquillaje correctores una medida teraputica adyuvante vlida y bien tolerada entratamientos largos y una alternativa en pacientes en los que eltratamiento convencional es inefectivo. Palabras clave: Calidad de vida, autoestima, estrs, maquillajecorrector, cosmtico.

Introduccin

En dermatologa es frecuente que el paciente demande atencinpor lesiones desfigurantes en zonas expuestas, como la cara olas manos, producidas bien por enfermedades estrictamente der-matolgicas, bien por enfermedades sistmicas y procesos ya-trgenos (cicatrices postquirrgicas, radiodermitis y efectossecundarios de inmunosupresores o quimioterpicos). A menudo,esto influye en la percepcin que el paciente tiene sobre su pro-pia imagen, con repercusiones psicosociales evidentes. Desviarla atencin de estos problemas, que con frecuencia afectan aestos pacientes, favorece la percepcin pblica de que no lesafecta y, por tanto, no se tienen en cuenta a la hora de elaborardeterminados programas de salud. Las personas con enferme-dades dermatolgicas u oncolgicas y lesiones visibles puedentener repercusiones psicolgicas, laborales y de relacin social,lo que supone un cambio importante en el desempeo de activi-dades cotidianas y, por tanto, en el desarrollo de una vida nor-mal. Mediante la valoracin sanitaria y, particularmente, delpersonal de enfermera, podemos llegar a un conocimiento msamplio de la situacin de salud de estos pacientes, que nos per-mitir llevar a cabo estrategias teraputicas para abordar estosproblemas: planificar unos cuidados, ejecutar dichos planes yevaluar sus resultados 1.En los ltimos aos, la literatura cientfica internacional evi-dencia una preocupacin por los aspectos psico-sociales de

pacientes con lesiones dermatolgicas visibles. Diversos estu-dios reflejan el sufrimiento que conllevan estas enfermedades,exhortando de forma imperiosa a utilizar medidas teraputicaspara minimizar dicho impacto. Entre ellas, el empleo de ma-quillaje corrector en este tipo de lesiones se consolida comouna herramienta teraputica ms capaz de mejorar la calidadde vida de estas personas.En este artculo se pretende repasar los aspectos novedososdel uso del maquillaje teraputico, entendido como la aplicacinproductos cosmticos sobre lesiones cutneas visibles con laintencin de disimular estas imperfecciones y, al mismo tiempo,resaltar las cualidades estticas del rea anatmica tratada 2.

Antecedentes histricos

La historia del maquillaje se remonta a los primeros tiemposde la humanidad. La utilizacin de polvos minerales a base he-matites y otros minerales se asociaba a usos rituales, que-dando testimonio de su importancia a travs de los hallazgosen ajuares funerarios y restos humanos de enterramientos pri-mitivos. En tiempos histricos, disponemos de amplia docu-mentacin escrita e iconogrfica del uso de cosmticos entrelas primeras civilizaciones de Mesopotamia y del valle del Nilo.Entre los egipcios, el uso del maquillaje siempre estuvo bienconsiderado, incluso tenan un mito explicando esta costum-bre: Cuando Horus pele contra su to Seth para vengar lamuerte de su padre Osiris, perdi un ojo, inventando el maqui-llaje para restablecer la perfeccin de su rostro divino. Utiliza-ban ingredientes naturales tales como colirios, rojo para loslabios y las mejillas, ungento y khol para mejorar la piel y laapariencia, eran conscientes de la belleza de una piel suave yde unos ojos seductores. Se han descubierto restos del siglo IVa.C., y ms de 160 recetas que describen la elaboracin decosmticos, que duraba varios meses. Sus ajuares funerarioscontienen, a menudo, todo lo necesario para preservar la be-lleza3. Con posterioridad, los romanos utilizaron una mezclade carbonato de plomo como blanqueador de la piel y colorete.Las influencias grecorromanas y persas agregaron el uso delas tinturas de henna para el rostro y el cabello 4. En los primeros tiempos de la Edad Media, tras la cada delimperio romano, existi una tendencia hacia la ausencia delcuidado esttico y del aseo personal. La mujer llevaba la ca-beza cubierta con tocados, ocultado su fisonoma en sealde sumisin. Pasado algn tiempo empez de nuevo el inte-rs por la cosmtica debido a la influencia rabe. Los trajes sefueron modificando con generosos escotes y se hacan lar-gos trenzados en el pelo que llegaban a ser verdaderas obras

Maquillaje teraputico sobre lesiones dermatolgicas faciales

Revisin bibliogrfica

CASOS CLNICOS

ngeles de la Riva Grandal*, Juan Luis Santiago-et-Snchez-Mateos** y Cristbal Francisco Rodrguez Martn**** Servicio de Dermatologa. Hospital Universitario Ramn y Cajal. ** Servicio de Dermatologa. Hospital General de Ciudad Real.

*** Servicio de Psiquiatra. Hospital Universitario Ramn y Cajal. Ctra. de Colmenar, sin nmero. 28034 Madrid.

Correspondencia: [email protected], [email protected]


de arte 5. En las culturas europeas, la piel plida se convirtien un signo de belleza y distincin social. Las mujeres podantomar medidas extremas para lograr tener una piel blanca (lle-gando incluso a provocarse hemorragias). El valor estticode la piel blanca continu hasta el Renacimiento. Nueva-mente, las mujeres recurran a medidas extremas para logrartener una tez blancal utilizando cosmticos con ingredientesmortales como el plomo y el arsnico.En la era isabelina (s. XVI), el uso maquillaje facial comenz aasociarse con una mala salud. Las mujeres utilizaban clara dehuevo para dar brillo saludable al rostro, utilizando el maquillajefacial para ocultar el aspecto enfermizo. Gracias a los franceses,en el siglo XVIII, la inclusin del color rojo en el maquillaje facialagreg un punto de vitalidad al rostro. Los labios y las mejillasrojas se convirtieron en un smbolo de salud y de felicidad, trans-mitiendo el mensaje vitalista propio de la poca. Al igual que lamujer, los hombres de alta posicin tambin se maquillaban,mostrando, en ocasiones, un aspecto afeminado 6-7.A mediados del s. XIX, se produce el inicio del maquillaje mo-derno. Se sigue llevando la cara plida pero de manera exage-rada. El ideal era parecer enfermo y ya no es suficiente con eluso de los polvos de arroz. Se pone de moda ingerir vinagre y li-mones para aclarar la piel, incluso se ingieren sustancias quecontenan plomo o arsnico con el consiguiente riesgo de intoxi-cacin e incluso de producir la muerte. La ojera se marca de azul,remarcando la profundidad de la mirada del rostro romntico. Lospmulos se sonrosan levemente con un rosa palo y los labios semaquillan en color carmes en forma de corazn. Aparece porprimera vez el rojo de labios, que consista en una pomada com-puesta por mantequilla fresca, cera de abeja, races de un colo-rante natural (orcaneta) y racimos de uvas negras sin pulpa, quecolorea sin producir efectos secundarios 8. La idea era mostrarun aspecto frgil a travs de una piel en apariencia sensible. En los primeros aos del siglo XX, las ideas y costumbres del pa-sado siguen estando vigentes. El tono de la piel sigue siendodistintivo social, ya que una piel blanca denota no estar expuestaal sol ni a la intemperie como estn sometidas las clases menosfavorecidas. La elaboracin de los polvos de arroz para blan-quear el rostro es cada vez ms refinada. Hacia 1910 el maqui-llaje ya est muy extendido y se tiende a llevarlo de maneranatural. Los avances cientficos tambin favorecen el desarrollodel maquillaje. El descubrimiento de los estearatos colorantesrevoluciona la fabricacin de barras de labios, pudiendo obtenercon ellos nuevas tonalidades. En 1924 aparece la laca de uascon color y la mscara de pestaas resistente al agua 9-10.Durante la dcada de los 30s, el maquillaje se democratizay accede a todas las capas sociales, especialmente a la

mujer, que intenta imitar a sus actrices favoritas y a losgrandes mitos de la poca 11-12.En 1937 se lanza pan-cake make-up, un fondo de maquillajeque revolucion la tcnica del maquillaje cinematogrfico ya queera impermeable al agua, inalterable bajo los focos y tena unacobertura total y un acabado mate. En 1932 Lydia OLeary,afectada de la enfermedad de vitligo en el rostro, lo que le hacasentirse muy acomplejada, crea junto con su padre farmacu-tico el maquillaje COVERMARK en EE.UU. Un da entrando enla consulta de un mdico, se cruz con otra chica que padecasu misma enfermedad, de tal manera que al comentarle el m-dico la desesperacin de dicha paciente, ella se decidi a con-tar su secreto, revelndole que padeca la misma enfermedad.Ante el asombro del mdico, ella mand a la enfermera que letrajera algo para desmaquillarse comprobndose as que tam-bin padeca el vitligo 13. Por ello, podemos considerarla comouna de las precursoras en la difusin del maquillaje corrector.

El maquillaje teraputico en la actualidad

El personal sanitario siempre se ha preocupado de prestar unaasistencia sanitaria centrada en la repercusin fsica de la en-fermedad, con escasa atencin al componente psicosocial. Endermatologa, existe una preocupacin por abarcar las distin-tas enfermedades cutneas considerando tambin su reper-cusin esttica debido a que la piel es un rgano externo conevidentes funciones sociales. En la actualidad, nuestro obje-tivo es atender a la persona desde un enfoque global que setraduce en una perspectiva bio-psico-social de la enfermedad.

Material y mtodos

Revisin bibliogrfica: Hemos seleccionado todos aquellosartculos que describen preocupacin por la repercusin en lacalidad de vida, autoestima, ansiedad, depresin, relacionessociales y vergenza, de las personas que tienen diferentestipos de lesiones dermatolgicas permanentes en zonas visi-bles de la piel. Nos hemos remontado al ao 1985, primer ar-tculo encontrado que hace una referencia clara a aspectospsicolgicos, finalizando nuestra bsqueda en agosto de 2009.- Plataformas: Elsevier, OVID, ProQuest, Blackwell.- Bases de datos consultadas: Psychoinfo, Medline, Cochrane,

Embase, Cinah, cuidatge, Cuiden.- Portales: Fisterra y PubMed.- Catlogo: C17.net.- Monografas, libros y peridicos (existe una referencia detallada

de los mismos en el apartado dedicado a la bibliografa).


Descriptores: En PubMed, hemos hallado 222.334, referen-cias con el trmino boleano OR y las palabras claves face yfacial. Posteriormente, con los descriptores Anxiety OR Qua-lity of life OR Psychological adaptation, hemos encontrado166.671. A continuacin, con los descriptores Acneifom erup-tions OR Facial dermatoses OR Vitiligo OR Cicatrix keloidOR Rosacea OR Panniculitis lupus erythematosus ORDiscoid lupus erythematosus, OR Cutaneous lupus erythe-matosus OR Cutaneous tuberculosis OR Port-wine stain,hemos hallado 36.962. Posteriormente, los descriptores An-xiety, Quality of life y Psychological adaptation los hemos cru-zado con el trmino boleano AND y con otra serie dedescriptores como: Acneiform erupcin, Vitiligo, Cicatrix, Ro-sacea, Paniculitis, Discoid lupus erythematosus, Cutaneoustuberculosis, Port-wine .

En Psychoinfo usando los descriptores Quality of life, Face yCosmetic con el trmino boleano AND hemos encontrado50 referencias, de las que hemos seleccionado 4, por ser es-tudios, que evalan factores asociados con la calidad de vidarelacionada con la salud con lesiones faciales visibles.En ISOC con los descriptores Stress OR Stress manage-ment OR Stress reactions AND Facial OR Face ANDCosmetic, hemos hallado 19 referencias. De ellas, seleccio-namos 6. Son referencias que mencionan la ansiedad quesufren dichos pacientes.

En peridicos: 8 referencias y seleccionado 2. Cada vez quesurge una noticia sobre este tema en cualquier diario o pe-ridico cientfico, leemos el artculo, por si pude aportarnosdocumentacin y ms conocimiento. Actualmente, hay mayor

Diagnstico Definicin Problemas Secuelas

Acn 14-15 Enfermedad inflamatoria crnicadel folculo pilosabceo.

- Trastornos desfigurativos.- Cicatrices.

- Ansiedad, depresin.- Autodenigracin 10.

Roscea 16-17 Erupcin acneiforme crnica localizada slo en cara.

- Cuperosis.- Telangiectasias.- Rinofima.

- Repercusiones psicolgicas porel trastorno esttico.

Psoriasis 18 Enfermedad inflamatoria de baseinmunolgica caracterizada porplacas eritematodescamativas.

- Fenmeno de Koebner.- Sndrome metablico.- Artropata.

- Ansiedad, depresin y estrs 11.

Lupus 19 Enfermedad crnica inflamatoriade naturaleza autoinmune.

- Fotosensibilidad.- Dao multiorgnico.- Cicatrices y alopecia cicatricial.- Telangiectasias.

- Trastornos desfigurativos.- Ansiedad, depresin.

Paciente

oncolgico 20Deterioro agudo del estado desalud debido a una neoplasia y/o su tratamiento 44.

- Palidez cutnea.- Aspecto demacrado.- Efluvio angeno agudo.

- Deterioro fsico y emocional.- Depresin 11.

Angioma

plano 21Malformacin congnita de los capilares drmicos.

- Adquisicin de un tono violceoen la zona afectada.

- Tuberosidades.- Hiperplasia tisular,

con deformacin.

- Desfiguracin progresiva. - Evitacin 12.

Melasma 22 Hiperpigmentacin adquiridasobre las reas expuestas a la luz solar, sobre todo, en la cara de mujeres jvenes.

- Contraste marcado entre las zonas ms pigmentadas y la piel normal de la cara.

- Repercusiones psicolgicas.

Vitligo 23-24 Enfermedad autoinmune caracterizada por la destruccinde los melanocitos.

- reas despigmentadas en tornoa los prpados, boca, genitales,manos y pies.

- Fenmeno de Koebner.

- Repercusiones psicolgicas por el problema esttico.

- Evitacin 12.

Cicatrices 25 reas de fibrosis y prdida de uniformidad en la superficiecutnea en el lugar de una herida o lesin cutnea profunda.

- Atrficas o deprimidas.- Cicatrizacinhipertrfica.- Queloides.- Prurito, escozor y dolor.- Telangiectasias.- Retraccin tisular.

- Repercusiones psicolgicas por problema esttico.

- Depresin 11.

Cuperosis 26 Dilatacin permanente de los capilares drmicos en el rea facial.

- Eritema facial.- Sensacin de aumento de

la temperatura local.

- Repercusiones psicolgicas por defecto esttico.

Descripcin de las patologas


preocupacin por parte de los responsables de la adminis-tracin sanitaria y de su personal, al comenzar a considerarlouna prioridad de primer orden.

Monografas: 6 referencias sobre Calidad de vida, psoria-sis y eccema. Seleccionadas 5 los dermatlogos del servicio,informados del estudio de investigacin que estamos reali-zando, nos han proporcionado bibliografa referente al tema.Se han incluido estudios con series amplias, cortas y descrip-cin de casos aislados. Existe un amplio nmero de artculosinteresados en cuantificar la tensin psicosocial en pacientescon desfiguraciones faciales. Ocho artculos que tratan de en-contrar los cuestionarios con mayor fiabilidad y validez paramedir la calidad de vida de estas personas. Siete artculos,son estudios comparativos entre un grupo control y un grupoexperimental. Catorce diseos antes-despus. Siete trabajosde investigacin que comparan la afectacin psicolgica entrehombres y mujeres ante las diferentes patologas y dos estu-dios prospectivos. El nmero de personas elegidas para losestudios oscilaba entre 25 y 600 pacientes, que rellenaban di-ferentes bateras de test: sobre calidad de vida en dermatolo-ga (DLQI), Skindex (QOl), ansiedad y depresin (HAND),cuestionario en experiencia con quejas de la piel (QES), im-pacto del melasma sobre la calidad de vida (MELASQOL),cuestionario sobre la vida diaria (ALLTAG) y en algn estudiose midi previamente el miedo a la evaluacin negativa (FNE).

Resultados

Los resultados de la bsqueda bibliogrfica se han selec-cionado atendiendo a 4 grupos denominados: Impacto psi-colgico, enfermedades dermatolgicas, familia y amigos,y maquillaje teraputico.

1. Impacto psicolgico en el paciente con lesiones cutneas.

La literatura cientfica presenta grandes diferencias de opinionessobre si las enfermedades que afectan a la piel suponen un im-pacto negativo sobre la funcin psicolgica y emocional de algu-nos pacientes. En las ltimas dcadas, diferentes estudios hanaportado evidencias que demuestran que las enfermedades quedeterioran

enfermería dermatológica 08

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