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Publicación:

Título:

Metas de Enfermería

Mejora de la calidad del trabajo enfermero en atenciónprimaria tras una estrategia organizativa

Autor:

Fecha:

Raúl García Vallejo, Mª Paz Lázaro Marí, Mª ÁngelesQuintana Bravo

2008-06-01

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Mejora de la calidad del trabajo enfermero en atención primaria tras una estrategia organizativa

Introducción Actualmente la población en España goza de una atención sani taria de al to nivel. Según la Organización Mundial de la Salud nues tro sis tema s anitario es tá consideradocomo uno de los m ejores del m undo y la población lo ratifica con unos elevados índices de satisfacción, destacando la atención recibida por su enfermera de AtenciónPrimaria (AP) (1-3). Datos positivos como es tos se ven empañados, en ocasiones, por un im portante cuestionamiento del rol y del trabajo de la enfermera aduciendo suescasa productividad, efectividad, eficiencia, etc. (4-6), llegándose inclus o a proponer s u reducción en la plantilla de los Centros de Salud (CS) a cam bio de m ás auxiliaresde Enfermería y/o administrativos (5,7). Lo cierto es que después de más de 20 años de la reforma de la AP en España, la rentabilidad (6) de la Enfermería Comunitariasigue es tando en duda debido entre otras cuestiones y en opiniones de los autores, a causas como:

Inadecuada implementación del nuevo modelo de AP, al fundamentarse política pero no científicamente, sin estudios de coste-efectividad, sin pilotaje previo, etc.(5,8-10).Una tradicional indefinición del rol enfermero en ese m odelo (4,6,11-13).

Ausencia de políticas de desarroll o y reconocim iento en recursos humanos (4).

Falta de entendimiento entre médicos y enfermeras, llegando a veces al ais lamiento entre profesionales (4,7,11).Premisas erróneas sobre la configuración del trabajo enfermero (casi exclusivamente concertado, sin dem anda, con escasa oportunidad para toma de decisionesno programadas, reducido el abanico de actividades) (4,7,14,15).Escaso e inadecuado registro de l as actividades realizadas, lo que proporciona argumentos sobre su inexistencia (5,6).

En 2006, algunas de estas circunstancias es taban presentes, en mayor o menor m edida, en el CS Campam ento. Como en muchos CS, el m otivo de consulta concertadade Enfermería más frecuente era el seguimiento de los pacientes crónicos estables (3). Estos usuarios visitaban a su enfermera una media de ocho veces al año, lamayoría una vez cada dos meses y bastantes de ellos todos los meses (por ejemplo, pacientes con cardiopatía o diabetes mellitus) aprovechando esa consulta, enmuchas ocasiones, para recoger las recetas de los fármacos que formaban parte de su tratamiento habitual. El tiempo de espera para conseguir cita con la enfermera erade entre 3 y 5 semanas, no existiendo la posibilidad de consulta a demanda espontánea o derivación (no forzada) del médico a la enfermera.

En enero de 2007 s e produjeron dos incorporaciones en el turno de m añana (un enfermero con la modalidad de trabajo de Enfermería de Familia que venía a ocupar ellugar de otra profesional y un médico que se añadía a la plantilla de m édicos ya existente), y además se m odificó la planificación del trabajo enfermero con el propósito deaumentar su calidad.

El objetivo del presente trabajo estaba centrado en comprobar el im pacto de un conjunto de m edidas organizativas, tanto en relación a la comunicación m édico-enfermeracomo al trabajo enfermero en la consulta, sobre la calidad as istencial de Enfermería.

Material y métodoSe llevó a cabo un estudio de intervención antes-después en el CS Campamento (zona urbana) del Área 7 de AP de Madrid.

La población estudiada fue la asignada al enfermero de nueva incorporación: 1.400 adultos (1.018 de 14 a 65 años, 145 de 66 a 75 y 237 >75, coincidentes con losatendidos por un médico de familia) más 200 niños.

Las actividades diseñadas dentro del conjunto de medidas organizativas que constituían la intervención fueron:

A. Adecuación de las consultas concertadas de Enfermería, fijando la frecuencia de las citas a lo aconsejado s egún los criterios de buena actuación (CBA) especificadosen la nueva Cartera de Servicios Estandarizados de la Comunidad de Madrid (16) (Cuadro 1).

B. Remodelación de las agendas enfermeras siguiendo criterios de calidad:

Introducción de un mínimo de 5 es pacios/día para consultas a demanda de Enfermería por parte de la población (demanda espontánea) y ampliación del horariode elección de cita por parte del usuario (3,17,18).Modificación de los horarios de consulta para que coincidan, en gran medida, los de medicina y Enfermería de un mismo cupo y se posibilite, sin forzar, laderivación instantánea entre unos y otros (demanda derivada) (17,19). Esta medida también evita que haya más de 2/5 de las enfermeras fuera del CS al m ismotiempo.

Asunción comp leta por parte de cada enfermera de todas las intervenciones realizadas a l os usuarios de su cupo, desde técnicas puntuales , al desarrollo de

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planes de cuidados individuales y/o familiares. No sería la enfermera que es tá de urgencias en el centro la que realizaría en sala de curas todas las derivacionesque s urgían a lo largo de la jornada de trabajo (curas, procedimientos diagnós ticos, entrega de m aterial, etc.).

C. Aprobación consensuada entre médicos y enfermeras de los criterios de derivación, así como de la correcta asignación de citas según la nueva agenda de Enfermería.Se excluyen como motivo de consulta enfermera la realización o entrega de recetas médicas (24,28).

La medición pre-intervención fue realizada en el primer sem estre de 2006 y la medición post-intervención en el primer semestre de 2007, a los siete mes es de implantar los cambios organizativos.

Los indicadores utilizados para determinar el im pacto de las m edidas organizativas fueron:

Frecuentación en consulta de Enfermería (demanda y concertada).Cumplim entación de servicios de cartera.Desarrollo de nuevos programas (comparándolos con la media del resto del CS).

Valoración subjetiva de usuarios y profesionales implicados en la intervención.Frecuentación en consulta de medicina (demanda y concertada).

Para el tratamiento de los datos se utilizaron índices de es tadística descriptiva.

ResultadosLa demora para la derivación de un paciente o cita espontánea con Enfermería se redujo de veintiuno a cero días. La m edia anual es timada de la frecuencia de consultasde Enfermería a pacientes crónicos s e redujo de 8 a 4, las actividades a demanda aum entaron un 41% (de un 12% a un 17%) y las actividades concertadas descendieronun 6,7% (de un 87,9% a 82,9%).

La frecuencia de la cons ulta concertada fue de inferior en todos los mes es analizados en el año 2007 frente al 2006, además de darse valores más bajos en junio (n=207)que en enero (n=245) (Gráfico 1). Un patrón parecido mostraba la actividad llevada a cabo en urgencias dentro del centro (Gráfico 2). Por el contrario, la consulta ademanda m ostró en el 2007 una tendencia ligeramente ascendente (n=29 en febrero, n=44 en junio), pero también fue más baja a lo largo de todos los m eses analizadosque en el 2006 (Gráfico 3). Respecto a la cumplim entación de los s ervicios de Cartera 2006-07 en el cupo objeto de estudio y comparándolo con la media conseguida por el equipo en ese mismo momento (julio de 2007), el cupo estudiado superó la media del equipo en todos los servicios excepto en Ca de Cérvix, hipercolesterolemia,terminales, cirugía menor y atención al joven (Tabla 1). Además en enero de 2007 el cupo estudiado no tenía ningún paciente incluido en el programa del ancianopolimedicado, ni en el de anticoagulación oral (TAO), y en siete meses se captaron 43 pacientes para el primero (el 18% de l os m ayores de 75 años del cupo y un 76%

más que la media del CS) y 8 para el TAO (3 más que el objetivo pactado con Gerencia).

Las consultas médicas del cupo estudiado, tanto a demanda como concertadas, descendieron con respecto al año anterior y también se observó una tendenciadescendente a lo largo 2007 (Gráfico 4). Cabe mencionar que en estos m eses de 2007 ningún paciente crónico manifestó su desacuerdo con la ampliación de la fecha desu próxima revisión (previa explicación del motivo), ni protestó porque su enfermero no le hiciera recetas. Aquellos que realizaron algún comentario sobre la nueva formadel trabajo enfermero lo hicieron de forma positiva.


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Por último, la valoración (percepción subjetiva) del médico y enfermera implicados en la intervención respecto a todo el proceso fue de 4 sobre 5, dado que todavíaentendían que había un margen de mejora.

DiscusiónLa habilitación de la consulta a demanda en la agenda enfermera fue sencilla y muy bien acogida, tanto por el médico como por la población, entre otras cosas por eliminarse la demora para citarse con la enfermera. Este hecho favoreció la accesibilidad del usuario y además se facilitó la captación y seguimiento, al no perder pacientes que acudiendo a consulta médica no podían ser derivados a Enfermería en el momento (para abrir historia, realizar actividades preventivas, etc.) y tenían que ser citados otro día. Para estas derivaciones, había que disponer de huecos libres en la agenda, lo cual hemos demostrado que es posible s i se racionalizan las citacionesconcertadas (criterios de calidad expuestos en el Cuadro 1).

La tendencia de la consulta a demanda es inversa a la concertada, se mantiene hasta abril y luego aumenta hasta duplicarse en junio, al contrario de lo que ocurrió en2006. Hay que destacar que hablamos de tendencia, pues si nos fijamos en el número total vemos que es superior en el año pasado, pero esta variable es engañosadado que en esas consultas a demanda es taban incluidas las realizadas en urgencias de dentro del centro. Precisamente también se observa que la media de us uariosatendidos en urgencias de dentro del centro disminuye, igualmente a partir de abril, cuando se consolida la estrategia de asumir cada enfermera las derivaciones quesurjan y de citarse en su propia cons ulta las intervenciones que s e conozcan con antelación. Esta medida m ejora el proceso de valoración y planificación de cuidados as ícomo la satisfacción del usuario al saber que s erá atendido siempre por s u enfermera (5,17,20,21).

En estos meses no se han entregado ni rellenado recetas en la consul ta de Enfermería, sino m ediante el circuito de pacientes crónicos del programa OMI-AP (22). En laconsulta de Enfermería se realiza un cribado continuo de usuarios susceptibles de recibir ese servicio, así como la comprobación rutinaria de la adherencia al tratamiento.Era importante comprobar que los cambios respecto a la frecuencia de visitas de pacientes crónicos y la no entrega de recetas por la enfermera, no supondría una mermaen cuanto al cumplim iento de las intervenciones básicas y no iba a desencadenar una sobrecarga de la actividad médica, lo que se ha podido demostrar a la vista de losdatos de cartera y de frecuentación de la consulta m édica. La mayoría de s ervicios de cartera están por encima de la media del CS, media muy buena a s u vez, pues cas ise había alcanzado lo pactado con Gerencia a tres mes es vista de la evaluación. Por supuesto la cumplim entación de cartera es una labor conjunta con el médico, si bienya comentamos que la mayor parte de esa actividad recaía en la enfermera (14,15,23).

Con respecto al descenso de consulta médica, se puede relacionar fundamentalmente con la incorporación de un médico más en el equipo, pero también podemosinterpretar que no ha habido derivación de pacientes del enfermero al médico (por peticiones de recetas, analíticas o de toma de constantes). Por el contrario, se haconseguido reducir consultas m édicas concertadas, sobre todo a partir de febrero, que antes eran conjuntas y que ahora se realizan en la consulta enfermera.

El estudio no permite estimar en cuánto ha aumentado la derivación de us uarios para actualizar su plan personal de cartera desde la consulta médica, aunque los autorestienen la percepción de estar actuando correctamente al valorar lo conseguido en pocos mes es en programas como el del anciano polim edicado o el de TAO.

Pensamos que la actividad a demanda enfermera puede incrementarse más, incluso asumiendo que no se esté registrando todavía como demanda toda aquellaactividad no concertada previamente. Aunque la m ejora de los resultados no puede ser im putable íntegramente a las medidas desarrolladas, es muy probable que haninfluido notablemente.

Es preciso señalar algunas limitaciones del estudio en cuanto a su validez interna ya que la población estudiada es un 14% menor a la de 2006 (por la migración deusuarios al cupo del nuevo médico).

No obstante, pensamos que el estudio es reproducible en cualquier cupo o equipo de características si milares.

Podemos concluir que ha aumentado la relación médico-enfermera y se disponen de más tiempo para nuevas actividades asistenciales, de gestión, docentes einvestigadoras, cuestiones que contribuyen a mejorar la calidad asis tencial.

Cómo citar:Garcia Vallejo R, Lazaro Mari MP, Quintana Bravo MA. Mejora de la calidad del trabajo enfermero en Atencion Primaria tras una estrategia organizativa. Metasde Enferm jun 2008; 11(5): 8-12

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