El proceso de atención de enfermería es una herramienta que nos permite identificar y priorizar las necesidades básicas de los individuos, familia y comunidad. Una vez identificadas las necesidades alteradas se elabora un plan el cual nos permita suplir dichas necesidades de forma integral, ayudando a restablecer el estado de salud o previniendo daños consecuentes. En el trabajo teórico del IV semestre de enfermería está encaminado a la detención precoz de la enfermedad, permitiendo actuar a los estudiantes con cuidados enfermeros para cambiar la historia natural de la enfermedad. A lo largo de este trabajo se desarrollara un caso clínico de un paciente de sexo masculino de 53 años de edad que actualmente se encuentra en el Hospital San Juan de Dios, en la sala de Medicina Interna II; durante este trabajo, se realiza el proceso de enfermería; examen físico, plan de atención de enfermero (PAE), identificación de factores de riesgo y protectores, descripción de patologías que presenta el paciente y Charlas educativas acerca de cuidados en salud, que le permitan la recuperación y fortalecimiento de esta misma. El énfasis, por tanto, de la atención de enfermería no está en el proceso salud-enfermedad sino en el Bienestar integral de la persona, familia, población y en la Calidad de vida de ellos.

Este trabajo se realiza con el fin de aplicar los conocimientos adquiridos en los semestres anteriores incrementando la teoría vista durante este semestre, y así proporcionar cuidados de forma integral a las personas, identificando las necesidades del individuo, familia y comunidad para intervenir con un cuidado integral por medio de acciones especificas dirigidas a una mejor calidad de vida, todo esto con el fin de evitar reingresos y re caimiento de la enfermedad del paciente. La elaboración de este trabajo es de gran importancia para nuestra evolución como profesionales, pero aun más para nuestro desarrollo personal, porque se aprende a convivir con los demás, trabajando en equipo para sacar un trabajo adelante.

Al finalizar esta práctica de cuarto semestre “Cuidado Enfermero en la Detección Precoz de la Enfermedad”, se estará en capacidad de realizar Anamnesis y la Valoración Física del estado de salud de una persona, identificando las necesidades afectadas en nuestros pacientes, su familia y comunidad, para realizar así una intervención oportuna ayudando al restablecimiento de su salud, previniendo riesgos o fortaleciendo hábitos de vida saludables. Para ello se relacionaran los conocimientos teórico-práctico, adquiridos durante las practicas.

Establecer una relación cordial, respetuosa y basada en una comunicación asertiva con el paciente a valorar.

Valorar de forma integral al individuo, siguiendo los procedimientos enseñados en la teoría.

Identificar las necesidades reales y potenciales del paciente, familia y comunidad.

Establecer planes de cuidados individuales, familiares o comunitarios.

Desarrollar la promoción de la salud y prevención de la enfermedad a través de la educación, identificando así factores protectores y de riesgo.

Datos de Identificación: Nombre: Armando Molina Muñoz Edad: 53 Años Estado Civil: Unión libre Educación: Primero de primaria Ocupación: Vendedor Ambulante Procedencia: Cali (Valle) Residencia: Amoblados Las Petunias Barrio el Calvario Fecha: Mayo 11/2011 Informante: Primaria Digno de Crédito

“Me siento ahogado desde hace 5 días”

Paciente refiere que ha tenido dificultad para respirar, fiebre esporádica, expectoración café, cefalea, escalofríos y además pérdida del apetito. Paciente manifiesta que el día 11 de Abril empezó a presentar dificultad respiratoria con aleteo nasal cuando estaba viendo televisión. Al día siguiente la dificultad respiratoria continuaba siendo más aguda, a esto se le sumaron episodios de fiebre no cuantificada y escalofríos durante cuatro días. Refiere que no se auto medica y guarda reposo para lograr su alivio. El día 16 de Abril asistió al Hospital Cañaveralejo en compañía de su esposa ahí fue valorado y controlado con acetaminofén, el médico ordena alimentarse adecuadamente, ese mismo día regresa a su casa, paciente refiere que no hubo mejoría. Los síntomas continuaron una semana más, acompañados de artralgia en articulación humero-cubital y patelar. Paciente refiere dolor punzante en fosa poplítea y calambres en el musculo Gastrocnemio derecho. Debido a esta sintomatología se le dificultaba caminar.

Paciente refiere que tomaba acetaminofén ordenado ya por el médico; para el día 21 este medicamento no hacia ningún efecto y decide consultar a las 5 de la tarde al Hospital San Juan de Dios, ingresa por urgencias; donde es evaluado por el médico de turno, le administran oxigeno, líquidos endovenos y medicamentos los cuales no recuerda su nombre, se le toma Radiografía de tórax la cual muestra estertores y sibilancias generalizados en campos pulmonares y cuadro Hemático que muestra un resultado de leucocitosis. Ese mismo día a las 6 de la tarde deciden hospitalizar y es trasladado para la sala de Medicina Interna II. Ahí le fue ordenado su tratamiento con antibiótico durante un mes de hospitalización pero el germen era resistente a este antibiótico por ende no hubo ninguna mejoría. Debido a esto su neumonía adquirida en la comunidad paso a ser una neumonía necrotizante. Solo hasta la última semana su sintomatología mejoro con el ultimo antibiótico que se le ordeno. Su dificultad respiratoria ha sido controlada con cánula nasal a 3Lt por minuto.

Paciente refiere sentirse mejor, no presenta dificultad respiratoria, fiebre ni escalofríos, el dolor en las articulaciones a desapareció, su apetito y alimentación han mejorado.

ESTILO DE VIDA:

Armando Molina de 53 años trabaja como vendedor ambulante. Vive con su esposa Olga Yolanda Sánchez de 54 años de edad, quien al igual que él es vendedora ambulante. Consume bebidas alcohólicas y tabaco, sus hábitos alimenticios son irregulares debido a que se alimenta a deshoras. Consume carbohidratos y proteínas en poca cantidad, No realiza ninguna clase de ejercicios.

 MEDIO AMBIENTE:

Vivía en el barrio El Calvario de arriendo en un inquilinato de dos pisos, con paredes repelladas, piso de baldosa, cielorraso de madera y techo de teja; compuesto por 22 habitaciones, el habitaba en una de ellas, la cual contaba con un baño y un cocineta.

Actualmente no tiene donde habitar debido a que su casa se quemo por un corto circuito. Esta durmiendo en el hospital San Juan de Dios, acompañado de su esposa con permiso del médico. Paciente refiere sentirse preocupado por no tener un hogar para cuando salga del hospital.

DIA TIPICO:

Refiere que se levanta a las 4:00am desayuna a las 5:30am en compañía de su esposa y salen a trabajar desde las 6:00am hasta las 12:00pm. Llega a la casa a las 12:30pm almuerza en compañía de su esposa y descansa el resto de la tarde. Come a las 7:00pm de la noche, ve televisión hasta las 10:00pm que se acuesta a dormir.

Personales: Ginecológicos: Inicio su vida sexual a los 13 años, no planifica.

Paciente refiere que no recuerda el numero de compañeras sexuales que ha tenido

Patológicos: No refiere Farmacológicos: No refiere Quirúrgicos: No refiere Transfucionales: No refiere Toxicológicos: Consumo de Alcohol hasta embriaguez desde los

10 años cada ocho días. Tabaquismo dos paquetes diarios desde los 10 años

Familiares: No refiere

Cabeza: No refiere Cara: No refiere Ojos: Refiere usar gafas Nariz: Incomodidad por presencia de cánula Boca: No refiere Oídos: No refiere Cuello: No refiere Sistema Respiratorio: Refiere dificultad respiratoria y tos

productiva con presencia de expectoraciones cafe. Refiere hábito de tabaquismo

Sistema Cardiovascular: Refiere cansancio cuando camina largas distancias

Sistema Gastrointestinal: Refiere irregularidad en los hábitos alimenticios (come a deshoras), consumir alcohol hasta embriaguez cada ocho días y no haberse purgado hace más de 3 años.

Sistema Genitourinario: Refiere orina turbia en poca cantidad. Sistema Musculo esquelético: Refiere dolor en articulaciones Sistema Nervioso: No refiere Sistema Hematopoyético: Grupo sanguíneo O+ Sistema Endocrino: No refiere Sistema Tegumentario: Refiere presentar escamativas en planta de

ambos miembros inferiores.

Estado General: Paciente camina por sus propios medios, sin dificultad a la marcha, presenta facies de tranquilidad, posee una postura inclinada, realiza movimientos corporales coordinados y voluntarios, su tono de voz es fuerte y con modulación normal, cuenta con todos sus miembros superiores e inferiores, tiene un tono de piel mestizo, vellosidad facial y nevus en algunas partes del cuerpo. Su estado nutricional y arreglo personal son inadecuados, no tiene buena presentación personal y poca higiene.

Signos Vitales: T/A: 110/60 T: 36° FR: 33 FC: 88

Cabeza:

Cabeza simétrica, forma redondeada, tamaño proporcional al resto del cuerpo, implantación simétrica del cabello, ausencia de parásitos, buen estado de higiene. Cabello grisáceo abundante, liso, no se palpan masas, depresiones ni zonas dolorosas.

Cara:

Cara alargada, volumen proporcional al resto del cuerpo, simétrica con facies de tranquilidad, ausencia de xantomas, piel con cicatrices causadas por acné, sin fasciculaciones, nevus circular de más o menos 3cm de diámetro a nivel de la nasion. Temperatura igual al resto del cuerpo, ausencia de masas y zonas dolorosas, buena consistencia.

  Ojos:

Parpados con buena oclusión e integridad, posición de bordes sin alteración, rima palpebral conservada en ambos ojos. Buena implantación de pestañas, ausencia de orzuelos, permeabilidad e integridad del aparato lacrimal conservada. Conjuntiva palpebral pálida, esclera ictérica integra, cornea integra, transparente, sensibilidad presente, iris de color café íntegro, pupilas isocoricas, reactivas a la luz. No hay masas, ni dolor, la consistencia es blanda y el tono ocular conservado

Agudeza Visual valorada con escala de Snellen: OI: 20/20 OD:20/25 AO:  20/20

Nariz:

Nariz achatada, simétrica, proporcional a la cara, sin desviaciones del tabique con presencia de nevus de más o menos 3cm de diámetro a nivel de la nasion y capilares prominentes, buena permeabilidad, no hay masas, zonas dolorosas ni crepitaciones.

Oro faringe:

Maxilas proporcionales, labios pálidos, resecos, mucosa bucal semihúmeda, carrillos íntegros, adoncia de segundo premolar superior izquierdo, primer, segundo y tercer molar inferior izquierdo y segundo molar inferior derecho se observan caries y lesiones en la encía, lengua con placas blanquecinas, simétrica proporcional no se observan movimientos involuntarios, úvula móvil, arcos palatoglosos y palatofaringeos rosados íntegros; tonsilas palatinas no sobresalen de los arcos; reflejo nauseoso presente.

Oídos:

Pabellón auricular bien implantado con poca higiene y presencia de vello; tamaño proporcional al resto del cuerpo, simétrico. A la palpación es blando, no duele, es móvil, y su temperatura es proporcional al resto del cuerpo.

Pruebas de Audición:

Voz o palabra: Escucha el susurro en ambos oídos

 

Cuello:

Cuello simétrico, íntegro, poco desarrollo muscular. Sin signos de ingurgitación yugular, se pala pulso carotideo, no hay presencia de masas, temperatura y sensibilidad conservada, realiza movimientos sin limitaciones, se emplea técnica posterior de tiroides y no se palpa. No se palpan las cadenas ganglionares. Ruido traqueal sin alteraciones.

Tórax:

Poco desarrollo musculoesquelético, mal estado nutricional, piel reseca, tórax elíptico, simétrico con ausencia de vello, ausencia de retracciones y abombamientos, respiración diafragmática 33 por min. Columna recta, sin cambios de sensibilidad, expansión torácica disminuida usencia de masas, pulsaciones, temperatura conservada, frémito vocal presente en ambos hemitorax. A la auscultación estertores generalizados en campos pulmonares y sibilancias en lóbulo inferior izquierdo.

Corazón

No presenta alteraciones ni depresiones en el esternón; P.M.I. palpable pero no visible, presenta una frecuencia cardiaca de 88 latidos por minutos, Ruidos cardiacos rítmicos, de baja intensidad, ausencia de soplos.

Abdomen

Abdomen plano simétrico, ausencia de vello, nevus y cicatrices; peristaltismo aumentado 6 por minuto, blando depresible, no doloroso, signos de blumberg y Murphy negativos, a la percusión sonido mate por debajo del borde costal derecho y timpanismo en el resto del abdomen. 

Musculo esquelético

Piel reseca, presenta alteración en posición anterior y lateral, hombros asimétricos, clavícula y escapulas asimétricas; pliegues glúteos, fosas poplíteas y talones simétricos; poco desarrollo muscular, temperatura conservada, no presenta alteración en la marcha, no se observa acortamientos ni deformidades; no se observa limitación de movimiento en ninguna articulación; fuerza muscular 5.

Sistema Nervioso:

Esfera Mental

Conciencia: Buena concentración y capacidad de responder de forma inmediata ante la entrevista.

 

Orientación: Paciente orientada en sus tres esferas, tiempo, lugar y persona.

Juicio: Pensamientos y criterios acorde con la realidad.

Memoria: Recuerda hechos relevantes de su infancia, actuales e información dada de su enfermedad.

Percepción Visual: Reconoce e identifica imágenes y colores. Auditiva: Identifica sonidos reales (voz de mujer u hombre), describe

correctamente l lo que percibe y reconoce el sitio donde escucha. Táctil: Describe y localiza las sensaciones percibidas junto con sus

características.

Pensamiento: Responde claramente lo que se le pregunta, de forma rápida y coherente.

Cuando se valora el leguaje, nombra claramente los objetos señalados, cumple órdenes y describe situaciones de forma verbal.

 Afecto: Hay cambios en la expresión facial cuando expresa sus sentimientos. Hay manifestaciones de ansiedad y angustia

Pares Craneales

Olfatorio: Identifica olores.

Óptico: En la agudeza visual, identifica con ambos ojos las letras grandes, medianas y pequeñas a 6 pasos.

Motor Ocular Común, Troclear y Motor Ocular Externo: Movimientos oculares presentes, buena acomodación y reacción a la luz de las pupilas.

Trigémino:Oftálmica: sensibilidad en cabeza, frente, ojos y senos frontalesMaxilar Superior: Sensibilidad en nariz , zona infraorbitaria , labio superior, encía y dientes superiores; paladar duro y úvula.Maxilar Inferior: Sensibilidad de la lengua, encía y dientes inferiores.

Facial: Capacidad gustativa, y acto de cerrar los ojos.

Auditivo: Realiza movimientos con coordinación, reconoce al sonido en el momento de realizar la prueba.

Glosofaríngeo: Sensibilidad en paladar blando, y lengua, reconoce los diferentes sabores.

Vago: No hay dificultad para deglutir, buena vocalización.

Accesorio: Realiza movimientos de flexión, extensión y rotación de cabeza y hombros.

Hipogloso: Realiza movimientos de la lengua y buena posición de ella.

Prueba de coordinación y sensibilidad: El paciente realiza movimientos de rotación y de supinación rápidamente, no sigue el dedo con facilidad, camina de forma recta, reconoce la escobilla en las áreas del cuerpo

Promoción de la Salud: DOMINIO 1

Hábitos no saludables

Tomador de alcohol desde los 10 años

Fumador de dos paquetes diarios de cigarrillo desde los 10 años.

Nutrición: DOMINIO 2

Malos hábitos alimenticios: Comer a deshoras

Eliminación e Intercambio: DOMINIO 3 Elimina espontaneo en baño

Realiza deposiciones 1 vez por día

Actividad/ Reposo: DOMINIO 4

Realiza actividades recreativas

Patrón de sueño adecuado

De ambulación normal

Patrón Respiratorio ineficaz

Percepción/Cognición: DOMINIO 5

Conocimientos deficientes

Orientado en sus tres esferas

  Auto percepción: DOMINIO 6

Tiene buena autoestima

Se considera una persona trabajadora

Mantiene altas sus esperanzas de salir adelante

  Rol y Relaciones: DOMINIO 7

Tiene buena relación con la esposa

No se comunica con el resto de familiares

No desarrolla su rol laboral por falta de empleo

Sexualidad: DOMINIO 8

Vida sexual activa, conserva pareja estable y no planifica

Afrontamiento y Tolerancia al Estrés: DOMINIO 9

Mantiene una actitud positiva para mejorar su situación actual (Desempleo y vivienda)

Principios Vitales: DOMINIO 10

Es evangélico creyente

Asiste a reuniones de la iglesia

Seguridad/Protección: DOMINIO 11

Actualmente no tienen vivienda

El barrio donde estaba ubicada su casa presenta alto riesgo de inseguridad ya que algunos integrantes de esta comunidad tiene actividades de venta de drogas en las esquinas, que de alguna manera pueden afectar la integridad de la vida del paciente.

Por la alteración en el patrón respiratorio presenta alto riesgo de asfixia

Confort: DOMINIO 12

Presenta dificultad respiratoria

Aislamiento Social

La familia Molina Sánchez es una familia nuclear etapa I en la etapa del ciclo vital familiar; es decir elección de pareja sin hijos. Está conformada por el señor Armando Molina de 53 años de edad y la señora Olga Yolanda Sánchez quienes son trabajadores ambulantes y viven en unión libre desde hace 22 años. No tienen hijos y tienen una buena relación entre ellos.

Esta familia en cuanto a la religión tiene una relación fuerte debido a que son creyentes y asisten con frecuencia a la iglesia; la relación con el trabajo es débil debido a que no tienen empleo fijo y actualmente dependen de lo que gane la señora Olga; el transporte es débil debido a que no tienen una vivienda fija con vías de transporte fijo; la recreación es fuerte porque cuando tienen dinero sacan tiempo para ir al parque; en cuanto a la relación con los amigos y vecinos es débil a que no tienen ningún contacto con ellos.

 

No tiene vivienda No tiene empleo Falta de Educación Aislamiento Social y familiar Consumo excesivo de licor Fumador Crónico Alimentación irregular Falta de recursos humanos Nivel socio-económico bajo

Sisben Se brinda tratamiento para

su enfermedad. Colabora con su

tratamiento. Realiza actividades

recreativas Actitud positiva

NEUMONIA NECROTIZANTE

Neumonía es la inflamación aguda del parénquima pulmonar de diversas etiologías y de duración variable, caracterizada por una exudación inflamatoria localizada en las porciones distales del bronquiolo terminal incluyendo sacos alveolares y alvéolos. Es una enfermedad infecciosa e inflamatoria que consiste en la infección de los espacios alveolares de los pulmones.[] La neumonía puede afectar a un lóbulo pulmonar completo (neumonía lobular), a un segmento de lóbulo, a los alvéolos próximos a los bronquios (bronconeumonía) o al tejido intersticial (neumonía intersticial).

La neumonía hace que el tejido que forma los pulmones se vea enrojecido, hinchado y se torne doloroso. Esta puede ser adquirida en la comunidad, por lo general se adquiere este tipo de neumonía al inhalar o aspirar microorganismos patógenos como bacterias, virus, hongos y parásitos. Es una enfermedad grave si no se detecta a tiempo y puede llegar a ser mortal, especialmente entre personas de edad avanzada niños e inmunosuprimidos. En particular los pacientes de sida contraen frecuentemente la neumonía por Pneumocystis.

Etiología

Los agentes infecciosos involucrados en la neumonía son múltiples y difíciles de identificar. Algunos factores que pueden ser orientadores de la etiología son: edad, momento epidemiológico, vacunas previas, características radiológicas y severidad del cuadro clínico. No existen criterios clínicos que permitan diferenciar en forma absoluta una neumonía viral de una bacteriana.

Etiología bacteriana: El cuadro clásico se caracteriza por inicio brusco de decaimiento, anorexia, fiebre persistente habitualmente sobre los 39 C asociada a calofríos, tos y taquipnea. Puede existir dolor torácico, llanto agudo con la tos y quejido respiratorio. La tos puede no estar presente o puede no ser el síntoma cardinal en el cuadro clínico.

En el examen pulmonar puede haber, a la inspección, una posición antiálgica (escoliosis hacia el lado afectado); disminución de la excursión de un hemitorax; matidez a la percusión y asimetría en las vibraciones vocales a la palpación. A la auscultación puede haber asimetría en murmullo pulmonar, crepitaciones y respiración soplante.

Los exámenes de laboratorio con frecuencia muestran leucocitosis, PCR elevada.

BACTERIA: Klebsella pneumoniae Es la especie de mayor relevancia clínica dentro del género bacteriano Klebsiella, compuesto por bacterias gran negativas de la familia Enterobacteriaceae, que desempeñan un importante papel como causa de las enfermedades infecciosas oportunistas.

Klebsiella pneumoniae, dentro de este género bacteriano, está implicada principalmente en infecciones nosocomiales. Es el agente causal de infecciones del tracto urinario, neumonías, sepsis, infecciones de tejidos blandos, e infecciones de herida quirúrgica. Son especialmente susceptibles los pacientes ingresados en unidades de cuidados intensivos, neonatos, y pacientes con EPOC, diabetes mellitus o alcohólicos.

DIGNOSTICO Para establecer un diagnóstico correcto se dispone de diversos

procedimientos que se clasifican en tres categorías: 1) Procedimientos sencillos y sin riesgo para el paciente que sugieren el

diagnóstico pero no lo establecen (historia clínica, examen físico, radiografía del tórax y cuadro hemático)

2) Procedimientos no invasivos con riesgo mínimo (gram de esputo, cultivo de esputo, hemocultivo, pruebas serológicas)

3) Procedimientos invasivos que establecen en un alto porcentaje el diagnóstico (aspiración transtraqueal, toracocentesis, biopsia pleural, fibrobroncoscopia, biopsia pulmonar a cielo abierto).

Virginia Henderson (Kansas, Estados Unidos 1897 - 1996), fue

una enfermera teorizadora que incorporó los

principios fisiológicos y psicológicos a su concepto personal de enfermería.

De acuerdo a estas necesidades se escogió a esta teorista debido a que se identifico en el paciente algunas de ellas que de una u otra manera no le permiten conservar su estado de salud, ya sea físico o emocional. Virginia Henderson plantea que para un individuo alcanzar el completo bienestar a nivel fisiológico y emocional, debe satisfacer unas necesidades básicas. Hay unos factores que alteran la satisfacción de éstas necesidades como la edad, nivel de inteligencia, medio social o cultural y actividad física.

En el caso de nuestro paciente Armando Molina de 53 Años se identificaron que la mayoría de estas necesidades se están viendo afectadas por un bajo nivel socio-cultural, que es el responsable de que éstas no sean satisfechas como deben ser, estas necesidades son:

Respirar con normalidad Comer y beber adecuadamente Descansar y dormir Seleccionar vestimenta adecuada Mantener la temperatura corporal Mantener la higiene corporal Evitar los peligros del entorno Comunicarse con otros, expresar emociones, necesidades, miedo u

opiniones Trabajar de forma que permita sentirse realizado   Estudiar, descubrir o satisfacer la necesidad que conduce a un

desarrollo normal de la salud Normalmente estas necesidades están satisfechas por la persona

cuando ésta tiene el conocimiento, la fuerza y la voluntad para cubrirlas.

Por medio de la elaboración de éste trabajo logramos interactuar y comunicarnos de manera asertiva con el paciente, logrando un buen trabajo en equipo e identificando factores protectores y de riesgo para así proporcionar cuidados adecuados logrando mejorar la salud del paciente tanto física como mental.

Para realizar una intervención integral de enfermería, se debe realizar una excelente valoración, identificando así las necesidades afectadas para restablecer el estado de salud y tomar medidas preventivas para los riesgos identificados.

Consideramos que las intervenciones de enfermería que se desarrollaron fueron apropiadas debido a que estuvieron relacionadas con la patología y necesidades del paciente, logrando así interactuar y brindar al paciente y familia cuidado encaminado a mejorar su calidad de vida.

  Al finalizar este trabajo se puede concluir que los

comportamientos y prácticas cotidianos de las personas tienen efectos importantes en la salud. Tales como los hábitos que no son elementos aislados del contexto social en donde ocurren, por tanto, es indispensable considerar las condiciones físicas en que viven las personas, además, sus creencias culturales, religiosas, los medios de comunicación a los que tienen acceso y las personas con las que se relacionan, todo lo cual influye en los hábitos y comportamientos ; siempre se deben tener en cuenta tanto como su enfermedad , para lograr controlar riesgos o detectar posibles alteraciones.