METODOS DIAGNOSTICOS

JAVIER MOLINA, JUAN C. ABAD, JUAN D. POSADA

En este artículo se discuten el valor y el usoapropiado de diferentes exámenes delaboratorio para propósitos diagnósticos en lasenfermedades reumáticas más comunes en elmedio colombiano; se incluyen los siguientes:hemograma, citoquímico de orina, reactantesde fase aguda, autoanticuerpos, factoresreumatoideos, anticuerpos antifosfolípidos yestudios del líquido sinovial.

INTRODUCCION

sistémico? ¿Es un proceso articular, periarticular (li-gamentos, tendones, bursas) o extraarticular (mús-culos, huesos, nervios, piel)? Si es un procesoeminentemente articular se deben hacer las siguientesconsideraciones: ¿Es una condición inflamatoria (doloren reposo) o no inflamatoria (dolor al movimiento)? ¿Setrata de un proceso mono, oiigo (menos de 5 articula-ciones comprometidas) o poliarticular? ¿Es agudo ocrónico (más de 6 semanas)?

Una vez resueltos estos interrogantes y con baseen el diagnóstico presuntivo se procede a ordenarlos exámenes correspondientes, es decir los nece-sarios para confirmar o negar el diagnóstico enconsideración. Algunos también son de utilidadpara determinar el pronóstico y seguir el curso dela enfermedad después de establecido el trata-miento.

El motivo de esta revisión es hacer mención de losexámenes de laboratorio básicos en las entidadesreumatológicas más comunes en nuestro medio: OS-teoartritis (OA), artritis reumatoidea (AR), algunas

DR. JAVIER MOLINA, Profesor Honorario, Facultad de Medici-na, Universidad de Antioquia, Medellín, Colombia., DR. JUANC. ABAD, Residente de Medicina Interna, Universidad de Texas(DalIas), Southwestern Medical Center, DR. JUAN D. POSADA,Residente de Medicina Interna, Universidad de Miami, JacksonMemorial Hospital.

A proximadamente la décima parte de la con-sulta médica general se debe a manifesta-

ciones musculoesqueléticas; de ellas, por lo menosla mitad son ocasionadas por compromiso no arti-cular, se trata del llamado reumatismo de partesblandas o extraarticular.

Siempre que afrontamos un paciente con sfntomasreumáticos, es esencial hacer un diagnóstico correc-to para poder instaurar el tratamiento adecuado;muchas de estas entidades tienen tratamiento espe-cffico.

Por medio de una historia clfnica detallada y uncuidadoso examen ffsico, se deben resolver los si-guientes interrogantes: ¿Existe o no compromiso

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enfermedades colagenovasculares, artritis inducidas

por cristales y artritis infecciosas.

HEMOGRAMA COMPLETO

La anemia hemolítica normocítica normocrómicacon elevación corregida del índice de reticulocitosocurre fundamentalmente en pacientes con LES yrara vez en otras entidades reumatológicas.

Otros tipos de anemia como megaloblástica, side-roblástica, aplástica, etc. son menos comunes en lasenfermedades reumáticas.

El recuento de leucocitos puede sugerir posibilida-des diagnósticas: leucocitosis moderada suele ocu-rrir en muchas enfermedades reumáticas; sepresenta en la cuarta parte de los pacientes con AR;es frecuente en el síndrome de Reiter, en la fiebrereumática y en pacientes que reciben corticoesteroi-des. Cifras superiores a 18.000/mm3 son comunes envasculitis, artritis juvenil, enfermedad de Still en eladulto y en la mayoría de las artritis infecciosas. Elnúmero de neutrófilos circulantes suele aumentarsecon la administración de corticoesteroides; tambiénmuchas enfermedades inflamatorias pueden causarneutrofilia moderada. Neutropenia es común en elsíndrome de Felty.

Leucopenia ( < 4.000 células/mm3} se encuentraprincipalmente en el LES; también en los síndromesde Felty y Sjogren ya veces ocasionada por drogas.

Linfopenia ( < 1.500 linfocitos/mm3} se encuentrafundamentalmente en el LES y se considera comoíndice de actividad; también ocurre como conse-cuencia de la terapia con corticoesteroides.

Eosinofilia superior a 7% se puede encontrar en ARactiva con manifestaciones extraarticulares, fasciitiseosinofnica. en algunas vasculitis. escleroderma, sín-drome de Sjogren y reacciones secundarias a drogas(AINEs, sales de oro, etc.}

El recuento adecuado de plaquetas es importante;trombocitosis ( > 300.000/mm3} se encuentra en al-gunos casos de AR activa y en algunas vasculitis.Trombocitopenia ( < 100.000/mm3} ocurre con ma-yor frecuencia en el LES; también se presenta comoconsecuencia de la administración de algunas dro-gas antirreumáticas, en el síndrome de Felty, en laenfermedad mixta del tejido conectivo (EMTC} y enel síndrome de Sjogren.

Si bien no es un examen especffico, es de utilidadpara tratar de separar lo normal de lo patológico; sedebe analizar: hemoglobina, hematocrito, variablescorpusculares, recuento de glóbulos blancos con sudiferencial, velocidad de sedimentación globular(VSG) y recuento de plaquetas.

La anemia es multicausal; por lo general en lasenfermedades reumáticas se pueden encontrar trestipos de anemia: la ocasionada por las enfermedadescrónicas (AR, Lupus Eritematoso Sistémico {LES},etc.), que usualmente es leve o moderada y tienerelación con la actividad de la enfermedad. En la ARse encuentra aproximadamente en la mitad de lasmujeres y en una proporción un poco menor en loshombres; es normocítica normocrómica o normocíticahipocrómica; (rara vez el hematocrito es menor de30%). La absorción de hierro y su utilización medularson normales. Probablemente se debe a inhibición dela eritropoyesis porla interleukina-1 (IL-1) producida pormonocitos y macrófagos tisulares.

La mejor terapia es el control adecuado de laenfermedad de base; el papel de la eritropoyetinarecombinante no está definido ya que las citoquinascirculantes bloquean su acción.

Debido al uso de antiinflamatorios es frecuenteencontrar anemia por deficiencia de hierro; es micro-cftica hipocrómica y en condiciones normales sediagnostica por disminución de la ferritina circulante.Su manejo es con hierro oral o parenteral según latolerancia.

Aproximadamente 34% de los pacientes con ARtienen anemia ferropénica, en cuya evaluación se pre-sentan dos dificultades: morfológicamente la anemia delas enfermedades crónicas y la ferropriva pueden serindistinguibles. Igualmente, la ferritina sérica es un re-actante de fase aguda que se eleva en cualquier enfer-medad inflamatoria aún en presencia de ferropeniamedular. Los niveles de esta protefna tienen valor diag-nÓstico para déficit de hierro cuando se encuentran pordebajo de 20 mg/dl y lo descartan cuando están porencima de 60 mg/dl. Con cifras intermedias y duda enel diagnóstico, es necesario recurrir a la punción demedula ósea con tinción para hierro.

REACTANTEs DE FASE AGUDA

Son un grupo heterogéneo de proteínas, casi to-

das sintetizadas en el hígado como respuesta al

estímulo por IL-1 ; aparecen como consecuencia de

lesión tisular, infección o proceso inflamatorio y re-

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ción asociada vs. reactivación) ; la PCR puede ser de

ayuda para su diferenciación.

CITOQUIMICO DE ORINA

El simple examen de orina para detectar la presen-cia de protefna o elementos formes es de gran ayudaen el diagnóstico de algunas enfermedades reumáti-cas. En caso de alteraciones, se deben solicitar exá-menes adicionales como creatinina sérica, orina de24 horas para cuantificación de protefnas, depura-ción de creatinina, etc.

Se puede encontrar proteinuria discreta por ejer-cicio o deambulación; niveles elevados indican dañorenal. Cuando la determinación cualitativa es mayorde dos cruces, se debe ordenar su cuantificación enorina de 24 horas.

Se puede presentar proteinuria moderada en elLES, escleroderma, algunas vasculitis y amiloidosis.Algunas drogas también pueden ocasionarla, bienpor daño glomerular (sales de oro, penicilamina) ointersticial (AINEs).

Proteinuria mayor de 3.5 gramos en 24 horas essugestiva de LES con daño renal grave o amiloidosis.

La hematuria se define como la presencia de 3 omás eritrocitos por campo de alto poder; se presentaen las mismas entidades que causan proteinuria ytambién puede ocurrir en la litiasis o la cistitis comocomplicación de tratamiento con ciclofosfamida.

Los cilindros son más especfficos de daño renal;sin embargo la deshidratación puede ocasionar cilin-dros hialinos sin que esto implique patologfa.

La presencia de cilindros granulosos o leucoci-tarios en un paciente con nefritis lúpica ameritaurocultivo, aunque también pueden ser causadospor la enfermedad misma. Los cilindros hemáticosson más especfficos de diversos tipos de glomeru-lonefritis.

gresan a lo normal con la curación del proceso. Losdos exámenes más importantes y prácticos y menoscostosos son la velocidad de sedimentación globulary la proteína C reactiva (PCR). Si bien la VSG esmás utilizada por el bajo costo y la fácil determina-ciÓn, la PCR responde más rápido a las alteracio-nes inflamatorias y puede ser mejor marcador deéstas.

La VSG es la distancia que por gravedad bajanlos eritrocitos de la sangre anticoagulada coloca-da en un tubo de vidrio; esta distancia aumentacuando hay disminución del número de eritrocitos(anemia) o cuando existen reactantes de faseaguda en el plasma que neutralizan la repulsiónnatural entre los hematíes. Por el método de Wes-tergreen los valores máximos normales en unahora son 15 m m en el hombre y 20 m m en la mujer;la VSG aumenta con la edad y en mayores de 60años puede ser de 30 mm. En ausencia de anemia,éste es un examen muy útil para diferenciar losprocesos inflamatorios de los no inflamatorios; seencuentra elevada en muchas entidades reumato-lógicas, casi siempre en relación con el grado deactividad de la enfermedad. Así ocurre principal-mente en polimialgia reumática, AR, artritis sépti-ca, fiebre reumática, espondiloartropatíasseronegativas, vasculitis y enfermedades del teji-do conectivo; suele ser normal en procesos dege-nerativos, artrosis, reumatismo no articular,fibromialgia, etc.

La PCR se encuentra normalmente en pequeñascantidades, pero se eleva en respuesta a procesosinfecciosos, inflamatorios o traumáticos. Su con-centración aumenta 24 a 48 horas después deiniciado el estímulo; es de ayuda diagnóstica y paraevaluar la respuesta al tratamiento puesto que tam-bién disminuye rápidamente una vez controlado elproceso. Existe un grupo de enfermedades consi-deradas como de alta respuesta de la PCR; las másimportantes son fiebre reumática, AR, artritis reu-matoidea juvenil (ARJ), espondiloartropatías, vas-culitis, polimialgia reumática, enfermedad deCrohn, etc. Otras entidades, a pesar de su actividadinflamatoria y su severidad, se asocian con bajarespuesta de la PCR; las más comunes son LES,polidermatomiositis, escleroderma, EMTC, colitisulcerativa y ciertas hepatopatías autoinmunes. Co-mo la fiebre es un síntoma común en el LES, sepueden presentar dificultades diagnósticas (infec-

AUTOANTICUERPOS

El sistema inmune está en capacidad de produciranticuerpos contra antígenos propios (autoanticuer-pos) principalmente dirigidos contra antígenos celu-lares. Si bien se pueden determinar por diferentestécnicas. la inmunofluorescencia indirecta es consi-derada como la prueba tamiz. Con el substrato anti-génico de las células HEp-2 se pueden detectar los

siguientes patrones:

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interacción con los monocitos y por lo tanto jueganun papel importante en la patogénesis de la ARoTítulos altos se han asociado con vasculitiso

ANTICUERPOS ANTIFOSFOLIPIDOS

Son un grupo de tres autoanticuerpos dirigidoscontra diferentes fosfolrpidos; el primero de elloscorresponde a los anticuerpos responsables dela prueba falsa reactiva de VDRL para sffilis; sonlos menos sensibles y especfficos; en segundolugar el llamado anticoagulante lúpico: se tratade anticuerpos que reaccionan con los fosfolrpi-dos necesarios para activar la cascada de lacoagulación y que prolongan el tiempo parcial detromboplastina (TPT) y el de protrombina (TP); supresencia se hace menos evidente al diluir elsuero con solución salina fisiológica; los tiemposprolongados no se corrigen añadiendo plasmanormal (al contrario de lo que ocurre cuando haydéficit de factores). El tercer autoanticuerpo deeste grupo es el anticardiolipina; se detecta porRIA o ELISA, es el más sensible y especffico yparece tener la mayor correlación con la clínica.El anticoagulante lúpico y el anticuerpo anti-cardiolipina se asocian, paradójicamente, confenómenos trombóticos, tanto venosos como ar-teriales, principalmente en la femoral, vasos ce-rebrales, coronarios y retinianos. Al parecerproducen trombosis por alteraciones de la mem-brana plaquetaría o inhibición de la síntesis deprostaciclina. También se asocian con tromboci-topenia y abortos recurrentes. Se encuentranaproximadamente en la tercera parte de los pa-cientes con LES (muchas veces sin producir srn-tomas), en otras enfermedades autoinmunes,endocrinas. neoplásicas o por drogas. Cuandose encuentra aislado se le denomina el srndrome

antifosfolípido primario.

El homogéneo o difuso cuando el núcleo secolorea de manera uniforme; se puede encontrar entodas las enfermedades del tejido conectivo. en algu-nos pacientes con AR y en los síndromes lúpicosinducidos por drogas.

A títulos altos este patrón es sugestivo de LES;entonces se debe determinar el anti DNA (Crithidialucillae); títulos bajos se encuentran en otras enfer-medades reumatológicas o no reumatológicas.

El patrón periférico o en anillo cuando el núcleose colorea principalmente en la periferia; se encuen-tra casi exclusivamente en el LES. Su presenciaobliga a la determinación del anti-DNA.

El patrón moteado fino: el núcleo se colorea enforma de retículo; es el más común de los patrones.Es producido por anticuerpos que reaccionan convarios antígenos nucleares; los más importantes sonlos llamados ENA (RNP. Sm, Ro, La). En presenciade este patrón es necesario determinar los diferentesENA. Se encuentra en el LES, la EMTC, la esclerosissistémica, la artritis reumatoidea y el síndrome de

Sjogren.En el patrón nucleolar únicamente se colorean los

nucléolos; a títulos altos es sugestivo de esclerosissistémica.

Existen otros patrones como el anticentrómero ylos citoplasmáticos que sugieren entidades diferen-tes, principalmente síndrome de CREST y poliderma-tomiositis.

FACTORES REUMATOIDEOS (FR)

LIQUIDO SINOVIAL

El estudio del líquido sinovial constituye uno delos exámenes más útiles en el diagnóstico de lasenfermedades reumáticas. Se lo debe practicar entodo paciente con derrame articular, cuando sedesconoce el diagnóstico. Las únicas contraindica-ciones absolutas para su aspiración son las discra-sias sanguíneas severas y la infección en el área de

Son un grupo de anticuerpos contra la porción Fc dela IgG. Pueden ser de cualquier isotipo de gamaglobu-lina, pero los más comunes son IgG e IgM. Estánpresentes en 80% de los pacientes con AA pero tambiénen un gran número de otras entidades reumáticas y noreumáticas. A títulos mayores de 1 :1.280 se consideransignificativos de AR.

Si bien existe clara correlación entre los títulos deFA de tipo IgM y la severidad de la enfermedad,manifestaciones extraarticulares, erosiones y presen-cia de nódulos subcutáneos, también ocasionalmen-te se los puede encontrar en pacientes con pocossíntomas articulares.

Los FA de tipo IgG tienen la particularidad deformar complejos inmunes por su propia asociaciónsin la presencia de antígenos. Dichos complejos pro-ducen inflamación por activación del complemento e

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la sospecha de un proceso infeccioso, utilizando losmedios adecuados.

OTROS EXAMENES DE LABORATORIO

Debido al compromiso multisistémico de muchasenfermedades reumáticas un gran número de otrosexámenes de laboratoorio, estudios electromiográfi-

COS, biopsias, radiografías, gamagrafía, tomografía,resonancia magnética etc. pueden estar justificadosen determinadas circunstancias. Haremos una brevemención del complemento, el ácido úrico y las enzi-mas séricas.

Los niveles de complemento se encuentran dismi-nuídos por consumo excesivo (enfermedades porcomplejos inmunes), por déficit de factores (hipo-complementemias congénitas) o por defecto en lasíntesis.

En el LES la determinación del complemento sirvepara seguir el curso y la actividad de la enfermedad;se encuentra disminuído en los períodos de máximaactividad especialmente en los casos de nefritis acti-va. Se utiliza la determinación de C3 y C4 ya veces

CH50.El ácido úrico es un examen muy utilizado en

reumatología aunque sólo es de verdadera utilidadcuando se sospecha el diagnóstico de gota. Losvalores normales son hasta 7 mg/dl en hombres y 6mg/dl en mujeres. En la gota existe un largo períodode hiperuricemia asintomática que lleva a la precipi-tación de cristales en diferentes tejidos. La presenciade hiperuricemia en un paciente con artritis no esta-blece el diagnóstico de gota, como tampoco lo ex-cluye un nivel normal de ácido úrico. Hay que tenerpresentes las causas de hiperuricemia secundariacomo ingesta de salicilatos a bajas dosis y diuréticos.En pacientes jóvenes con gota es necesario cuantifi-car el ácido úrico en orina de 24 horas para ver si sonhiperproductores (pueden tener defectos enzimáti-cos y probabilidad de litiasis renal).

Algunas enzimas musculares son liberadas a lacirculación como resultado de un trauma y su deter-minación refleja la severidad del daño. La más sensi-ble es la CK. Los valores normales son hasta 80 UI enmujeres y 150 UI en hombres. Para su adecuadainterpretación se debe evitar todo tipo de trauma,inyecciones, etc. Las entidades donde se encuentraelevada son polimiositis, trauma, rabdomiolisis agu-da y algunas distrofias neuromusculares. No se debe

punción. Se debe extraer todo el líquido que seaposible, colocando 5 a 10 m/ en cada uno de dostubos: uno heparinizado para recuento celular yotro sin anticoagulante para química y otros es-tudios.

Es crucial diferenciar los líquidos inflamatorios delos no inflamatorios. En el diagnóstico de la artritisséptica o por cristales el análisis del líquido articulares el estudio más importante.

No son muy útiles las mediciones de viscosidad,glucosa o coágulo de mucina; tampoco es indispen-sable la clasificación en diferentes tipos debido a su

poca especificidad.Se deben determinar el volumen, el color y la

transparencia; e/líquido no inflamatorio es claro (per-mite leer a su través), viscoso y xantocrómico similara la clara de huevo. El inflamatorio es turbio y su colorvaría de amarillo a verde; si hay pus franca debepensarse en un proceso infeccioso. El líquido hemo-rrágico sugiere trauma, coagulopatía o lesión neoplá-sica; ocasionalmente se lo puede encontrar enprocesos artríticos muy crónicos.

Para el recuento leucocitario el líquido sinovialse debe diluir en solución salina en vez de ácidoacético ya que éste precipita el ácido hialurónicopresente en el líquido sinovial. Cuando el recuentoes menor de 2.000/mm3 se lo considera no inflama-torio y es clásico en procesos degenerativos (OS-teoartritis, osteocondritis, etc); también se puedepresentar en entidades inflamatorias como LES, ARinicial yescleroderma.

Líquidos con glóbulos blancos entre 2.000 y50.000/mm3 se consideran inflamatorios y co-rresponden a otras entidades como AR, artro-patías inducidas por cristales, síndrome deReiter etc.

Cifras de leucocitos superiores a 50.000/mm3, su-gieren artritis infecciosa y se requieren exámenesadicionales (Gram y cultivos). Ocasionalmente artro-patías no infecciosas pero muy inflamatorias puedenpresentar recuentos similares.

El estudio microscópico en fresco de una gota delíquido sinovial, constituye el examen más importan-te puesto que muchas veces es suficiente para esta-blecer el diagnóstico correcto. Se hace conmicroscopio convencional y luego con luz polariza-da. Es fundamental la búsqueda de cristales ( sediferencian por su morfología y su patron de refrin-gencia. El Gram y el cultivo se deben ordenar ante

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siguen siendo los pasos más importantes para llegara un diagnóstico correcto.

SUMMARYLABORATORY USE IN THE STUDY OFRHEUMATIC DISEASESWe discuss the value and the proper use ofseverallaboratory tests in the diagnosis ofrheumatic diseases that are frequently found inColombia; the following studies are considered:blood cell counts, urine analysis, acute phasereactants, autoantibodies; rheumatoid factors,antiphospholipid antibodies and synovial fluid

study.

BIBLIOGRAFIA

olvidar que el infarto del miocardio es una causaimportante de elevación de esta enzima, principal-mente de su fracción MB. En la polimiositis la medi-ción de los niveles de esta enzima sirve paradeterminar la actividad y como guía muy importanteen el tratamiento. Rara vez son normales y tambiénen raras ocasiones pueden permanecer elevados apesar de la remisión histológica.

En conclusión, los exámenes de laboratorio bási-cos en las principales y más comunes enfermedadesreumáticas son:

Artritis reumatoidea: hemograma completo coneritrosedimentación, citoquímico de orina, factor reu-matoideo cuantitativo; con frecuencia radiografía dearticulaciones. Ocasionalmente anticuerpos antinu-cleares y estudio del líquido sinovial.

Osteoartritis: estudios radiográficos de las articu-laciones comprometidas.

Gota: estudio del líquido sinovial (cristales), áci-do úrico en sangre y en orina de 24 horas; a vecesglicemia, citoquímico de orina, creatinina y perfil

lipídico.Lupus eritematoso sistémico: hemograma com-

pleto con eritrosedimentación y recuento de pla-quetas, PCR cuantitativa, citoquímico de orina,creatinina, anticuerpos antinucleares, C3 y C4.Probablemente anti-DNA nativo y otros autoanti-cuerpos (ENA). Si se encuentra alguna anormali-dad en los anteriores, se justifica un estudio másamplio según el órgano o sistema comprometido.

Artritis infecciosa: principalmente estudio adecua-do de líquido sinovial incluyendo Gram y cultivos,hemocultivos, urocultivos etc., hemograma comple-to con eritrosedimentación, radiografía y PCR.

Pese al valioso aporte que puede hacer ellabora-torio al estudio de las enfermedades reumáticas, nopuede perderse de vista el hecho de que una buenahistoria clínica y un examen físico pormenorizado

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