enfermedades pulmonares ocupacionales

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Enfermedades ocupacionales MARÍA ANTONIA JURETSCHKE MORAGUES JUAN LUIS RODRÍGUEZ HERMOSA Monografías NEUMOMADRID COD. ESDCRE0003 RESPIRATORIO VOLUMEN XIII / 2008 VOLUMEN XIII / 2008 ENFERMEDADES OCUPACIONALES Monografías NEUMOMADRID Fecha de elaboración: Diciembre 2008 Drago DSM - Distribuidora San Martín http://www.dragodsm.com.ar

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  • 1. Enfermedades ocupacionales MARA ANTONIA JURETSCHKE MORAGUES JUAN LUIS RODRGUEZ HERMOSA Monografas NEUMOMADRID COD.ESDCRE0003 R E S P I R A T O R I O VOLUMEN XIII / 2008 VOLUMENXIII/2008ENFERMEDADESOCUPACIONALESMonografasNEUMOMADRID Fechadeelaboracin:Diciembre2008 Cubierta NM 2008 4/12/08 11:28 Pgina 1 D rago D SM -D istribuidora San M artn http://w w w .dragodsm .com .ar
  • 2. Monografas NEUMOMADRID Mara Antonia Juretschke Moragues Juan Luis Rodrguez Hermosa VOLUMEN XIII / 2008 ENFERMEDADES OCUPACIONALES D rago D SM -D istribuidora San M artn http://w w w .dragodsm .com .ar
  • 3. Los datos de esta publicacin pueden hacer referencia a indicaciones no aprobadas en Espaa, antes de prescribir cualquier medicamento, por favor revise la ficha tcnica vigente Reservados todos los derechos. Ni la totalidad ni parte de este libro pueden reproducirse o transmitirse por ningn procedimiento electrnico o mecnico, incluyendo fotocopias, grabacin magntica o cualquier almacenamiento de informacin y sistema de recuperacin, sin el previo permiso escrito del editor. NEUMOMADRID. Prncipe de Vergara, 112. 28002 Madrid Edita: ERGON. C/ Arboleda, 1. 28221 Majadahonda (Madrid). ISBN: 978-84-8473-729-2 Depsito Legal: M-56433-2008 D rago D SM -D istribuidora San M artn http://w w w .dragodsm .com .ar
  • 4. ENFERMEDADES OCUPACIONALES Monografas de la Sociedad Madrilea de Neumologa y Ciruga Torcica Junta Directiva Presidente: Dr. Rodolfo lvarez-Sala Walther Vicepresidente neumlogo: Dr. Javier Flandes Aldeyturriaga Vicepresidente cirujano torcico: Dr. Prudencio Daz-Agero lvarez Secretario: Dr. Federico Gonzlez Aragoneses Tesorero: Dr. Juan Luis Rodrguez Hermosa Vocal congresos: Dra. Sagrario Mayoralas Alises Vocal cientfico: Dr. Javier De Miguel Dez Vocal grupos de trabajo: Dr. Ricardo Garca Lujn Vocal pediatra: Dra. M Isabel Barrio Gmez de Agero Vocal M.I.R.: Dra. Celia Zamarro Garca Expresidente en ejercicio: Dra. Pilar De Lucas Ramos Comit Cientfico Presidente: Dr. Javier De Miguel Dez Vocales: Dra. Eva Arias Arias Dra. Rosa M Girn Moreno Dr. Fulgencio Gonzlez Garrido Dra. Mercedes Garca Salmones Dra. Beatriz Jara Chinarro Dra. Eva Maas Baena Dr. Jos Manuel Fernndez Snchez Alarcos VOLUMEN XIII / 2008 Mara Antonia Juretschke Moragues Juan Luis Rodrguez Hermosa D rago D SM -D istribuidora San M artn http://w w w .dragodsm .com .ar
  • 5. D rago D SM -D istribuidora San M artn http://w w w .dragodsm .com .ar
  • 6. Prlogo M Antonia Juretschke Moragues, Juan Luis Rodrguez Hermosa . . . . . . . . . . . . . . 7 Legislacin y compensaciones Jos Lus Lampreave Mrquez, M Elvira Vzquez lvarez, Esther Alonso Peces . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 Fiebres inhalatorias M Jess Chilln Martn, Javier de Miguel Dez, Marta Fuentes Alonso . . . . . . . . . 31 Neumonitis txica Esther Alonso Peces, Jos Lus Lampreave Mrquez . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43 Asma ocupacional Mara Mesa Del Castillo, Juan Luis Rodrguez Hermosa, Myriam Calle Rubio . . . . 61 Neumonitis por hipersensibilidad Brbara Steen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79 Silicosis y neumoconiosis del carbn Cristina Martnez Gonzlez, Arantxa Cano, Nuria R. Nez . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93 Enfermedades pleuropulmonares por exposicin a asbesto Araceli Abad Fernndez, M Antonia Juretschke Moragues . . . . . . . . . . . . . . . . . 109 Otras neumoconiosis Beatriz Jara Chinarro, M Teresa Ro Ramrez . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121 Infecciones pulmonares Olga Rajas Naranjo, Javier Aspa Marco, Felipe Rodrguez de Castro . . . . . . . . . . 131 Neoplasias pulmonares y pleurales Victoria Villena Garrido . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 159 ndice de autores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171 ndice de materias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .173 ndice de captulos D rago D SM -D istribuidora San M artn http://w w w .dragodsm .com .ar
  • 7. D rago D SM -D istribuidora San M artn http://w w w .dragodsm .com .ar
  • 8. Una de las tareas primordiales del mdico, previa a instaurar un tratamiento, es buscar las cau- sas de las enfermedades y analizar las consecuencias para el organismo humano. Si las causas de la enfermedad son externas e inherentes al puesto o ambiente de trabajo hablamos de enfer- medades ocupacionales. En neumologa es ms sencillo el estudio de estas relaciones entre ambien- te e individuo pues las respuestas a los agentes externos van a ser fcilmente monitorizables por medio de la imagen o las pruebas funcionales, y porque muchas de estas sustancias son inhala- das y su concentracin se podr medir en el aire, establecindose relaciones dosis-respuesta(1). La posible relacin entre enfermedades respiratorias y diversos oficios se conoce desde la Antigedad. Pero es fundamentalmente Ramazzini quien en dos ediciones, 1700 y 1713, De Morbis Artificium describe una serie de enfermedades de origen ocupacional, buscando pri- mero las enfermedades ms frecuentes en estos trabajadores y, posteriormente, intentando rela- cionarlas con las caractersticas de la profesin. Tambin describe los sntomas, las posibles medidas de prevencin y tratamiento, si hubiese. Posterior a l aparecen una larga lista de mdi- cos interesados, siendo Thackrah el que primero hace referencia a la fiebre inhalatoria por un metal, en concreto por nquel(2). Toda afeccin respiratoria puede tener origen ocupacional. La incidencia de las diversas enfer- medades respiratorias es muy diferente segn el pas estudiado y depende de muchas variables, una de ellas el ambiente laboral, que tambin es muy dispar, no slo entre diversos pases, sino tambin en el tiempo. As, estamos asistiendo al fenmeno de la desaparicin de las neumo- coniosis invalidantes en los pases desarrollados, sin duda gracias al control estricto de las expo- siciones a polvos, etc., pero no en el resto del mundo. Nos encontramos ante una situacin en donde las causas habituales han perdido vigencia y la influencia del ambiente laboral se ha vuelto ms sutil. Sin embargo, hay que recordar que la exposicin ambiental en el medio de trabajo supone ms del 30% del total. Es cada vez ms difcil distinguir causa ocupacional de no ocupacional, ya que ambas, frecuentemente, van a con- tribuir al desarrollo de la enfermedad y en esta situacin los estudios se apoyan mucho en las investigaciones epidemiolgicas. La informacin para el control y vigilancia de enfermedades ocupacionales puede provenir de tres grupos de fuentes distintas. 1. Datos recogidos intencionalmente como tales para monitorizar las enfermedades ocupa- cionales. Notificacin de casos (Sentinel Event Notification System for Ocupational Risk/ Sur- veillance of Work-related and Occupational Respiratory Disease, en Gran Bretaa, y Occupa- tional Respiratory Disease Surveillance, promovido por la NIOSH, en EEUU. 7 PRLOGO D rago D SM -D istribuidora San M artn http://w w w .dragodsm .com .ar
  • 9. 2. Datos ocupacionales recogidos no en contexto de programa especfico de vigilancia, pero que se pueden utilizar con ese fin. Entran en este apartado los registros centrales de enfer- medades ocupacionales, controles immunolgicos, espiromtricos, radiolgicos, etc, y datos de compensacin de enfermos. 3. ndices generales de salud, como son la mortalidad o morbilidad de las que se puede extraer informacin sobre condiciones respiratorias y ocupaciones(3). Alexander Langmuir, en 1963, habla de la importancia de Alerta continua sobre la distribucin y tendencia de la inciden- cia a travs de la sistemtica recogida, consolidacin y evaluacin de informes de morbili- dad y mortalidad y otros datos relevantes. En Espaa carecemos de registro oficial exhaustivo de la incidencia de enfermedades profesio- nales. Slo en algunas comunidades se recogen y existen datos fidedignos sobre ellas. Son, en general, aquellas que han adoptado medidas de notificacin de enfermedades, que pudieran ser de origen profesional, similares a las del sistema ingls SWORD(4). En nuestra comunidad, e impul- sado por el esfuerzo personal del doctor J. Sastre, se ha iniciado el proyecto EROL (www.erolma- drid.org), que promueve un banco de datos a la que tienen acceso una serie de mdicos, de aten- cin primaria, alerglogos o neumlogos, que actan voluntariamente de centinelas o notificadores de estas enfermedades, y que est tutelada por los servicios de salud pblica de la comunidad. La investigacin epidemiolgica tiene varios retos y hay que tener en cuenta posibles sesgos en los estudios. Uno frecuente es el introducido por el hecho de que los trabajadores afectos tien- den a abandonar el ambiente daino, de forma que el trabajador activo es el ms resistente. Es el llamado sesgo de supervivencia. Otra situacin frecuente es encontrar que los trabajadores con mayor exposicin tienen una funcin respiratoria mejor. La explicacin est en la seleccin inicial de los ms saludables o menos susceptibles. Esto plantea frecuentemente dificultades para la eleccin de un grupo control vlido. La actitud del mdico enfrentado a una enfermedad respiratoria comn en un enfermo cuyo ambiente laboral est contaminado por polvo, humos, gases o vapores, no es sencilla. Deber plantearse la importancia de esta exposicin; si es suficiente para obligar a un cambio en el pues- to de trabajo, que puede implicar la prdida del mismo, si debe ponerse en contacto con el emple- ador para analizar y mejorar las condiciones y si debe dar parte a las autoridades y cundo. En general, el mdico debe ser capaz de reconocer cundo una enfermedad respiratoria tiene origen ocupacional parcial o totalmente; debe intentar controlar esta exposicin sin consecuencias negativas para el individuo y el lugar de trabajo, y prevenir apariciones de casos futuros. BIBLIOGRAFA 1. Hendrick DJ, Burge PS, Beckett W, Chung A. Occupational Disorders of the Lung. Recognition, Mana- gement and Prevention. London: WB Saunders 2002. 2. Pretel Pretel A. Trabajo y enfermedades respiratorias en el pasado. En: Sastre J, Quirce S, eds. Pato- loga respiratoria alrgica ocupacional. Madrid: Emisa; 2003. p. 23-40. 3. Meredith S, Blanc PD. Surveillance: Clinical and Epidemiological Perspectives. En: Hendrick DJ, Bur- ge PS, Beckett W, Chung A, eds. Occupational Disorders of the Lung. Recognition, Management and Prevention. London: WB Saunders; 2002. p. 8-23. 4. Meyer JD, Holt DL, Cherry NM, McDonald JC. SWORD 98: surveillance of work-related and occupa- tional respiratory disease in the UK. Occupational Medicine 1999; 49:485-9. Mara Antonia Juretschke Moragues Juan Luis Rodrguez Hermosa 8 D rago D SM -D istribuidora San M artn http://w w w .dragodsm .com .ar
  • 10. 9 RESUMEN Aunque la preocupacin principal de todo mdico asistencial debe ser el establecer un correcto diagnstico y dar el tratamiento ade- cuado a las patologas que presentan sus pacientes es importante ser tambin cons- cientes, de que con frecuencia estos actos mdicos van acompaados o dan origen a diversas prestaciones. Los continuos cambios legislativos producidos en los ltimos aos en materia de Seguridad Social han supuesto una modificacin importante en algunas de estas prestaciones por todos conocidas, que ataen tanto a la incapacidad temporal, con nuevos plazos de duracin mxima encaminados a una mejor gestin y mayor control del gasto, como a la incapacidad permanente. En el pre- sente captulo se realiza un repaso de los aspec- tos ms importantes relacionados con el con- trol mdico de la incapacidad temporal y, muy especialmente, de todo lo relacionado con la tramitacin y valoracin de la incapacidad per- manente y sus diferentes grados, por el Insti- tuto Nacional de la Seguridad Social y sus Equi- pos de Valoracin de Incapacidades (EVI). Tambin se analizan las patologas respirato- rias incluidas en el vigente Real Decreto de Enfermedades Profesionales y las ventajas que suponen para el trabajador su reconocimien- to como tales. INTRODUCCIN La normativa espaola vigente sobre inca- pacidad temporal (IT o baja mdica) e inca- pacidad permanente (IP o invalidez) es el resul- tado de una evolucin a lo largo de muchos aos, en la que merece destacarse, como hito fundamental, la Ley General de la Seguridad Social (LGSS), aprobada mediante Real Decre- to Legislativo 1/1994, de 20 de junio(1), verda- dera norma reguladora bsica. Ha sido impor- tante tambin la Ley 42/1994, de 30 de diciembre(2), que atribuy al Instituto Nacional de la Seguridad Social (INSS) la competencia para la declaracin de la invalidez, as como el Real Decreto (RD) 1300/1995, de 21 de julio(3), que desarroll dicha Ley en materia de incapacidades laborales, creando los equipos de valoracin de incapacidades (EVI o Tribu- nales de Incapacidades). stos son actualmente los rganos colegiados designados por ley para la calificacin de la IP en cada direccin pro- vincial del INSS. A diferencia de otras prestaciones, en las que se atiende exclusivamente al deterioro de la integridad corporal, lo que caracteriza la inva- lidez o incapacidad permanente (IP) es la valo- racin de la reduccin de la capacidad de tra- bajo en funcin de las lesiones que sufre el paciente. Las indemnizaciones derivadas de su reconocimiento pretenden suplir parte de las prdidas de rentas del trabajo ocasionadas por la enfermedad, ya sea mediante una pensin o prestacin peridica vitalicia, o mediante una indemnizacin a tanto alzado (pago nico), para las secuelas menos graves. En caso de reco- nocerse una pensin de IP, el importe depen- der, no slo de la gravedad de las secuelas que hayan merecido un grado de invalidez concreto, sino tambin de otros conceptos, como la con- tingencia, la base reguladora del trabajador o, en caso de enfermedad comn, la edad del paciente. Las prestaciones derivadas del reconoci- miento de una IP por el INSS son de carcter estatal, lo que supone que su tramitacin y LEGISLACIN Y COMPENSACIONES Jos Lus Lampreave Mrquez, M Esther Alonso Peces, M Elvira Vzquez lvarez D rago D SM -D istribuidora San M artn http://w w w .dragodsm .com .ar
  • 11. reconocimiento no dependen de las CC.AA., como s lo hacen la Sanidad o muchos Servi- cios Sociales. Su carcter contributivo impli- ca adems la necesidad de cumplir con requi- sitos administrativos, sin los cuales no cabe la declaracin de IP como, por ejemplo, la afilia- cin a la Seguridad Social (SS), la existencia de una situacin de alta o asimilada en la SS y un perodo mnimo de cotizacin previo. Parece por tanto aventurado comentar a un paciente concreto la posibilidad de que su patologa merezca el reconocimiento de una IP o en qu grado, a pesar de que desde el punto de vista estrictamente mdico pudiera parecer ms o menos evidente el resultado. No son infre- cuentes los casos en los que el trabajo que el paciente refiere desempear no resulta tal, o que tengan falta de cotizaciones previas, tan- to en carencia genrica (nmero de aos coti- zados), como especfica (cotizaciones en un perodo de tiempo determinado). Asimismo, la situacin de no alta en la SS no permitir tener derecho a pensiones de IP salvo que se trate de una incapacidad permanente absolu- ta (IPA) o una gran invalidez (GI) derivada de contingencia comn y siempre que, a cambio, tenga unas cotizaciones previas mnimas de 15 aos, tres de los cuales deben estar inclui- dos en los 10 ltimos aos. No obstante, la Ley 40/2007, de medidas en materia de SS(4), ha introducido diversas novedades, pues ha redu- cido el perodo mnimo de cotizacin que se exige a los trabajadores menores de 31 aos para acceder a una pensin de IP, estableciendo dos tramos en funcin de que se tenga o no cumplida esa edad (antes era de 26 aos). Los que ya tengan 31 aos cumplidos, el perodo mnimo exigido ser en todo caso de 5 aos, debiendo adems tener 1/5 del tiempo com- prendido en los 10 aos inmediatamente ante- riores al hecho causante de la pensin. La IP debe ser reconocida antes de cum- plir los 65 aos de edad a la fecha del hecho causante, siempre que rena todos los requi- sitos para poder jubilarse por edad. La excep- cin, importante para muchos de los pacien- tes que presentan una patologa respiratoria, son los casos debidos a enfermedad profesio- nal, cuya IP es declarable aos despus de la edad de jubilacin y aunque ya estuviera dis- frutando de la pensin correspondiente, en atencin al largo perodo de latencia de muchas de estas enfermedades. No debe confundirse por tanto la IP, obje- to de anlisis en este captulo, con otros con- ceptos relacionados pero claramente distintos, como es el de minusvala. El reconocimiento de la condicin de minusvlido se obtiene cuando se iguala o supera el 33% tras sumar el porcentaje de discapacidad ponderada (ane- xo 1.A) con el baremo de factores sociales (ane- xo 1.B), segn lo dispuesto en el RD 1971/ 1999, de 23 de diciembre(5). Su declaracin compete al IMSERSO u rgano correspondiente de las Comunidades Autnomas (CCAA) con funciones transferidas. Los casos ms severos, con un grado de minusvala 65% y con otros requisitos (falta de ingresos, fundamental- mente) pueden optar a una pensin no con- tributiva en forma de renta mensual, cuya cuanta viene fijada anualmente por la Ley de Presupuestos Generales del Estado. Estas pen- siones se desarrollaron a partir del artculo 41 de la Constitucin Espaola, para promover el mantenimiento de un rgimen pblico de SS para todos los ciudadanos y, por tanto, nada tienen que ver con las caractersticas labora- les del paciente. Pretenden suplir unas nece- sidades econmicas bsicas, en base al grado de disminucin de las capacidades del pacien- te. Un importante nmero de minusvalas se conceden a pacientes con lesiones congnitas o previas a la afiliacin al sistema de SS, que en la modalidad contributiva (INSS) no tienen cabida, salvo agravamiento demostrable de las patologas con las que el paciente se afili a la SS y empez a trabajar. Anteriormente, se establecan algunas equi- valencias entre grados de IP (contributiva, INSS) y minusvala (no contributiva, IMSERSO), pero en la actualidad se precisa reconocimiento por cada uno de los organismos responsables. No obstante, se consideran minusvlidos, a diver- sos efectos, a los pensionistas de la SS y de Cla- J.L. LAMPREAVE MRQUEZ ET AL. 10 D rago D SM -D istribuidora San M artn http://w w w .dragodsm .com .ar
  • 12. ses Pasivas. Tambin el INSS, cuando declara la existencia de una incapacidad permanente absoluta (IPA) o una gran invalidez (GI), pero el paciente no tiene derecho a ella por incum- plimiento de los requisitos administrativos esta- blecidos por la Ley antes comentados, abre la posibilidad al paciente de cobrar una pensin no contributiva mediante la comunicacin de oficio de dicha declaracin al organismo ges- tor de las prestaciones no contributivas. Tampoco debe confundirse la IP con el con- cepto de dependencia, introducido por la reciente Ley 39/2006, de 14 de diciembre(6), definido como el estado de carcter perma- nente en que se encuentran las personas que, por razones derivadas de la edad, la enfer- medad o la discapacidad, y ligadas a la falta o prdida de autonoma fsica, mental, intelec- tual o sensorial, precisan de la atencin de otra u otras personas o ayudas importantes para realizar actividades bsicas de la vida diaria o, en caso de las personas con discapacidad inte- lectual o enfermedad mental, de otros apoyos para su autonoma personal. Esta Ley establece un nivel mnimo de proteccin definido y garantizado financieramente por el Estado. En su captulo III, art. 26, establece diversos gra- dos de dependencia en virtud de la puntua- cin obtenida en el baremo de valoracin apro- bado con posterioridad por el RD 504/2007, de 20 de abril(7), e insta a que toda futura refe- rencia en los textos normativos a minusvli- dos o personas con minusvala se entiendan como realizadas a personas con discapacidad. Como equivalencia con los dos sistemas pre- vios comentados, aquellos que tengan reco- nocida una pensin de gran invalidez (GI del INSS) o la necesidad de ayuda de tercera per- sona (IMSERSO, RD 1971/1999), tendrn tam- bin reconocido el requisito de encontrarse en situacin de dependencia, al menos el grado 1, nivel 1 de dependencia. INCAPACIDAD TEMPORAL Se define como IT aquella situacin debi- da a enfermedad comn (EC) o profesional (EP), accidente de trabajo (AT) o no laboral (ANL), durante la cual el trabajador recibe una asistencia sanitaria y est impedido para el tra- bajo. Se precisan unos requisitos generales para su reconocimiento cuando deriva de una EC (180 das cotizados en 5 aos inmediata- mente anteriores), mientras que para los casos de AT, ANL y EP, no se exige ningn perodo previo de cotizacin. En principio, debiera pre- ceder a toda declaracin de incapacidad per- manente(1), siendo necesaria primero el alta mdica slo a efectos administrativos, de modo que el paciente no va a trabajar y sigue per- cibiendo el subsidio mientras es valorado por el INSS. Sin embargo, es frecuente que el paciente solicite valoracin de IP sin estar en IT, a instancia de parte (por su cuenta), ya sea trabajando o desde el paro. Es importante para todos los facultativos mdicos involucrados directamente en la aten- cin a enfermos, el conocer las modificacio- nes introducidas en la legislacin para el con- trol de la IT en los ltimos aos. Desde la regulacin inicial de los modelos de partes de baja, los informes mdicos complementarios y los informes trimestrales de control para la inspeccin por el RD 575/1997, de 18 de abril(8) y la Orden Ministerial que lo desarroll(9), se han ido aprobando nuevas normas para el mejor seguimiento y control de la prestacin econmica por IT, otorgndose a los faculta- tivos mdicos del INSS la posibilidad de rea- lizar intenciones de alta(10,11). Recientemente se ha introducido una modificacin de los art- culos 128 y 131 de la LGSS, por la Ley 30/2005, de 29 de diciembre(12) que, entre otras cosas, ha establecido un nuevo plazo de dura- cin de la IT, actualmente de 12 m. Antes de transcurrir dicho plazo, seguir siendo el mdico que inici la IT el responsa- ble de mantenerla o darle el alta, pudiendo ms adelante, y si lo estima oportuno, iniciar una nueva IT por recada de la misma patolo- ga o por nueva patologa, sin perjuicio de que el INSS o la Inspeccin del Servicio Pblico de Salud ejerzan sus labores de control. Debe tenerse en cuenta que, si entre los diferentes procesos de baja mdica por recada (misma LEGISLACIN Y COMPENSACIONES 11 D rago D SM -D istribuidora San M artn http://w w w .dragodsm .com .ar
  • 13. patologa) no median al menos 6 meses, se acumularn unos con otros, siendo aplicable la suma total de los 12 meses referidos. La novedad es que, agotados esos 12 meses de baja, el INSS es el nico competente para decidir sobre la situacin administrativa del paciente, pudiendo optar entre mantener de baja (prrroga de IT) como mximo otros 6 meses ms para no superar los 18 meses de agotamiento por plazo mximo de IT, o bien valorar directamente una posible incapacidad o emitir el alta mdica, slo a efectos de la prestacin econmica por IT. Ya no vale por tanto el proceder hasta ahora habitual por el que las bajas podan durar casi sin obstculos un ao y medio. En Madrid esta normativa es de aplicacin desde enero de 2008, por lo que tras 12 meses de baja, los pacientes son cita- dos a reconocimiento en la unidad mdica del EVI, para elaborar un informe que permita al rgano colegiado tomar alguna de las tres posi- bles decisiones expuestas. Si opta por una prrroga de la IT, el pacien- te queda directamente a cargo del INSS, no debiendo recibir ms partes de baja ni ser dado de alta aunque desee reincorporarse. Si se opta por valorar una posible IP, se iniciar de oficio el expediente y el EVI tomar alguna de las opciones posibles que se detallan en el apar- tado siguiente de este captulo. Por ltimo, si el EVI decide directamente decretar el alta mdica agotados los 12 meses, el paciente dejar de cobrar la prestacin, y no podr vol- ver a hacerlo por la misma o similar patologa salvo que transcurran al menos 6 meses. Como todo acto administrativo, tras reci- bir la comunicacin de alta mdica, el pacien- te podr manifestar su disconformidad, con- cretamente ante la inspeccin mdica del S Pblico de Salud, que a su vez podr o no estar de acuerdo o no pronunciarse. Slo si mani- fiesta su discrepancia en el plazo mximo de 7 das naturales proponiendo la reconsidera- cin de la decisin de forma motivada, el INSS reevaluar el caso para tomar la decisin defi- nitiva, bien reponiendo la IT a todos los efec- tos o confirmando el alta. INCAPACIDAD PERMANENTE La invalidez o incapacidad permanente (IP), segn el artculo 136 de la Ley General de la Seguridad Social (LGSS) de 20 de junio(1), es aquella situacin del trabajador en la que, des- pus de haber estado sometido al tratamien- to prescrito y de haber sido dado de alta mdi- camente, presenta reducciones anatmicas y/o funcionales graves, susceptibles de determi- nacin objetiva y previsiblemente definitivas, que disminuyan o anulen su capacidad labo- ral. Puede reconocerse ya a los 12 meses de baja mdica como se ha expuesto en el apar- tado anterior de este captulo, o cuando se extinga el plazo mximo de 18 meses de IT previstos por la Ley, en cuyo caso se iniciar de oficio el procedimiento, en virtud de lo regu- lado por la OM de 18/1/1996(13), que desarro- ll el RD 1300/1995(3) y siempre ajustndose a lo establecido por la Ley 30/1992, de 26 de noviembre(14), sobre Rgimen Jurdico de las Administraciones Pblicas y del Procedimien- to Administrativo Comn, debiendo examinar la situacin en el plazo de 3 meses(4). Tramitacin de la incapacidad permanente Como se ha ido exponiendo, el proceso de la valoracin de una IP puede iniciarse de varias formas y en momentos diferentes. Se considera iniciacin de oficio aquella realiza- da por propia iniciativa de la Direccin Pro- vincial del INSS, a criterio propio, o tambin ante una peticin razonada por parte de la Ins- peccin de Trabajo y SS. El Servicio Pblico de Salud, que inici la baja mdica, puede pro- poner al EVI la valoracin del caso antes de que se agoten los 12 meses de IT, mediante la emisin del informe propuesto (P47). Tambin puede iniciarlo el paciente a instancia de par- te, presentando su solicitud en un Centro de Atencin e Informacin de la SS (CAISS) con los datos laborales y el certificado de cotiza- ciones. Pueden solicitarlo tambin las entida- des colaboradoras de la SS (Mutuas de AT y EP o empresas colaboradoras). Los colectivos con rganos de jubilacin propios, como los fun- J.L. LAMPREAVE MRQUEZ ET AL. 12 D rago D SM -D istribuidora San M artn http://w w w .dragodsm .com .ar
  • 14. cionarios de Clases Pasivas, sern valorados por el INSS cuando le sea solicitado conve- nientemente. Algunos trabajadores cuentan con tribunales mdicos propios y no suelen precisar de valoracin por el INSS para deter- minar una IP (militares, Guardia Civil y Polica Nacional), aunque algunos de ellos s pasan por el EVI para ciertas prestaciones. Tras su inicio, el paso siguiente ser la cita- cin del paciente en la unidad mdica del EVI, donde el mdico evaluador, inspector mdico por oposicin pero que trabaja adscrito al Tri- bunal de Incapacidades (EVI) del INSS, realiza- r un informe mdico de sntesis(3,13), en base a los informes y pruebas realizadas, a la anam- nesis y exploracin que l mismo efecte y a las diferentes pruebas o informes que se con- sideren oportunos solicitar para completar la documentacin del expediente. Para esto lti- mo, podr solicitar al servicio mdico respon- sable del paciente la informacin necesaria, en su calidad de autoridad pblica en el ejercicio de dichas funciones, aunque tambin puede solicitar a las mutuas colaboradoras, a tal efec- to, algunas pruebas recogidas en el acuerdo de colaboracin entre INSS y AMAT, la Asociacin de Mutuas de Accidentes de Trabajo. La ins- truccin del procedimiento abarcar adems toda otra tramitacin necesaria para la correc- ta valoracin del caso por EVI, como el informe de cotizacin, o el informe de la Inspeccin de Trabajo y SS si hay responsabilidad empre- sarial por falta de medidas. Equipo de valoracin de incapacidades Una vez instruido el expediente, deber ser calificado en sesin de EVI para poder emitir- se el correspondiente dictamen. Hasta su for- mato actual, este Tribunal de Incapacidades ha atravesado diversas etapas. En 1968 se cre- aron las Comisiones Tcnicas Calificadoras (CTC), central, provinciales, comarcales y loca- les, constituidas como tribunales mdicos para resolver sobre temas de contenido mdico, lo que probablemente hace que todava hoy bue- na parte de la poblacin se refiera a los actua- les EVI como tribunales mdicos. En 1982 fueron sustituidas por las Unidades de Valo- racin Mdica de Incapacidades (UVMI), encua- dradas en el entonces INSALUD y que emitan dictmenes e informes mdicos, que se remi- tan a las Comisiones de Evaluacin de Inca- pacidades (CEI) de la Direccin Provincial del INSS correspondiente para, a su vez, emitir y elevar propuestas al director provincial del INSS. Finalmente, mediante el RD 1300/1995(3), se crearon los actuales EVI, uno por provincia sal- vo Madrid y Asturias, que cuentan con dos, per- maneciendo actualmente sin constituirse slo en las cuatro provincias catalanas. La OM 18/01/1996(13) desarroll este RD, establecien- do las competencias del INSS en materia de IP y definiendo al EVI como rgano colegiado encargado de su valoracin mediante la emi- sin de dictmenes-propuesta. La Orden de 29/11/1996(15), por su parte, estableci el pro- cedimiento para la emisin de los dictmenes mdicos a efectos de reconocimiento de deter- minadas prestaciones de Clases Pasivas, de modo que el personal civil incluido en el mbi- to de cobertura de este Rgimen, es valorado tambin por el INSS. El EVI se compone de un presidente, un secretario y tres vocales preceptivos nombra- dos por el Director General del INSS, a saber, un mdico evaluador de la unidad mdica de dicho EVI con nombramiento de vocal y que acta como ponente, un mdico inspector del Servicio Pblico de Salud y un inspector de tra- bajo. Tambin debe formar parte del EVI un mdico inspector del Instituto Social de la Mari- na (ISM) cuando se decida sobre un paciente de su competencia, emitindose y elevndo- se el dictamen al director provincial del ISM (segn disp. adic. 1 del RD 1300/1995, de 21 de julio, para trabajadores del Rgimen Espe- cial de Trabajadores del Mar). En caso de cali- ficacin y determinacin del nexo causal de vctimas de delitos de terrorismo, deber acu- dir un vocal representante del Ministerio del Interior. La normativa tambin prev que asis- tan expertos concretos (un rehabilitador, un experto en seguridad e higiene en el traba- jo), sin voto en las deliberaciones. LEGISLACIN Y COMPENSACIONES 13 D rago D SM -D istribuidora San M artn http://w w w .dragodsm .com .ar
  • 15. Una vez analizadas las limitaciones y con- clusiones descritas por el mdico evaluador en su informe, junto con la profesin del pacien- te, se emitir el dictamen correspondiente, que deber informar sobre la existencia de una invalidez y su grado, la contingencia, el plazo a partir del cual se podr instar la revisin por agravacin o mejora y si procede o no revisar por mejora la situacin de IP declarada, a efec- tos de una posible reincorporacin del pacien- te gracias a la reserva del puesto de trabajo. De acuerdo con el art. 48.2 del Estatuto de los Tra- bajadores, aprobado por RD-Legislativo 1/1995, de 24 de marzo(16), ante una previsible mejo- ra, la IP declarada suspende la relacin labo- ral sin extinguirla, de modo que puede llegar a producirse su reincorporacin al puesto de trabajo si no ha transcurrido un perodo supe- rior a 2 aos a contar desde la fecha de la reso- lucin por la que se declara la IP. Por el con- trario, si al declarar la IP no se prev la posibilidad de revisin por mejora, la decla- racin de una pensin de invalidez produce la extincin de la relacin laboral. Adems de la IP, el EVI realiza otras actua- ciones que se recogen en el dictamen corres- pondiente. As, determina las secuelas deri- vadas de AT y EP y su indemnizacin con arreglo al baremo en vigor, en caso de apre- ciarse lesiones permanentes no invalidantes (LPNI). Establece el porcentaje del incremen- to de la prestacin en caso de falta de medi- das de prevencin de riesgos laborales. Desig- na la Mutua responsable de las prestaciones derivadas de contingencias profesionales (AT, EP). Determina la contingencia de las presta- ciones, tanto de la IT cuando haya discrepan- cias entre la mutua, el servicio pblico de salud y/o el paciente, como de la IP. Reconoce las pensiones de orfandad a favor de hurfanos incapacitados, el incremento de la pensin de viudedad cuando se tiene un hijo incapacita- do a su cargo, el reconocimiento del derecho a las prestaciones econmicas por invalidez y por muerte y supervivencia del extinguido SOVI, la valoracin de secuelas en los afecta- dos por el sndrome txico(13), as como las pensiones de los lesionados o mutilados por la guerra civil espaola. El EVI goza de la independencia tcnica necesaria para emitir sus dictmenes, deno- minados dictmenes-propuesta cuando se ele- ven al propio director provincial del INSS para la firma de la resolucin definitiva, o dict- menes-evaluadores cuando el EVI acte como rgano consultivo a instancias de otro orga- nismo que lo solicite, no mediando resolucin firmada del INSS. As se hace con los trabaja- dores del Rgimen del Mar, elevados al direc- tor provincial del ISM, con trabajadores de Cla- ses Pasivas para el reconocimiento de diversas prestaciones(15), para las indemnizaciones a vctimas de atentados terroristas segn la valo- racin de secuelas con arreglo a la Ley 32/1999(17) y el RD 288/2003(18), para la valo- racin de LPNI a solicitud de la Mutualidad de Funcionarios Civiles de la Administracin del Estado (MUFACE) y para la determinacin de la Gran Invalidez (GI) de la Mutualidad Gene- ral Judicial (MUGEJU) o de MUFACE. En todos ellos, el dictamen-evaluador se remitir al rga- no de jubilacin correspondiente para que resuelva (Ministerio o Consejeras de Educa- cin, Clases Pasivas, ISM, Ministerio del Inte- rior, etc.). En la resolucin, deber optarse entre denegar la IP por no alcanzar grado suficien- te, demorar la calificacin por un mximo de 24 meses(4) en caso de que an no sean defi- nitivas las lesiones pero sea previsible su recu- peracin, o calificar, bien como lesiones per- manentes no invalidantes (LPNI) o como invalidez (IP) en cualquiera de sus grados (ver apartado siguiente). Se establecer tambin la contingencia, que normalmente coincidir con el proceso de IT del que deriva, optando entre enfermedad comn (EC) o accidente no labo- ral (ANL), ambas consideradas contingencias comunes (CCCC), o enfermedad profesional (EP) o accidente de trabajo (AT), ambas con- sideradas contingencias profesionales (CCPP). Los pacientes de Neumologa sern en su mayora EC o EP, aunque puede presentarse cualquier situacin. Tambin debe constar en J.L. LAMPREAVE MRQUEZ ET AL. 14 D rago D SM -D istribuidora San M artn http://w w w .dragodsm .com .ar
  • 16. la resolucin la profesin que se considera habi- tual del paciente y para la que se ha recono- cido o denegado la prestacin. Debe tenerse en cuenta que la Ley 24/1997(19) especific que, para los casos de AT y ANL, la profesin habi- tual es la desempeada por el trabajador en el momento de sufrir dicho accidente y no la pro- fesin ejercida de forma habitual al menos durante un ao, como ocurre en la EC. Si se opt por denegar la IP, el paciente deber reincorporarse a su puesto de trabajo al da siguiente de recibir la resolucin en su domicilio por correo certificado. Si haba ago- tado el plazo mximo de IT de 18 meses, no podr acogerse a una nueva IT por la misma o similar patologa en los 6 meses siguientes a dicha resolucin denegatoria, segn el art- culo 131 de la LGSS(4). Slo si transcurren ms de 6 meses de tiempo real de aptitud labo- ral, no necesariamente trabajando, el INSS no entrar a valorar si procede o no la nueva IT. Grados de invalidez Si el EVI reconoce la existencia de una situacin de IP, deber especificar el grado correspondiente. Segn el artculo 150 de la LGSS(1), las lesiones permanentes no invali- dantes (LPNI) son aquellas lesiones, mutila- ciones o deformidades de carcter definiti- vo, causadas por AT o EP que, aunque suponen una disminucin o alteracin de la integridad fsica del trabajador, no llegan a constituir una IP. No son por tanto valorables como LPNI aquellas lesiones que tengan un origen de EC o ANL. Las cuantas indemnizatorias estn reco- gidas en el baremo correspondiente, perci- bindose una cantidad a tanto alzado (de una sola vez). Actualmente est vigente la Orden TAS/1040/2005, de 18 de abril(20), que actuali- z las cuantas y modific algunos baremos (ORL, testculo, ovario). Se considera incapacidad permanente par- cial (IPP) aquella que ocasiona al trabajador una disminucin no inferior al 33% en su rendi- miento normal para su profesin habitual, sin impedirle la realizacin de las tareas funda- mentales de la misma, no alcanzando por tan- to el grado de total (IPT). Consiste en una can- tidad a tanto alzado (24 mensualidades de la base reguladora) y su declaracin es objeto de controversia en muchas ocasiones. Suele reser- varse para casos de AT, si bien puede ser reco- nocida en otras contingencias, como EP o EC. La incapacidad permanente total (IPT) para la profesin habitual es aquella que ocasiona al trabajador limitaciones para la realizacin de las tareas fundamentales de la misma. No se exige por tanto que la inhabilitacin sea para todas y cada una de las tareas de dicha profe- sin. Conlleva la percepcin de una pensin a modo de renta vitalicia, equivalente al 55% de la base reguladora, sustituible por una indem- nizacin a tanto alzado cuando el beneficiario lo desee y tenga menos de 60 a. Se denomi- na IPT cualificada cuando se incrementa en un 20% adicional (75% de la base reguladora), reservndose para aquellos trabajadores por cuenta ajena que por su edad, falta de prepa- racin general o especializada y circunstancias sociales y laborales del lugar de residencia, se presuma la dificultad de obtener empleo en acti- vidad distinta de la habitual (art. 139.2 LGSS). La edad a partir de la cual puede reconocerse este derecho al incremento es siempre de 55 aos, por lo que puede reconocerse al declarar inicialmente la IPT o posteriormente, cuando rena los requisitos. Diferentes normativas lo han ido extendiendo a otros regmenes de la SS distintos al Rgimen General, como es el caso de los trabajadores por cuenta ajena de Regmenes Especiales del Mar y Agrario(21) o los trabajadores por cuenta propia (RETA)(22). La incapacidad permanente absoluta (IPA) es aquella que inhabilita por completo al tra- bajador para toda profesin u oficio valoran- do, entre otras cosas, la posibilidad de cum- plir con horarios y un rendimiento normal, con la calidad y fiabilidad mnima exigibles. La gran invalidez (GI) se declara en aque- llos casos en los que adems de una situacin de IP existan prdidas anatmicas o funciona- les que se estimen suficientemente importan- tes como para precisar la asistencia de otra per- sona para los actos ms esenciales de la vida. LEGISLACIN Y COMPENSACIONES 15 D rago D SM -D istribuidora San M artn http://w w w .dragodsm .com .ar
  • 17. Se evala conforme a criterios mdicos, median- te escalas de dependencia de tercera persona como la de Barthel o el RD 1971/1999 de cali- ficacin de minusvalas(5) y, por tanto, no depen- de de aspectos laborales. Sin embargo, no hay un punto de corte establecido a partir del cual conceder o denegar la GI en el INSS. La situa- cin terminal propia de pacientes oncolgicos es tambin merecedora de una GI, segn sen- tencias del Tribunal Supremo de mayo 2003 y octubre 2004, siempre que precise asistencia de otra persona para los actos esenciales de la vida. La declaracin de GI viene asociada a una pensin de invalidez, normalmente a una IPA, pero no necesariamente. Supone un incre- mento del 50% en dicha pensin que recibe el trabajador, que se destina a remunerar a la per- sona que le cuida. En trminos netos, ser en principio cuantitativamente inferior si provie- ne de una IPT que si lo hace de una IPA. Este incremento puede ser sustituido por el inter- namiento del paciente en una institucin asis- tencial pblica del SS, financiada con cargo a sus presupuestos (segn las prestaciones esta- blecidas por el artculo 139 de la LGSS) aunque, desde el punto de vista prctico, este criterio goza de escasa aplicacin y control. Adems, por el RD-legislativo 3/2004(23), de 5 de marzo, entre las rentas exentas de la Ley del Impues- to sobre la Renta de las Personas Fsicas, se esta- blece la exencin fiscal para las prestaciones reconocidas por la SS como consecuencia de IPA o GI (no tributan IRPF). El clculo del importe de las pensiones de IP derivadas de enfermedad comn ha sido modificado por la Ley 40/2007(4), de forma que se aplica un porcentaje que corresponde a los aos de cotizacin, similar a lo que ocurre en las pensiones de jubilacin para calcular la base reguladora, sobre la que luego se aplicar el 50%, 75% o 100% segn se trate de una IPT, IPT cualificada o IPA. Fase final del procedimiento Tras emitirse el dictamen propuesta del EVI y elevarse a la Direccin Provincial del INSS, la ltima actuacin de la fase de instruccin es el trmite de audiencia, disponiendo el inte- resado de un plazo de 10 das para formular alegaciones y presentar los documentos que estime conveniente. Tambin se dar audien- cia a la entidad colaboradora y al responsa- ble del recargo de prestaciones por falta de medidas de seguridad e higiene. Se puede pres- cindir de este trmite cuando no figuren otros hechos en el procedimiento que tengan que ser tenidos en cuenta en la resolucin. Si el paciente presenta documentos o pruebas que contradigan el dictamen-propuesta emitido por el EVI, se reexaminar la decisin y ser nece- sario un dictamen propuesta complementario del anterior, salvo en el supuesto de que se esti- me que nada de lo alegado modifica el dicta- men propuesta. En ocasiones el procedimiento se finaliza por vas menos habituales, como es el deses- timiento por parte del paciente si an se est en tramitacin, por paralizacin durante ms de tres meses por causa atribuible al trabaja- dor(14), e incluso por incomparecencia a reco- nocimiento si el expediente lo inici a instan- cia de parte. No es posible, sin embargo, la renuncia de las prestaciones econmicas ya establecidas, pues es algo excluido del mbi- to de la accin protectora de la SS, lo que debe ser tenido en cuenta por el paciente, pues el INSS no est sujeto a las peticiones del inte- resado y puede reconocer una prestacin supe- rior o inferior a lo solicitado. La resolucin definitiva de la Direccin Pro- vincial del INSS deber producirse en un pla- zo inferior a 135 das(3,15), aunque se puede ampliar este plazo en base al nmero de soli- citudes u otras circunstancias. De no produ- cirse, se entender desestimada la solicitud (silencio negativo). Su resultado debe ser noti- ficado a todas las partes interesadas, como el trabajador, la empresa y tambin la Mutua en caso de pensiones o indemnizaciones reco- nocidas por contingencias profesionales y que asumen a su cargo. El paciente la recibir en el plazo de 10 das a partir de la fecha en que ha sido dictada, conteniendo el texto ntegro, los recursos que procedan y ante qu rgano J.L. LAMPREAVE MRQUEZ ET AL. 16 D rago D SM -D istribuidora San M artn http://w w w .dragodsm .com .ar
  • 18. y el plazo para interponerlos. Esta resolucin es inmediatamente ejecutiva y no se inte- rrumpe por la interposicin de una reclama- cin previa ni por una posterior demanda ante el Juzgado de lo Social por lo que, en caso de denegarse la IP, el alta ser efectiva y tendr la obligacin de reincorporarse a su trabajo al da siguiente. Si decide interponer una reclamacin pre- via ante la misma Direccin Provincial del INSS o del ISM que haya resuelto el expediente de IP(14) en el plazo de 30 das, su escrito ser eva- luado en la unidad mdica primero y por el EVI despus en los casos en que se determine oportuno, optndose por estimar o desestimar en su caso lo solicitado por el paciente. Si se desestima, tiene de plazo otros 30 das hbi- les para interponer demanda en el Juzgado de lo Social. Para los funcionarios civiles del Esta- do, la reclamacin deber presentarse ante su propio rgano de jubilacin, lo que conllevar la solicitud de una ampliacin de pericia al mdico evaluador responsable del informe, para que se ratifiquen o modifiquen las con- clusiones previas a la vista de los documentos presentados, volviendo a pasar por EVI para su nueva calificacin. Revisin de la incapacidad Con el tiempo, toda pensin de IP reco- nocida por el INSS puede ser revisada. Para ello hay que respetar el plazo mnimo mar- cado en la resolucin anterior, que es vincu- lante para las partes salvo en caso de error diagnstico o si el incapacitado ejerce de nue- vo una actividad laboral, para valorar si sta es o no compatible. Tambin se adelanta a la revisin la concurrencia de nuevas patologas no valoradas en su IP inicial. En el resto de situaciones, en las que hay agravacin o mejo- ra de las mismas lesiones que produjeron la invalidez, deber esperarse a que transcurra el tiempo previsto y siempre que no se hayan cumplido los 65 aos, con la nica excepcin de las enfermedades profesionales. La revisin se considera de oficio si la pro- mueve la entidad gestora (Direccin Provincial del INSS), las entidades colaboradoras de la SS (mutuas y empresas colaboradoras) o los empresarios responsables de las prestaciones que percibe el incapacitado. La revisin se con- sidera de grado si es el propio interesado quien lo inicia, aportando los informes que demues- tren el cambio solicitado. En trminos gene- rales, la revisin de oficio pretende disminuir el grado de IP reconocido o, si no hay cambios, mantenerlo, si bien en ocasiones debe aumen- tarse el grado por agravamiento de las pato- logas reconocidas o por concurrencia de nue- vas lesiones. En cambio, las revisiones de grado suelen pretender lo contrario, es decir, incre- mentar el grado reconocido previamente. El EVI puede estar de acuerdo con el paciente por apreciar agravamiento o concurrencia de nue- vas lesiones, o decidir mantenerle el grado de IP que ya tena por agravamiento insuficiente. Si, por el contrario, se encontrara en una revi- sin de grado una clara mejora de su estado previo, no podr bajarse el grado directamen- te sino a travs del inicio posteriormente de otra revisin, esta vez de oficio. Compatibilidad de la pensin de incapacidad permanente La valoracin de la compatibilidad entre una pensin de IP ya reconocida por el INSS y otra diferente o un nuevo trabajo depende de diversos factores, siendo determinantes el tipo de actividad laboral reiniciada y el grado de invalidez reconocido previamente. Las LPNI y la IPP son compatibles con cualquier traba- jo, puesto que de hecho permitieron en su momento continuar con el que ya venan rea- lizando. Sin embargo, los pensionistas de IPT, IPA y GI estn obligados a comunicar la simul- taneidad entre la percepcin de su IP y cual- quier trabajo, por cuenta ajena o propia(24), y el incumplimiento de esta obligacin supone una infraccin sancionable. La IPT es compatible con el salario que pue- da percibir el trabajador en la misma empre- sa o en otra, siempre que se trate de una pro- fesin diferente o de unas tareas distintas, tal y como reconoce la jurisprudencia del Tribu- LEGISLACIN Y COMPENSACIONES 17 D rago D SM -D istribuidora San M artn http://w w w .dragodsm .com .ar
  • 19. nal Supremo, sin importar que las secuelas tenidas en cuenta para esa IPT inhabiliten tam- bin en teora para realizar las tareas bsicas de la nueva actividad. Por tanto en INSS ya no se entra a valorar si la capacidad residual del paciente le permite desempearlo o no, ni si la nueva profesin incluye las mismas o simi- lares tareas fundamentales que la profesin por la que fue declarado como IPT. Para los pensionistas de IPT por cuenta propia (aut- nomos del RETA y Rgimen Especial Agrario), no ser posible compatibilizarla con el ejerci- cio de trabajos por cuenta propia o ajena per- tenecientes al mismo sector. Una vez la nueva profesin se considera compatible, slo quedara en suspenso el incre- mento del 20% en caso de una IPT cualificada. Si en el futuro, el trabajador presentase nue- vas patologas que le dificulten o impidan el des- empeo de esta nueva actividad laboral, el EVI reevaluar el caso y decidir si merece una nue- va IPT para esta segunda profesin, en cuyo caso deber optar por una de las dos reconocidas. Si al valorarlas conjuntamente, las secuelas fueran suficientemente graves, se podr declarar una IPA. Habr que considerar si se mantiene o se cambia la contingencia predominante, valorando conjuntamente todas las lesiones. Si, por el con- trario, la nueva actividad laboral se ha consi- derado incompatible con su IPT, se iniciar una revisin de oficio para declarar una disminucin de grado de IP (se baja a IPP), o la inexistencia de grado por mejora del estado invalidante profesional, aunque persistan las patologas ini- ciales, puesto que el paciente ha demostrado trabajando que est apto para ello. Si de lo que se trata es de valorar la com- patibilidad de un paciente con una IPA o GI, la cuestin es ms complicada y de nuevo con- dicionada por la Jurisprudencia previa. Aun- que desde un punto de vista estrictamente mdico no parece razonable que vuelva a tra- bajar alguien con una IPA o GI, pues su decla- racin implic el reconocimiento de un dete- rioro fsico o mental tan importante como para asumir que el paciente no poda realizar acti- vidad laboral alguna o necesitar ayuda de otra persona en los actos ms esenciales de la vida, segn la Sentencia del Tribunal Supremo de 04/11/04, de casacin de doctrina y de los cri- terios del INSS para recogerla en su proceder, se ha establecido que las pensiones IPA/GI no impiden el ejercicio de aquellas actividades, sean o no lucrativas, compatibles con el esta- do del invlido y que no representen un cam- bio en su capacidad de trabajo a efectos de revisin. Se debe valorar si la nueva actividad es o no la misma que realizaba cuando se reco- noci la IPA o GI, aunque haya cambiado el modo de ejercerla (cuenta propia o ajena) y si existe o no mejora de las lesiones que moti- varon tal resolucin. Esto podr permitir al EVI decidir si se le autoriza a continuar con la nue- va actividad laboral a cambio de rebajar el gra- do de invalidez o incluso denegrsela por mejo- ra de sus secuelas, o si se le mantiene el grado por persistencia de las mismas secuelas pero suspende el cobro de la pensin previa mien- tras permanezca dado de alta en la nueva acti- vidad laboral. Solo las actividades no consi- deradas una profesin plena (trabajos de minusvlidos en los Centros Especiales de Empleo), no presentan problemas de compa- tibilidad con una IPA o GI. ENFERMEDAD PROFESIONAL Introduccin El artculo 116 de la LGSS(1) establece como concepto de enfermedad profesional (EP) aque- lla contrada como consecuencia del trabajo ejecutado por cuenta ajena en las actividades que se especifiquen en el listado de EP corres- pondiente y que est provocada por la accin de los elementos o sustancias indicadas en dicho cuadro para cada EP. En el artculo 115(1), define como accidente de trabajo (AT) aquella lesin corporal que el trabajador sufra con oca- sin o por consecuencia del trabajo que eje- cute por cuenta ajena, incluyendo tambin los que sufra al ir o al volver del lugar de trabajo (accidente in itinere) y aquellas enfermedades no consideradas como profesionales por no estar incluidas en el artculo 116, pero con- J.L. LAMPREAVE MRQUEZ ET AL. 18 D rago D SM -D istribuidora San M artn http://w w w .dragodsm .com .ar
  • 20. traerse realizando su trabajo, siempre que se pruebe que la enfermedad tuvo por causa exclusiva la ejecucin del mismo. Antes de la inclusin de una nueva EP en un listado, se habr tenido que demostrar una incidencia entre los trabajadores superior al resto de la poblacin, adems de identifica- da una clara relacin causa-efecto entre deter- minadas condiciones de trabajo y esta pato- loga, cuestin muchas veces problemtica. Posteriormente, tras la evidencia cientfica, debe producirse el cambio normativo corres- pondiente. Por eso, ya en 1964, el Convenio 121 de la OIT instaba a que todo estado miem- bro estableciese una definicin y una lista de EP que incluyera al menos las de su cuadro I(25) y as lo hizo Espaa con su listado de 1978(26). Sin embargo, cuando la LGSS fue aprobada en Espaa en 1994, nuestro listado era ya anti- guo y an permaneci sin actualizar otros 12 aos ms, lo que implic un claro desfase, ya que se saba claramente del origen profesio- nal de muchas patologas, entre ellas varias respiratorias, que no podan ser consideradas como EP por no figurar en el listado. Ello obli- g durante mucho tiempo a usar lo referido en el artculo 115, considerndolas al menos AT, a pesar de que mdicamente no lo eran. En su mayora, han sido listados de EP de tipo cerrados, con un nmero definido de pato- logas que precisan de una actualizacin peri- dica pero que permiten presumir el origen laboral cuando el paciente presente una de dichas patologas y trabaje en una de las pro- fesiones consideradas de riesgo para ella, sin necesidad de demostrar nada. La finalidad cl- sica ha sido la compensatoria, para indemni- zar a los afectados por la patologa producida, aunque cada vez ms se pretende un alcan- ce integral, que abarque aspectos preventivos, de proteccin de la salud y slo a posteriori, de compensacin y posibles responsabilida- des para el empresario. En nuestro sistema de Seguridad Social, el reconocimiento de la EP conlleva una serie de prestaciones. Por un lado, las de tipo asisten- cial durante el tiempo que sea necesario, inclu- yendo cualquier tratamiento mdico y quirr- gico, prescripciones farmacuticas (gratuitas) y las tcnicas diagnsticas y teraputicas pre- cisas, los aparatos de prtesis y ortopedia pres- critos, vehculos para invlidos, ciruga plsti- ca y reparadora adecuada en caso de deformaciones o mutilaciones importantes y la RHB necesaria para la curacin y la recupe- racin de la capacidad para el trabajo. Por otro lado, las prestaciones econmicas, que inclu- yen la posibilidad de acogerse al perodo de observacin de 6 meses prorrogables por otros 6, para cuando la patologa sea desconocida y precise de su estudio, as como el reconoci- miento del derecho a una baja mdica por con- tingencia profesional, cuyo abono correspon- de a la entidad por la que el empresario ha optado para cubrir esta contingencia, gene- ralmente las mutuas. La cuanta de la presta- cin es superior al de contingencias comunes, pues supone el 75% de la base reguladora des- de el da siguiente al de la baja en la actividad, en vez del 60% desde el 4 da y el 75% des- de el 20 da en adelante, aunque los conve- nios laborales de cada empresa con frecuencia minimizan esta diferencia al incrementar al 100% la base reguladora en todos los casos. Sin embargo, esa base reguladora con la que se hacen los clculos de una pensin de IP es superior a la de contingencias comunes, pues incluye el salario real de los 12 m precedentes (salario, trienios, pagas extras, pluses y retri- buciones complementarias, como las horas extraordinarias), mientras que en las contin- gencias comunes no se incluyen esos concep- tos y se valoran los 72 m previos. Adems, las prestaciones como la IT o la IP derivadas de la EP no requieren de unas cotizaciones previas para tener derecho a ellas. Esto no implica que se pueda declarar una EP desde el primer da que el trabajador entra en una empresa pues, como tal enfermedad, precisar de un tiem- po mnimo de exposicin y latencia para su generacin, variable segn cada caso. En caso de fallecimiento, debe probarse y no presumirse que la defuncin fue debida a la EP. Slo en el caso de que el fallecido tuvie- LEGISLACIN Y COMPENSACIONES 19 D rago D SM -D istribuidora San M artn http://w w w .dragodsm .com .ar
  • 21. ra una EP diagnosticada y adems una pen- sin de IPA o GI por EP, reconocida, se pue- de presumir que la causa de la defuncin fue la patologa profesional lo que permitir a su cnyuge u otros familiares, tener derecho a prestaciones derivadas de EP (viudedad, orfan- dad). Si se declara la existencia de un recar- go de prestaciones por inobservancia de las medidas de seguridad e higiene, se incre- mentarn las prestaciones econmicas que reciba el trabajador (no en caso de ANL ni de EC) en el porcentaje determinado por EVI a propuesta de la Inspeccin de Trabajo, que oscila entre un 30-50%, segn la gravedad de la falta. Otra de las caractersticas de las contin- gencias laborales es el derecho a optar a un cambio de puesto de trabajo(27). En el caso de los AT, se pretende adaptar el puesto a sus necesidades segn las secuelas, pero en las EP se pretende, adems, evitar la progresin de la patologa, estando el empresario obligado a controlar eficazmente o eliminar el riesgo que origin la EP, reubicando al trabajador en un puesto compatible con su estado de salud. Sin embargo, la realidad prctica de este asunto es muy distinta, pues comnmente se alega la ausencia de un puesto de trabajo alternativo a pesar de la necesidad de visto bueno previo de la Inspeccin de Trabajo. Esto acarrea un grave perjuicio para el trabajador, que suele perder su empleo y verse obligado en ltima instancia a demandar judicialmente lo acon- tecido. Adems, no suele hacerse uso de la te- rica proteccin del trabajador llegado el momento del despido, segn la cual, el pacien- te cobrara un subsidio durante 12 m equiva- lente al salario percibido en su empresa, pos- teriormente un subsidio durante 6 m de su salario ntegro a cargo del INSS y, finalmen- te, pasara a cobrar la prestacin de desem- pleo durante otros 12 m, de nuevo equivalen- te a su salario ntegro y con cargo al INEM, lo que equivaldra a un total de 30 meses en los que el trabajador ve protegidos sus intereses econmicos mientras busca un nuevo empleo compatible con su enfermedad. Las Mutuas de Accidentes de Trabajo y Enfermedades Profesionales de la SS (MATEPSS) son en principio las responsables de la gestin de las EP. Tras su reconocimien- to, asumen el diagnstico, el tratamiento y las prestaciones que se vayan derivando, inclu- yendo las que determine finalmente el EVI en caso de secuelas permanentes, invalidantes o no. Por su parte, el Instituto Nacional de Segu- ridad e Higiene (INSHT) se encarga tradicio- nalmente de asesorar sobre el origen profe- sional de aquellas patologas respiratorias que les sean remitidas, bien directamente por los especialistas en Neumologa del Servicio Pbli- co de Salud o a travs de las propias Mutuas. Sin embargo, algunos centros pblicos cuen- tan con tecnologa e infraestructura suficien- tes como para realizar ellos mismos el estudio del origen profesional en neumopatas. Asi- mismo, desde hace algn tiempo, los casos con antecedente de exposicin al asbesto en Madrid estn siendo estudiados directamente por el Servicio Pblico de Salud y derivados al INSS para su reconocimiento. Tramitacin de la enfermedad profesional Tras aos de espera, el RD 1299/2006, de 10 de noviembre(28), aprob finalmente el cua- dro de EP actualmente vigente en el sistema de la SS, estableciendo adems unos nuevos criterios para su notificacin y registro. La con- figuracin del listado de EP como anexo den- tro de esta normativa permitir en el futuro actualizar la lista de EP de forma independiente. El desarrollo de este RD a travs de la Orden TAS/1/2007, de 2 de enero(29), ha establecido tambin el modelo de parte de EP actualmen- te en vigor, con las normas de elaboracin, y ha creado el fichero de datos personales corres- pondiente para su tratamiento informtico y para su comunicacin por va electrnica a tra- vs de Internet. La cumplimentacin y transmisin del par- te de EP debe realizarse slo por va electrni- ca mediante la aplicacin informtica llamada CEPROSS (Comunicacin de Enfermedades Profesionales, SS), accesible a travs de la ofi- J.L. LAMPREAVE MRQUEZ ET AL. 20 D rago D SM -D istribuidora San M artn http://w w w .dragodsm .com .ar
  • 22. cina virtual de la pgina Web de la SS (www.seg-social.es). Esta herramienta crea tambin un fichero de datos personales, para su posterior explotacin. La comunicacin deber efectuarse dentro de los 10 das hbi- les siguientes a la fecha en la que se haya pro- ducido el diagnstico de la EP y la totalidad de los datos contemplados en el anexo debern ser transmitidos en 5 das hbiles como mxi- mo tras la comunicacin inicial. Cuando la empresa tenga conocimiento de un posible caso de EP, deber notificrselo a la Mutua responsable de la cobertura de las contingencias profesionales, para que sea ella quien cumplimente y tramite este parte elec- trnico de EP, adems de gestionar todo lo rela- tivo a la baja mdica con sus respectivos par- tes de IT por EP. Cuando la Mutua responsable sea el propio INSS, como ocurre con todo el personal que trabaja para el Servicio Madrile- o de Salud, la empresa (hospital, centro de salud,) ser quien remita el parte de EP a la Subdireccin Provincial de Gestin de IT y otras prestaciones del INSS. Cuando sea el mdico de Atencin Primaria el que tenga a un pacien- te con posible EP, el INSS detectar tambin el caso de EP a travs del sistema informti- co, siempre que se emita una baja mdica y curse los correspondientes partes de baja por EP. Esta informatizacin est permitiendo mejorar notablemente la informacin esta- dstica disponible sobre la incidencia real de la EP en Espaa, anteriormente infradeclara- da. La Subdireccin General de Estadsticas Sociales y Laborales del Ministerio de Traba- jo elabora esta informacin, que publica en el Boletn de Estadsticas Laborales mensual, tri- mestralmente y en el Anuario de Estadsticas Laborales y de Asuntos Sociales(30). Se aportan datos sobre el nmero de casos de EP, por diag- nsticos, profesiones, comunidad autnoma y por provincia o si causan o no baja. Hay que recordar que son partes de EP emitidos por sospecha, pendiente de su confirmacin defi- nitiva, por lo que deben cotejarse con las EP definitivamente reconocidas y declaradas por el INSS. A la fecha de redaccin de este cap- tulo ya estaban disponibles los datos de ene- ro a junio de 2008. Las patologas del grupo 4 (EP causadas por inhalacin de sustancias y agentes) suponan, en ese semestre, el 3,99% del total de EP comunicadas al CEPROSS (2,78% varones y 1,21% mujeres; 2,85% con baja mdica y 1,15% sin IT), con 64 casos comunicados por sospecha de EP por slice, 3 casos por carbn, 24 casos por asbesto, 24 casos por otras neumoconiosis, 175 casos en relacin con la exposicin a sustancias de alto peso molecular y 124 casos por sustancias de bajo peso molecular lo que, con otros casos ms de otros agentes de menor importancia, suponen 432 casos comunicados en los meses referidos de 2008. Entre los aos 1995 y 2004, cuando este sistema no estaba establecido, el nmero de casos era llamativamente inferior, apoyando la infraestimacin referida, comu- nicndose en todo ese lapso de tiempo alre- dedor de 194 casos de neumoconiosis, muy por debajo de los casos de asma profesional (976 casos) o de irritacin de vas areas supe- riores (335 casos). En el transcurso del diagnstico y trata- miento del paciente, la mutua o el servicio mdico de empresa pueden mediar para que se reubique en otro puesto al paciente. Si esto no ocurre o si subsisten secuelas a pesar del tratamiento, se remite el caso al EVI para su valoracin. Cuando la enfermedad se encuen- tre en un estadio inicial, si su sintomatologa es intermitente segn se est o no en el entor- no laboral, o si no existen, a juicio del Tribu- nal de Incapacidades, claras limitaciones para el desempeo de la actividad laboral, el INSS optar en principio por denegar la IP. Sin embargo, si se presume dificultad para encon- trar en la empresa un puesto de trabajo alter- nativo, podr optar por declarar una IPT por EP aun en ausencia de secuelas permanentes. Esto ocurre en pacientes con patologas como el asma profesional, donde es difcil encontrar una ubicacin en la que el paciente no vaya a seguir expuesto a los neumoalergenos cau- santes de su sensibilizacin, especialmente si LEGISLACIN Y COMPENSACIONES 21 D rago D SM -D istribuidora San M artn http://w w w .dragodsm .com .ar
  • 23. la empresa es pequea (caso de panaderos sensibilizados a harinas o alfa-amilasa). Algo similar ocurre con muchos casos de neumo- nitis por hipersensibilidad, frecuentemente asintomticos y sin secuelas una vez aleja- dos del puesto de trabajo, pero con continuas recadas al reincorporarse, sin otro puesto don- de reubicarse. En los casos en que s se objetiven secue- las permanentes derivadas de su patologa pro- fesional, el EVI deber valorar la gravedad de las mismas para decidir el grado en que cali- fica la IP. Para ello el informe mdico de sn- tesis recomendar en sus conclusiones evitar el contacto con el agente causal y valorar la alteracin funcional de las secuelas de acuer- do con sus manuales de actuacin(31-33). En los casos como el asma profesional, donde exis- ta una clasificacin internacional de uso comn en la prctica clnica (la GINA en este caso) deber ser tenida en cuenta por el mdico eva- luador al orientar el EVI sobre sus conclusio- nes, indicando si se trata de un asma contro- lada o no, con sintomatologa intermitente o persistente en grado leve, moderado o severo. Si dichos consensos o acuerdos no existen para la patologa en cuestin, el mdico evaluador habr de especificar la gravedad de la sinto- matologa, su control con medicacin, la reper- cusin funcional y el pronstico de la misma, en base a los informes aportados de los espe- cialistas en Neumologa y de las pruebas e informes adicionales que se puedan solicitar. Listado de enfermedades profesionales Hasta llegar al vigente RD 1299/2006(28), de 10 de noviembre, de enfermedades profe- sionales, la legislacin espaola ha seguido una notable evolucin histrica, iniciada ya a ini- cios del siglo XX, cuando se formul la primera regulacin normativa que garantizaba un reco- nocimiento de la indemnizacin por daos profesionales, entonces calificados como acci- dentes de trabajo. Posteriormente se decreta- ron una primera Ley de Enfermedades Pro- fesionales de 13/07/1936 y que no se lleg a aplicar (guerra civil), una Ley de Accidentes de Trabajo en 1956 y un Decreto de EP (792/1961, de 13 de abril), que cre un fondo compen- satorio del seguro de AT y EP. La Orden de 9 de mayo de 1962(27) introdujo normas regla- mentarias para la EP y la Resolucin de la Direccin General de la SS, de 6 de marzo de 1973, estableci el modelo de parte de EP y normas de tramitacin(34). El RD 1995/ 1978(26) no se benefici de la importante evolucin internacional posterior, gracias a la cual fue- ron surgiendo nuevas normativas y listados de EP, que s han servido de gua para el desarrollo del vigente RD 1299/2006(28). Especialmente influyentes han sido la lista europea estable- cida por la Recomendacin 2003/ 670/CE(35), que sustitua a su vez a una anterior Reco- mendacin 90/326/CEE, y la lista de la OIT, recogida en la Recomendacin 194 de 2002(36). El listado europeo ha servido de modelo en cuanto estructura y contenido normativo y ha permitido un anlisis comparativo con el ante- rior listado espaol de 1978 para decidir qu se deba mantener, eliminar o incluir en el nue- vo listado de 2006. El resultado es un listado espaol que cons- ta de un anexo I, con seis grupos de EP y un anexo II(28), con otros tantos grupos de pato- logas con sospecha no confirmada an de tener un origen profesional para que, cuando la evidencia cientfica lo permita, sean inclui- das en el anexo I. Dentro de las EP reconoci- das como tales en el anexo I, en el grupo 4 figuran las EP debidas a la inhalacin de sus- tancias o agentes no comprendidos en otros apartados (Tabla 1) mientras que, en el grupo 6, constan las enfermedades causadas por agentes carcinognicos, entre las que se reco- gen diversas sustancias causantes de cncer de pulmn de origen profesional (Tabla 2). Por su parte, dentro del grupo 4 del anexo II figu- ran, como pendientes de confirmacin como EP, las fibrosis pulmonares debidas a meta- les no incluidos en otros apartados, las afec- ciones broncopulmonares debidas a fibras de minerales artificiales y a fibras sintticas y las afecciones respiratorias (asma) por sus- tancias irritantes no recogidas en anexo I. Tam- J.L. LAMPREAVE MRQUEZ ET AL. 22 D rago D SM -D istribuidora San M artn http://w w w .dragodsm .com .ar
  • 24. bin dentro del grupo 6 de este anexo II, se incluyen como posibles enfermedades provo- cadas por agentes carcinognicos a aquellas enfermedades no mencionadas previamente y con calificacin C1 y C2 dada por el RD 1124/2000(37), de 16 de julio, que modific el RD 665/1997, de 12 de mayo(38), sobre la pro- teccin de los trabajadores contra los riesgos relacionados con la exposicin a agentes can- cergenos durante el trabajo. Merece comen- tarse la discrepancia existente entre los car- cingenos profesionales reconocidos como LEGISLACIN Y COMPENSACIONES 23 TABLA 1. Grupo 4: enfermedades profesionales causadas por la inhalacin de sustancias o agentes Agente Principales actividades capaces de producir enfermedades relacionadas con el agente Polvo de slice libre: Trabajos expuestos a la inhalacin de polvo de slice libre, y especialmente: minas, Silicosis tneles, canteras, galeras, obras pblicas, tallado y pulido de rocas silceas, trabajos de canteras, trabajos en seco, de trituracin, tamizado y manipulacin de minerales o rocas, fabricacin de carborundo, vidrio, porcelana, loza y otros productos cermicos, fabricacin y conservacin de los ladrillos refractarios a base de slice, fabricacin y manutencin de abrasivos y de polvos detergen- tes, trabajos de desmoldeo, desbardado y desarenado en las fundiciones, tra- bajos con muelas (pulido, afinado) que contengan slice libre, trabajos en chorro de arena y esmeril, industria cermica o siderometalrgica, fabricacin de refractarios y abrasivos, industria del papel y fabricacin de pinturas, plsticos y gomas Polvo de carbn: Trabajos que impliquen exposicin a polvo de carbn Neumoconiosis de mineros del carbn Polvos de amianto Trabajos expuestos a la inhalacin de polvos de amianto (asbesto) y (asbesto): especialmente: trabajos de extraccin, manipulacin y tratamiento de Asbestosis. Afecciones minerales o rocas amiantferas, fabricacin de tejidos, cartones y papeles de fibrosantes de la amianto, tratamiento preparatorio de fibras de amianto (cardado, hilado, pleura y pericardio tramado, etc.), aplicacin de amianto a pistola, trabajos de aislamiento trmico que cursan con en construccin naval y de edificios y su destruccin, fabricacin de restriccin respiratoria guarniciones para frenos y embragues, de productos de fibrocemento, de o cardiaca provocadas equipos contra incendios, de filtros y cartn de amianto, de juntas de amianto por amianto y caucho, desmontaje y demolicin de instalaciones que contengan amianto Otros polvos Extraccin y tratamiento de minerales que liberen polvo de silicatos, industria minerales (talco, farmacutica y cosmtica, industria cermica y de la porcelana, fabricacin caoln, tierra de de materiales refractarios, industria textil, de alimentacin, del papel del batn, bentonita, linleo, cartn y de ciertas especies de fibrocemento, industria del caucho, sepiolita, mica, otros fabricacin de tintes y pinturas, industrias de pieles o de perfumes y productos silicatos): talcosis, de belleza, fabricas de jabones y en joyera, industria qumica y metalrgica, silicocaolinosis, trabajos de explotacin de minas de hierro cuyo contenido en slice sea casi caolinosis y otras nulo, trabajos expuestos a la inhalacin de talco combinado con tremolita, silicatosis serpentina o antofilita y operaciones de molido y ensacado de la barita D rago D SM -D istribuidora San M artn http://w w w .dragodsm .com .ar
  • 25. J.L. LAMPREAVE MRQUEZ ET AL. 24 TABLA 1. Grupo 4: enfermedades profesionales causadas por la inhalacin de sustancias o agentes (continuacin) Agente Principales actividades capaces de producir enfermedades relacionadas con el agente Metales sinterizados, Trabajos en los que exista la posibilidad de inhalacin de metales sinterizados, compuestos de compuestos de carburos metlicos de alto punto de fusin y metales de carburos metlicos ligazn de bajo punto de fusin (los carburos metlicos ms utilizados son de de alto punto de titanio, vanadio, Cr, Mb, Tg y wolframio y como metales de ligazn se utilizan fusin y metales de Fe, Nq y Co), trabajos de mezclado, tamizado, moldeado y rectificado de ligazn de bajo punto carburos de tungsteno, titanio, tantalio, vanadio y molibdeno aglutinados con de fusin: cobalto, hierro y nquel, pulidores de metales Neumoconiosis por metal duro o acero de Widia. Siderosis Escorias de Thomas Fabricacin y utilizacin de escorias de Thomas como abono Neumoconiosis por Extraccin de Al a partir de sus minerales, en particular la separacin polvo de aluminio por fusin electroltica del xido de Al, de la bauxita (fabricacin de corindn artificial), preparacin de polvos de Al, especialmente el polvo fino (operaciones, demolido, cribado y mezclas), preparacin de aleaciones de Al, preparacin de tintas de imprimir a partir del pigmento extrado de los residuos de los baos de fusin de la bauxita. Fabricacin y manipulacin de abrasivos de Al, fabricacin de artefactos pirotcnicos con granos de aluminio, utilizacin del hidrato de Al en la industria papelera (preparacin del sulfato de Al), en el tratamiento de aguas, en industria textil (capa impermeabilizante), en refineras de petrleo (preparacin y utilizacin de ciertos catalizadores) y en numerosas industrias donde el Al y sus compuestos entran en la composicin de numerosas aleaciones Antimonio y Trabajos que exponen a la inhalacin de polvos, humos y vapores de antimonio, derivados en especial: extraccin de minerales que contienen antimonio y sus procesos de molienda, tamizado y concentrado, envasado del xido de antimonio, soldadura con antimonio, fabricacin de semiconductores o de placas para bateras y material para forrado de cables o de pinturas, barnices, cristal, cermica (pentxido de antimonio) o de explosivos y de pigmentos para la industria del caucho (trisulfuro de antimonio), uso en la industria del caucho y farmacutica (pentacloruro de antimonio), fabricacin de colorantes y uso en cermica (trifluoruro de antimonio) Berilio (glucinio) Manipulacin y empleo del berilio y sus compuestos (fluoruro doble de y sus compuestos glucinio y sodio), y especialmente: extraccin y metalurgia de berilio, industria aeroespacial, industria nuclear, extraccin del berilio de los minerales, preparacin de aleaciones y compuestos de berilio, fabricacin de cristales, cermicas, porcelanas y productos altamente refractarios y fabricacin de barras de control de reactores nucleares D rago D SM -D istribuidora San M artn http://w w w .dragodsm .com .ar
  • 26. causa de EP y los incluidos por la IARC(39) como carcingenos humanos, concretamente la sli- ce cristalina inhalada en forma de cuarzo o cristobalita de fuentes ocupacionales (no con- siderada como causa de cncer de pulmn pro- fesional). LEGISLACIN Y COMPENSACIONES 25 TABLA 1. Grupo 4: enfermedades profesionales causadas por la inhalacin de sustancias o agentes (continuacin) Agente Principales actividades capaces de producir enfermedades relacionadas con el agente Sustancias de APM Trabajos en los que exista exposicin a los agentes mencionados, relacionados (sustancias de origen con: industria alimenticia, panadera, industria de la cerveza, industria del t, vegetal, animal, industria del caf, industria del aceite, industria del lino, industria de la malta, microorganismos y procesamiento de canela y de la soja, elaboracin de especias, molienda de sustancias enzimticas semillas, lavadores de queso, manipuladores de enzimas, trabajadores de de origen vegetal, silos y molinos, trabajos de agricultura, granjeros, ganaderos, veterinarios y animal y/o de procesadores de carne, trabajos en avicultura o piscicultura, industria qumica microorganismos): o del plstico o del ltex o farmacutica o textil o del papel o del cuero, rinoconjuntivitis, asma, industria de la madera: aserraderos, carpintera, acabados de madera, AAE, SDRVA, fibrosis personal sanitario, higienistas dentales, personal de laboratorios mdicos y intersticial difusa, otras farmacuticos, trabajos con harinas de pescado y piensos compuestos, enf. de mecanismo personal de zoolgicos, entomlogos, encuadernadores, personal de limpieza, impreciso (bisinosis, trabajos en los que se manipula camo, bagazo de caa de azcar, yute, cannabiosis, yuterosis, lino, esparto, sisal y corcho, construccin y aplicacin de pinturas, pigmentos, linnosis, bagazosis, etc., mediante aerografa estipatosis, suberosis, etc.) y neumopata intersticial difusa. Sustancias de BPM Trabajos en los que exista exposicin a los agentes mencionados, relacionados (metales y sus sales, con: industria del cuero, qumica, textil, cosmtica y farmacutica, trabajos polvos de maderas, de peluquera, fabricacin de resinas y endurecedores, trabajos en productos fundiciones, fijado y revelado de fotografa, fabricacin y aplicacin de lacas, farmacuticos, pinturas, colorantes, adhesivos, barnices, esmaltes, industria electrnica o sustancias qumico- aeronutica o del plstico, o del caucho o del papel, o de la madera plsticas, aditivos, (aserraderos, acabados de madera, carpintera, ebanistera, fabricacin y etc.): rinoconjuntivitis, utilizacin de conglomerados de madera), fabricacin de espumas de urticarias, angioedemas,poliuretano y su aplicacin en estado lquido, fabricacin de ltex, trabajos de asma, AAE, SDRVA, aislamiento y revestimiento, trabajos de laboratorio o en fotocopiadoras, fibrosis intersticial dentistas, personal sanitario (enfermera, anatoma patolgica, laboratorio), difusa, fiebre de los flebologa, granjeros, fumigadores, refinera de platino, galvanizado, plateado, metales y de otras niquelado y cromado de metales, soldadores, industria del aluminio, trabajos sustancias de BPM y de joyera, trabajos con acero inoxidable, personal de limpieza, trabajadores neumopata sociales, trabajadores que se dedican al cuidado de personas y asimilados y intersticial difusa aplicacin de pinturas, pigmentos, etc., mediante aerografa APM: alto peso molecular; BPM: bajo peso molecular. SDRVA: sndrome de disfuncin reactiva de la va area. AAE: alveolitis alrgica extrnseca o neumonitis por hipersensibilidad D rago D SM -D istribuidora San M artn http://w w w .dragodsm .com .ar
  • 27. Otras normativas en enfermedades respiratorias La silicosis est reconocida actualmente como EP, pero sigue en vigor la Orden 15.04.1969(40) a efectos de clasificar esta enfer- medad en diferentes grados, lo que condicio- na a su vez un grado de IP determinado. Segn esta Orden, una silicosis de primer gra- do es aquella que presenta un patrn nodular al menos 1/1 en la Rx (ILO) e historia laboral compatible, pero que no produce disminucin alguna de la capacidad de trabajar ni altera- cin funcional acompaante, por lo que no da derecho a invalidez, pero s a un cambio de puesto de trabajo por inaptitud para realizar trabajos con riesgo de neumoconiosis, con los problemas que esto puede causar al trabaja- dor como antes se ha expuesto. Una silico- sis de segundo grado es aquella que presenta en la RX (ILO) un patrn nodular de evolucin progresiva o un patrn de masas de fibrosis masiva progresiva (FMP) tipo A, sin dficit fun- cional respiratorio acompaante, conside- rndose que esto impide realizar las tareas fundamentales de la profesin, por lo que con- lleva la declaracin de una IPT por EP. La pre- sencia de una silicosis de primer grado acom- paada de una enfermedad intercurrente implica aumentar el grado de dicha silicosis de forma que, si coexiste una bronconeu- mopata crnica, acompaada o no de sn- drome asmtico o una cardiopata orgni- ca, aunque est compensada, o una sospecha de TB residual, tendr considera- cin de silicosis de segundo grado. La silico- sis de tercer grado es aquella que presenta en la RX (ILO) una silicosis complicada, por pre- sencia de masas de FMP de categora B o C o que impide el menor esfuerzo fsico y resul- tando incompatible con cualquier trabajo, lo que implica reconocer una IPA por EP. Cuan- do una silicosis de 1 o 2 grado se acom- pae de TB activa, CV < 50%, FEV1 < 40% o cardiopata grado III-IV/IV de la NYHA ser considerada de tercer grado. Para los casos de TB activa, el tercer grado de silicosis se revi- sar para bajarlo a segundo grado cuando remita el proceso agudo con el tratamiento adecuado. Es evidente que este sistema ha quedado obsoleto y que contiene diversos errores, pero su vigencia hace difcil contradecir lo expues- to, como suelen poner de manifiesto muchas resoluciones judiciales posteriores. Entre los problemas existentes cabe destacar el hecho de que el grado de IP venga determinado ms por una alteracin radiolgica que funcional. Adems, los especialistas en Neumologa en nuestra Comunidad Autnoma no suelen cla- sificar las RX segn las normas de la ILO, pues hacen uso ms frecuentemente del TACAR, no apto para la clasificacin segn dicho estn- dar. En todo caso, si el mdico evaluador del INSS lo cree necesario, podr pedir asesora- miento al Instituto Nacional de Silicosis de Oviedo, en virtud de los acuerdos de ste con el INSS, como efectivamente se viene hacien- do en muchas provincias espaolas, segn recogen en sus anuarios de actividad. Otro pro- blema es el derivado de la declaracin del tra- bajador declarado como silictico en grado 1, pues obliga a no reconocer una IPT aun cuan- do el EVI sepa que no hay otro puesto de tra- bajo alternativo. Esto ha favorecido que algu- nos pacientes traten de ocultar su enfermedad en sus fases iniciales. Adems, los criterios uti- lizados en algunos casos no parecen tener mucha evidencia cientfica actualmente, como es el declarar una IPT de forma automtica a todo paciente con FMP tipo A sin ninguna limi- tacin funcional asociada, cuando su morta- lidad parece ser similar a la de la poblacin general. Tampoco se contemplan todos los efectos nocivos producidos por la slice, por lo que no se consideran EP, salvo que concurran con silicosis, a las colagenopatas, a la TB y a la EPOC, de incidencia claramente superior a la de la poblacin general en este tipo de tra- bajadores. En cambio, se recompensa a toda cardiopata asociada aunque no guarde rela- cin alguna con la patologa respiratoria, como las valvulopatas u otras cardiopatas izquier- das, siendo merecedoras de un grado 2 de sili- cosis aunque estn compensadas. La pre- J.L. LAMPREAVE MRQUEZ ET AL. 26 D rago D SM -D istribuidora San M artn http://w w w .dragodsm .com .ar
  • 28. LEGISLACIN Y COMPENSACIONES 27 TABLA 2. Grupo 6: enfermedades profesionales causadas por agentes carcinognicos Agente Principales actividades capaces de producir enfermedades relacionadas con el agente Amianto: Industrias en las que se utiliza amianto (por ej., minas de rocas amiantferas, Neoplasia maligna de industria de produccin de amianto, trabajos de aislamientos-construccin- bronquio y pulmn construccin naval-en garajes, etc.). Trabajos expuestos a la inhalacin de Mesotelioma polvos de amianto (asbesto) y, especialmente: trabajos de extraccin, Mesotelioma de pleura manipulacin y tto. de minerales o rocas amiantferas, fabricacin de tejidos, Mesotelioma de cartones y papeles de amianto, preparacin de fibras de amianto (cardado, peritoneo hilado, tramado, etc.), aplicacin de amianto a pistola (chimeneas, fondos de Mesotelioma de automviles y vagones), trabajos de aislamiento trmico en construccin otras localizaciones naval y de edificios, fabricacin guarniciones para frenos-embragues, de productos de fibrocemento, de equipos contra incendios, de filtros y cartn de amianto, de juntas de amianto y caucho, desmontaje y demolicin de instalaciones que contengan amianto, limpieza, mantenimiento y reparacin de acumuladores de calor u otras mquinas que tengan componentes de amianto, reparacin de vehculos automviles, aserrado de fibrocemento y trabajos que impliquen la eliminacin de materiales con amianto Arsnico y sus Preparacin, empleo y manipulacin del arsnico y sus compuestos, compuestos: especialmente: minera del arsnico, fundicin de Co, produccin de Co, Neoplasia maligna decapado metales y limpieza metales, revestimiento electroltico metales, de bronquio calcinacin, fundicin y refino de minerales arsenferos, produccin-uso de y pulmn pesticidas arsenicales, herbicidas e insecticidas, fabricacin y empleo de colorantes-pinturas que contengan compuestos de arsnico, industria de colorantes arsenicales, aleacin con otros metales (Pb), refino de Cu, Pb, Zn, Co (presente como impureza), tratamiento de cueros y maderas con agentes de conservacin a base de compuestos arsenicales, conservacin de pieles, taxidermia, pirotecnia, fabricacin municiones y bateras de polarizacin, industria farmacutica, preparacin c.sulfrico desde piritas arsenferas, empleo del anhdrido arsenioso en fabricacin de vidrio, fabricacin de acero al silicio, desincrustado calderas, industria caucho, fabricacin vidrio (preparcin-mezcla de la pasta, fusin y colada, manipulacin de aditivos), restauradores de arte, utilizacin de compuestos arsenicales en electrnica Berilio: Manipulacin y empleo del berilio y sus compuestos (fluoruro doble de Neoplasia maligna glucinio y sodio), y, especialmente: extraccin y metalurgia de berilio, de bronquio y pulmn industria aeroespacial, industria nuclear, e