enfermedades pulmonares 4

FACULTAD DE CIENCIAS

MÉDICAS

ESCUELA PROFESIONAL DE

NUTRICIÓN

PATOLOGIAS PULMONARES: CONCEPTO,

CAUSAS, TIPOS Y PLAN DE

ALIMENTACIÓN

CURSO: NUTRICIÓN CLÍNICA Y DIETOTERAPIA EN EL

ADULTO.

DOCENTE : RUTH ANGÉLICA CASTRO

OLGUÍN

INTEGRANTES :

o Caballero Meza, Cecilia

o Castillo Pretell, Rosa

o Flores Torres, Zujey

o Monzón Benites, Jeminne

o Muñoz Salazar, Yackely

o Zapata Chinchay, Erika

CICLO : VIII.

TRUJILLO – PERU

2014

I. INTRODUCCIÓN

Durante la vida fetal, y desde el nacimiento a la madurez y a la edad adulta, el sistema respiratorio permanece siempre interrelacionado con la nutrición. Una función pulmonar óptima hace que el cuerpo obtenga el oxígeno necesario para satisfacer las necesidades celulares que imponen las funciones bioenergéticas realizadas a partir de los macronutrientes, y para eliminar los subproductos del metabolismo. Una nutrición adecuada permite el correcto desarrollo de la anatomía respiratoria, soportando las estructuras esqueléticas y musculares y los sistemas nervioso, circulatorio e inmunológico. El bienestar nutricional de una persona, al igual que el correcto metabolismo de los nutrientes específicos, resulta esencial para la formación, crecimiento, madurez y protección de los pulmones sanos y de otras estructuras y procesos corporales (Andreoli y cols., 2004). Las alteraciones respiratorias pueden producirse en cualquier momento del ciclo vital, desde el lactante prematuro con producción insuficiente de surfactante al adolescente con emaciación por anorexia nerviosa, el adulto joven con sobredosis de estupefacientes o el anciano con osteoporosis avanzada. Entre los principales trastornos pulmonares se cuentan asma, fibrosis quística (FQ) y enfisema. Para obtener los mejores resultados posibles, la terapia nutricional médica de personas con problemas pulmonares debe prestar especial atención al estado nutricional individual, la ingesta nutricional y otros procedimientos terapéuticos.

II. OBJETIVOS Conocer la clínica de las patologías pulmonares Determinar la dietoterapia y la nutrioterapia en las enfermedades

pulmonares.

DESARROLLO

Nutrición óptima y sistema pulmonar

Las estructuras respiratorias son nariz, faringe, laringe, tráquea, bronquios, bronquiolos, conductos alveolares y alvéolos. Entre las estructuras de soporte se cuentan el esqueleto y los músculos (p. ej., los intercostales, los abdominales y el diafragma). Los nervios, la sangre y la linfa llegan a todos los tejidos. Un mes después de la concepción, las estructuras pulmonares ya son reconocibles. El sistema pulmonar crece y madura durante la gestación y la infancia, mientras que el envejecimiento hace que su integridad vaya disminuyendo.

El intercambio de gases es la principal función del sistema pulmonar. Los pulmones hacen que el organismo obtenga el oxígeno necesario para satisfacer los requerimientos metabólicos celulares y eliminar el dióxido de carbono generado en el proceso. También actúan como filtro del aire inspirado, calentándolo y aportándole humedad; sintetizan surfactante; regulan el equilibrio acido-básico del organismo y convierten la angiotensina I en angiotensina II.

Las relaciones entre los pulmones y los mecanismos inmunitarios merecen especial atención. En primer lugar, el aire inspirado está cargado de partículas y microorganismos. El moco de las vías respiratorias las mantiene húmedas y atrapa esas partículas y microorganismos. La mayoría de las células que revisten la tráquea, los bronquios y los bronquiolos presentan cilios. Estos, en constante movimiento, arrastran las partículas hacia la faringe. Cada vez que una persona traga las partículas pasan al tracto digestivo. Por otra parte, la superficie epitelial de los alvéolos contiene macrófagos. Por medio de la fagocitosis, estos macrófagos alveolares engloban el material inerte y los microorganismos y los digieren. Por último, aunque el mecanismo

de su acción molecular no se conoce, los nutrientes antioxidantes pueden proteger los tejidos pulmonares de las lesiones oxidativas.

Efecto de la malnutrición en el sistema pulmonar

Hace tiempo que se confirmó la relación entre malnutrición y enfermedad respiratoria (Gaultier y cols., 1999). De hecho, la malnutrición afecta a la estructura, la elasticidad y la función pulmonares; a la masa, la fuerza y la resistencia de los músculos respiratorios, a los mecanismos inmunitarios pulmonares y al control de la respiración. Por ejemplo, las carencias de proteínas y hierro dan lugar a niveles reducidos de hemoglobina, con la consiguiente pérdida de capacidad de transporte de oxígeno de la sangre. Los niveles bajos de otros minerales, como calcio, magnesio, fósforo y potasio, comprometen la función muscular respiratoria a nivel celular. La hipoproteinemia influye en el desarrollo de edema pulmonar al reducir la presión osmótica coloidal, que permite que los líquidos corporales fluyan a los espacios intersticiales. Los niveles reducidos de surfactante, compuesto sintetizado a partir de proteínas y fosfolípidos, contribuyen al colapso de los alvéolos, con lo que aumenta el esfuerzo respiratorio. El tejido conectivo de soporte de los pulmones está compuesto por colágeno, para cuya síntesis se requiere vitamina C. El moco respiratorio normal es una sustancia integrada por agua, glucoproteínas y electrólitos. La pérdida de peso debida a un aporte energético insuficiente presenta una significativa correlación con el mal pronóstico en personas con enfermedad pulmonar. La malnutrición que produce deterioro de la función inmunitaria aumenta el riesgo de padecer infecciones respiratorias. Los pacientes con afección pulmonar hospitalizados y malnutridos presentan una mayor probabilidad de que su ingreso se prolongue y mayores índices de morbilidad y mortalidad.

Efecto de la enfermedad del sistema pulmonar en el estado nutricional

La enfermedad pulmonar incrementa sustancialmente los requerimientos energéticos. Ello explica que los parámetros de constitución corporal y peso se incluyan en casi todos los estudios médicos, quirúrgicos, farmacológicos y nutricionales referidos a enfermos de pulmón. Las complicaciones de las patologías pulmonares o sus tratamientos pueden dificultar el aporte alimentario y la digestión, así como la absorción, circulación, aprovechamiento celular, almacenamiento y excreción de la mayor parte de los nutrientes. En virtud del creciente interés por los remedios naturales, en detrimento de los productos farmacéuticos de síntesis, es frecuente el uso de tratamientos a base de plantas para tratar afecciones respiratorias. Por ejemplo, los remedios naturales destinados al tratamiento de la tos producida por resfriado común o gripe se distinguen en dos grupos: antitusivos y expectorantes. Entre los primeros se cuentan los aceites volátiles de eucalipto y menta. Estos aceites se incorporan a los comprimidos para aumentar la producción de saliva y, en consecuencia, la frecuencia de deglución, reduciendo el reflejo de la tos. También se consumen a menudo infusiones de hierbas que contienen mucílago, que forma una cubierta protectora sobre las membranas mucosas de faringe, laringe y tráquea. Entre las plantas expectorantes se cuentan el anís, el hinojo y el tomillo. El médico debe consultar siempre al paciente sobre el posible uso de este tipo de tratamientos durante su evaluación.

I. ASPIRACIÓN

La aspiración pulmonar, o paso de comida o líquido a los pulmones, puede degenerar en una neumonía y producir incluso la muerte. Una adecuada postura al comer es esencial a este respecto. Presentan un mayor riesgo de aspiración los lactantes y niños pequeños; los ancianos, y los adultos con anomalías orales, del tracto gastrointestinal superior, neurológicas o musculares.

Además de los líquidos, los alimentos que más fácilmente pueden ser aspirados son los de forma redondeada, como algunos frutos secos, palomitas, pedazos de salchicha, o bien trozos de alimentos poco masticados, como carne o verduras crudas. Ha de prestarse especial atención a las personas que son alimenta- das con sondas enterales.

II. ASMA

FISIOPATOLOGÍA

El asma es una patología producida por hiperrespuesta bronquial e inflamación respiratoria, que dan lugar a obstrucción del flujo de aire. El síndrome parece tener origen en complejas interacciones entre factores genéticos, inmunológicos y ambientales. Un tratamiento inadecuado aplicado de forma continua puede dar lugar a una situación amenazante para la vida llamada status asthmaticus. La fisiopatología subyacente del asma pulmonar primaria no está clara (Church y Warner, 1006; Reed, 2006).

Factores nutricionales tales como la dieta materna durante el embarazo, la dieta en la lactancia y la primera infancia o la obesidad en adolescentes y adultos se han mencionado como posibles factores implicados en el asma. Los síntomas se ven a veces agravados por exposición a alérgenos, como los mariscos, o aditivos como los sulfitos, o compuestos vegetales, como la citronela presente en los insecticidas, el néctar de rododendro de algunas mieles o las hojas de fresa, de ciertas infusiones de hierbas.

Es habitual en el asma respirar de forma persistente por la boca. En niños pequeños esto puede dar lugar a malformación de la estructura oral, que puede perdurar hasta la edad adulta. La mordida abierta permanente puede también dificultar la masticación de alimentos como la fruta fresca o los bocadillos.

TERAPIA NUTRICIONAL MÉDICA

Los resultados de las investigaciones a nivel mundial a este respecto son objeto de controversia. Sin embargo, diversos alimentos y nutrientes específicos están siendo estudiados como posibles componentes del tratamiento del asma. Entre ellos se cuentan los ácidos grasos omega-3 y omega-6 (que reducen la producción de

leucotrienos broncoconstrictores), los antioxidantes (que protegen de la oxidación los tejidos respiratorios), el catión magnesio (relajante del músculo liso y antiinflamatorio) y metilxantinas como la cafeína (broncodilatador).

El dilema para el responsable de la asistencia nutricional es la escasez de investigaciones que apoyen estas prácticas. Por ejemplo, la ingesta de alimentos y nutrientes puede estimarse en función de cuestionarios retrospectivos sobre pautas alimenticias en vez de sobre pruebas de intervención. Las mediciones de niveles secuenciales de parámetros bioquímicos y las rutas de administración de nutrientes (de alimentos o suplementos) son variables, al igual que los métodos de laboratorio. Criterios de inclusión y exclusión, tales como la gravedad y evolución de la enfermedad, la genética, la edad y el sexo son variables que pueden confundir, dando lugar en consecuencia a resultados controvertidos. Es, pues, necesario fomentar la participación del personal sanitario y los pacientes en estudios científicos de nutrición, orientados a la consecución de resultados basados en evidencias.

Muestra de ello es la frecuente pregunta: «¿Incrementa la leche la producción de moco en personas que padecen asma?». Un grupo de estudio analizó la bibliografía al respecto y no observó relación de causa y efecto entre ambos factores. Los autores concluyeron que evitar el consumo de lácteos puede dar lugar a un aporte inadecuado de nutrientes (Wüthrich y cols., 2005). Sin embargo, hasta que los investigadores no demuestren con claridad los fundamentos biológicos de las percepciones personales, a los clínicos les seguirá siendo planteada la pregunta y se continuará esperando que sepan establecer la terapia nutricional correcta.

La evaluación y la terapia nutricionales han de tener también en cuenta las medicaciones prescritas de manera rutinaria. Ello incluye a broncodilatadores (que relajan el músculo liso de las vías respiratorias) y antiinflamatorios (que reducen su inflamación). Los pacientes pueden experimentar diversos efectos secundarios nutricionales. Cabe citar entre ellos sequedad de boca y garganta, náuseas, vómitos, diarrea, aumento del nivel de glucosa sérica, retención de sodio e hipocaliemia, así como temblor en las manos, cefalea y mareo (v. capítulo 16). Otro posible efecto secundario de la medicación o de la tos crónica es el reflujo gastroesofágico. La absorciometría dual de rayos X (DXA) como técnica de monitorización de la nutrición hace posible en la actualidad el estudio del efecto del uso crónico de corticoesteroides en la densidad mineral del hueso.

Hasta que se confirme la etiología del asma parece existir unanimidad en torno al hecho de que las recomendaciones sobre evaluación y terapia nutricionales incluyen la valoración individualizada de los desencadenantes ambientales; una dieta sana que proporcione niveles óptimos de energía; equilibrio de nutrientes y fitonutrientes; corrección de energía diagnosticada y carencias o excesos de nutrientes; minuciosa observación de las interacciones medicación-alimentos-nutrientes; monitorización frecuente para mantener el estado de salud pulmonar, y educación de pacientes, familiares y comunidad.

III. NEUROPATÍA CRÓNICA DE LA PREMADUREZ Y DISPLASIA BRONCOPULMONAR

FISIOPATOLOGÍA

La neuropatía crónica de la premadurez (NCP) y la displasia broncopulmonar (DBP) están muy relacionadas entre sí, aunque presentan distintos criterios diagnósticos y son consecuencia de la recuperación incompleta de una lesión pulmonar neonatal. Los pulmones del recién nacido parecen incapaces de responder a las situaciones adversas. Un factor de riesgo destacado es la incapacidad de los pulmones inmaduros

de sintetizar surfactante, que favorece el inflado para el intercambio de gases. La NCP y la DBP se dan con mayor frecuencia en lactantes muy prematuros o con bajo peso al nacer. Otros factores de riesgo son la infección perinatal, la aspiración de meconio, la fístula traqueoesofágica y las infecciones generalizadas. Entre los signos y síntomas de NCP y DBP se cuentan hipercapnia, taquipnea, disnea con sibilancias, infecciones respiratorias recurrentes, cor pulmonale y un característico aspecto radiográfico pulmonar.

El mejor medio nutricional de prevención es el mantenimiento de un estado nutricional óptimo en la mujer gestante, de forma que los niños nazcan a término y bien nutridos (v. capítulo 5). Los lactantes con enfermedades graves requieren a menudo asistencia médica intensiva prolongada. Tratamientos como la nutrición parenteral y o la alimentación por sonda enteral, la ventilación mecánica, los suplementos de oxígeno y las medicaciones pueden continuar siendo necesarios mucho tiempo después de que el lactante sea dado de alta. Dado que la fisiopatología de la NCP y la BPD no se conocen bien, el tratamiento médico y la intervención nutricional han de tener base empírica y en ocasiones carecen de un planteamiento científico sistemático (Ho, 2006).


VALORACIÓN

Debido a la naturaleza frágil de los lactantes afectados, la nutrición y evaluación correctas resultan esenciales. El crecimiento ha de ser seguido con atención, ya que es un indicador básico del estado médico y nutricional. Dado que el tamaño de los pulmones está relacionado con la estatura, el crecimiento es fundamental para el aumento de tamaño de los pulmones y para la curación de la enfermedad. La observación del crecimiento de los lactantes con NCP y DBP indica que crecen más despacio que los sanos, por lo que requieren un seguimiento más estricto de la función respiratoria y la nutrición.

Entre las razones que pueden frenar el crecimiento están el aumento de las necesidades energéticas combinado con una dieta insuficiente, el reflujo gastroesofágico, la privación emocional y la hipoxia crónica. Se cree que en lactantes con DBP se dan a menudo breves episodios de reducción de la saturación de oxígeno, en especial mientras toman alimento. Así pues, cuando el crecimiento se estanque, la saturación de oxígeno ha de ser valorada como factor implicado. El crecimiento debe compararse con el de otros lactantes de la misma edad posconcepcional.

Los lactantes con NCP y DBP tienen especiales requerimientos nutricionales a corto y largo plazo y consideraciones específicas relacionadas con su pre madurez y su estado pulmonar. Los objetivos de la asistencia nutricional son aportar los nutrientes adecuados, favorecer el crecimiento lineal, mantener el equilibrio de líquidos y permitir el desarrollo de las capacidades de alimentación propias de la edad. Satisfacer las necesidades de energía y nutrientes es un desafío especialmente significativo en lactantes y niños con DBP.

ENERGÍA

El aumento de las necesidades energéticas en lactantes con NCP y DBP está bien contrastado. Se ha documentado que el gasto energético en reposo en estos casos es entre un 25% y un 50% más que en controles de la misma edad. Las necesidades varían también a lo largo de la enfermedad. En la fase aguda, cuando los lactantes están en un entorno de temperatura controlada, son alimentados parenteralmente, están casi inactivos y su crecimiento está estancado o es lento, las necesidades energéticas son de entre 50 y 85 kcal/kg y día. En cambio, en la fase de convalecencia, cuando el crecimiento se acelera, la alimentación es oral y se requiere

energía adicional para la regulación térmica, la actividad y el esfuerzo respiratorio, los requerimientos son de entre 120 y 130 kcal/kg y día.

MACRONUTRIENTES

El aporte de proteínas ha de situarse en los niveles aconsejados para lactantes de edad posconcepcional equiparable. Dado que la densidad calórica de la dieta aumenta por adición de grasas y carbohidratos, las proteínas deben continuar aportando el 7% o más de las calorías totales. Cantidades inferiores son inadecua- das para el crecimiento.

Las adiciones de grasas o carbohidratos a la fórmula infantil sólo han de realizarse cuando su concentración sea de 24 kcal/30 g para mantener las proteínas en niveles aceptables. Las grasas aportan ácidos grasos esenciales (AGE) y ayudan a satisfacer los requerimientos energéticos cuando la tolerancia a la carga de líquidos y CO2 es limitada. El exceso de fuentes de carbohidratos puede aumentar de forma anormal el cociente respiratorio (CR) (relación entre el CO2 espirado y el O2 inspirado) y la excreción de CO2. Sin embargo, la función de este hallazgo en el estado pulmonar es objeto de controversia. Para la evaluación nutricional son siempre importantes los cálculos continuados de las proporciones de macronutrientes relacionadas con el estado respiratorio.

Para mantener el equilibrio de líquidos, los lactantes con NCP y DBP pueden necesitar restricción de fluidos y sodio y tratamiento a largo plazo con diuréticos, todo lo cual tiene implicaciones nutricionales. Cuando el aporte líquido es limitado, el uso de lípidos parenterales o alimentación enteral calóricamente densa ayuda a satisfacer las necesidades energéticas.

Vitaminas y minerales El aporte adecuado de vitaminas y minerales resulta esencial. Ha de prestarse especial atención a los relacionados con premadurez, infecciones, oxigenoterapia e interacciones fármacos-nutriente. Un aporte correcto de vitamina K resulta básico para el desarrollo óseo y ha de ser monitorizado, en especial cuando la microflora del colon es insuficiente para la síntesis de la vitamina.

Debido a su importancia para la integridad de las membranas celulares y como antioxidantes, se ha sugerido que las vitaminas A, C y E y el inositol, al igual que los ácidos grasos o el selenio mineral, pueden intervenir en la prevención o el tratamiento de la NCP y la DBP. Especial interés presenta la vitamina A por su función en el desarrollo y mantenimiento de las células epiteliales de las vías respiratorias (Spears y cols., 2004). Un aporte suficiente de estos nutrientes, determinado según la ingesta diaria de referencia (IDR) e incluyendo la energía total, resulta fundamental para el crecimiento y las altas necesidades metabólicas del lactante. No obstante, excepto para la vitamina A, la investigación basada en la evidencia sobre los antioxidantes no resulta concluyente. En una reducida muestra de lactantes prematuros sanos, se compararon las propiedades antioxidantes de la leche materna con la de las fórmulas lácteas preparadas, observándose que las dos prevenían la peroxidación de lípidos asociada a estrés oxidativo (Korchazhkina y cols., 2006).

La ingesta y retención de minerales ha de controlarse con regularidad, con los pertinentes suplementos para mantener los niveles normales. La determinación de las necesidades minerales se ve complicada por la falta de reservas debido a la premadurez (p. ej., de hierro, cinc y calcio), al retraso del crecimiento y a las múltiples medicaciones administradas a estos pacientes. Los tratamientos incluyen diuréticos, broncodilatadores, antibióticos, antiarrítmicos y corticoesteroides. En conjunto, estos fármacos se asocian a incremento de la pérdida por orina de minerales, sobre todo cloruro, potasio y calcio.

También pueden registrarse pérdidas adicionales de cloruro en lactantes con retención crónica de CO2 y acidosis respiratoria, como consecuencia de la corrección metabólica de esta última. Las carencias de cloruro o potasio se asocian con debilidad muscular y retraso del crecimiento. Los lactantes con NCP y DBP presentan riesgo de osteopenia (mineralización ósea inadecuada). Además de la ingesta limitada de nutrientes, otros factores de riesgo son reservas inapropiadas de calcio y fósforo, relacionadas con la premadurez, acidosis respiratoria intermitente, uso crónico de ciertos fármacos e insuficiente actividad física (Weiler y cols., 2006). Para lactantes sensibles al sodio, se puede optar por fórmulas lácteas bajas en este mineral. También ha de tenerse en cuenta el contenido de sodio de fármacos, agua y alimentos.

IV. ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA

FISIOPATOLOGÍA

La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) se caracteriza por una lenta y progresiva obstrucción de las vías respiratorias. Puede diferenciarse en dos categorías: enfisema (tipo I), con agrandamiento permanente y destrucción de los alvéolos; y bronquitis crónica (tipo II), con tos productiva, inflamación de los bronquios y otras alteraciones pulmonares. El consumo de tabaco es con mucho el principal factor etiológico, aunque la contaminación ambiental (incluyendo la producida al cocinar en espacios cerrados y no ventilados) y la susceptibilidad genética también se cuentan entre los agentes causales. Los enfermos de enfisema son delgados y a menudo caquécticos. Suelen ser de edad avanzada y con hipoxemia, pero con hematocrito normal. El cor pulmonale (agrandamiento ventricular derecho e insuficiencia cardíaca) se desarrolla en fases avanzadas de la enfermedad. Los pacientes de bronquitis crónica presentan peso normal o incluso sobrepeso. En ellos la hipoxemia es significativa, los valores de hematocrito están elevados y el cor pulmonale se desarrolla precozmente.

Los tratamientos médicos y quirúrgicos de la EPOC están codificados y son actualizados periódicamente en función de los resultados de las últimas investigaciones (GOLD, 2005). Los cuatro componentes principales del tratamiento son: 1) evaluación y monitorización de la enfermedad; 2) reducción de los factores de riesgo; 3) estabilización de la EPOC, y 4) tratamiento de las exacerbaciones. El diagnóstico precoz y preciso y la eliminación de las causas ambientales son fundamentales. Cuan- do la patología ha progresado, junto con los programas de rehabilitación pulmonar y la oxigenoterapia, se prescriben también numerosos fármacos, como broncodilatadores, glucocorticoesteroides y mucolíticos, así como antibióticos para tratar las infecciones (v. capítulo 16). La cirugía para casos de EPOC avanzada incluye reducción del volumen pulmonar y trasplante de pulmón.


VALORACIÓN

Cada caso de EPOC ha de ser valorado individualmente y de manera continuada. Para determinar las necesidades nutricionales y las estrategias de alimentación del paciente son importantes los siguientes factores: edad y sexo, otras patologías agudas o crónicas, medicaciones y otros tratamientos, medidas antropométricas y de densidad mineral ósea, estado nutricional presente y pasado y consignación de si el paciente está hospitalizado o no.

Tras determinar el equilibrio y los requerimientos de líquidos, las necesidades energéticas son el siguiente punto a considerar. Mantener el balance energético es esencial para combatir esta patología progresiva. Por ello se ha de proceder a una minuciosa valoración del aporte y el gasto de energía.

La reducción de la ingesta es un rasgo habitual. La cefalea y la confusión matutinas debidas a hipercapnia (exceso de CO2 en sangre) han de identificarse, ya que pueden interferir con la preparación y la ingesta de alimentos. Otros signos a tener en cuenta son saturación de oxígeno en sangre, fatiga, anorexia, dificultad para masticar y deglutir por disnea, estreñimiento por alimentos con fibra insuficiente, o diarrea por alteración del peristaltismo debida a falta de oxígeno en el tracto gastrointestinal.

Por otra parte, el gasto energético suele ser elevado. Ello parece relacionarse con complicaciones pulmonares tales como el grado de obstrucción del flujo de aire, y el consiguiente incremento de la necesidad energética derivado del mayor esfuerzo respiratorio. La capacidad de difusión de gases, la retención de CO2, la inflamación respiratoria y mediadores bioquímicos como las hormonas y citocinas también afectan al gasto energético.

Son frecuentes la reducción de la fuerza y la resistencia de los músculos respiratorios y de los de las extremidades, el aumento de la fatigabilidad muscular, la alteración de la función muscular accesoria y la mayor susceptibilidad a las infecciones. Los pacientes con EPOC malnutridos, incluidos los diagnosticados de caquexia pulmonar, presentan peor pronóstico que los que no lo están (Broekhuizen y cols., 2005).

La depleción nutricional puede manifestarse clínicamente por un bajo peso en relación con la altura y por reducción de la medida del pliegue graso del tríceps. No obstante, puede también registrarse disminución de la masa corporal magra aunque el peso se mantenga estable. El índice de masa corporal es a veces insuficiente para detectar alteraciones. En cambio, la determinación de la composición corporal ayuda a diferenciar la masa muscular magra del tejido adiposo, así como la sobrehidratación de la deshidratación. En pacientes de cor pulmonale con retención de líquido, el mantenimiento o la ganancia de peso enmascaran en ocasiones una pérdida de masa corporal libre de grasa. Así pues, en pacientes con retención de líquidos, se ha de realizar una cuidadosa interpretación de las medidas antropométricas y los indicadores bioquímicos del estado nutricional, sobre todo porque estos últimos están bajos como consecuencia de la hemodilución.

El perfil de la medicación ha de evaluarse considerando las interacciones de alimentos y nutrientes. Entre los fármacos con posibles implicaciones nutricionales se cuentan los broncodilatadores, expectorantes y corticoesteroides. Los principales objetivos de la asistencia nutricional en casos de EPOC son facilitar el bienestar nutricional, mantener una relación apropiada de masa corporal magra y tejido adiposo así como un adecuado equilibrio de líquidos, la valoración de las interacciones fármaco-nutriente y la prevención de la osteoporosis.

ENERGÍA

Para pacientes inscritos en programas de rehabilitación pulmonar, ingresados o ambulatorios, el ajuste de los requerimientos de energía depende de la intensidad y la frecuencia de la terapia de ejercicio. En realidad, las necesidades energéticas pueden aumentar o disminuir (Fin- nerty y cols., 2001; Linde y cols., 2006). Es importante recordar que el equilibrio energético y el de nitrógeno están interrelacionados. En consecuencia, mantener un balance energético óptimo es esencial para preservar las proteínas viscerales (p. ej., albúmina, transferrina, proteína fijadora de retinol e inmunoglobulinas) y la masa proteica somática (tejidos y músculos pulmonares). Para determinar las necesidades energéticas, y poder así prescribir y controlar un aporte suficiente, pero no excesivo, de kilocalorías se emplean preferiblemente métodos de calorimetría indirecta y agua doblemente marcada. En las ecuaciones formuladas para realizar predicciones energéticas han de considerarse los incrementos debidos al estrés fisiológico. Las necesidades calóricas oscilan entre en 94% y el 146% del rango de predicción observado.

MACRONUTRIENTES

En casos de EPOC estable, los requerimientos de agua, proteínas, grasas y carbohidratos se determinan en función de la patología pulmonar subyacente, la oxigenoterapia, la medicación, el peso y las fluctuaciones agudas del nivel de líquidos. Es importante prestar atención a los efectos colaterales metabólicos de la malnutrición y a la función de los distintos aminoácidos (Engelen y cols., 2005; Rutten y cols., 2006). La determinación de las necesidades de macronutrientes ha de realizarse individualmente, con seguimiento estrecho de los resultados. Para mantener o restaurar la fuerza de los pulmones y los músculos, y para reforzar la función inmunitaria, es necesario un nivel suficiente de proteínas (de 1,2 a 1,7 g/kg de peso corporal seco). Por otra parte, el mantenimiento de un CR satisfactorio a partir del metabolismo de sustrato requiere una relación equilibrada entre proteínas (del 15% al 20% de las calorías, grasas (del 30% al 45%) y carbohidratos (del 40% al 55%). El objetivo básico a largo plazo de la asistencia nutricional es en este contexto la repleción sin sobrealimentación (Ryan y cols., 1993). En ocasiones existen patologías concurrentes, como enfermedad cardiovascular o renal, cáncer o diabetes mellitus. Estos cuadros afectan siempre a las cantidades totales, las relaciones y los tipos de proteínas, grasas y carbohidratos que se prescriben.

VITAMINAS Y MINERALES

Como en el caso de los macronutrientes, los requerimientos de vitaminas y minerales en la EPOC dependen de la patología pulmonar subyacente, los tratamientos médicos, el peso y la densidad mineral ósea. Para personas que continúan fumando puede ser necesario un aporte suplementario de vitamina C. Las investigaciones indican que las personas que fuman en torno a un paquete de cigarrillos al día requieren unos 16 mg más de ascorbato diarios, mientras que los que fuman dos paquetes requieren unos 32 mg más que los recomendados en la dieta normal.

La función de minerales como el magnesio y el calcio en la contracción y relajación musculares puede ser importante en la EPOC. Han de realizarse aportes equivalentes al menos a la IDR. Los pacientes que reciben importantes suplementos nutritivos han de someterse a monitorización de rutina de los niveles de magnesio y fósforo, debido a su función de cofactores en la generación de adenosintrifosfato. En pacientes de EPOC se ha detectado mediante DEXA reducción de la densidad mineral ósea. Ello pone de manifiesto la importancia de la atención a las cuestiones médicas, quirúrgicas, nutricionales y de ejercicio relacionadas con la osteoporosis en este grupo de población (Biskobing, 2002; Incalzi y cols., 2000; Mineo y cols., 2005). En función de los resultados referidos a densidad, de la historia de ingesta alimentaria y del eventual uso de fármacos glucocorticoesteroides, pueden ser necesarios también suplementos de vitaminas D y K.

Ciertos pacientes con cor pulmonale y retención de líquido necesitan restricción de sodio y de líquidos. Según los diuréticos prescritos, también es posible que haya que aumentar el aporte de potasio.

V. FIBROSIS QUÍSTICA

FISIOPATOLOGÍA

La fibrosis quística (FQ) es un trastorno multisistémico complejo que se hereda como carácter autonómico recesivo. La primera descripción global de la FQ, realizada en EE. UU. Se publicó en 1938 (Andersen, 1938). En 1989 se presentó la base genética subyacente de la patología (Kerem y cols., 1989; Riordan y cols., 1989). El gen de la FQ, localizado en el cromosoma 7q (brazo largo), codifi ca una proteína asociada a la membrana llamada regulador transmembrana de la FQ. Este producto proteico parece formar parte del canal de adenosinmonofosfato cíclico regulado por cloruro y parece

asimismo que rige el transporte de cloruro y sodio a través de las membranas apicales de las células epiteliales. Se han identificado hasta 1400 mutaciones de él.

La FQ es uno de los trastornos genéticos mortales más comunes y con mayor prevalencia, máxima en la población blanca, aunque también se da en otros grupos de población. Entre el 2% y el 5% de la población blanca son heterocigotos, con una incidencia de FQ de 1:3500 nacidos vivos. En los últimos tiempos la supervivencia ha aumentado de manera significativa, por los avances científicos y la mejora del diagnóstico y las técnicas de tratamiento, incluidas las nutricionales. La media de edad de los pacientes es de 37 años. Aunque en el pasado se consideraba una enfermedad sólo infantil, en la actualidad el porcentaje de enfermos que sobrevive o que es diagnosticado con más de 18 años es del 42%. Mujeres con FQ han tenido hijos sanos y algunas de ellas han optado incluso por la lactancia materna.

La expresión del gen de la FQ se ve en buena medida restringida a las células epiteliales. Casi todas las glándulas exocrinas son afectadas por la secreción de un moco espeso y tenaz, que obstruye las glándulas y conductos de diversos órganos. Los rasgos clínicos se ven dominados por la afectación del aparato r espiratorio, el sudor y las glándulas salivales, el intestino, el páncreas, el hígado y el aparato reproductor. Entre las complicaciones pulmonares se cuentan bronquitis aguda y crónica, bronquiectasias, neumonía, atelectasias y formación de cicatrices peribronquiales y parenquimatosas. Es típica la infección por Staphylococcus aureus y Pseudomonas aeruginosa. También son frecuentes el neumotórax y la hemoptisis. En fases avanzadas se producen cor pulmonale e infección por Burkholderia cepacia, lo que empeora el pronóstico.

Existen diversos métodos de diagnóstico de la FQ. En familias con antecedentes confirmados es posible proceder al análisis prenatal. En varios países se realizan pruebas rutinarias para la detección de la patología. La prueba diagnóstica más fiable, conocida como prueba de sudor, se realiza por iontoforesis de pilocarpina. Los niveles elevados de sodio y cloruro en las mues- tras de sudor (>60 mEq/L) son indicativos de FQ. Los criterios diagnósticos incluyen resultado positivo de una prueba de sudor y la presencia de enfermedad pulmonar crónica, síndrome del declive y malabsorción, o historia familiar de FQ (De Boeck y cols., 2006). La genotipificación es una técnica de rutina.

La FQ puede tener un impacto notable en el sistema digestivo (Constantine y cols., 2004). Los niños nacidos con íleo meco- nial se ajustan al diagnóstico de FQ, hasta que no se descarte por otras causas. Entre el 85% y el 90% de las personas con FQ padecen insuficiencia pancreática. Los tapones de moco reducen la cantidad de enzimas digestivas liberadas por el páncreas al intestino delgado. La consiguiente insuficiencia enzimática causa maldigestión de los alimentos y malabsorción de los nutrientes. La disminución de la secreción de bicarbonato reduce aún más la actividad enzimática digestiva, mientras que la remoción de ácidos biliares contribuye a la malabsorción de las grasas.

El exceso de moco en el revestimiento del intestino delgado interfiere por otra parte con la absorción de nutrientes en las microvellosidades. Entre las complicaciones gastrointestinales se cuentan heces voluminosas y fétidas, calambres y obstrucción intestinal, prolapso rectal y afectación hepática. A medida que la enfermedad progresa, la afectación de la porción endocrina del páncreas puede dar lugar a alteración de la tolerancia a la glucosa y diabetes mellitus relacionada con FQ (Jefferies y cols., 2005).


VALORACIÓN

Los enfermos de FQ presentan alto riesgo de malnutrición. La maldigestión y la malabsorción, junto con las complicaciones progresivas, hacen difícil la cobertura de las necesidades de nutrientes. Los factores que interfieren con la ingesta y la retención de nutrientes incluyen disnea, tos y vómitos inducidos por ella, molestias gastrointestinales, anorexia durante los episodios de infección, posible afectación de los sentidos del olfato y el gusto y glucosuria. También son comunes el retraso del crecimiento y la dificultad para mantener el peso adecuado en relación con la altura. Antes del diagnóstico, los lactantes con FQ presentan con frecuencia escaso crecimiento, rasgo que mejora con el tratamiento. Si el aporte de energía y nutrientes es adecuado, puede llegar a alcanzarse un crecimiento cercano al normal.

A medida que la enfermedad avanza, la velocidad de crecimiento en los niños y el peso (asociado a la altura) en adultos pueden disminuir. La relación a largo plazo entre soporte nutricional, crecimiento y supervivencia no se conoce. Sin embargo, se ha sugerido que la mejora del estado nutricional a largo plazo puede contribuir a mejorar la supervivencia.

Las cuestiones sobre planteamientos y tratamientos médicos, quirúrgicos, psicosociales y nutricionales referidas a los adultos son similares a las de niños y adolescentes, aunque en algunos aspectos presentan rasgos específicos. Estas últimas aluden a informaciones nutricionales reunidas en diversos niveles educacionales.

Debido a las complejas manifestaciones y complicaciones de la FQ, los requerimientos y la asistencia nutricional han de determinarse individualmente. Además, la terapia nutricional médica debe coordinarse con otros posibles tratamientos, incluyendo antibióticos intravenosos, orales o en aerosol, y otras medicaciones inhaladas o actuaciones de fisioterapia torácica.

En virtud de la investigación clínica y la experiencia, los objetivos de la asistencia nutricional en la FQ se centran en controlar la mal digestión y la malabsorción, aportar los nutrientes adecuados para un crecimiento óptimo o para mantener el peso relacionado con la altura y la función pulmonar correcta, y prevenir posibles carencias nutricionales. Personas de riesgo especialmente elevado son lactantes, niños, adolescentes y mujeres embarazadas o lactantes, aun en situación médica estable.

TRATAMIENTO ENZIMÁTICO

El tratamiento de reposición de enzimas pancreáticas es el primer paso para corregir la mal digestión y la malabsorción. La introducción de las microesferas enzimáticas con revestimiento entérico a principios de los años ochenta supuso un gran avance para la terapia nutricional. Tales microesferas, diseñadas para resistir el medio ácido del estómago, liberan enzimas en el duodeno y allí digieren proteínas, grasas y carbohidratos. Los avances farmacéuticos han mejorado, pues, la medicación disponible para estas situaciones.

La cantidad de enzimas que ha de tomarse con el alimento depende del nivel de insuficiencia pancreática, del volumen de alimento, del contenido en grasa, proteínas y carbohidratos y del tipo de enzimas empleadas (Brady y cols., 2006; Kalnins y cols., 2006). La dosis de enzimas por comida o por dosis de alimento se ajusta empíricamente para controlar los síntomas gastrointestinales, incluida la esteatorrea, y para favorecer el crecimiento ajusta- do a cada edad. Si estos síntomas no pueden ser controlados, la dosis y el tipo de enzimas y el grado de cumplimiento por parte del paciente deben ser reevaluados. El nivel de adecuación de los suplementos enzimáticos se puede estimar en función de los estudios sobre elastasa fecal (enzima de digestión de proteínas secretada por el páncreas e implicada en la hidrólisis de los enlaces peptídicos), sobre grasa fecal o sobre balance de nitrógeno.

Es importante repasar con el paciente o con un familiar las indicaciones del laboratorio sobre conservación y administración de las enzimas de la marca seleccionada. He aquí algunos ejemplos de orientación sobre administración de microesferas a lactantes o niños que no pueden ingerirlas por sí solos:

Si están envasadas en frasco o botella, mantenerlas en un lugar oscuro y a temperatura ambiente.

Si se administran con la comida, abrir las cápsulas y mezclar las microesferas con un alimento blando, como, por ejemplo, puré de manzana; no mezclarlas nunca con alimentos con un pH superior a 6, como los lácteos (leche, natillas, helados) ya que el revestimiento entérico se disolvería y las enzimas, expuestas a la acidez gástrica, se inactivarían.

Mantener el revestimiento entérico, sin machacar ni masticar las microesferas antes de añadirlas a los alimentos.

El síndrome de obstrucción intestinal distal (SOID), también llamado impactación intestinal recurrente, se produce a veces, tanto en niños como en adultos. Su prevención requiere aporte de enzimas, líquidos y cantidades adecuadas de fibra, y la práctica regular de ejercicio. El tratamiento incluye uso de ablandadores de heces, laxantes, enemas hiperosmolares o lavado intestinal.

ENERGÍA

Las necesidades energéticas varían dentro de amplios márgenes entre individuos e incluso en una misma persona en distintos momentos de su vida. Entre los factores a considerar se cuentan sexo, edad, tasa metabólica basal, actividad física, infección respiratoria y gravedad de la enfermedad pulmonar y la malabsorción. Cuando no se dispone de técnicas de laboratorio para determinar las necesidades energéticas, puede recurrirse a las ecuaciones establecidas al efecto.

No se debe indicar a los afectados de FQ que reduzcan su actividad, y sí en cambio que incrementen su aporte energético. Los niños con FQ relativamente estables mantienen niveles normales de crecimiento y reservas de energía cuando toman una dieta de contenido alto en energía y moderado en grasas, complementada con los pertinentes suplementos de enzimas pancreáticas.

MACRONUTRIENTES

Los niveles de proteínas necesarios en la dieta son mayores de lo habitual en la FQ debido a la malabsorción. Sin embargo, si las necesidades energéticas están bien cubiertas, los pacientes pueden alcanzar esos niveles proteicos siguiendo la dieta normal propia de países como EE. UU. Se sugiere que al menos el 15% o el 20% de las calorías totales procedan de proteínas o que se sigan recomendaciones sobre ingesta diaria de referencia (IDR) sobre proteínas, ajustadas por sexo, edad y altura.

El aporte de grasas ha de ser el 35% o 40% del total calórico, o más si se tolera. La grasa contribuye a cubrir las necesidades energéticas, de AGE (p. ej., ácidos linoleico y linolénico) y de vitaminas liposolubles. Además, la grasa limita la cantidad de alimento necesario para satisfacer las demandas energéticas y mejora la palatabilidad de la dieta.

Entre los indicadores de intolerancia a las grasas se cuentan aumento del número de deposiciones, heces grasas o calambres abdominales. Pueden darse carencias de AGE, incluso en pacientes adecuadamente tratados con enzimas pancreáticas. Aunque los signos clínicos de esta carencia son infrecuentes, los niveles lipídicos en sangre y tejidos pueden estar alterados (Wood y cols., 2005). Aun cuando no se aprecien signos de deficiencia de AGE (como las típicas lesiones cutáneas), el médico ha de considerar la realización de pruebas de rutina para detectar un perfillipídico

sanguíneo alterado. Además, los pacientes de riesgo deben incluir en la dieta diaria fuentes de AGE (aceites de colza, linaza, soja o maíz, y pescado).

Con el avance de la enfermedad son a veces necesarios cambios en la ingesta de carbohidratos. En ocasiones se hace evidente la intolerancia a la lactosa y la afectación endocrina del páncreas puede requerir ajustes de carbohidratos.


Con aporte de suplementos de enzimas pancreáticas, las vitaminas hidrosolubles parecen ser bien absorbidas por los enfermos de FQ, y, en condiciones normales, sus requerimientos quedan cubiertos con la dieta y con un suplemento multivitamínico adecuado. Es importante, no obstante, la monitorización individual de cada caso.

Aun con aporte de enzimas pancreáticas, las vitaminas liposolubles suelen ser mal absorbidas. Se han documentado en casos de FQ bajas concentraciones séricas de vitamina A, a pesar del aumento de las reservas hepáticas. Ello sugiere un posible deterioro de la movilización y el transporte de la vitamina desde el hígado. También se ha registrado reducción de los niveles de los metabolitos de la vitamina D, siendo este uno de los factores relacionados con la disminución de la densidad mineral ósea observada a lo largo de años en los casos de FQ. Los bajos niveles de vitamina E se asocian con anemia hemolítica y hallazgos neurológicos anómalos. Las personas con FQ presentan, además, riesgo de deficiencia de vitamina K secundaria a uso prolongado de antibióticos, enfermedad hepática o malabsorción. Aunque la mayor parte de los pacientes que reciben suplementos presentan tiempos de protrombina normales, se han comunicado casos de reducción de la actividad biológica de la vitamina K. Por todo ello se recomiendan suplementos de esta vitamina. La tabla 35-3 resume las indicaciones sobre suplementos de vitamina K en enfermos de FQ niños y adolescentes. Estas pautas han de ajustarse en función de la monitorización individual de rutina.

La ingesta mineral debe cumplir las indicaciones sobre sexo y edad según la IDR. No obstante, ha de prestarse especial atención a ciertos minerales. Las necesidades de sodio para lactantes, niños y adultos están aumentadas en la FQ por el incremento de su pérdida con el sudor. Si la ingesta de sodio es inadecuada pueden presentarse letargia, vómitos y deshidratación. Los lactantes requieren más sal, dado el bajo contenido en sodio de la leche materna, la de fórmula y los alimentos preparados para lactantes. De ⅛ a ¼ de cucharadita suele ser suficiente. Tanto niños como adultos necesitan sal adicional durante los períodos de fiebre, tiempo caluroso o ejercicio físico. En tales casos se recurre a tablas de niveles de reposición de electrólitos.

Para otros minerales no se aportan dosis adicionales, aunque sus niveles han de evaluarse individualmente. La disminución de la mineralización ósea se inicia en la infancia y ha de ser debida- mente controlada y orientada (Aris y cols., 2005). Reservas bajas de hierro y niveles reducidos de magnesio también se han observado en casos de FQ. En personas con malnutrición moderada o grave se registran asimismo bajos niveles plasmáticos de cinc.

VI. NEUMONÍA

La neumonía se encuentra entre las infecciones pulmonares con implicaciones nutricionales. El papel de la vitamina A en su tratamiento ofrece buenas perspectivas cuando existe una alta concentración basal de retinol sérico (Rodríguez, 2005). Por su implicación en la inflamación y la inmunidad, se están realizando estudios epidemiológicos sobre la función de los AGE (Merchant y cols., 2005). En ellos se analiza el posible efecto protector contra la neumonía de los ácidos α-linoleico y linolénico.

La enfermedad suele presentarse como infección nosocomial o por aspiración de alimento, líquido o saliva. Un óptimo estado nutricional y unas adecuadas técnicas de alimentación contribuyen a prevenir este tipo de infecciones. La aspiración es común en lactantes y niños y en adultos debilitados, que tienen frecuentes ataques de tos, que no pueden masticar o tragar bien sólidos y líquidos, o que tienen mal control de la cabeza y el cuello al comer.

VII. INSUFICIENCIA RESPIRATORIA

FISIOPATOLOGÍA

La insuficiencia respiratoria (IR) se produce cuando el sistema pulmonar es incapaz de realizar su función. Puede deberse a causas traumáticas, quirúrgicas o médicas. Síndrome de disfunción orgánica múltiple es el término usado para designar la interacción anormal entre los sistemas orgánicos, que deriva en una implacable pérdida de función de todos ellos.

El síndrome de dificultad respiratoria aguda es una complicación frecuente de la enfermedad en su fase crítica. En última instancia, el paciente de IR debida a cualquier causa requiere oxígeno, administrado mediante una cánula o por ventilación mecánica, durante períodos de tiempo y niveles de oxígeno variables.

Los principales factores que impiden la retirada del oxígeno son la debilidad del músculo respiratorio y la retención de CO2. En pacientes con neumopatía crónica subyacente, como FQ o enfisema, y en los que presentan otro tipo de compromiso clínico como los malnutridos, o en los ancianos, el pronóstico es precario. No obstante, en ciertos casos es viable el trasplante de pulmón.


En este grupo de pacientes las necesidades nutricionales varían dentro de amplios márgenes, según la patología subyacente, el estado nutricional previo y la edad. Pueden registrarse hipercatabolismo o hipermetabolismo.

Como en la mayoría de las enfermedades pulmonares, la fluctuación de la composición corporal es un punto clave para la evaluación nutricional de pacientes con IR. Así pues, hay una serie de medidas antropométricas que resultan esenciales a lo largo de todo el tratamiento y, en ocasiones, durante toda la vida del paciente. Cuando sea posible se recomienda obtener estimaciones precisas de las necesidades energéticas mediante mediciones de calorimetría indirecta. La interpretación de los datos de laboratorio está en ocasiones sujeta a errores por los desequilibrios de líquidos, los tratamientos o el soporte ventilatorio. Otros factores nutricionales a tener en cuenta son inmunocompetencia, respiración oral crónica, aerofagia, disnea, tolerancia al ejercicio y depresión.

Los objetivos de la asistencia nutricional en pacientes con IR se centran en satisfacer las necesidades nutricionales básicas, conservar la masa corporal magra, restaurar la masa y la fuerza de los músculos respiratorios, mejorar la resistencia a la infección y facilitar el abandono del soporte de oxígeno y la ventilación mecánica, proporcionando un sustrato energético que no exceda la capacidad del sistema respiratorio para eliminar el CO2. Los métodos de administración del soporte nutricional dependen de si la enfermedad es aguda o crónica y de si es necesario soporte ventilatorio

ENERGÍA

Debido al hipercatabolismo y el hipermetabolismo, las necesidades energéticas en la IR son elevadas: ha de aportarse la energía suficiente para evitar el uso de las reservas corporales de proteínas y grasas. Los requerimientos de energía son

variables, por lo que es preferible estimarlas mediante evaluación individual continuada.

Para determinar las necesidades calóricas iniciales se puede recurrir a la ecuación de Harris-Benedict, modificada en función del estrés, la actividad y la enfermedad subyacente, o a las nuevas ecuaciones de IDR. A continuación la técnica más útil es la calorimetría indirecta, excepto en algunos pacientes sometidos a ventilación mecánica, ya que la ventilación puede invalidar los resultados. Se debe evitar la sobrealimentación. Los investigadores están de acuerdo en que lo principal es proporcionar niveles de energía adecuados, pero no excesivos. Por ejemplo, algunos clínicos recomiendan comenzar con 1,2 a 1,4 y gasto energético en reposo (GER) calculado.

MACRONUTRIENTES

Dado que el balance de nitrógeno de un enfermo de IR puede ser negativo, han de incorporarse proteínas para restablecer el equilibrio. Sin embargo, las proteínas aportadas por vía enteral o los aminoácidos parenterales pueden alterar el CR. Los requerimientos básicos de carbohidratos y grasas se ven influidos por la descompensación subyacente del sistema orgánico, el estado respiratorio y los métodos de ventilación empleados. Aún persiste la controversia sobre la proporción ideal entre proteínas, grasas y carbohidratos que se han de suministrar a los pacientes con IR. Se estima que la proteína debe corresponder a 1,5 o 2 g/kg de peso corporal seco. Por su parte, las calorías no proteicas se distribuyen a partes iguales entre grasas y carbohidratos. A este respecto es esencial la monitorización diaria de cada paciente.

Las necesidades de agua han de individualizarse también según el método de liberación de oxígeno, considerando factores ambientales y conociendo los procesos de la patología subyacente y las medicaciones prescritas.


Las necesidades exactas de vitaminas y minerales en la IR no se conocen. Se considera que se han se suministrar al menos en los niveles de la IDR más repleción adecuada, en función del sexo y la edad del paciente. El aporte de vitaminas y minerales necesarios para el anabolismo, la cicatrización de las heridas y la función inmunitaria, así como los de funciones antioxidantes, ha de ser incrementado. Por ejemplo, durante el anabolismo, el equilibrio de minerales debe monitorizarse por anticipado para prevenir el síndrome de realimentación. Los minerales que actúan como electrólitos han de ser también monitorizados con atención, en especial por los desequilibrios de líquido y la acidosis o alcalosis respiratoria. Como efecto secundario de la medicación puede haber pérdidas de potasio, calcio y magnesio en la orina.

DIETOTERAPIA

La composición de la dieta y la selección de alimentos han de ajustarse a los requerimientos nutricionales, las preferencias y las condiciones de vida del paciente. Algunas personas afectadas participan en programas de rehabilitación pulmonar. La mayoría de los pacientes no intubados o los sometidos a traqueostomía pueden cubrir todas o la mayor parte de sus necesidades nutricionales por boca. El consumo de porciones pequeñas y los alimentos preferidos por el paciente facilitan la ingesta oral. El consumo ha de monitorizarse para mantener niveles calóricos adecuados y una buena proporción de proteínas, grasas y carbohidratos.

La provisión del oxígeno resulta crucial para la digestión y la absorción de los alimentos. Si el aporte no es el apropiado pueden registrarse anorexia, saciedad precoz, malestar, sensación de plenitud y estreñimiento o diarrea. Los pacientes

intubados suelen requerir alimentación por sonda enteral o nutrición parenteral. Con los protocolos nutricionales es mayor la probabilidad de que la alimentación enteral sea adecuada, con las consiguientes ventajas, por ejemplo, en la reducción de la duración de la ventilación mecánica. El uso de productos farmacéuticos innovadores de aplicación específicamente pulmonar ha de reservarse a los pacientes que satisfagan los criterios propios de cada uno de ellos. De otro modo, los esfuerzos y el coste de la investigación no revertirían en los resultados esperados.

Es preferible la ruta gastrointestinal, aunque existe inquietud por la aspiración y el sobrecrecimiento bacteriano. Entre los procedimientos de alimentación que minimizan la aspiración cabe citar la alimentación continua, en lugar de la con- centrada en una dosis grande, la colocación de la sonda en el duodeno en vez de en el estómago, el uso de sondas nasogástricas de calibre estrecho, la elevación del tórax al menos 45°, la evaluación frecuente de los residuos gástricos y el control del inflado del manguito de la sonda endotraqueal

VIII. TUBERCULOSIS

Fisiopatología

La tuberculosis (TB) es una enfermedad bacteriana producida por las micro bacterias Mycobacterium tuberculosis, M. bovis y M. africanus. Tradicionalmente, la enfermedad ha sido diagnosticada en grupos de población desfavorecidos (inmigrantes, personas sin hogar) y en niños, o en personas que conviven en recintos cerrados (presos, personas recluidas en campos de refugiados, o miembros de las fuerzas armadas). Se transmite por inhalación de los microorganismos dispersados en las gotas de esputo de las personas infectadas (las gotas contaminadas pueden mantenerse flotando en el aire durante varias horas).

Entre los grupos con riesgo de contagio se cuentan los trabajadores del sector de la salud, las personas que viven en residencias comunitarias y el personal de centros asistenciales especializados y hospitales, así como las personas inmunocomprometidas, como las que padecen cáncer, enfermedad renal crónica o infección por el virus de inmunodeficiencia humana. Los bacilos de la tuberculosis son cada vez más resistentes a la farmacoterapia y cepas de creciente virulencia han ido emergiendo en los últimos años. Los signos y síntomas de TB de importancia nutricional son desnutrición, pérdida de peso, sudores nocturnos, fatiga, disnea y hemoptisis.

Terapia nutricional médica

La evaluación e intervención nutricionales se centran en las alteraciones producidas por la enfermedad subyacente o la condición social. Es importante reconocer que las personas con infecciones crónicas y las que realizan trabajos con esfuerzo físico superior a la media requieren una mayor ingesta calórica. A no ser que esté contraindicado, los enfermos de TB requieren aportes superiores de energía y líquidos. A tal respecto, una opción médica viable y menos costosa es facilitar el acceso a alimentos y suplementos de alto contenido en calorías y proteínas.

La infección se trata con numerosas pautas farmacológicas, y en especial con antibióticos. Los fármacos de primera línea son isoniacida, rifampicina, etambutol y piracinamida; cada uno de ellos presenta interacciones fármaco-alimento-nutriente. La absorción de la isoniacida es reducida por el alimento, por lo que este antibiótico ha de administrarse 1 hora antes o 2 horas después de las comidas. El fármaco hace disminuir la cantidad de piridoxina (vitamina B6) e interfiere con el metabolismo de la vitamina D, que por su parte puede reducir la absorción de calcio y fósforo. Así pues, los pacientes requieren en alimentos y suplementos un mayor aporte de vitaminas, en especial de B6 y D, y de minerales.

III. BIBLIOGRAFIA KATHLEEN HAHAN, SYLVIA ESCOTT, JANICE RAYMOND, Dietoterapia de

Krause, 12° edición, Barcelona España, 2009.

enfermedades pulmonares 4

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