Enfermedades Autoinmunes

Enfermedades del Tejido conectivo

Dra. Carmen Pinochet PaivaReumatóloga

Hospital Regional de Talca

Mayo 2005

Lupus eritematoso sistémico (LES)

• Enfermedad autoinmune produce síntomas que varían desde leves a graves

• Afecta mujeres jóvenes, pero puede afectar todas las edades.

• Inmunológicamente: autoanticuerpos, anticuerpos antinucleares(AAN) dirigidos contra DNA doble hebra.

• Curso de enfermedad con periodos de remisión y recaídas

• Objetivo del tratamiento es predecir y prevenir recaídas de actividad de la enfermedad.

Epidemiología

– Más frecuente en afro-américanas– Distribución por sexo es 10 veces más

frecuente en mujeres, proporción se reduce en niños y ancianos

– Inicio de enfermedad entre 16 y 55 años

– Peor pronóstico en negros, por mayor compromiso renal

– Concordancia en monocigóticos es 50% y 10% en familiares

Criterios diagnósticos LES

• 1. Rash malar• 2. Rash discoide• 3. Fotosensibilidad• 4. Ulceras orales• 5. Artritis• 6. Serositis

• A. Pleuritis• B. Pericarditis

• 7. Renal• 8. Neurológico

• Convulsiones• Psicosis

• 9. Hematológico• Anemia hemolítica• Leucopenia,

linfopenia• Trombocitopenia

• 10. Inmunológico• DNA• Sm• aCL

• 11. AAN

• LES: 4 o más criterios

Clínica LES• Sistémicas: Cansancio, astenia, fatiga puede

correlacionarse con actividad de enfermedad, fiebre episódica

• Musculoesqueléticas: – Artritis es migratoria con poco derrame no

destructiva no deformante, se afectan más rodillas , muñecas e interfalángicas proximales

– Necrosis ósea avascular en cabeza femoral asociado al uso de altas dosis de corticoides

– Osteoporosis causada por enfermedad y terapia

– Mialgias y miosistis, debilidad también puede deberse a medicamentos

Artritis en LES

Clínica LES

• Pulmonares :– Dolor pleurítico con o sin derrame

pleural serositis– Tromboembolismo pulmonar– Neumonitis lúpica aguda es poco

común– Fibrosis intersticial– Hipertensión pulmonar– Miopatía diafragmática (shrinking lung)

Clínica LES

• Cardiovasculares :

– Pericarditis – Endocarditis de Libman-Sachs (aCL)– Enfermedad coronaria

– Bloqueo cardiaco congénito (síndrome lupus neonatal)

– Hipertensión

Clínica LES

• Hematológicas

– Anemia normocítica normocrómica– 25% Anemia hemolítica Coombs directo

+– Leucopenia, linfopenia asociada con

actividad de enfermedad– Trombocitopenia– Adenopatías

Clínica LES

• Síndrome antifosfolípidos: – aCL, anticoagulante lúpico– Trombocitopenia, – Pérdidas fetales recurrentes– Trombosis arterial y venosa– VDRL falso +

Clínica LES

• Renal:• En 50% de pacientes con LES alteración

de la función renal, todos tienen algún grado de alteración histológica

• Proteinuria es la manifestación más frecuente se presenta en primeros 5 años del diagnóstico

• Biopsia renal es útil para diferenciar nefropatía lúpica de otras causas de alteración renal y para precisar histología y terapia

Clínica LES

• Renal:• Biopsia renal se realiza en pacientes

con hematuria y proteinuria o cuando aumenta creatinina

• Glomerulonefritis proliferativa es la principal alteración

• focal cuando se afecta 50% de glomérulos

• difusa > 50%• Glomerulonefritis mesangial y

membranosa

Clínica LES

• Pronóstico grado de inflamación, cronicidad y túbulo-intersticial

• No hay clara correlación entre clínica , patología y pronóstico

• Se manifiestan por proteinuria , hematuria y disminución en complemento más marcado en GN proliferativa difusa

• GN membranosa: síndrome nefrótico

Clínica LES

• Neuropsiquiátrico:• Ansiedad y depresión

– Psicosis, convulsiones importante excluir causas metabólicas, cefalea, 10% neuropatía periférica, accidentes cerebro-vasculares, mielitis transversa, corea, compromiso ocular con microangiopatía retineana.

– Compromiso de SNC es difícil de evaluar porque puede no correlacionarse con la actividad de la enfermedad

Manifestaciones cutáneas LES

• Fotosensibilidad • Daño DNA por

UVB• Rash malar o

mariposa lúpica posterior a exposición solar.

• Discoide deja cicatriz

• Lupus cutáneo subagudo

• Paniculitis

• Alopecía• Ulceras orales no

dolorosas• Lívedo reticular• Lupus perneo• Raynaud• Urticaria • Vasculitis de

arterias pequeñas y microinfartos

Rash malar

Úlcera oral

Lupus cutaneo subagudo

Livedo reticularis

Gangrena digital en raynaud

Vasculitis Lúpica

Clínica LES

• Hormonas, drogas y lupus

• Reactivación de la enfermedad en relación al uso de estrógenos

• Riesgo de reactivación de LES en embarazo

• LES asociado a drogas, es leve y reversible al suspender la droga. ( hidralazina, isoniazida)

Pacientes con alta probabilidad de lupus

• Fotosensibilidad• Artralgia y rash• Raynaud o úlceras

orales• Derrame pleural• Proteinuria• Hematológicas

leucopenia o trombocitopenia

• Abortos (recurrentes, segundo semestre)

• Neurológicas (convulsiones)

• Fatiga, depresión

En mujeres jóvenes

Exámenes de laboratorio

• Diagnóstico• 1)Screening inicial:• Hgma, VHS, PCR y AAN• 2) Si AAN son positivos: • DNA, ENA (Sm, RNP, Ro y La), C3, C4,

aCL, Coombs, Rx tórax, sedimento urinario, Cl de creatinina

• 3) Monitoreo: • PA, sedimento urinario, Hgma y VHS,

DNA, complemento y creatinina

Anticuerpos antinucleares

• AAN es la marca serológica de una enfermedad autoinmune.

• No necesariamente se asocian a enfermedad , pueden estar en normales

• Esencial para definir trastornos autoinmunes como el LES

• AAN pueden estar en otras enfermedades autoinmunes escleroderma, enfermedad mixta del tejido conectivo, sjögren, artritis reumatoidea

• AAN en enfermedades autoinmunes órgano específicas como de tiroides, hígado o pulmón.

Anticuerpos antinucleares

• AAN en otros enfermedades infecciosas, linfoproliferativas y asociados a drogas

• Se evalúan el patrón Homogéneo, moteado, nucleolar.

• Para evaluar AAN se realizan otras exámenes como ELISA

• AAN son el pilar en que fundamenta el diagnóstico de enfermedades autoinmunes por lo que deben realizarse en forma muy precisa

Tipos de anticuerpos antinucleares

• DNA de doble hebra son específicos de LES• Histonas en LES inducido por drogas• RNP enfermedad mixta del tejido conectivo• Sm es específico de LES• Ro/La en sjögren, lupus subaguda y lupus

neonatal• Scl-70 en escleroderma• Centrómero en variedad CREST de

escleroderma• Anti-jo-1 en dermatomiositis

Tratamiento

• Pronóstico: •Mayor de 80% de sobrevida a los 10

años•Meses iniciales del diagnóstico son

los peores porque puede producirse un rápido deterioro

•Referencia urgente a especialista• Tratamiento

– con inmunosupresores y corticoides se asocia a infecciones oportunistas

Tratamiento

• AINE • Antimaláricos: hidroxicloroquina• Protección solar• Corticoides• Azatioprina• Ciclofosfamida

Antimaláricos

• Son medicamentos de acción lenta • Efectivos en tratamiento de

artritis,artralgias y mialgias.• Lupus cutáneo• Efecto inmunosupresor• Hipolipemiante• Antitrombótico• Daño retiniano• Hidroxicloroquina 200 mgs al día

Corticoides

• Patologías que responden:– Dermatitis– Poliartritis– Serositis– Vasculitis– Hematológicos– Glomerulopatías– Mielopatías

• Patologías que no responden:– Trombosis– Daño renal– HTA– Psicosis

inducida por esteroides

– Infección

Síndrome Sjogren SS

• Enfermedad sistémica que se manifiesta más frecuentemente por ojo seco, boca seca y artritis

• SS afecta más frecuentemente a mujeres de mediana edad

• SS primario cuando no hay una enfermedad reumatológica subyacente

• SS secundario asociado a otra enfermedad reumatológica más frecuente AR

Síndrome Sjogren

• Criterios diagnóstico• 1) Ojo seco: Test Schirmer o tinción de

rosa bengala• 2)Boca seca: Síntomas• 3) Infiltrado linfocitario en biopsia de

labio• 4)Autoanticuerpos: factor reumatoideo,

AAN, Ro y La. 4 diagnóstico definitivo 3 diagnóstico posible

Síndrome Sjogren

• Frecuencia de manifestaciones iniciales de SS primario

• 47% Xeroftalmia• 42% Xerostomía• 28% Artralgia /artritis• 24% Aumento de volumen parotideo• 21% Raynaud• 10% Fiebre/fatiga• 5% Dispareunia

Síndrome Sjogren

• Exámenes de laboratorio en SS primario• 80-90% VHS aumentado• 80% hipergamaglobulinemia• 25% Anemia de enfermedades crónicas• 10% leucopenia• Raro Trombocitopenia• 80-95% Factor reumatoideo• 90% AAN• 70-90% Ro• 40-50% La

Aumento de volumen de parótida

Dermatomiositis

• Debilidad muscular proximal• Aumento de enzimas musculares• Electromiografìa alterada• Biopsia muscular• Exantema caracterìstico: • exantema heliotropo• Pàpulas de gottron• Exantema en V• Calcificaciopnes subcutàneas

Dermatomiositis

Dermatomiositis

Escleroderma

• Engrosamiento o fibrosis de la piel• Afecta órganos internos y articulaciones• Escleroderma sistémica difusa raynaud

compromiso cutàneo proximal a codos y rodillas, pulmonar, renal o cardiaco, anti-Scl-70

• Escleroderma sistémica limitada raynaud compromiso piel manos, pies, cuello y cara, telangiectasias , calcificaciones,alteración de motilidad esofágica, hipertensión pulmonar, anti-centrómero

Escleroderma

Escleroderma

Escleroderma