enfermedades alérgicas: ¿qué hay más allá de los...
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© Best pictures of the year 2006
Enfermedades alérgicas:
¿Qué hay más allá
de los medicamentos
tradicionales?
Désirée Larenas Linnemann, MD, FAAAAI, Intl. dist.FACAAI
Hospital Médica Sur, México DF Coordinadora nacional Guía Mex. Asma y ARIA México
Expresidente comité de inmunoterapia de la AAAAI
Presidente del comité de ITx CMICA, Mexico
Miembro del comité de inmunoterapia World Allergy organization
Chair International Societies Council European Academy Allergy
Alergia es una enfermedad
causada por...
DERECHA: Infección bacteriana y/o viral
IZQUIERDA: Inflamación de los tejidos
Orígenes de enf.alérgicas
Síntomas: Tos, disnea, secreciones, sibilancias
Inflamación: Células cebadas, eosinófilos, linfocitos, etc.
ALERGIA (en 85% de niños y 70% adultos):
Acaro del PC, pólenes, gato, cucaracha,...
OTROS IRRITANTES Cigarro, sust.volátiles, etc
3
En el pasado .... Asma= broncoconstricción intermitente y reversible.
Se trataba únicamente con broncodilatadores.
RESULTADO:
Internamientos
Mortalidad Elevada
Crisis frecuentes
4
Inflamación en el Asma
M. Liso
hipertrófico
> Grosor
m. basal
Destrucción
de epitelio
Eosinófilos
Cristales de
Charcot Leyden
5
...INFLAMACIÓN CRÓNICA de las vías aéreas.
Hoy sabemos: ASMA es ...
El tratamiento de mantenimiento es atacando la inflamación
Control de la inflamación =
Control del asma
6
La inflamación alérgica se puede
tratar con...
DERECHA: AINES e inhibidores específicos de COX-2
IZQUIERDA: Esteroides tópicos y sistémicos
AMBAS MANOS: Antileucotrienos y corticoesteroides
RESPUESTA Alergia es una enfermedad causada por…
DERECHA: Infección bacteriana y/o viral
IZQUIERDA: Inflamación de los tejidos
RESPUESTA La inflamación alérgica se puede tratar con...
DERECHA: AINES e inhibidores específicos de COX-2
IZQUIERDA: Esteroides tópicos y sistémicos
AMBAS MANOS: Antileucotrienos y esteroides
ALERGIA
Mecanismos a nivel molecular
11
Cél.ceb.
IgE
Alergeno
CPA
Alergeno
Daño epitelial
Atraen eosinófilos
SENSIBILIZACIÓN REACCIÓN ALÉRGICA
CPA = Célula presentadora de antígeno, Cel.Ceb = Célula Cebada
Linfo B
+
IL-4, IL-5, IL-13, GM-CSF
INFg IL-12 bajos
Linfo Th2
+
Degranulación
Histamina: Fase inicial
Otros mediadores: Fase inicial y tardía
Otros mediadores: Leucotrienos, PG, PAF
Prostaciclina, etc.
Cél.ceb.
IgE
Alergeno
CPA
Alergeno
Otros mediadores: Fase inicial y tardía
Daño epitelial
Atraen eosinófilos
SENSIBILIZACIÓN REACCIÓN ALÉRGICA
CPA = Célula presentadora de antígeno, Cel.Ceb = Célula Cebada
Linfo B
+
IL-4, IL-5, IL-13, GM-CSF
INFg IL-12 bajos
Linfo Th2
+ Otros mediadores:
Leucotrienos, PG’s
Formación local
Médula ósea Eosino
Las enfermedades alérgicas
relacionadas son...
DERECHA: Dermatitis atópica, conjuntivitis y rinitis alérgica y asma
IZQUIERDA: Urticaria, anafilaxia y asma ocupacional
AMBAS MANOS: Sinusitis, bronquiolitis, síndrome de tos coqueluchoide
BRONQUIO
NARIZ
OJO
PIEL
TRACTO DIGESTIVO
Conjuntivitis
Alergia: Enfermedad Sistémica, Manifestaciones Clínicas Locales
Dermatitis
Atópica
Asma
alérgica
Rinitis Alergia
Alimentaria ALERGIA UNA
ENFERMEDAD
SISTÉMICA
15
De las enfermedades alérgicas la
más frecuente es...
DERECHA: Asma
IZQUIERDA: Rinitis alérgica
AMBAS MANOS: Dermatitis atópica
RA y Asma con frecuencia coexisten
0
20
40
60
80
100
Pacientes
Asmáticos
Población
general
28%-78%
~20%
20
40
60
80
100
Pacientes con
Rinitis Alérgica
Población
general
19%-38%
8%-9%
Prevalencia de la Rinitis Alérgica
Prevalencia del Asma
Corren J. J Allergy Cin Immunol 99:S781,1997
“Una sola vía aérea, una sola enfermedad”
Reto nasal → reacción bronquial
Corren J, Adinoff AD, Irvin CG. Changes in bronchial
responsiveness following nasal provocation with allergen.
JACI 1992; 89:611–618
Paciente alérgico asintomático:
provocación nasal
con polen
¡Broncoconstricción!
30min después
Rinorrea,
estornudos,
obstrucción
19
ARIA update 2008
Rinitis alérgica: clasificación
Intermitente Síntomas
• < 4 días/sem • o duración < de 4 sem
Moderada severa • Sueño afectado
• Interfiere c/ actividades diarias, deportes y juegos • Problemas en escuela/
trabajo •Síntomas molestos
Leve • No afecta el sueño • Actividades diarias,
deportivas y juegos normales • Actividad escolar y laboral normal
• Sin síntomas molestos
Persistente Síntomas
• 4 días sem • y más 4 sem
ARIA, 2008
Rinitis Alérgica: Síntomas
„sneezers and runners‟ „blockers‟
mocosos tapados
Estornudos en salvo casi no
Rinorrea acuosa, espesa anterior y posterior más posterior
Prurito sí no
Obstrucción variable
Ritmo diurno Peor en el día, constante mejora en la noche (noche peor)
Conjuntivitis frecuente
La Rintis alérgica no es una enfermedad trivial
La percepción pública de la
RA La cara real de la RA
El perfil clínico de la rinitis alérgica se está
cambiando
Encuesta Europea:
– 67.2% = moderada a grave
– 42.5% = enfermedad persistente
SCUAD
- approx. 30% de los pacientes con RA
Cambio de rinitis alérgica ‘leve’ a
‘moderada/grave’
Cambio hacia formas mixtas de RA
Más pacientes polisensibilizados
Evolución de fenotipos resistentes al
tratamiento • Severe Chronic Upper Airway Disease
(SCUAD)
Canonica et al, 2007; Settipane, 2001; Mosges & Klimek, 2007; Bousquet et al, 2009
Pie chart: data refers to non-infectious rhinitis; AR: Allergic Rhinitis
América Latina:
85% reporta congestión
65%
congestión persistente
40%
congestión severa
Estudio Nacional rinitis alérgica:
centros según zonas climatológicas
Larenas-Linnemann, D et al. Clin Transl Allergy. 2014 Jun 4;4:20. doi: 10.1186/2045-7022-4-20
División de zonas climatológicas (INEGI)
Table 1. Climatologic zones and patients included
Zon
e
Climate according to INEGI* Cities included N =
529
1 Dry to semi-dry, hot to semi-hot Matamoros-Monterrey-Mazatlan-Cd.Obergón 101
2 Dry, temperate Hermosillo 27
3 Semi-dry Temperate Querétaro-San Luis Potosí 56
4 Sub-humid, with rainfall during summer
and semi-dry Mexico City-Toluca-Oaxaca 137
5 Sub-humid, with rainfall during summer,
(semi-)hot Cd.Victoria-Guadalajara-Veracruz-Cancún-
Mérida
140
6 Humid, with rainfall all year long, semi-
hot Villahermosa - South-East 68
Larenas-Linnemann, D et al. Clin Transl Allergy. 2014 Jun 4;4:20. doi: 10.1186/2045-7022-4-20
Estudio Nacional de Sensibilidad a aeroalergenos
y Rinitis alérgica
56
26 25 24 23 22 22 21 21 20
14 14 12 11 10
9 7 6
0
10
20
30
40
50
60%
po
sit
ive t
ests
Resultado de pruebas cutáneas para 18 alergenos
Larenas-Linnemann, D et al. Clin Transl Allergy. 2014 Jun 4;4:20. doi: 10.1186/2045-7022-4-20
Sensibilización cutánea
por zonas climatológicas en México (INEGI)
1 1
2
4
1
4 4
5 5 5
5
5
3
1. (Semi)dry, (semi)hot. N = 101
2. Dry, temperate. N = 27
3. Semi-dry, temperate. N = 56
4. Sub-humid, w/rain summer,temperate. N = 137
5. Sub-humid, w/rain summer, (semi)hot. N = 140
6. Humid rain all year long, semi-hot. N = 68
53% HDM
44% Trees
35% Grass
36% Weeds
87% HDM
22% Trees
7% Grass
16% Weeds
43% HDM
63% Trees
55% Grass
38% Weeds
1
3
6 67% HDM
54% Trees
60
37.1 40.7
29.3
6.4
0
20
40
60
80
100
mites grasses trees weeds molds
Zona 5: Mérida
17.8
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
1 2 3 4 5 6 7
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
1 2 3 4 5 6 7
Perennial Perennial w/seasonal exacerbseasonal
Total
República Mexicana: Tipo de rinitis alérgica por
zona climatológica (mayoría perenne) N = 524pts
82.2
Dry,
hot
Dry,
temperate
Semidry,
temperate
Sub-
humid
Subhumid
hot
Humid,
semihot
*
Larenas Linnemann, D., et al. (2014). Am J Rhinol Allergy 28(accepted for publication)
Rinitis alérgica subtipos ARIA
por zona climatológica (N = 522)
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Mild Moderate-sev
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Dry, hot Dry, temp Semi-dry,temp
Sub-humid Sub-humid,hot
Humid,semi-hot
Intermittent Persistent
Larenas-Linnemann, D., et al. (2013). Am J Rhinol Allergy 27(6): 495-501.
Clasificación
Tratamiento © Best pictures of the year 2006
En pediatría, el síntoma más frecuente
de asma es ...
DERECHA: Sibilancias
IZQUIERDA: Cianosis, disnea
AMBAS MANOS: Tos
Síntomas de asma y
de la crisis asmática
Síntomas de asma y
crisis asmática
Seca >>> productiva
Con vómito
Despierta en la noche
Con „ejercicio‟
Las bases del tratamiento de las alergias son...
Extienda la mano DERECHA en la respuesta de su elección,
Extienda la mano IZQUIERDA en la respuesta equivocada
Evitar alergenos
Antihistamínico oral en caso de prurito nasal PRN
Antihistamínico oral en caso de prurito ocular PRN
Antihistamínico intranasal en caso de prurito nasal PRN
Vasoconstrictor intranasal PRN
Educación del paciente y sus padres
Prevenir exacerbaciones vacunando contra influenza/neumococo
Esteroide intranasal para síntomas oculares
Las bases del tratamiento de las alergias son...
Extienda la mano DERECHA en la respuesta de su elección,
Extienda la mano IZQUIERDA en la respuesta equivocada
ASMA: Tratamiento de mantenimiento para reducir al inflamación
crónica y evitar recaídas por 1-2 semanas
ASMA: Tratamiento de mantenimiento durante 2-3 meses
Evitar factores irritantes para todos los pacientes (humo de cigarro,
olores fuertes, cambios de temperatura)
Antibióticos de moderada potencia en ciclos largos
Broncodilatador inhalado en caso de accesos de tos o sibilancias
Prevenir exacerbaciones con antibiótico „al primer síntoma de
recaída‟
Rinitis y asma: inmunoterapia con alergenos de dosis alta
Bases del tratamiento de
enfermedades alérgicas
1. Educación
2. Evitar contacto con alergenos y factores irritantes, AINES
3. Tratar los síntomas
4. Tratar la causa de los síntomas: la inflamación
5. Tratar la causa de la inflamación: la alergia
6. Vacunación (influenza, neumococo) Inmunoterapia
Tratamiento diario ‘mantenimiento’
Tratamiento PRN de ‘rescate’
Alimentos
Polvo casero
Polen
Mascotas
Cucaracha
Hongos
Humo de cigarro Olores fuertes
Frío Ejercicio
Contaminación
Infección de vías respiratorias
El tipo de medicación que se usará
para el asma será...
DERECHA:
Antibióticos para evitar sobre-infección y
mucolíticos para facilitar expectoración
IZQUIERDA:
Manejo de RESCATE con broncodilatadores y
mantenimiento con esteroides/antileucotrienos
Tipos de medicamentos
Sintomáticos
1. Broncodilatadores
2. (NO mucolíticos,
expectorantes, antitusígenos)
Antiinflamatorios
1. Corticoesteroides
2. Antileucotrienos
3. Cromonas
4. Xantinas
Poten
cia
Sintomáticos
1. Antihistamínicos
2. (NO solo vaso-
constrictores tópicos)
Antiinflamatorios
1. Corticoesteroides
2. Antileucotrienos
3. Cromonas
Rinitis alérgica Asma
Tratamiento
Rinitis alérgica
Tx: tópico
Tratamiento
Asma alérgico
Tx: tópico
Concepto de ARIA
Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma
un esfuerzo conjunto con la OMS
„Una vía aérea, una enfermedad‟
Al diagnosticar una de las dos enfermedades, se tiene
que descartar la presencia de la otra
Al decidir sobre tratamiento se tiene que tomar en
cuenta las dos entidades: buena Tx rinitis > asma mejor
Tx sistémico
45
Aplicaciones seriadas: subcutáneas, sublinguales
FIN: reducir síntomas y uso medicamentos, prevenir nuevas alergias y reducir riesgo de asma en RA
¿Qué es inmunoterapia con Alergenos?
Paciente alérgico: Identificar alergeno -Historia Clínica -EF -Pruebas específicas
Conocimiento específico
del Alergólogo: -Características
alergenos
-Reacciones cruzadas
-Dosis
ITx alergenos
Fase de aumento de dosis
1-2 inyecciones/semana
Duración: 3-6 meses
Mayor riesgo de reacciones sistémicas
Especial: „cluster‟ o „rush‟ esquemas: vigilancia estrecha
Fase de mantenimiento
Dosis estable de mantenimiento (o ½ durante estación)
1-2 inyecciones / mes
Duración: 3-5 años
Esquema de aplicación SCIT
Esquema de inmunoterapia
→ C
anti
dad
de
aler
gen
o
→ Tiempo
vial 4
Fase con aumento
De dosis:
Inyecciones
1-2/sem.
vial 3
vial 2
vial 1
vial 1 vial 1
Fase de mant: 1-2 / mes
4m 2m 6m
Fase de aumento de dosis
1-5 gotas diarias (o dos veces al día)
Duración: 15-30 días. (Grazax: 0 días)
Fase de mantenimiento
Aplicación de dosis de mantenimiento
Diario a 1 vez por semana
Duración: 3-5 años
Esquema de aplicación SLIT
Esquema de SLIT
→ C
anti
dad
de
aler
gen
o
→ Meses
Fase aumento
de dosis:
Gotas diarias
vial 3
vial 2
vial 1
vial mant vial mant
Fase de mant: diario gotas sublinguales
2m 4m 1m
Efecto largo plazo SLIT GT-08 study design
Follow Up
Follow Up
Grazax tratamiento
2005 2007 2008 2009 2006
Sólo medicamentos sintomáticos
Fin de
tratamiento
5o año
1. Dahl et al. JACI 2008
0
0.05
0.1
0.15
0.2
0.25
0.3
2005 2006 2007 2008 2009
Co
mb
ined
sco
re (
ad
j. m
ean
s)
41% 33%
36% 34% 27%
Data on file: ALK-Abelló A/S
Fin
de t
rata
mie
nto
Puntaje combinado Síntomas-medicación
Sólo medicamentos
Tx SLIT (Grazax)
¿Qué significa SLIT para el paciente?: Reducción en días con síntomas graves
-10 0 10 20 30 40 50 60 70 80
Days after defined grass pollen season start
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
Perc
en
tage
of
sub
jects
with
a d
ay w
ith
severe
sym
pto
ms
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
110
120
Weig
hte
d g
rass p
olle
n c
ounts
(gra
ins/m
3) Pollen counts
Grazax
Symptomatics alone
Data on file: ALK-Abelló A/S
Varese, Italy
0
10
20
30
40
50
60
70
Baseline 3rd Year Baseline 3rd Year
SLIT
Controls
*P<0.001.
Marogna. Ann Allergy Asthma Immunol. 2008;101:206.
Definición de asma: ‘GINA’ No blindaje de observador
NS
NS
NS
*
*
*
*
Intermittent Asthma Persistent Asthma
Pati
en
ts,
%
Reducción de asma después de 3 años SLIT Randomized controlled open trial: 216 niños
SLIT: Reto con Metacolina (+): 82 (56.9%) después: 23 (17.7%) p< .001
El estudio PAT: ¿SCIT previene asma?
1 2 3 5 10
Randomizado, controlado, investigadores blindados, asma bien definida
3 años SIT
Publ 2003 Jacobsen 2008
5a Follow up 10a Follow up
Prevención a largo plazo de asma en niños
después de 3 años de inmunoterapia SQ
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
SIT Control
% o
f p
tt.
No asma Asma
Odds-ratio:
3 años= 2.52 (1.3 – 5.1)
5 años= 2.68 (1.3 – 5.7)
10 años= 3.19 (1.3 – 8.1)
5a
N=151/142/109 (patients without asthma in season one)
3a 10a 5a 3a 10a
RESPUESTAS:
Las bases del tratamiento de las alergias son...
Evitar alergenos
Tratamiento de mantenimiento para reducir al inflamación crónica y evitar recaídas por 1-2 semanas
Tratamiento de mantenimiento durante 2-3 meses
Evitar factores irritantes para todos los pacientes (humo de cigarro, olores fuertes, cambios de temperatura)
Antibióticos de moderada potencia en ciclos largos
Antihistamínico en caso de prurito nasal PRN
Antihistamínico en caso de prurito ocular PRN
Vasoconstrictor intranasal por 2-3 semanas
Broncodilatador inhalado en caso de accesos de tos o sibilancias
Prevenir exacerbaciones con antibiótico „al primer síntoma de recaída‟
Educación del paciente y sus padres
Prevenir exacerbaciones vacunando contra influenza/neumococo
Esteroide intranasal para síntomas oculares
Lo nuevo en
medicación para
Rinitis alérgica… Antihistamínico y
Esteroide tópico en 1 dispersor
Desarrollo de síntomas
Mediadores
Prurito
Histamina
Endotelina
Obstrucción
Histamina Kininas PGD2
LTC4, D4
Histamina Endotelina
Estornudos
Histamina Endotelina
Leucotrienos
Rinorrea
Estereo imagen de fijación de difenidramina
a nivel cerebral
Adaptado: Tashiro Br J Clin Pharmacol 2008
Efecto de antihistamínicos sobre
aprendizaje en niños
38
42
46
50
54
58
Niños
normales
Loratadine Placebo Difenidramina
*
**
P = 0.007 (niños atópicos vs. niños normales)
P = 0.002 (niños atópicos con DIF vs. normales)
Vuurman et al. Ann Allergy 1993;71:121-126
Pu
nta
je c
om
pu
esto
de
ap
ren
diz
aje
Cetirizina aumenta la latencia a nivel cerebral
Fluticasona + azelastina en dispersador ultra-fino:
La solución simple
Un solo dispositivo = mejora el apego
Nueva formulación= mejor eficacia
Mayor volúmen= Mejor cobertura
No escurre= Menor desperdicio
Dymista® D
• Es un producto completamente
nuevo para el tratamiento de RA
− Código de la WHO ATC
R01AD58
• Una nueva fórmula intranasal de
clorhidrato de azelastina y
propionato de fluticasona,
• Perfil clínico y farmacocinético
único
¿Qué hace a Dymista® unico?
Nueva formulación y un avanzado dispositivo
Derendorf et al, Br J Clin Pharmacol, 2012
Dymista® D tiene:
• Mayor ángulo de dispersión
• Mayor volúmen de spray liberado
• Menor tamaño de gota
• Menor viscosidad
Qué hace a Dymista® D único?
Mejor absorción
Derendorf et al, Br J Clin Pharmacol, 2012
Dymista® D tiene:
• Mayor superficie de la mucosa
nasal en contacto con el
fármaco
• Mayor tiempo de contacto
Dymista® D comparado contra productos en el mercado:
Dos veces más efectivo
en el alivio de los síntomas nasales y oculares
Meltzer E et al. Int Arch Allergy Immunol 2013.
rT7SS: Total of 7 symptom score (all nasal plus all ocular symptoms)
Reducción de síntomas
nasales y oculares
LS Media cambio desde
valores basales en el
rT7SS
(Delta placebo)
)
Azelastine
(n=152)
Fluticasone P
(n=151) (n= 153)
† p=0.0013 vs Dymista®; ‡ p=0.0004 vs Dymista®
Es la primera
vez que se ha
superado la
eficacia de los
corticoides
intranasales
Dymista®D: Más efectivo que la actual terapia de primera línea
para el alivio de los síntomas nasales individuales
‡
‡ †
†
Congestión Picor nasal
† p=0.0034 vs Dymista®; ‡ p=0.0001 vs Dymista® † p=0.0240 vs Dymista®; ‡ p=0.0033 vs Dymista®
†
‡
Rinorrea Estornudos
† p=0.0678 vs Dymista®; ‡ p<0.0001 vs Dymista® † p=0.0009 vs Dymista®; ‡ p<0.0001 vs Dymista®
Dymista® tiene un excelente perfil de seguridad
Carr et al, JACI 2012
AE: adverse event
Perfil de
seguridad
similar a las
terapias
estándar y
placebo
www.guiasdealergia.com
Cooperación
Médico
Especialista
GRACIAS.
Dra. Désirée Larenas
Hospital Médica Sur
www.dralarenas.com