enfermedad vascular carotídea y renal
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Enfermedad vascular carotídea y renal. Dr. Óscar Prada Delgado Tutor: Ignacio Mosquera. Introducción. Enfermedad aterosclerótica carotídea. HTA y DM. Edad. Framingham : - EAC x3 riesgo de ACV. IC x5 riesgo de ACV. Manifestations of coronary disease predisposing to stroke. - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
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Enfermedad vascular carotídea y renal
Dr. Óscar Prada Delgado Tutor: Ignacio Mosquera
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Introducción
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Enfermedad aterosclerótica carotídea
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Enfermedad aterosclerótica carotídea
Etiopatogenia y Factores de riesgo
Edad HTA y DM
Comunes a la EAC
Coexistencia EAC y ECV
Framingham:
- EAC x3 riesgo de ACV.
- IC x5 riesgo de ACVManifestations of coronary disease predisposing to
stroke.
The Framingham study. JAMA.1983;250:2942-6.
Localización
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Enfermedad aterosclerótica carotídea
Manifestaciones clínicas
ACV o Ictus isquémico
- AIT: deficit neurológico transitorio (<1h) y neuroimagen normal
- Infarto cerebral establecido
1.Amaurosis fugax (ACR) +/- deficit contralateral
PATOGNOMONICO AIT carotideo
2. Arteria cerebral media/anterior
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Enfermedad aterosclerótica carotídea
Manifestaciones clínicas
2. Ateroembolia arterias cerebrales.
Mecanismos
1. Hemodinámico: oclusión/suboclusión
Riesgo ACV 5 años
Grado estenosis y síntomas (AIT)
Inzitari et al N Engl J Med. 2000;342:1693-700
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Morbimortalidad
Impacto devastador
1. Mortalidad 20% precoz/50% 5 a.
2. 25% Recurrencias.50% mortalidad
3. Limitación funcional
Manifestaciones clínicas
Tratamiento en fase aguda
Emergencia médica
1. Manejo del ACV isquémico
2. Tratamiento recanalizador y antiagregación
3. Unidades Ictus: Reducción morbimortalidad
Ustrell-Roix et al Rev Esp Cardiol. 2007;60:753
Enfermedad aterosclerótica carotídea
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Diagnóstico ictus aterotrombótico
Enfermedad aterosclerótica carotídea
Criterio obligado - Estenosis significativa >
50%/placa ulcerada arteria intra-extracraneal ipsilateral
- Ausencia de cardiopatía embolígena
Ultrasonidos
Ventajas Inconvenientes
- Alta sensibilidad y especifidad
- Nula morbilidad. Bajo coste
- Dependencia excesiva del operador
- No criterios Doppler consensuados
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En resumen…
- Coexistencia frecuente EAC y la enfermedad aterosclerótica carotídea
- Ictus aterotrombóticos impacto pronóstico
- Recurrencias frecuentes con elevada morbimortalidad
…Prevención secundaria
-Recurrencias frecuentes con elevada morbimortalidad
Enfermedad aterosclerótica carotídea
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1. Prevención 2ª ictus: Estabilizar placa carotídea
Enfermedad aterosclerótica carotídea
1. Modificar hábitos de vida
2. Control Factores de riesgo
HTAPROGRESS Lancet. 2001;358:1033–
1041.
Indapamida + perindopril vs. placebo. NNT 14
PATS Chin Med J (Engl). 1995;108:710 –717
Indapamida vs. placebo
HOPE (stroke) Lancet. 2000;355:253–
259
Ramipril vs. placebo
MOSES Stroke. 2005;36:1218 –1226
Nifedipino vs eprosartan
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1. Prevención 2ª ictus: Estabilizar placa carotídea
Enfermedad aterosclerótica carotídea
1. Modificar hábitos de vida
2. Control Factores de riesgo
HTA
AHA/ASA Guidelines for the Prevention of Stroke in Patients With Stroke or Transient Ischemic Attack (Stroke. 2011;42:00-00.)
Reducción 30% recurrencias.
Más beneficio a reducciones más intensa
Beneficio normotensos de base
No hay evidencia que avale un grupo farmacológico
Guias AHA/ASA 2010
1. Reducir TA tras 24h (IA)
2. incluso sin HTA basal (IIaB)
3. Nivel objetivo incierto. *120/80(IIaB)
4. Régimen individualizado(IIaB)
* Diuréticos + IECA (IA)UKTIA Study Br Med J. 1996;313:147
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1. Prevención 2ª ictus: Estabilizar placa carotídea
Enfermedad aterosclerótica carotídea
1. Modificar hábitos de vida
2. Control Factores de riesgo
DM
AHA/ASA Guidelines for the Prevention of Stroke in Patients With Stroke or Transient Ischemic Attack (Stroke. 2011;42:00-00.)
Dislipemia- Asociación niveles colesterol
y riesgo de ictus isquémico
- Aterosclerosis carotídea equivalente de la EAC
MRFIT trial. JAMA. 1976 Feb 23;235(8):825-7
-Ictus isquemico previo < 6 meses-No EAC
Guias AHA/ASA 2010
1.Estatinas niveles de colesterol ≥ 100mg/dL (IB)
2. Objetivo < 70 mg/dL (IIaB)
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1. Prevención 2ª ictus: Estabilizar placa carotídea
Enfermedad aterosclerótica carotídea
1. Modificar hábitos de vida
2. Control Factores de riesgo
3. Antiagregación
1. AAS- Metaanalisis: Reducción 15% stroke
- 50-1500 mg/día2. Ticlopidina
- Eficacia similar AAS
- 1% neutropenia severa3. Clopidogrel
- CAPRIE (subgrupo stroke)
- Eficacia similar AAS prevención 2ª
- Reducción hemorragia (NNT 500)
4. AAS + Dipiridamol- Al menos tan efectiva como AAS
- ESPS-2 y ESPRIT reducción eventos
5. ASS + Clopidogrel - CHARISMA y MATCH
- Eficacia similar con más hemorragias
6. Warfarina- SPIRIT y ESPRIT
- Similar eficacia con más hemorragias.
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1. Prevención 2ª ictus: Estabilizar placa carotídea
Enfermedad aterosclerótica carotídea
1. Modificar hábitos de vida
2. Control Factores de riesgo
3. Antiagregación
Guias AHA/ASA 20101. Antiagregación tras ictus no
cardioembólico(IA)
2. AAS 50-325(IA) “Dosis EAC” suficientes.
3. ASS 25 + Dipiridamol 200/12h (IB)
4. Clopidogrel 75 (IIaB)
5. Clopidogrel + AAS (III). Apropiada en caso de SCA o stent.
6. Ictus pacientes a tratamiento con ASS. No evidencia a favor de aumento de dosis (IIbC).
AHA/ASA Guidelines for the Prevention of Stroke in Patients With Stroke or Transient Ischemic Attack (Stroke. 2011;42:00-00.)
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2. Prevención 2ª ictus: Eliminar placa carotídea
1 Confirmación diagnóstica
- Antes de intervención sobre EC severa
Angio-RNM• Sensibilidad y especifidad mayores US
• No radiación.
• Menos dependencia técnico
• Desventajas:
- Elevado coste.
- Implantes metálicos
Angio-TAC• Sensibilidad y especifidad similares a la RNM
• Placas ulceradas
Enfermedad aterosclerótica carotídea
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2. Prevención 2ª ictus: Eliminar placa carotídea
1 Confirmación diagnóstica
- Antes de intervención sobre EC severa
Angiografía sustracción digital
• Morbimortalidad elevada: 4% AIT, 1% ACV y < 1% mortalidad.
• Utilidad:
- Discrepancia técnicas no invasivas
- Estrategia de angioplastia
Enfermedad aterosclerótica carotídea
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2. Prevención 2ª ictus: Eliminar placa carotídea
1 Confirmación diagnóstica
- Antes de intervención sobre EC severa
RNM TAC Angio
Enfermedad aterosclerótica carotídea
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2. Prevención 2ª ictus: Eliminar placa carotídea2 ENDARTERECTOMIA CAROTIDEA
Barnett et al., NEJM 1998; 339:1415-1425
ECST NASCET VACSN Engl J Med.1991;325:445–453 JAMA.1991;266:3289-3294Lancet.1991;337:1235–1243
1. Estenosis 70-99%
3. Estenosis < 50%
2. Estenosis 50-69%
- Superior tratamiento médico
- NNT 8 para evitar ictus en 2 años
- NNT 15 para evitar ictus en 5 a
- Razonable si riesgo cirugía < 6%
- No beneficio
ACST trialEur J Vasc Surg. 1994 Nov;8(6):703-10
Enfermedad aterosclerótica carotídea
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2. Prevención 2ª ictus: Eliminar placa carotídea
3 ANGIOPLASTIA + STENT
EVA-3S Y SPACE Mas et al., NEJM 2006, 355:1660-1671 /Ringleb et al., Lancet 2006, 368: 1239-1247
- No inferioridad. Detenidos precozmente por exceso de riesgo de ictus- Operadores inexpertos
SHAPPIRE Yadav et al., NEJM 2004; 351: 1493-501
- No inferioridad
- Angioplastia con stent y dispositivo de protección.
- Reducción del evento primario. Muerte, ACV, IAM a 30 días y muerte neurológica al año.
Enfermedad aterosclerótica carotídea
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2. Prevención 2ª ictus: Eliminar placa carotídea
3 ANGIOPLASTIA CON STENT
CREST N Engl J Med 2010;363:11-23.
- Sin diferencias.
- Ictus, IAM o muerte a 30 días o ictus a 4 años
- Mayor riesgo de ictus a 30 días grupo de stent. Mayor riesgo IAM a 30 días en el grupo endarterectomia
Enfermedad aterosclerótica carotídea
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2. Prevención 2ª ictus: Eliminar placa carotídea
Guias AHA/ASA 2010
1. Estenosis 70-99%: endarterectomia carotidea si la morbimortalidad perioperatoria es inferior al 6% (IA).
2. Estenosis 50-70% endarterectomia en función del paciente siempre que la morbimortalidad perioperatoria sea inferior al 6% (IB)
3. Estenosis es menor del 50% (III)
4. Se recomienda revascularización precoz (IIaB)
5. Angioplastia con stent alternativa a endarterectomía (70-99%) (IB)
6. Oclusión sintomática: cirugía de bypass carotideo (III).
AHA/ASA Guidelines for the Prevention of Stroke in Patients With Stroke or Transient Ischemic Attack (Stroke. 2011;42:00-00.)
Enfermedad aterosclerótica carotídea
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En resumen… - Coexistencia frecuente EAC y la enfermedad aterosclerótica carotídea
- Ictus aterotrombóticos impacto pronóstico
- Recurrencias frecuentes con elevada morbimortalidad
…Prevención primaria
Enfermedad aterosclerótica carotídea
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1. Prevención 1ª ictus aterotrombótico
Enfermedad aterosclerótica carotídea
1. Modificar hábitos de vida
2. Control Factores de riesgo
3. ESTENOSIS CAROTIDEA ASINTOMATICA
-- Riesgo anual 1-4% ACV.
-- Mayor riesgo en varones y % de estenosis
-- AAS a dosis bajas (IA).
ENDARTERECTOMIA (60-99%)
Reducción discreta riesgo ACV (NNT 85)
Morbimortalidad perioperatoria 3%
Angioplastia: falta de evidenciaGuidelines for Management of Ischaemic Stroke and Transient Ischaemic Attack 2008..the European Stroke Organisation (ESO).
- Recomendaciones ESO
Estenosis carotidea severa (60-99%) asintomática:
Endarterectomía indicada solo si alto riesgo (≥80%,varones…).
Angioplastia no indicada.
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¿Es útil el screening de enfermedad carotídea asintomática?
-Coste-eficacia. Screening USAnn Intern Med. 1997;126:337-46
-Prevalencia 0-3% en población general
Guidelines for screening of extracranial carotid artery disease. J Neuroimaging. 2007 Jan;17(1):19-47
-Soplo carotídeo pobre predictor de enfermedad severa: S y E 60%
-Edad > 65 años:- - ≥ 3 FRCV- - EAP sintomática- - Antes de Cirugía Cardíaca en pacientes
seleccionados
Enfermedad aterosclerótica carotídea
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En resumen…
Enfermedad aterosclerótica carotídea
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Enfermedad aterosclerótica renal
![Page 27: Enfermedad vascular carotídea y renal](https://reader036.vdocumento.com/reader036/viewer/2022062314/56812b46550346895d8f5da3/html5/thumbnails/27.jpg)
Enfermedad aterosclerótica renal
Epidemiología
-- Prevalencia EAR en población general desconocida
-- Screening en > 65 años: 16,8% Estenosis arteria renal (≥ 60%) Hansen et al J Vasc Surg 36 (2002):443–45
ETIOLOGIA
90% ATEROSCLEROSIS
DISPLASIA FIBROUSCULAR
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Enfermedad aterosclerótica renal
Manifestaciones clínicas
HTA
Nefropatía isquémica. IR
-- Causa más común de HTA 2ª (26%)-- EAR Unilateral: HTA por vasoconstricción-- EAR Bilateral: HTA volumen dependiente
-- Hipoperfusión renal Pérdida de función renal -- 10-15% pacientes en diálisis por EAR.-- Unilateral: Nefroangioesclerosis/Hiperfiltración/Microangiopatía
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Enfermedad aterosclerótica renal
¿Y como cardiólogos que debemos saber?
1. Prevalencia alta de EAR en el paciente con EAC
-- Pacientes remitidos a cateterismo Rihal et al Mayo Clin Proc 77 (2002):309–316
11-28% Estenosis Arteria Renal (≥50%)
2. Impacto clínico y pronóstico
-- Expansión de volumen EAP, ICC descompensada, angina inestable
-- EAR ≥ 75% en cateterismo: Predictor independiente de mortalidad
Conlon et al Kidney Int 60 (2001), 1490–1497
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Enfermedad aterosclerótica renal
¿En quien debemos buscarla?
ACC/AHA Practice Guidelines for the management of patients with peripheral arterial disease. Circulation. 2006 21;113(11):e463-654.
CLASE I
-- HTA < 30 años ó HTA severa > 55 años
-- HTA acelerada, refractaria o maligna
-- Deterioro función renal tras IECA-ARA II
-- EAP inexplicable
CLASE IIa
-- IR de etiología no filiada
CLASE IIb
-- Angina refractaria, ICC etiología inexplicada, enfermedad multivaso.
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Enfermedad aterosclerótica renal
ACC/AHA Practice Guidelines for the management of patients with peripheral arterial disease. Circulation. 2006 21;113(11):e463-654.
¿Cómo hacemos el diagnóstico?1. Ultrasonidos (IB)
-- Primera elección Sensibilidad y Especifidad 98%
-- Estenosis severa si ≥ 60%-- Criterios Doppler más específicos:
VTD >90cm/s. VPS > 200 cm/s. R/A >3.5.
2. AngioTAC y angioRNM (IB) -- Alta sensibilidad y especifidad.
-- Limitados en IR por:- * Contraste yodado.- * Gadolinio Fibrosis sistémica nefrogénica
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Enfermedad aterosclerótica renal
ACC/AHA Practice Guidelines for the management of patients with peripheral arterial disease. Circulation. 2006 21;113(11):e463-654.
¿Cómo hacemos el diagnóstico?
3. Angiografía -- No primera línea.-- Indicada si test no invasivos no concluyentes y alta sospsecha clínica (IB)
GOLD STANDARD (ACC/AHA)- 1. > 70% - 2. 70-50% GP ≥ 20 mmHG GM ≥ 10
mmHg
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Enfermedad aterosclerótica renal
-- No beneficio universal de la Revascularización EAR severa-- Grado de estenosis no se correlaciona con repercusión hemodinámica-- Parámetros funcionales podrían predecir respondedores con revascularización
¿Evaluación funcional de la EAR?
Ranjith et al Am Heart J. 2009 Aug;158(2):154-62.
Parámetros angiográficos Estenosis funcionalmente significativa
1. GP ≥ 20 mmHG GM ≥ 10 mmHg
2. RFFR < 0,8
3. PA renal distal/ PA aorta < 0,9
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Enfermedad aterosclerótica renal
ACC/AHA Practice Guidelines for the management of patients with peripheral arterial disease. Circulation. 2006 21;113(11):e463-654.
¿Actitud ante un paciente remitido para coronariografía?“Es apropiado realizar angiografía renal no selectiva en pacientes sometidos
a angiografía coronaria y que reúnan criterios para screening de EAR”
No se recomienda de forma rutinaria No evidencia de eficacia de intervención sobre EAR silente-
![Page 35: Enfermedad vascular carotídea y renal](https://reader036.vdocumento.com/reader036/viewer/2022062314/56812b46550346895d8f5da3/html5/thumbnails/35.jpg)
Enfermedad aterosclerótica renal
Tratamiento
Control de PA Protección función renal
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Enfermedad aterosclerótica renal
TratamientoTratamiento médico
1. Control PA
ACC/AHA Practice Guidelines for the management of patients with peripheral arterial disease. Circulation. 2006 21;113(11):e463-654.
-- Betabloqueantes, Calcioantagonistas (IA) -Unilateral: IECA (IA) y ARAII (IB)
-IECA: limitan progresión de disfunción renal
- - Seguros en EAR unilateral bajo control. Suspender si deterioro función renal (> 20%)
-Ven et al. Kidney Int 53 (1998), pp. 986–993:
-- 0% EAR bilateral toleraron IECA-- > 60% EAR unilateral -- Deterioro reversible al retirar
2. AAS, estatinas y abandono tabaco
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Enfermedad aterosclerótica renal
Revascularización
Tratamiento
ACC/AHA Practice Guidelines for the management of patients with peripheral arterial disease. Circulation. 2006 21;113(11):e463-654.
-ANGIOPLASTIA con balón +/- stent VS. CIRUGIA (bypass/endarterectomia)
- Eficacia similar permeabilidad control de PA y prevención de deterioro renal
- Riesgo de complicaciones mayores con cirugía x 2
Lesiones no revascularizables percutaneamente (IB)
Aneurisma aórtico o enfermedad aortoiliaca oclusiva (IB)
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Enfermedad aterosclerótica renal
Angioplastia percutánea
Tratamiento
ACC/AHA Practice Guidelines for the management of patients with peripheral arterial disease. Circulation. 2006 21;113(11):e463-654.
-ANGIOPLASTIA + STENT vs. ANGIOPLASTIA Ven et al Lancet 1999; 353:282–286
Éxito del prodedimiento: 98% vs. 46-77%
Reestenosis a 6 meses: 14% vs. 25-48% -DES USO LIMITADO
No resultados definitivos a favor de menos reestenosis
Calibre arteria renal
-ANTIAGREGACION No recomendaciones específicas.
Se asumen las del stent coronario: AAS + Clopidogrel (BMS 1 mes DES 12 meses)
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Enfermedad aterosclerótica renal
TratamientoIndicaciones de Angioplastia
percutánea Control de HTA- Los estudios existente sugieren que de forma global la revascularización de la EAR severa NO es superior al tratamiento médico para el control de la PA.
- Subgrupos que si se benefician de la revascularización: EAR bilateral / HTA refractaria
ACC/AHA Practice Guidelines for the management of patients with peripheral arterial disease. Circulation. 2006 21;113(11):e463-654.
CLASE IIa-- HTA refractaria acelerada o maligna
-- HTA e intolerancia a la medicación -- HTA con riñón atrófico unilateral
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Enfermedad aterosclerótica renal
TratamientoIndicaciones de Angioplastia
percutánea Control insuficiencia
renal- Los estudios existente sugieren que de forma global la revascularización de la EAR severa NO es superior al tratamiento médico para el control de la función renal.-La probabilidad de beneficio es similar a la de perjuicio.
Zeller et al. 52% beneficio (0,22 mg/dL); 48% deterioro (1,1 mg/dL)Circulation 2003; 108;2244– 2249
ACC/AHA Practice Guidelines for the management of patients with peripheral arterial disease. Circulation. 2006 21;113(11):e463-654.
CLASE IIa
-- IR progresiva + EAR bilateral
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Enfermedad aterosclerótica renal
TratamientoIndicaciones de Angioplastia
percutánea Control cardiopatía
descompensada-- EAP recurrente + EAR bilateral. Contexto con mayor BENEFICIO DE LA REVASCULARIZACIÓN Bloch et al Am J Hypertens 1999; 12:1–7
-- Descompensaciones de IC o angina inestable recurrente/refractaria
ACC/AHA Practice Guidelines for the management of patients with peripheral arterial disease. Circulation. 2006 21;113(11):e463-654.
CLASE I
-EAP/IC recurrente + EAR
CLASE IIa
-Angina inestable + EAR
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Enfermedad aterosclerótica renal
¿Que hay de nuevo?
ASTRAL
Revascularization versus medical therapy for renal-artery stenosis (ASTRAL ) N Engl J Med 2009; 361:1953–1962.
-806 Pacientes. ANGIOPLASTIA vs. TRATAMIENTO MEDICO
-No diferencias significativas en función renal 5 a
-No diferencias PAS ni PAD-No diferencias en mortalidad
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Enfermedad aterosclerótica renal
¿Por qué la revascularización indiscriminada de la EAR no tiene beneficios?
1. HTA + EAR no equivale a HTA renovascular.
2. IR+ EAR no equivale a nefropatía isquémica
¿Valor de los tests funcionales para evaluar repercusión hemodinámica?
3. Identificar pacientes con potencial beneficio con revascularización
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Enfermedad aterosclerótica renal
Conclusiones-1. EAR no infrecuente en pacientes con cardiopatía. Impacto pronóstico
-2. Screening en subgrupos de riesgo (US/angiografía)- HTA rebelde/deterioro renal tras IECA-ARAII/IC-EAP inexplicada
-3. Tratamiento médico para evitar progresión
-4. Angioplastia+stent como tratamiento revascularizador de elección
-5. No aclarado que pacientes se benefician de la revascularización- ICC recurrente sin causa y EAR bilateral/- IR con rápido deterioro y EAR bilateral/ HTA no controlada
-6. Por determinar papel de los test funcionales para identificar a respondedores
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