Enfermedad trofoblastica gestacional (ETG)

Comprende desórdenes que incluyen la mola hidatiforme completa y la parcial; la mola invasiva, el coriocarcinoma, los tumores trofoblásticos localizados en la placenta y los tumores trofoblásticos epitelioides, que se incluyen en el término de neoplasia trofoblástica gestacional (NTG).

La ETG también puede clasificarse en el comportamiento clínico y su tratamiento, considerando:

1. La mola hidatiforme completa y parcial, diagnóstica tras evacuación con una resolución espontánea de la (βhCG).

2. La NTG con comportamiento maligno, que comprende la mola invasiva, la mola con elevación persistente de la βhCG postevacuación, la enfermedad metastásica y el coriocarcinoma, así como otras formas menos frecuentes, como los tumores localizados en la placenta y los tumores trofoblásticos epitelioides.

1. Origen: Citogenéticamente, el 90% de las molas completas tienen un cariotipo 46XX. Los cromosomas son enteramente de origen paterno debido a la fertilización de un óvulo a nuclear por un espermatozoide haploide 23X, el cual duplica su propio cromosoma. En contraste, en la m ola parcial el cariotipo es triploide (69 cromosomas), en donde el set haploide adicional procede del padre. Cuando se identifican fetos con molas parciales, estos suelen tener estigmas de triploidía que incluyen retraso de crecimiento y múltiples anomalías congénitas. El 10% restante de las molas completas tienen un cariotipo 46XY, cuando todos los cromosomas son de origen paterno y es el resultado de una dispermia.

2. Mola hidatídica: (mola vesicular, mola en racimos o mixoma placentario) es una degeneración quística edematosa de las vellosidades coriales, que abarca la placenta y el resto del complejo ovular.La mola hidatiforme completa tiene una apariencia vesicular, en ocasiones similar a un racimo de uvas cuando la gestación está avanzada y en la mola parcial se presentan áreas de desarrollo placentario normal junto a otras con vellosidades hidrópicas. En estos casos es posible identificar un embrión o un feto.Tanto la mola benigna como la invasora presentan una propiedad única en patología: conservando sus características biológicas de benignidad, pueden ocasionalmente producir metástasis en cerebro, pulmones; tal acontecimiento comporta una extremada gravedad, ya que si bien la mola no mata por caquexia, como el cáncer, puede hacerlo por las hemorragias que ocasiona al perforar el útero o por las complicaciones de sus metástasis (hemorragia cerebral, trastornos respiratorios) y cuando se extrae el tumor original las metástasis retrogradan espontáneamente.

3. Diagnostico El diagnóstico de la mola completa o parcial usualmente se lleva a cabo después de la evacuación uterina cuando hay una sospecha de aborto incompleto o diferido.El Fondo uterino se halla a mayor altura que el correspondiente a la edad del embarazo, y es asimismo exagerado su desarrollo trasversal no se palpan elementos fetales ni se auscultan latidos. Por el tacto vaginal se aprecia que el aumento de volumen del útero determina una formación precoz del segmento inferior. El tacto puede revelar la existencia de los quistes luteínicos bilaterales señalados.El aumento del contenido uterino acarrea desprendimiento de las zonas de inserción parietal, lo que ocasiona hemorragias continuas o intermitentes, estas aparecen entre el segundo y el quinto mes; su aspecto es líquido y rojo; antes de la expulsión de la mola se produce en ocasiones la eliminación de vesículas características.La hiperplasia vellositaria puede promover la aparición de hiperemesis gravídica o de toxemia gravídica hipertensiva (hipertensión, edemas, proteinuria, etc.)Sólo podría hacerse el diagnóstico presuntivo cuando los valores muy elevados (1.000.000 Ul/1 de suero). La ecografía posibilita un diagnóstico de certeza en la casi totalidad de los casos la cavidad uterina se encuentra llena de múltiples ecos que dan una imagen característica tradicionalmente denominada "tormenta de nieve" o "panal de abejas".La evolución de la mola vesicular es su expulsión espontánea alrededor de la 16 a y 20a semana, hacia esa época se inicia el aborto: aumentan las hemorragias, que se acompañan de expulsión de vesículas, y el proceso culmina con la eliminación total o parcial de la masa molar al exterior.A partir de la expulsión molar, si la misma fue completa las hemorragias ceden, el útero involuciona, los quistes luteinicos desaparecen y la dosificación de la subunidad β de la hCG desciende paulatinamente hasta desaparecer entre las 8 y las 12 semanas.

4. TratamientoLa conducta médica ante la mola está determinada por dos objetivos fundamentales: evacuación inmediata del útero y control posterior para detectar proliferación trofoblástica persistente o un cambio maligno, el coriocarcinoma.El legrado por aspiración es el método de preferencia para la evacuación a pesar del tamaño uterino en las pacientes que desean preservar la fertilidad.La histerectomía es una opción razonable para las pacientes que no pretenden preservar su fertilidad. Es particularmente recomendable para las pacientes con u n a edad superior a 40 años, las cuales presentan un incremento del riesgo para desarrollar una NTG.Después de la evacuación, se debe realizar el seguimiento de todas las pacientes mediante la medición de la βhCG hasta su completa remisión efectuando determinaciones seriadas de la (β-hCG) cada 48 horas de la evacuación y

posteriormente una determinación semanal hasta obtener tres resultados normales. A partir de entonces, las determinaciones de la (β-hCG) se realizarán cada 2 semanas, durante 3 meses y después mensualmente hasta los 12 meses de la evacuación.Hay que evitar el embarazo al menos hasta los 6 meses con cifras normales de βhCG. Por este motivo una mujer que ha tenido una mola hidatiforme en una gestación posterior se aconseja realizar: Una ecografía en el primer trimestre; un estudio histológico de la placenta o del material trofoblástico en caso de aborto; determinación de los niveles de βhCG 6 semanas después del parto, para detectar una enfermedad trofoblástica y una radiografía de tórax, si la βhCG está elevada.

5. Neoplasia trofoblástica gestacional (NTG)En la mujer en edad reproductiva con un sangrado anormal o síntomas que pudieran ser causados por algún proceso maligno, la determinación de la βhCG facilita el diagnóstico precoz y el tratamiento de la NTG.El riesgo de desarrollar un a NTG después de una mola completa y parcial es del 15-20% y del 1-4%, respectivamente.La FIGO define la NTG pos mola cuando se cumple alguno de los siguientes criterios:

a) Cuatro valores o más de hCG en meseta por lo menos unas 3 semanas (días 1,7 ,14 y 21).

b) Un aumento de la hCG superior o igual del 10% de tres o más valores por lo menos en 2 semanas (días 1,7 y 14).

c) La presencia histológica de coriocarcinoma.d) Persistencia de hCG 6 meses después de la evacuación de la mola.

El coriocarcinoma (epitelioma maligno del corion, corioepitelioma), siempre aparece después de un embarazo.

El coriocarcinoma es una neoformación maligna producto de la proliferación simultánea del sincicio y citotrofoblasto, en la que puede predominar uno de ambos tejidos.

Macroscópicamente se presenta como una formación localizada sobre la pared del útero, de crecimiento endo y exofitico, oscura, de aspecto hemorrágico, que rápidamente se ulcera.

Los lugares más comunes para las metástasis son el pulmón (80%), la vagina (30%), el cerebro (10%) y el hígado (10%). Dado que los tumores trofoblásticos están perfundidos por vasos frágiles, las metástasis son a menudo hemorrágicas.

En el caso de sospecha de NTG, antes de iniciar la estatificación y la puntuación pronostica es necesario llevar a cabo las siguientes exploraciones:

a) Examen clínico y ecográfico.b) Dosificación de βhCG.c) Hemograma y bioquímica.d) Radiografía de tórax y/o tomografía computarizada (TC) torácica.e) TC abdominal.f) Resonancia magnética (RM) cerebral.g) Legrado si hay hemorragia.h) Tomografía por emisión de positrones si hay enfermedad persistente

resistente a la quimioterapia.

Estadios de la neoplasia trofoblastica según FIGO:

Estadio DescripciónI Enfermedad confinada en útero y/o persistencia elevada de los niveles de

βhCGII Enfermedad que se extiende fuera del útero pero está limitada en las

estructuras genitales (anejos, vagina, ligamento ancho).

III Enfermedad propagada al pulmón con o sin afectación del tracto genital.

IV Enfermedad que afecta a otros lugares metástasis.

Puntuación pronostica para neoplasia trofoblastica gestacional:

Factor de riesgo Puntuación0 1 2 4

Edad ≤39 >39Antecedente de embarazo Mola Aborto TerminoIntervalo desde el embarazo hasta el tratamiento.

<4m 4-6m 7-12m >12m

hCG pretratamiento mlU/ml <103 103 – 104 104 – 105 >105

Masa tumoral más grande, incluyendo útero (cm)

<3 3-4 ≥5

Lugar de metástasis Bazo, Riñón

Tracto Gastro Intestinal

Cerebro, Hígado

Numero de metástasis 1 – 4 5 – 8 >8Fracaso de quimioterapia previa Sustancia

única≥ 2 de sustancias

6. Tratamiento. Se emplean los quimioterápicos. El quimioterapico de elección es el metotrexato (ametopterina), que actúa inhibiendo el ácido fálico.Como otros citostáticos, tiene efectos tóxicos muy acentuados: deprime la médula ósea en particular la serie blanca; además, puede lesionar el hígado, el riñón y el aparato gastrointestinal (estomatitis; úlceras gastrointestinales) o producir dermatitis o alopecia. Por tal motivo, si existen antecedentes hepáticos o renales, no deberá ser administrado y será sustituido por otros quimiotcrápicos.Al realizar el tratamiento, se controlará diariamente a la paciente, se harán recuentos de glóbulos blancos y de plaquetas cada dos o tres días, hemograma completo una vez por semana y verificación frecuente del estado funcional hepático (transaminasas y fosfatasa alcalina séricas) y renal (urea sanguínea y creatinina sérica). Ante el menor signo de intolerancia se deberá suspender la droga. Los efectos tóxicos del metotrexato se ponen de manifiesto tardíamente, entre 4 y 10 días después de comenzada su administración. El metotrexato se administra en dosis de 20 a 30mg diarios, por vía intramuscular.

La dactinomicina (actinomicina D) es, probablemente, el quimioterápico más eficaz después del metotrexato y posee la ventaja de ser menos tóxica en caso de trastornos hepáticos y de mantener su efecto antitumoral aun cuando la neoplasia se torne resistente al metotrexato y su dosis es de 7 a 12 mg/kg de peso durante 5 días.