enfermedad trofoblastica gestacional

INSTITUTO POLITECNICO NACIONAL

ESCUELA NACIONAL DE MEDICINA Y HOMEOPATIA

ENFERMEDAD TROFOBLASTICA GESTACIONAL

Dra. Brenda Judith Muñoz Valeriano

ENFERMEDAD TROFOBLASTICA GESTACIONAL

Enfermedad Trofoblástica Gestacional

La enfermedad trofoblástica gestacional constituye un espectro de tumores y procesos

pseudotumorales que se caracterizan por la proliferación del tejido trofoblastico, asociado

al embarazo con comportamiento potencialmente maligno

TIPOS DE ETG

Benigna• Mola hidactiforme/embarazo molar (completa o

incompleta)

maligna• Mola invasora• Coricarcinoma (coriepitelioma)• Tumor trofoblastico del sitio placentario

Clasificaciòn Clasificaciòn PatologicaPatologica Clasificaciòn clinicaClasificaciòn clinica

Mola hidactiformeMola hidactiforme

*completa*completa

*incompleta*incompleta

Enfermedad trofoblastica Enfermedad trofoblastica gestacional benignagestacional benigna

Mola invasoraMola invasoraEnfermedad Enfermedad trofoblastica trofoblastica gestacional malignagestacional maligna

No No metastasica metastasica

tumores tumores trofoblasticos trofoblasticos del sitio del sitio placentarioplacentario

Metastasica Metastasica

CoriocarcinomaCoriocarcinoma Alto riesgo Alto riesgo Bajo riesgoBajo riesgo

Clasificacion

MOLA HIDACTIFORME (Embarazo molar)

Definicion y etiologia

la mola hidactiforme se caracteriza por una tumefaccion quistica de las vellosidades placentarias

Anormal gametogenesis y fertilizacion

Definición y etiología• En una " Mola completa " la masa de tejido

esta completamente compuesta de células anormales

•No hay feto ni tejido fetal y no se encuentran hallazgos en la primera exploración

Definicion y etiologia

• En la ‘Mola parcial’, la masa puede contener estas células anormales y, a menudo, un feto con graves defectos.

• En este caso, el feto se autolisa

EPIDEMIOLOGIA

• Incidencia variable en diferentes países

• – Japón 2/1000 partos• – A. Norte 0.6 /1000 partos• – Europa 1.1/1000 partos• – Chile 1/1000 partos• _ Colombia 1/600

Incidencia• La recurencincia de molas ocurre en 0.5-2.6%

de los pacientes, y estos pacientes tienen un mayor riesgo posterior de desarrollar mola invasora o coriocarcinoma

Harriet O. Smith, Obstet Gynecol Clin N Am, 32 (2005) 661– 684, Choriocarcinoma and Gestational Trophoblastic Disease

Incidence • Aproximadamente el 10-17% de las molas

puede progresar a mola invasora.

Aproximadamente el 2-3% de las molas progresa a coriocarcinoma 50%

Harriet O. Smith, Obstet Gynecol Clin N Am, 32 (2005) 661– 684, Choriocarcinoma and Gestational Trophoblastic Disease

Factores de riesgo

Mayor en abortos espontaneosMayor en abortos espontaneos 25%

Dieta baja en caroteno (Parazzini F.,LA Vecchia C., Mangili G, .J Am Obstet Gynecol 1998; 158:93-9)

• Edad materna mayor de 35 años(Parazzini F., et al Br J Obstet Gyneacol 1986; 93: 582.5)

MOLA COMPLETA

MOLA HIDACTIFORME:ESPECIMEN POR ASPIRACION

UNA GRAN MASA DE VELLOSIDADES IN UTERO.

APARIENCIA MICROSCOPÌCA DE UNA MOLA HIDACTIFORME:

•Hiperplasia de celulas del trofoblasto

•Tumefacion hidropica de las vellosidades

Mola parcial

Presenting Signs and Symptoms of Classical Complete and Partial Hydatidiform Moles

Sign or SymptomComplete Mole (%) (N = 306) Partial Mole (%) (N = 81)

Vaginal bleeding 97 73

Excessive uterine size

51 4

Theca lutein cysts >6 cm

50 0

Preeclampsia 27 3

Hyperemesis 26 0

Hyperthyroidism 7 0

Trophoblastic emboli

2 0

MARTIN D. ABELOFF , Abeloff's Clinical Oncology, 4th ed. Copyright © 2008 Churchill Livingstone, An Imprint of Elsevier

ASPECTOS CLÍNICOSMOLA COMPLETA

– • Metrorragia 97% (anemia)– • Tamaño uterino excesivo 50%– • Preeclampsia 27%– • Hiperemesis gravídica 25%– • Hipertiroidismo 7%(taquicardia,calor, temblor. Evitar tormenta

tiroidea en la anestesia)– • Embolización trofoblástica 2%(dolor torácico, disnea, taquipnea,

taquicardia, insuficiencia respiratoria)– • Quistes tecaluteínicos 50% (> 6cm por estímulo de hCG)

ASPECTOS CLINICOSMOLA PARCIAL

– • Signos menos intensos que la mola– completa– • Síntomas y o signos de aborto incompleto– • Diagnóstico sólo con revisión– histológica de restos ovulares ,estigmas– de triploidía fetal)

EMBARAZO MOLARDIAGNOSTICO

• • CLINICA• • ECOGRAFIA• • HCG (sub U B)• • EVOLUCION NATURAL post evacuación• CARIOTIPO• INMUNIHISTOQUIMICA

EMBARAZO MOLARDIAGNOSTICO

• Niveles GCH B

• El ultrasonido es el criterio estándar para la identificación completa y embarazo molar parcial. La clásica imagen es de una "tormenta de nieve" patrón

Diagnostico

• El síntoma más común de la mola es el sangrado vaginal durante el primer trimestre

• A menudo no da sintomas

• El útero que es demasiado grande para la edad gestacional.

Diagnostico diferencial• Aborto

• Embarazo multiple

• Polidrhaamnios

Tratamiento

• Evacuación del embarazo molar. • Estabilización Hemodinamica – anemia • Si hay manifestaciones de hipertiroidismo, utilizar

betaagonistas • Fondo uterino mayor de 18 cm. – prever

complicaciones pulmonares ( 1 de c/ 4 casos). • Pueden tener: Preeclampsia agregada.

Tratamiento

• Evacuacion por succión.

• La oxitocina debe ser infundida por vía intravenosa después de de la evacuación y continuó durante varias horas para mejorar la contractilidad uterina.

• uso de analogos de prostaglandinas • evidencia C III/IV

The Management of Gestational Trophoblastic Disease, RCOG

Guideline, 2007

Evacuacion por succión.

•Es el metodo de eleccion para evacuacion de

embarazo molar completo

Tratamiento• Histerectomia.

Quimioterapia profiláctica

•Los pacientes con mola completa con un alto riesgo:

• HCG (> 100.000 mUI / ml) • signos de marcado crecimiento

trofoblástico (exceso de tamaño uterino)

• (40%) de desarrollar enfermedad gestacional persistente


• La administración de metotrexato o actinomicina D redujo la incidencia de postmolar tumor del 14 al 47% y del 14 al 50%, respectivamente


• La profilaxis también debe considerarse en situaciones en las que hCG de seguimiento no está disponible o no fiables.

Alto riesgo de tumor trofoblastico gestacional

• Quistes teca luteinicos > 9 cm

• Edad mayor de 40 años

• Altos niveles de hCG (> 100.000 m UI / ml)

Pronostico

• Los pacientes con mola hidactiforme se cura más del 80% con el tratamiento de la evacuación.

• El seguimiento después de la evacuación es la clave.

• involución uterina, regresion de quistes ovárico y el cese de la hemorragia

seguimiento• Los niveles cuantitativos de hCG en suero cada 1-2 semanas

hasta que sean negativo por tres determinaciones consecutivas.

• mensualmente durante 6 meses, cada dos meses para el resto del primer año.

• cada 3 meses durante el segundo año

• La anticoncepción debe ser practicada durante este período de seguimiento

MOLA INVASORA Y CORIOCARCINOMA

ETG: Mola Invasiva - Coriocarcinoma

EPIDEMIOLOGIA• Coriocarcinoma 1/40,000.• 50% Coriocarcinoma es precedido por una

mola hidatidiforme.

• 12-14% Coriocarcinoma es precedido de un embarazo normal ó un aborto.

ETG: Mola Invasiva - Coriocarcinoma

EPIDEMIOLOGIA

• Mola Hidatidiforme desarrolla Coriocarcinoma ó Mola invasiva en el 20% de los casos.

• Mayor frecuencia en Asia.

ETG: Mola Invasiva – CoriocarcinomaCaracterísticas

MOLA INVASIVA• Presencia de vellosidades

coriales• Invasión de estructuras

vecinas.• El trofoblasto penetra el

miometrio y/o los vasos sanguíneos con facilidad.

• Metástasis a distancia.

CORIOCARCINOMA• Citotrofoblasto y

sincitiotrofoblasto sin presencia de vellosidades coriales.

• Invasión uterina y de tejidos adyacentes.

• Metástasis a distancia.

ETG: Mola Invasiva – CoriocarcinomaAnatomía patológica

MOLA INVASIVA• Vellosidades molares

en el miometrio y/o vasos.

• Pleomorfismo celular.• Proliferación marcada

del trofoblasto.

CORIOCARCINOMA• Ausencia de

vellosidades por proliferación intensa.

• Trofoblasto indiferenciado.

• Crecimiento muy activo.

ETG: Mola Invasiva – CoriocarcinomaAnatomía patológica

Mola Coriocarcinoma Invasora

ETG: Clasificación

MOLA INVASIVA O CORIADENOMA DESTRUENS• Conserva patrón velloso.• Proliferación trofoblástica mayor.• Localmente invasora, más raramente metástasis a distancia, vía venosa.

CORIOCARCINOMA• Proliferación anárquica del trofoblasto.• Pérdida del patrón velloso.• Necrosis coagulativa y hemorrágica.• Fácil invasión de canales arteriales y metástasis a distancia.

ETG: Mola Invasiva Coriocarcinoma Cuadro Clínico

• Sangrado transvaginal.

• Ausencia de gestación.

• Tirotoxicosis.

• Perforación uterina.

• Hemorragia interna.


• Sub-involución uterina.

• Asintomáticas.

• Persistencia de la actividad trofoblástica.

• Síntomas propios de las metástasis.


• Metástasis a múltiples órganos (pulmón, vagina, pelvis, cerebro, hígado, etc.)

• Síntomas cercanos a los antecedentes obstétricos.

• Imagen tumoral pulmonar, disnea, hemoptisis.

• Tumor cerebral, hemorragia, hipertensión, focalización.

• Masa hepática con dolor e ictericia

Common Sites for Metastatic Gestational Trophoblastic Tumors

Site Site Per centPer cent

Lung Lung 60-9560-95

Vagina Vagina 40-5040-50

Vulva/cervixVulva/cervix 10-1510-15

Brain Brain 5-155-15

Liver Liver 5-155-15

Kidney Kidney 0-50-5

Spleen Spleen 0-50-5

Gastrointestinal Gastrointestinal 0-50-5

WHO Prognostic Scoring System

ScoreScore Prognostic factorPrognostic factor 00 11 22 44

Age(years)Age(years) ≤≤3939 >39>39 —— ——

Pregnancy historyPregnancy history HydatidiforHydatidiform molem mole

Abortion,Abortion,

ectopicectopicTerm Term pregnancypregnancy ——

Interval (months) of Interval (months) of treatment treatment <4<4 4-64-6 7-127-12 >12>12

Initial hCG(mIU/ml)Initial hCG(mIU/ml) <10<1033 101033-10-1044 101044-10-1055 >10>1055

Largest tumor(cm)Largest tumor(cm) <3<3 3-53-5 >5>5 ——

Sites of metastasisSites of metastasis Lung Lung Spleen,Spleen,

kidneykidneyGI tract, GI tract, liverliver BrainBrain

No. of metastasisNo. of metastasis —— 1-41-4 4-84-8 88

Previous Previous (treatment)(treatment) —— —— Single drugSingle drug 2 or 2 or

moremore0-4 low risk, 5-7 intermediate risk, >8 high risk for death

FIGO Staging System for Gestational Trophoblastic Tumors

StageStage Description Description

ⅠⅠ Limitada a uterino corpus

ⅡⅡSe extiende a la anexos, fuera del útero, pero se limita a la estructuras genitales

ⅢⅢ Se extiende a los pulmones con o sin tracto genital

ⅣⅣ Todos los demás sitios de metástasis

IIb

IIa

vagina (30%),

IIIa<3cm or locate in half lungIIIb disease beyond IIIa

pulmón (80%)

cerebro (10%),

ETG: Mola Invasiva – Coriocarcinoma Cuadro Clínico

Metástasis cerebralMetástasis cerebral

ETG: Mola Invasiva – Coriocarcinoma paraclinicos

• RX simple de tórax• Ecografía de abdomen – útero.• Tomografía (tórax, abdómen, pelvis y cerebro).

• Examen neurológico completo.• Marcadores tumorales (hCG-b)

ETG: Mola Invasiva – Coriocarcinoma Tratamiento

• Curable por QT en el 95%• Diferente de acuerdo al estadio clínico.• Metrotexate, Actinomicina D, • Cirugía.• RT de las metástasis cerebrales.

- Single-Agent Regimens for Low-Risk Gestational Trophoblastic Neoplasm

Methotrexate Regimens Remissions (%)

METHOTREXATE

Methotrexate 0.5 mg/kg IV or IM daily for 5 days 93.0

Pulse methotrexate 81.0

Methotrexate 50 mg/m2 IM weekly

METHOTREXATE/FOLINIC ACID 90.2

Methotrexate 1 mg/kg IM or IV on days 1, 3, 5, 7

Folinic acid 0.1 mg/kg PO on days 2, 4, 6, 8

HIGH-DOSE METHOTREXATE/FOLINIC ACID 61

Methotrexate 100 mg/m2 IV bolus

Methotrexate 200 mg/m2 12-hour infusion

Folinic acid 15 mg every 12 hours × 4 doses IM or PO beginning 24 hours after starting methotrexate

Actinomycin D Regimens

5-day actinomycin D 94.0

EMA-CO Chemotherapy for poor Prognostic Disease

Etoposide(VP-16)Etoposide(VP-16) 100mg/M100mg/M22

IV daily×2 days IV daily×2 days (over 30-45 (over 30-45 minutes)minutes)

MethotrexateMethotrexate 100mg/M100mg/M22

IV losding dose, IV losding dose, then 200mg/M2 then 200mg/M2 over 12 hours day over 12 hours day 11

Actinomycin DActinomycin D 0.5mg0.5mg IV daily×2 daysIV daily×2 days

Folinic acidFolinic acid15mg IM or p.o. q 12 hours×4 15mg IM or p.o. q 12 hours×4 starting 24 hours after starting starting 24 hours after starting methotrexatemethotrexate

CyclophosphamidCyclophosphamide e 600mg/M600mg/M22 IV on day8IV on day8

Oncovin Oncovin (vincristine)(vincristine) 1mg/M1mg/M22 IV on day8IV on day8

(Repeat every 15 days as toxicity permits) (Repeat every 15 days as toxicity permits)

Pronostico

• Las tasas de curación 100% en enfermedad no metastasica y de bajo riesgo de metástasis

• Terapia intensiva se ha traducido en tasas de curación del 80-90% en pacientes con alto riesgo de metástasis GTD

ETG: Mola Invasiva – Coriocarcinoma Seguimiento

Durante el tratamiento:• Recuento sanguíneo completo antes de cada ciclo de

quimioterapia.• Bioquímica hepática y renal.• Radiografía de tórax.• Ecografía abdominal.• hCG-b semanal hasta tres resultados negativos.

Post-Tratamiento:• Recuento sanguíneo y estudios bioquímicos cada tres meses.• hCG-b semanal por 4 meses, mensual por 4 meses y

trimestral por un año.• Anticoncepción durante y un año post quimioterapia.

Treatment algorithm. Diagnostic and therapeutic to gestational trophoblastic disease as practiced at the University of Texas M.D. Anderson Cancer Center. HCG, human chorionic gonadotropin. (Modified from Kudela AP, Freedman RS, Kavanagh JJ: Gestational trophoblastic tumors. In Pazdur R, Coia LR, Hoskins WJ, Wagman LD: Cancer Management: A Multidisciplinary Approach, 7th ed. New York, The Oncology Group, 2003, p 230. From Eifel PJ, Gershenson DM, Kavanagh JJ, Silva EG: Gynecologic Cancer) M.D. Anderson Cancer Center Series, Buzdar AU, Freedman RS, eds). New York, Springer, 2006, p 235.)

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