enfermedad renal crónica

ENFERMEDAD RENAL CRÓNICACatalina Guajardo Mansilla - Interna de Medicina

ÍNDICE• Introducción

• Definición

• Epidemiología

• Etiología

• Patogenia

• Clasificación

• Factores de riesgo

• Síntomas y signos

• Diagnóstico

• Tratamiento Médico

• Tratamiento Farmacológico

• Derivación

• Pronóstico

• Conclusión

• Bibliografía

INTRODUCCIÓN

Chile se encuentra en una fase tardía de la transición demográfico-epidemiológica, caracterizada por envejecimiento de la población y un enorme aumento de las enfermedades crónicas no transmisibles.

Solo recientemente ha aumentado la conciencia de ERC, como un problema de salud pública, considerando su amplia distribución, complicaciones y costo.

Una nueva definición y clasificación de ERC ha contribuido a establecer programas de detección e intervención precoz, que debemos hacer a nivel de atención primaria.

DEFINICIÓN • La enfermedad renal crónica (ERC) se define como cualquier daño estructural renal

o como deterioro del filtrado glomerular (FG) por debajo de 60 ml/min/1,73 m2, sea cual fuere la causa que lo condicione, con implicaciones para la salud. Esta definición precisa que el daño se mantenga por encima de los tres meses1

Si VFG es mayor o igual a 60 ml/min/1,73 m2, el diagnóstico de ERC se establece mediante evidencias de daño renal, que puede ser definido por:

– Alteraciones urinarias (albuminuria, microhematuria)

– Anormalidades estructurales (por ej: imágenes renales anormales)

– Enfermedad renal genética (riñones poliquísticos)

– Enfermedad renal probada histológicamente

NATIONAL KIDNEY FOUNDATION. K/DOQI Clinical Practice Guidelines for chronic kidney disease: evaluation, classification and stratification. Am J Kidney Dis 2012; 39 (Supply 1): S1-S266.Levin A, Stevens PE. Summary of KDIGO 2012 CKD Guideline: behind the scenes, need for guidance, and a framework for moving forward. Kidney Int. 2014;85:49-61.

EPIDEMIOLOGÍA HD 473 personas por millón de población (PMP), año 2000, y 13.636 y 812 PMP, año 2008 (un incremento de 78,1%)

La principal causa de ingreso a diálisis, sigue siendo la nefropatía diabética con 34% de todos los ingresos

Se destaca el alto porcentaje (26,7%), de pacientes sin diagnóstico etiológico de IRC terminal.

La VFG fue menor en el nivel educacional más bajo comparado con el nivel medio y alto sin diferencias estadísticamente significativas entre hombres y mujeres a ninguna edad

ERC en etapas más precoces, cuya prevalencia exacta es desconocida, pero se estima en 10%

Ministerio de Salud 2005. 1er Regimen de Garantías en Salud. www.minsal.clFondo Nacional de Salud (FONASA), Depto. de Comercialización. Informe interno (no publicado), Septiembre 2008.Sociedad Chilena de Nefrología. Dr. Hugo Poblete Badal. Registro de Diálisis. XXVIII Cuenta de Hemodiálisis Crónica (HDC) en Chile. (Al 31 de Agosto de 2008).Gobierno de Chile, Ministerio de Salud. Resultados I Encuesta Nacional de Salud 2003.

ETIOLOGÍADiabetes mellitus 24,5%

Idiopática 20,8%

Vascular 16,2%

Glomerulonefritis 12,5%

Nefropatía intersticial 8,8%

Enfermedad poliquística 7,1%

Sistémicas 4,8%

Otras 3,5%

Hereditarias 1,7%

Taal MW, Brenner BM. Predicting initiation and progression of chronic kidney disease: Developing renal risk scores. Kidney Int. 2006;70:1694- 705.

PATOGENIALa pérdida de nefronas de la ERC se acompaña de una disminución progresiva de la función renal, lo que resulta en:

1) Alteraciones del equilibrio hidroelectrolítico y acidobásico

2) Acumulación de solutos orgánicos que normalmente son excretados por el riñón

3) Alteraciones en la producción y metabolismo de ciertas hormonas, como la eritropoyetina y la vitamina D.

Uno de los principales mecanismos de compensación es la hiperfiltración glomerular pero lo hace a expensas de inducir una glomerulosclerosis,

Farreras Rozman, Medicina Interna, 17a Edición

Injuria renal disminuye la masa glomerular Aumenta la presión del capilar glomerularHay aumento de permeabilidad y filtración

Proteinuria Reabsorción tubular

Inflamación túbulo-intersticialCicatrización renal

PATOGENIA


CLASIFICACIÓN

NATIONAL KIDNEY FOUNDATION. K/DOQI Clinical Practice Guidelines for chronic kidney disease: evaluation, classification and stratification. Am J Kidney Dis 2012; 39 (Supply 1): S1-S266.

FACTORES DE RIESGO

Mezzano S, Aros C. Enfermedad renal crónica: clasificación, mecanismos de progresión y estrategias de renoprotección. Rev Méd Chile 2005; 133: 338-48.

SÍNTOMAS Y SIGNOSAsintomático

Digestivo: Fetor urémico y anorexia

Neurológico: embotamiento, somnolencia, cansancio, insomnio, el síndrome de las piernas inquietas y la neuropatía periférica

Dermatológicas: Prurito generalizado, escarcha urémica y palidez

Sistema inmune: Inmunodeficiencia funcional

Cardiovascular: HTA, HVI, IC, enfermedad coronaria.

Hematológicas: Anemia deficit de eritropoyetina normo/normo y deficit de hierro

Calcificaciones cardiovasculares o de otros tejidos blandos

Taal MW, Brenner BM. Predicting initiation and progression of chronic kidney disease: Developing renal risk scores. Kidney Int. 2006;70:1694- 705.Quiroga B, Verdalles U, Reque J, García de Vinuesa S, Goicoechea M, Luno J. Cardiovascular events and mortality in chronic kidney disease (stages I-IV). Nefrología. 2013;33:539-45.

DIAGNÓSTICO

VFG < 60 mL/min/1.73 m2, y/o:

Daño renal, definido por alguno de los siguientes hallazgos:

a. Alteraciones urinarias (albuminuria, microhematuria)

b. Anormalidades estructurales

c. Enfermedad renal probada histológicamente (biopsia renal positiva)

Estos criterios definen ERC independiente de su causa y deben estar presentes por más de 3 meses.

Un valor estimado de VFG inferior a 60 ml/min/1.73 m2, debe ser confirmado con el resultado de un nuevo examen dentro de un plazo de un mes.

Gorostidi M, Santamaría R, Alcazar R, Fernández-Fresnedo G, Galcerán JM, Goicoechea M, et al. Spanish Society of Nephrology document on KDIGO guidelines for the assessment and treatment of chronic kidney disease. Nefrología. 2014;34:302-16.

Guía Minsal - Prevención de la ERC, 2010

TRATAMIENTO MÉDICOMantener una nutrición adecuada e IMC cerca normalidad (20-27)

Evaluación y tratamiento nutricional a pacientes con bajo peso y con sobrepeso u obesidad

Dejar de fumar

Reducción de la ingesta excesiva de alcohol

• Ejercicio físico

• Reducción de la ingesta de sal

• Aumento de frutas y verduras en la dieta

• Disminución en la ingesta de grasas totales y saturadas

Prevención influenza

Prevención neumonía

Jafar TH, Stark PC, Schmid CH, Landa M, Maschio G, de Jong PE, et al. Progression of chronic kidney disease: the role of blood pressure control, proteinuria, and angiotensin-converting enzyme inhibition: a patient-level meta-analysis. Annals Inter Med. 2003;139:244-52.

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO


TRATAMIENTO RENAL SUSTITUTIVO

Diálisis y transplante renal

Síntomas urémicos; pericarditis urémica; encefalopatía urémica; hiperpotasemia; acidosis metabólica; sobrecarga de volumen; edema de pulmón refractario a tratamiento médico; desnutrición con albúmina sérica inferior a 4 g/dl; tendencia a la hemorragia por uremia; hipertensión refractaria y aclaramiento de creatinina 5 ml/min o concentración de creatinina superior a 12 mg/dl con peso mayor de 70 kg (10 ml/min para pacientes diabéticos

Leurs P, Machowska A, Lindholm B. Timing of dialysis initiation: when to start? which treatment? J Ren Nutr. 2015;25(2):238-41.

DERIVACIÓN

1. FG menor de 30 ml/min/1,73 m2.

2. FG entre 30-60 ml/min/1,73 m2 con hematuria y/o

cociente albúmina/creatinina en orina mayor de 300 mg/g.

3. Cociente albúmina/creatinina en orina mayor de 300 mg/g.

4. Diminución de FG superior al 25%.

5. Hematuria y proteinuria.

6. HTA refractaria.

Hernando Avendaño L, editor. Nefrología Clínica. 4ª ed. Madrid: Panamericana; 2014

PRONÓSTICO

El pronóstico de pacientes con enfermedad crónica del riñón vistos como datos epidemiológicos han demostrado que todos causan aumentos de la mortalidad a medida que la función del riñón disminuye (índice de mortalidad total). La causa principal de muerte en pacientes con enfermedad crónica del riñón es por enfermedades cardiovasculares y en segundo lugar a infecciones


CONCLUSIÓN

La Enfermedad Renal Crónica ha sido reconocida recientemente como un problema de salud pública global, por su carácter epidémico y las complicaciones devastadoras que produce. En nuestro país, el número de pacientes en diálisis crónica, ha experimentado un aumento de más de 30 veces en los últimos 25 años, teniendo el 22% del presupuesto del programa GES, solo a esta enfermedad.

Hace falta mayores esfuerzos del gobierno y del equipo de salud para prevenir esta enfermedad.

BIBLIOGRAFÍANATIONAL KIDNEY FOUNDATION. K/DOQI Clinical Practice Guidelines for chronic kidney disease: evaluation, classification and stratification. Am J Kidney Dis 2012; 39 (Supply 1): S1-S266.

Levin A, Stevens PE. Summary of KDIGO 2012 CKD Guideline: behind the scenes, need for guidance, and a framework for moving forward. Kidney Int. 2014;85:49-61.

Ministerio de Salud 2005. 1er Regimen de Garantías en Salud. www.minsal.cl

Fondo Nacional de Salud (FONASA), Depto. de Comercialización. Informe interno (no publicado), Septiembre 2008.

Sociedad Chilena de Nefrología. Dr. Hugo Poblete Badal. Registro de Diálisis. XXVIII Cuenta de Hemodiálisis Crónica (HDC) en Chile. (Al 31 de Agosto de 2008).

Gobierno de Chile, Ministerio de Salud. Resultados I Encuesta Nacional de Salud 2003.



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Quiroga B, Verdalles U, Reque J, García de Vinuesa S, Goicoechea M, Luno J. Cardiovascular events and mortality in chronic kidney disease (stages I-IV). Nefrología. 2013;33:539-45.



Jafar TH, Stark PC, Schmid CH, Landa M, Maschio G, de Jong PE, et al. Progression of chronic kidney disease: the role of blood pressure control, proteinuria, and angiotensin-converting enzyme inhibition: a patient-level meta-analysis. Annals Inter Med. 2003;139:244-52.

Leurs P, Machowska A, Lindholm B. Timing of dialysis initiation: when to start? which treatment? J Ren Nutr. 2015;25(2):238-41.

Hernando Avendaño L, editor. Nefrología Clínica. 4ª ed. Madrid: Panamericana; 2014


ENFERMEDAD RENAL CRÓNICACatalina Guajardo Mansilla - Interna de Medicina

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