enfermedad pulmonar cavitada

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Enfermedad Pulmonar Cavitada

Poster no.: S-1233

Congreso: SERAM 2012

Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa

Autores: L. A. Rocha Barreto, R. Hernandez Caler, M. Uzquiza Sanmartin,A. Urquia, L. Adrián Lozano, E. Cordoba Moncada; Burgos/ES

Palabras clave: Patología, Cavitación, TC-Alta resolución, TC, Radiografía simple,Tórax

DOI: 10.1594/seram2012/S-1233

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Objetivo docente

- Describir las diferentes patologías que se asocian a cavitación pulmonar.

- Exponer los diferentes hallazgos radiológicas que faciliten enfocar el diagnóstico.

Revisión del tema

I. DEFINICION: Según la Fleischner Society, una cavidad se define como "un espaciolleno de gas dentro de una zona de consolidación pulmonar o dentro de una masao nódulo, producida por la expulsión de una parte necrótica de la lesión a través delárbol bronquial". Radiográficamente corresponde a una radiolucencia dentro de unaconsolidación, nódulo o masa rodeado de una pared de grosor variable. Puede contenero no nivel líquido-aire.

II. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LAS LESIONES PULMONARES CAVITADAS

Neoplásicas

Carcinoma broncogénico

Metástasis

Linfomas

Infecciosas

Bacterianas: S.aureus, gram -, neumococo, micobacterias…

Fúngicas: Aspergilosis, histoplasmosis, mucormicosis,

criptococosis, P.jiroveci…

Parasitarias: Hidatidosis, amebiasis, paragonimiasis…

Inmunológicas

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Granulomatosis de Wegener

Artritis reumatoide

Sarcoidosis

Tromboembolismo

Embolismo Séptico

Características usadas para el diagnóstico diferencial:

- La característica más útil para diferenciar etiología maligna vs no maligna es el grosormáximo de la pared de la cavidad:

- <4mm (94% benigno)

- 5-15mm (60% benigno, 40% maligno)

- >15mm (90% maligno)

- El grosor de la pared de la cavidad no se correlaciona bien con distinguir entre diferentescausas infecciosas.

- La nodularidad o irregularidad de la pared interna de la cavidad sugiere neoplasia.Mientras que una pared interna lisa se relaciona más con una causa benigna.

- La presencia de márgenes bien definidos, engrosamiento bronquial, nódulos satélites,consolidación y opacidades en vidrio deslustrado se asocian con procesos benignos.

- La cavitación es muy rara en infecciones víricas pero puede presentarse con igualfrecuencia en infecciones bacterianas, micobacterianas y fúngicas.

- La localización de la lesión y la presencia de nivel aire-líquido no ayudan a diferenciarproceso maligno vs benigno.

III. PRINCIPALES CAUSAS DE CAVITACION

A. Enfermedades Malignas

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1. Carcinoma Broncogénico (Fig.1 y 2)

Pueden presentar cavitación hasta en 7-11% (Rx de tórax) y hasta en 22% (TAC).

Es más frecuente en carcinomas epidermoides (82%), mucho mas raro enadenocarcinomas y carcinoma de células grandes, y prácticamente descarta carcinomade células pequeñas. Se asocia a sobre-expresión del EGFR.

Ha demostrado ser un predictor de mal pronóstico (sobrevivencia global y tiempo librede enfermedad)

Otros tumores pulmonares primarios, como linfoma o sarcoma de Kaposi, tambiénpueden presentar cavitación, especialmente en pacientes inmunosuprimidos (VIH).

Frecuente coexistencia de neoplasia e infección.

2. Metástasis (Fig.3):

Hay cavitación en 4% (Rx de tórax) de las metástasis.

Más frecuente en metástasis de tumores epidermoides, especialmente de cabeza ycuello (69% de las metástasis cavitadas).

Menos frecuente en adenocarcinomas del TGI o mama, sarcoma.

Suelen tener las paredes gruesas e irregulares pero también pueden ser delgadas(adenoca de TGI y sarcomas).

La cavitación ocurre más frecuente en los lóbulos superiores.

B. Infecciones

1. Neumonías necrotizantes (Fig. 4 y 5)

Raro en neumonías adquiridas en la comunidad. Ocasionalmente en neumonías porS.pneumoniae y H.influenzae, sobre todo si se asocia a bacteriemia y empiema/derrameparaneumónico (hasta un 20%).

K.pneumoniae causa neumonía necrotizante severa. Produce consolidación pulmonar,seguido de aparición de pequeñas cavidades, que pueden coalescer a una gran cavidady producir gangrena pulmonar.

Hasta un 48% pueden desarrollar abscesos pulmonares (TC)

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S.aureus: Es una causa emergente de neumonía cavitaria. Suele causar consolidaciónmultilobar, derrame pleural y empiema. Se asocia a cavitación (27% en rx tórax) yformación de neumatoceles.

2. Absceso pulmonar (Fig. 6 y 7)

Es producido por aspiración de bacterias anaerobias y microaerofílicas de la flora oraly es frecuentemente polimicrobiano.

Hallazgos radiológicos:

- Afecta más a los segmentos declives:

Pacientes encamados: Segmentos posteriores de los lóbulos

superiores o segmentos superiores de los lóbulos inferiores.

Pacientes ambulatorios: Lóbulos inferiores o LMD

- Uni o bilateral; afecta más frec. al pulmón derecho.

- Inicialmente cavidad llena de líquido que puede simular una masa

- Cavidad esférica de paredes gruesas con pared interna irregular y

nivel aire-líquido frecuente.

- Opacificación pericavitaria.

- Frecuentemente acompañada por empiema.

3. Infecciones bacterianas infrecuentes

Actinomicosis

Nocardia

Rhodococcus

Son infecciones raras que pueden producir cavitación en un alto procentaje (hasta 80%).

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4. Infecciones Micobacterianas

Mycobacterium tuberculosis

La cavitación se produce en la TB de reactivación.

Los hallazgos en la TB reactivada son los siguientes:

Rx de Tórax:

Consolidación focal o parcheada heterogénea que afecta los segmentos apical yposterior de los LS, y los segmentos superiores de los LI.

Las cavidades son visibles radiograficamente en 25-40%.

TC:

Pequeños nódulos centrolobulillares, opacidades y ramificaciones

lineales o nodulares (árbol en gemación), áreas de consolidación

parcheadas y cavitación.

- Las cavidades son más prevalentes en diabéticos y menos frecuentes en ancianos yen pacientes VIH+

- La cavitación y las opacidades ramificadas se consideran signos de enfermedad activa.

- La presencia de cavidades implica una mayor infectividad, mayor tiempo denegativización de cultivos y riesgo aumentado de recaída tras completar el tratamiento.

- Otras micobacterias que producen enfermedad pulmonar cavitada:

M.avium complex y M.kansasii.

5. Infecciones fúngicas

Aspergilosis

La enfermedad pulmonar es principalmente causada por Aspergillus fumigatus

Incluye 4 entidades clínicas:

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1. Aspergiloma

2. Aspergilosis broncopulmonar alérgica (ABA)

3. Aspergilosis crónica necrotizante o aspergilosis semi-invasiva

4. Aspergilosis invasiva (invasiva de vías aéreas y angioinvasiva)

Solo la ABA no se asocia a cavitación.

- Aspergiloma (Micetoma) (Fig. 8)

Es la forma saprofítica. Se produce infección sin invasión tisular.

Se desarrolla generalmente en una cavidad pulmonar preexistente comúnmente por TB,aunque también por sarcoidosis, bronquiectasias,

quistes bronquiales, bullas, neoplasias o infartos pulmonares y está

compuesto por hifas, células infamatorias, fibrina y detritos tisulares.

Aspecto radiológico:

- Masa sólida con densidad de tejidos blandos dentro de una cavidad.

- Está separada de la pared de la cavidad por un espacio aéreo (signo del menisco o dela semiluna). Es generalmente móvil.

Otras causas del signo del menisco: Aspergilosis angioinvasiva, quiste

hidatídico, y raramente TBC, absceso pulmonar, Ca broncogénico, hematoma yneumonía por P.carinii.

- Aspergilosis semi-invasiva (A. crónica necrotizante)

Proceso secundario a la invasión local de Aspergillus. La progresión es lenta y va desemanas hasta meses siendo inusual la angioinvasión o la diseminación hacia otrosórganos.


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- Áreas de consolidación con o sin engrosamiento pleural, y múltiples

áreas nodulares

- Cavitación en casi todos los casos, principalmente en LS.

- Aspergilosis angioinvasiva

Afecta a pacientes con inmunosupresión severa y neutropenia.

Histológicamente: Invasión y oclusión de arterias pulmonares pequeñas y medianas porhifas.


- Nódulos rodeados por un halo de atenuación en vidrio

deslustrado («signo del halo»), signo inespecífico.

- Áreas de consolidación cuneiformes con base en la pleura (infartos hemorrágicos).

- La cavitación ocurre más adelante (1-2 sem). El inicio de la cavitación viene precedidopor el «signo del menisco», generalmente tras inicio del tratamiento y concomitante conla resolución de la neutropenia.

6. Infecciones Parasitarias

- Hidatidosis (Fig.9)

Infección por Echinococcus granulosis. Se adquiere por ingestión de alimentoscontaminadas por heces fecales que contiene el parásito. Los

órganos principales infectados son el hígado (75%) y pulmón (15%).

Apariencia radiológica:

- Masa homogénea redondeada u ovalada, preferentemente en los

segmentos posteriores de los LLII.

- Rotura parcial de la pared del quiste con comunicación

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bronquial. Es la disección entre periquiste y endoquiste (signo

del menisco).

- Rotura total produce expulsión del contenido (vómica) y

penetración de aire dentro de la cavidad con despegamiento de la

membrana del endoquiste (signo del camalote o nenúfar).

C. Embolismo pulmonar:

Generalmente por embolismo de un trombo desde los MMII o la pelvis. Pero tambiénpuede haber embolismo tumoral, graso (traumatismo), aéreo, séptico, liq. amniótico ysustancias extrañas (talco).

El infarto pulmonar se produce en un 10-15%, y la cavitación en 2,7-7% (Rx tórax) y enhasta 32% (CT) de los infartos. La localización es periférica.

La cavitación tras TEP se observa a los 2- 63 días y suele ser aséptico. Lasobreinfección es común, especialmente por Clostridium sp., causando neumonianecrotizante cavitada.

D. Embolismo Séptico (Fig. 10)

Suele producirse como consecuencia de la infección de un foco séptico originado en elterritorio venoso o en las cavidades cardíacas derechas.

Factores predisponentes:

Uso de drogas endovenosas y tromboflebitis séptica, material protésico infectado, comocatéteres infectados, cables de marcapasos y válvulas protésicas en el corazón derecho(endocarditis).

Apariencia radiológica típica:

- Nódulos mal definidos localizados en la periferia pulmonar.

- Tendencia a afectar más los lóbulos inferiores (gravedad, flujo

sanguíneo).

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- Lesiones subpleurales triangulares que realzan tras administrar contraste.

Se ha visto cavitación en 23-47% de las Rx de torax, y hasta 85% en el TAC.

«Feeding vessel sign» (60-70%): distintos vasos se dirigen al centro del nódulo.Sugiere embolo séptico pero también se puede ver en otras condiciones (metástasishematógenas, nódulos hemorrágicos, vasculitis).

Frecuentemente hay derrame pleural y adenopatías mediastínicas o hiliares

E. Enfermedades Inflamatorias

1. Granulomatosis de Wegener (Fig. 11)

Vasculitis autoinmune sistémica que casi siempre afecta los tractos respiratorios superiore inferior, y glomerulonefritis.


- Nódulos pulmonares múltiples o masas irregulares, múltiples

y bilaterales, de distribución subpleural y peribroncovascular,

con cavitación de los nódulos: 49%. Paredes gruesas.

- Consolidaciones y opacidades parcheadas en vidrio deslustrado.

Los infiltrados pueden cavitar en un 17%.

- Compromiso de bronquios y luz traqueal con engrosamiento

nodular o liso de la luz bronquial o traqueal, incluso pudiendo

producir estenosis significativa.

2. Sarcoidosis (Fig. 12)

Afectación pulmonar en >90%.

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Se caracteriza por adenopatías hiliares y mediastinicas con o sin anormalidadesparenquimatosas; nódulos pulmonares que tienden a distribuirse a lo largo de la tramabroncovascular, septos interlobares, cisuras mayores y regiones subpleurales. Haycavitación ocasional (6,8%).

Otros hallazgos: fibrosis, engrosamiento pleural, y opacidades en

vidrio deslustrado.

3. Enfermedades Reumatológicas

Las cavidades pulmonares son menos frecuentes en otras enfermedades autoinmunes(Artritis Reumatoide, Lupus Eritematoso Sistémico, Espondilitis Anquilopoyética): Si sepresentan suelen ser secundarias a infección.

Cualquier cavidad en un paciente tratado con inmunosupresor debe investigarseexhaustivamente (riesgo de neoplasia).

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Fig. 1: Masa cavitada de paredes gruesas e irregulares típicas de malignidad: Carcinomaepidermoide

Fig. 2: Masa con importante cavitación. Paredes gruesas y nodulares: Carcinomaepidermoide.

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Fig. 3: Pequeña metástasis cavitada con neoplasia primaria a nivel hiliar ipsilateral.

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Fig. 4: Paciente de 2 años con condensación retrocardíaca y área radiotransparente:Neumonia necrotizante (ver Fig.5)

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Fig. 5: TC de paciente de 2 años: Neumonia necrotizante con cavidad en LII.

Fig. 6: Masa cavitada con nivel hidroaéreo en paciente con antecedente de flemóndental: Absceso pulmonar

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Fig. 7: TC del mismo paciente: Lesión cavitada de paredes gruesas en LSI: abscesopulmonar

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Fig. 8: Paciente de 38 años con lesiones antiguas por tuberculosis. Presenta lesióncavitada ocupada por material de densidad tejidos blandos. Nótese el signo del menisco:Micetoma

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Fig. 9: Quiste hidatídico infectado en paciente de 70 años.

Fig. 10: Paciente adicto a las drogas IV con múltiples lesiones cavitadas periféricas.

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Fig. 11: Paciente con Granulomatosis de Wegener: Nódulos, uno de ellos cavitado yaumento de densidad en vidrio deslustrado.

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Fig. 12: Nódulo cavitado en paciente de 32 años con sarcoidosis.

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Conclusiones

- El espectro de enfermedades pulmonares cavitadas es amplio pero una cuidadosahistoria clínica y valoración radiológica pueden estrechar el diagnóstico diferencial.

- Es importante conocer el estado inmunológico del paciente para sospechar una causapoco frecuente.

- Hay ciertos datos radiológicos que permiten sospechar una etiología específica:localización de la cavidad, morfología de la cavidad (grosor de la pared, presencia denodularidad...), y otras lesiones asociadas (engrosamiento bronquial, nódulos satélites,consolidación y opacidades en vidrio deslustrado).

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