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Tratamiento de la enfermedad inflamatoria plvica

REVISTA PERUANA DE GINECOLOGA Y OBSTETRICIA

ENFERMEDAD INFLAMATORIA PLVICA:TRATAMIENTO MDICO Y QUIRRGICO

RESUMENUn punto crucial en el manejo de la enfermedad inflamatoria plvica (EIP) es determinar el tipode tratamiento ms adecuado en cada caso. El tratamiento inicial usualmente es ambulatorio;pero, dependiendo de la severidad, se requerir de hospitalizacin. Teniendo en cuenta la natu-raleza polimicrobiana de esta entidad, la terapia antibitica debe ser de amplio espectro y laeleccin de los antibiticos debe estar dirigida a los grmenes ms frecuentes. El tratamiento nosolo debe erradicar el cuadro agudo, sino prevenir sus complicaciones, tales como dolor plvicocrnico, infertilidad y embarazo ectpico, las cuales pueden no presentarse o ser minimizadassi se realiza un tratamiento precoz, agresivo y de cobertura amplia. La enfermedad inflamatoriaplvica tiene en el absceso tuboovrico y el absceso plvico sus formas de presentacin msseveras. El tratamiento de estas patologas ha variado en el tiempo, desde una conducta muyradical antes de le era preantibitica hasta una conducta ms conservadora, con la finalidad depreservar los rganos reproductores. Esta revisin tiene por objetivo presentar los diferentesesquemas de tratamiento antibitico actuales para el manejo de la EIP, as como las diferentesalternativas de tratamiento quirrgico, para los casos de abscesos plvicos.PALABRAS CLAVE: Enfermedad inflamatoria plvica, absceso tuboovrico, tratamiento

ABSTRACTA crucial point in the management of pelvic in-flammatory disease (PID) is to determine the mostappropriate treatment for each case. Usually theinitial management is outpatient. But dependingof the severity hospitalization might be required.Taking into account the polimicrobial nature ofthis entity, antibiotic therapy will be broad spec-trum and the election will be directed to the mostfrequent microbes. Treatment should not only bedirected to the acute process eradication but tothe prevention of its complications, such aschronic pelvic pain, infertility and ectopic preg-nancy, which can be avoided or minimized if aprecocious, aggressive and broad coverage isdone. The most severe forms of pelvic inflamma-tory disease presentation are tubo-ovarian abscessand pelvic abscess. Treatment of these patholo-gies has varied on time from a very radical con-duct in the pre-antibiotic era to a more conserva-tive conduct with preservation of reproductiveorgans. This review has the objective to presentthe different current regimes of antibiotic treat-ments for PID management as well as surgicaltreatment alternatives for pelvic abscess.KEY WORDS: Pelvic inflammatory disease, tubo-ovarian abscess, treatment.

SIMPOSIO

Alfredo Celis-Lpez

Mdico Asistente del servicio de Ginecologa,Hospital Edgardo Rebagliati Martins.Profesor Asociado de la Facultad de Medicina de laUniversidad Nacional Mayor de San Marcos

INTRODUCCIN

En el manejo de la enfermedad in-flamatoria plvica (EIP) es de mu-cha importancia que, una vez he-cho el diagnstico, se establezca elgrado de severidad de la enferme-dad, para determinar si el trata-miento se har ambulatoriamenteo ser necesaria la hospitalizacinde la paciente. Muchas pacientespueden ser tratadas satisfactoria-mente en forma ambulatoria y, enla mayora de casos, esta es la for-ma de tratamiento inicial.

Diversos esquemas de tratamientoantibitico han demostrado serefectivos en lograr una curacinclnica y microbiolgica, como seobserva en diversos estudios clni-cos con seguimiento por corto tiem-po; pero, solamente un limitado

nmero de investigaciones ha eva-luado y comparado estos estudios,con relacin a la eliminacin de lainfeccin en el endometrio y lastrompas y, menos an, ha determi-nado la incidencia de complicacio-nes despus del tratamiento conantibiticos, en el largo tiempo. (1,2)

La aparicin de nuevos antibiti-cos ha hecho posible variadascombinaciones, con lo cual diver-sos esquemas teraputicos se hanido implementando para el mejormanejo de esta patologa, que ge-nera aproximadamente 2,5 millo-nes de consultas ambulatorias y200 000 hospitalizaciones, anual-mente, en los Estados Unidos.

El tratamiento no se circunscribesolamente al manejo antibitico,sino que en los ltimos aos ha reci-

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Pelvic inflammatory disease: Medical and surgical treatment

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bido el valioso aporte de la laparos-copia, la cual se ha convertido en elprocedimiento de mayor valor parael diagnstico de la EIP, as comode gran utilidad en el tratamientoquirrgico, condicionando ademsun cambio de una conducta radicalhacia una conducta ms conserva-dora, en el manejo de esta patologa.

TRATAMIENTO

ASPECTOS GENERALES

Todos los tratamientos con antibi-ticos deben ser efectivos contra N.gonorrhoeae y Ch. trachomatis,debido a que la ausencia de estosen los despistajes endocervicalesno descarta la infeccin del tractoreproductivo superior por estosgrmenes. Tambin se ha aisladobacterias anaerobias del tractoreproductivo de mujeres con EIPy diversos estudios han mostradoque algunos anaerobios (p ej,Bacteroides fragilis) pueden cau-sar dao tubrico. Por lo tanto, losesquemas teraputicos deben con-siderar antibiticos con actividadantianaerbica. Es tambin impor-tante tener en cuenta la vaginosisbacteriana, presente en muchasmujeres que tienen EIP (3). El tra-tamiento ser emprico en la ma-yora de casos y no basado en loscultivos del tracto genital inferior,que son costosos, pueden retardarel inicio del tratamiento y a menu-do no predicen el agente patge-no que est produciendo la infec-cin del tracto genital superior.

Debido a que la prevencin de se-cuelas es dependiente de la admi-nistracin inmediata de antibiti-cos apropiados, el tratamientodebe ser iniciado tan pronto eldiagnstico presuntivo haya sidohecho. En la seleccin del esque-

ma antibitico, se debe tener encuenta el costo, la disponibilidad,la sensibilidad antimicrobiana y laaceptacin del paciente. Para estoltimo, un aspecto de mucha im-portante es la eleccin de la va deadministracin, ya que esto deter-minar el cumplimiento del trata-miento por la paciente, ms anteniendo en cuenta que la va oralha demostrado similares resulta-dos que la va parenteral.

Muchos episodios de EIP no sonreconocidos; aunque algunos ca-sos pueden ser asintomticos, enotros hay fallas para reconocer loscasos leves o con presencia de sig-nos o sntomas inespecficos (p ej,sangrado anormal, dispareunia yflujo vaginal). Dado el potencialdao a los rganos reproductivos,an en estos casos, es importanteconsiderar su tratamiento paraevitar secuelas.

El esquema de tratamiento msadecuado, as como los resultadosa largo plazo del tratamiento tem-prano en las mujeres con EIP asin-tomtico o subclnico, no han sidodeterminados. Es importante, es-tablecer criterios de sospecha paraEPI, as como reconocer a las mu-jeres de riesgo en quienes hay quebuscar informacin adicional, paraincrementar la certeza diagnsticay dar el tratamiento oportuno.

Se recomienda iniciar tratamientoemprico en las mujeres jvenes,sexualmente activas, y en aquellasmujeres con riesgo para infeccionesde transmisin sexual, si ellas pre-sentan dolor plvico cuando cual-quiera otra causa aparte de la EIPhaya sido descartada y si uno o msde los siguientes criterios estn pre-sentes en el examen clnico: dolor ala movilizacin del crvix, dolor altacto uterino o dolor anexial.

La necesidad de que los tres crite-rios mnimos estn presentes parainiciar el tratamiento temprano esinadecuada, ya que puede llevar aun retraso en el inicio del trata-miento y comprometer el futuro defertilidad de la paciente. Por lotanto, la decisin de iniciar el tra-tamiento debe basarse en la pre-sencia de signos de inflamacin detracto genital inferior ms uno delos tres criterios mnimos.

HOSPITALIZACIN

Algunos especialistas han recomen-dado la conveniencia de hospitali-zar a toda paciente con EIP, para queel tratamiento parenteral pueda seriniciado precozmente. Sin embargo,en mujeres con un cuadro clnicoleve o moderado, el tratamientoambulatorio ha demostrado ser taneficaz como el tratamiento intra-hospitalario, tanto en el corto comoen el largo plazo.

Un estudio multicntrico, aleatoriocontrolado, realizado en mujeres consignos y sntomas de EIP leve ymoderado, compar un tratamien-to con cefoxitina y doxiciclina endo-venoso intrahospitalario con un tra-tamiento ambulatorio, consistenteen una dosis nica de cefoxitinaintramuscular y doxiciclina oral. Eneste ensayo, las tasas de mejoraclnica y microbiolgica fueron simi-lares en ambos grupos, as como lastasas de embarazo en los tres aossubsiguientes (42%, en ambos gru-pos). Adems, no hubo diferenciasestadsticamente significativas en-tre ambos grupos de pacientes, conrespecto a la recurrencia del PID,dolor plvico crnico o embarazoectpico. Teniendo en cuenta estoshallazgos, la decisin de hospitali-zar a la paciente depender de laevaluacin de la severidad del cua-

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dro o ser reservado para pacientescon un diagnstico incierto.

Se ha sugerido los siguientes cri-terios de hospitalizacin: Emergencias quirrgicas que no

puedan ser excluidas (ej, apen-dicitis)

Presencia de embarazo Falta de respuesta clnica al tra-

tamiento antibitico oral dentrode las 48 horas

La paciente no tolera o no pue-de continuar el tratamiento oralambulatorio

La paciente padece de enferme-dad severa, nuseas y vmitoso fiebre alta

La paciente tiene abscesotuboovrico o plvico.

TRATAMIENTO PARENTERAL

Los tratamientos parenteral y oralparecen tener similar eficacia cl-nica, en el tratamiento de pacien-tes con EPI leve o moderado. Mu-chos estudios han demostrado laeficacia tanto de los regmenesparenterales como orales (2,4,5) Laexperiencia clnica debe guiar ladecisin, con respecto a pasar altratamiento oral, el cual usualmen-te puede ser iniciado dentro de las24 horas de la mejora clnica. Enel caso del absceso tuboovrico, lamayora de clnicos recomienda almenos 24 horas de observacinintrahospitalaria, la cual se man-tendr de acuerdo a la evolucin.

Rgimen A

Debido a que la infusin de doxi-ciclina produce dolor, esta debeser administrada por va oral, cuan-do sea posible, an cuando la pa-ciente est hospitalizada, ya quetanto la administracin oral y EVbrindan igual biodisponibilidad.

El tratamiento parenteral puedeser descontinuado 24 horas des-pus de la mejora clnica del pa-ciente. Luego de esto, la terapiaoral con doxiciclina (100 mg/dosveces al da) se debe continuar por14 das. En los casos en que unabsceso tuboovrico est presen-te, se recomienda el uso de clin-damicina o metronidazol con do-xiciclina, para continuar el trata-miento, antes que doxiciclina sola,ya que estos antibiticos brindanuna cobertura anaerbica ms efi-ciente.

Los datos clnicos son limitados enrelacin al uso de otras cefalospo-rinas de segunda o tercera gene-racin (ej, ceftizoxima, cefota-xima, ceftriaxona), las cuales pue-den ser efectivas en el tratamien-to de la EPI y reemplazar a cefo-tetn y cefoxitina. Aunque estascefalosporinas son menos efecti-vas contra las bacterias anae-robias.

Rgimen B

Aunque el uso de una dosis dia-ria nica de gentamicina no hasido evaluado para el tratamien-to de EPI, esta sera tan eficazcomo las dosis mltiples. Al igualque en el rgimen A, el tratamien-to parenteral puede ser descon-tinuado 24 horas despus de lamejora clnica del paciente, con-tinuando con doxiciclina 100 mgva oral dos veces al da o clinda-micina 450 mg va oral cuatroveces al da, hasta completar 14das. Cuando el absceso tuboov-rico est presente, muchos prefie-ren usar clindamicina para la te-rapia de mantenimiento, antesque doxiciclina, puesto que estaofrece una cobertura anaerbicams efectiva.

Regmenes parenterales alternativos

Hay datos limitados que apoyen eluso de otros regmenes, pero lossiguientes tres han sido investiga-dos en al menos un ensayo clnicoy tienen una cobertura de amplioespectro.

La ofloxacina EV ha sido investi-gada como agente de uso nico,pero, debido a algo de duda en re-lacin a su espectro, el metro-nidazol puede ser incluido en elrgimen. La levofloxacina es tanefectiva como la ofloxacina y pue-de reemplazarla; su aplicacin dedosis diaria nica le confiere unaventaja en la aceptacin del pa-ciente. Un ensayo ha demostra-do altas tasas de curacin en elcorto tiempo con azitromicina, yasea solo, por una semana (al me-nos una dosis endovenosa diaria,seguido por terapia oral), o juntocon un curso de metronidazol, pordoce das.(6)

La asociacin ampicilina/sulbac-tam ms doxiciclina es efectivacontra C. trachomatis, N. gonorr-hoeae y anaerobios y, adems, enpacientes con absceso tuboov-rico.

TRATAMIENTO ORAL

El tratamiento oral debe ser con-siderado para pacientes con EPIagudo leve o moderado. Los resul-tados clnicos son similares a losobtenidos con el tratamiento pa-renteral. Los siguientes regmenesbrindan cobertura contra los agen-tes etiolgicos ms frecuentes deEPI. Si dentro de las 72 horas lapaciente no responde al tratamien-to oral, debe ser reevaluada paraconfirmar el diagnstico e iniciartratamiento parenteral, en formaambulatoria o intrahospitalaria.

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Rgimen A

La ofloxacina oral ha sido investiga-da como agente nico en dos ensa-yos clnicos, y esta es efectiva con-tra N. gonorrhoeae y C. trachomatis(7,8). Independiente de estos resul-tados, su falta de cobertura contraanaerobios hace necesario el usoconcomitante de metronidazol.

La levofloxacina es tan efectivacomo ofloxacina y puede reempla-zarla. La azitromicina ha demostra-do ser efectiva para la EPI aguda(6).El metronidazol debe ser conside-rado, puesto que los anaerobios sonsospechados en la mayora de ca-sos de enfermedad inflamatoriaplvica; adems, tambin tieneefecto sobre la vaginosis bacteria-na, la cual frecuentemente est aso-ciada con EIP.

Rgimen B

La eleccin ptima de las cefalos-porinas en el rgimen B es incierta.Aunque cefoxitina tiene mejor co-bertura anaerbica, ceftriaxona tie-ne mejor cobertura contra N. gono-rrhoeae. Estudios clnicos han de-mostrado que una dosis nica decefoxitina tiene una respuesta cl-nica efectiva en pacientes con EPI.Sin embargo, la limitacin tericaen la cobertura contra grmenesanaerobios puede requerir la adicinde metronidazol al rgimen de tra-tamiento(5). Ningn dato ha sidopublicado con respecto al uso decefalosporinas por va oral, para eltratamiento de EPI. Datos limitadossugieren que la combinacin demetronidazol y doxiciclina por vaoral, despus de la terapia parente-ral primaria, es segura y efectiva(9).

Seguimiento

Despus de iniciado el tratamien-to antibitico, las pacientes deben

mostrar mejora clnica, dentro delos tres das de iniciado el trata-miento, la cual se hace evidentepor una disminucin de los snto-mas; como ej, una disminucin dela sensibilidad abdominal, tantodirecta como con rebote; de igualmanera, una reduccin del doloruterino y/o anexial, con la movili-zacin del crvix. Las pacientesque no logren una mejora duran-te este periodo deben ser hospita-lizadas, para realizar una rotacinde antibiticos, hacer exmenesdiagnsticos adicionales o ser in-tervenidos quirrgicamente.

Si no se observa mejora clnicadentro de las 72 horas despus deiniciado el tratamiento ambulato-rio, ya sea por va oral o parente-ral, se hospitalizar a la pacientey, dentro de la reevaluacin que sehaga, se debe considerar a la la-paroscopia como una real alterna-tiva, no solo diagnstica sino prin-cipalmente teraputica; contraria-mente a lo que se pensaba hacealgunos aos, cuando se conside-raba a los cuadros de abscesotuboovrico o absceso plvicocomo contraindicaciones absolu-tas para el examen laparoscpico.

TRATAMIENTO QUIRRGICO

Drenaje de abscesos

La utilizacin de esquemas conantibiticos de amplio espectro hallevado a un descenso de la ciru-ga extirpadora, durante la faseaguda de la EPI. El tratamientoquirrgico de los abscesos plvi-cos est reservado para los absce-sos plvicos rotos, las tumoracio-nes plvicas que persisten des-pus del tratamiento antibitico,abscesos mayores de 6 cm porecografa y masa plvica fluctuan-te adyacente al fondo de saco de

Douglas, el cual pude ser fcilmen-te drenado por va vaginal.

El tratamiento quirrgico, en la en-fermedad inflamatoria plvica agu-da, est dirigido bsicamente al dre-naje del absceso tuboovrico (afec-tacin exclusiva de los anexos) y delabsceso plvico (extensin del pro-ceso infeccioso a la pelvis). Se pue-de realizar por laparotoma o por valaparoscpica. Dado el gran desarro-llo que ha ido ganando la laparos-copia, nos vamos a referir preferen-temente a esta va de abordaje.

La laparoscopia no solamente tieneun rol importante en el aspecto diag-nstico, sino tambin en el manejoquirrgico. Se conoce, a travs dediversos estudios, de la inexactituddel diagnstico clnico en la EPIaguda. Si no, basta recordar el es-tudio de Jacobson y Westrom(10),quienes sealaban que, de 814mujeres diagnosticadas clnica-mente de EPI, la laparoscopia solopudo confirmar dicho diagnstico en65%. De igual manera, Binstock(11)

agrup diez estudios en los que sepresentaba un total de 1 901 pa-cientes y solamente se pudo confir-mar la EPI aguda en 62%. Por esto,hasta que aparezca un mejor mto-do, no invasivo y ms exacto, parael diagnstico de EPI se debe con-siderar a la laparoscopia como elmtodo diagnstico de eleccin.Adems, la laparoscopia brinda laposibilidad de hacer diagnstico mi-crobiolgico, por medio de la tomade muestras.

TCNICA LAPAROSCPICA

Tomndose como base el aspectogeneral de la pelvis y los signosms prominentes que se puedeobservar al realizar la laparoscopia,tres son las lesiones que se puedeencontrar, y estas son exudacin,

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adherencias y abscesos, las cualespueden presentarse en forma ais-lada o coexistir al mismo tiempo.

La va laparoscpica permite drenarcolecciones, extraer exudados y li-berar adherencias y rganos plvi-cos, cuando las adherencias nosean muy firmes. Dellenbach(12), enFrancia, fue el primero en propo-ner el tratamiento laparoscpicopara el manejo del absceso plvi-co, en 1972. Las tres series msgrandes de manejo laparoscpicodel absceso tuboovrico fueron in-formadas por Henry Suchet y Raiga,en Francia, y por H. Reich, en Es-tados Unidos(13-15).

La adhesilisis es el primer paso deltratamiento quirrgico. Las manio-bras deben ir de las ms simples alas ms complejas y de la parte ex-terna hacia el centro. Se debe reali-zar los movimientos con mucho cui-dado, porque los tejidos infectadosson muy friables y sangran fcilmen-te, pudiendo desgarrarse con facili-dad y crear falsos planos, que pue-den llevar a lesionar los tejidos. Poresto, se recomienda la diseccinroma y la acuodiseccin como lasdos tcnicas atraumticas y segu-ras para estas condiciones. Se debeevitar el uso de diseccin cortante ylos instrumentos de traccin. De estamanera, la movilizacin de los rga-nos debe hacerse por separacin coninstrumental romo o traccionandode los ligamentos redondos o liga-mentos uteroovricos. En cuanto ala hemostasia, se har lavando consuero salino y coagulacin bipolar,que es mucho ms segura que lacoagulacin monopolar, teniendo encuenta la fragilidad de los tejidos in-flamados. La magnificacin brinda-da por la visin laparoscpica es degran ayuda para evitar la lesin delos tejidos.

Drenaje de absceso tuboovrico

Una regla bsica de la ciruga, es-tablece que todo absceso debe serdrenado. El absceso tuboovricousualmente se sospecha por los sig-nos clnicos y los hallazgos ecogr-ficos y debe ser tratado precoz-mente. De acuerdo a los linea-mientos de la laparoscopia gineco-lgica, esta debe ser realizada bajoanestesia general, usando un trcarde 10 mm, transumbilical, y se re-comienda el uso de tres trcares de5 mm, suprapbicos, para una mo-vilizacin e irrigacin adecuada delos tejidos. Durante la laparoscopia,se diagnostica fcilmente el absce-so tuboovrico, bajo visin directa,y el tratamiento laparoscpico pue-de ser realizado en una de dos for-mas, dependiendo de la duracindel absceso(16):

ABSCESO TUBOOVRICO RECIENTE(MENOS DE 3 SEMANAS)

Uno o ambos anexos estn usual-mente pegados entre s o al tero,por secrecin purulenta y/o un exu-dado friable de fibrina y escondi-dos por debajo del intestino. El in-testino es removido con un instru-mento romo y los anexos liberados.Al romper las adherencias tempra-nas y friables, deja ver usualmen-te una coleccin purulenta locali-zada entre la trompa y ovario, lacual debe ser aspirada en su tota-lidad y enviada para cultivo. Mien-tras el fluido es aspirado, se reco-mienda restituir la mesa operato-ria a una posicin Trendelemburga 10, para disminuir el riesgo dediseminacin a la parte alta del ab-domen.

Cada trompa debe ser movilizadacuidadosamente, tratando de libe-rar la fimbria, la cual usualmente

se encuentra aglutinada. Algunasveces, un pioslpinx est asocia-do con un absceso tuboovrico ydebe ser drenado. Si se encuentraun quiste ovrico, es mejor no as-pirarlo, para evitar la infeccinintraovrica.

La tcnica de drenaje del piosl-pinx depender de la localizacinde la oclusin. Cuando esta seencuentra en la parte distal, lasfimbrias aglutinadas pueden serabiertas (fimbrioplastia) median-te diseccin roma o cortante, se-gn sea el caso; luego, el stiumpuede ser ensanchado por el pa-saje de una pinza cerrada, la cuales abierta en la ampolla y retiradaen esta posicin para permitir laapertura del stium. Rara vez, esnecesaria una incisin longitudi-nal para drenar un pioslpinx; dehacerlo, se debe utilizar un elec-trodo monopolar, con el cual sehar una salpingostoma no mayorde 1,5 cm en el lado antime-sentrico de la trompa. El pus esaspirado y el lumen de la trompaes vigorosamente irrigado.

El lavado peritoneal es uno de losprocedimientos ms importantesdel tratamiento y debe ser reali-zado prolijamente, hasta que el l-quido aspirado sea totalmenteclaro, llegndose en algunos ca-sos a utilizar hasta 20 litros desolucin salina. Luego de lavarprofusamente, el anexo debe serpreservado, independientementedel estado de la trompa (salpin-gitis o pioslpinx), ya que esta serecuperar en unos pocos das, enla mayora de los casos. La extir-pacin de la trompa u ovario pue-de ser fcil de realizar, pero inne-cesaria, como demostrado pordiferentes estudios(13-15).

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ABSCESO TUBOOVRICO DE LARGA DATA(MAYOR DE 3 SEMANAS)

El intestino puede ser difcil de li-berar. El anexo suele aparecercomo una tumoracin densa y elovario y la trompa estn pegadosentre s, al tero o a las paredes la-terales, mediante adherenciasfibrosas, a veces, muy difciles deromper. Por esto, el tratamientopuede variar. Dependiendo de laedad y la paridad de la paciente; sepuede realizar la aspiracin conser-vadora de la coleccin purulenta ola anexectoma (frecuentementedifcil, pero ms recomendable enlas pacientes multparas). La razna favor de la anexectoma inmedia-ta es la probable rapidez en la recu-peracin sobre la ciruga conserva-dora, pero a riesgo de presentar ma-yores complicaciones, como se verms adelante. Por lo tanto, parecems recomendable, incluso en lasmujeres multparas, la aspiracinconservadora y el tratamiento m-dico complementario con antibiti-cos de amplio espectro, dejando laanexectoma para despus, depen-diendo de la evolucin.

En estos casos, si el acceso a losrganos plvicos es difcil y hayuna prdida de los planos adecua-dos de diseccin, que condicio-ne que la adhesilisis y el drena-je no se puedan realizar de unamanera segura; es mejor realizaruna laparotoma, para disminuirlos riesgos de alguna lesin de losrganos vecinos (intestinos, veji-ga, urter).

Absceso tuboovrico roto:Absceso plvico

El manejo del absceso ovrico rotoha variado en el tiempo, desde untratamiento radical hasta un mane-jo conservador, en funcin de la

aparicin de los antibiticos, quepermiti un tratamiento combina-do. Henri-Suchet(13) fue el prime-ro en realizar un mtodo que com-binaba la antibioticoterapia y la ci-ruga laparoscpica, mostrandoque 90% de pacientes tuvo unarespuesta favorable. Se debe ini-ciar un tratamiento antibitico deamplio espectro por va endo-venosa, antes o mejor durante lalaparoscopia, despus de haberobtenido muestras para cultivo.

Antes de 1945, la tasa de morta-lidad tras la rotura de un abscesotuboovrico era 90%, pero a me-dida que los cirujanos optaron poruna actitud ms agresiva, general-mente una histerectoma abdomi-nal con salpingoooforectoma bi-lateral, este ndice baj hasta12%, en 1954(17). De la mismamanera, otros autores lograronbajar la mortalidad mediante inter-venciones quirrgicas preco-ces(18,19).

Posteriormente, Rivlin y Hunt(20,21)

tuvieron una actitud ms conser-vadora, prescindiendo de la histe-rectoma abdominal con salpin-goooforectoma bilateral; ellos tra-taron 113 pacientes con peritoni-tis, tras rotura de un absceso, bajola premisa que la erradicacin dela fuente de la sepsis era suficien-te para eliminar la infeccin, lo-grando con esto la conservacin delos rganos reproductores. La se-crecin purulenta y el materialnecrtico eran extrados y se deja-ba drenajes a travs de los cualesse mantena un lavado antibiticocontinuo en el postoperatorio. Elndice de mortalidad fue 9%, que-dando la funcin hormonal y mens-trual conservada en 73,5% de laspacientes.

Colpotoma posterior

La colpotoma contina siendo unava de abordaje para el drenaje delabsceso plvico. Se debe conside-rar su ejecucin si el absceso renelas siguientes tres condiciones: 1)est en la lnea media; 2) es adya-cente al fondo de saco de Douglas;y, 3) diseca el sptum rectovaginal.

Con la paciente en posicin de lito-toma y bajo anestesia general, setracciona el crvix y se incide en elfrnix posterior abombado; se haceuna incisin de 1 a 2 cm y se ingre-sa a la cavidad del absceso. Con unapinza larga o una cnula de succin,de existir, se rompe las adherenciasfibrosas, para facilitar el drenaje.Luego, se deja un dren Penrose, hastaque el flujo de drenaje sea menorde 25 mL, en 24 horas. Si el absce-so no est en la lnea media, es me-jor no drenarlo por esta va, porquela lesin del intestino es muy pro-bable. La ecografa puede ayudar aprecisar la ubicacin del absceso.Esta va de abordaje, si bien es cier-to es bastante accesible, no estexenta de riesgos. As, Rubensteiny col.(22), en 1976, publicaron losresultados de 38 pacientes tratadospor esta va, mostrando que 37%necesit finalmente una nueva in-tervencin, cuatro de las cuales ter-minaron en histerectoma abdomi-nal con salpingoooforectoma bila-teral, por presentar avance de la in-feccin tras el drenaje. De igual ma-nera, Rivlin(23,24), en dos estudios,mostr en un primer grupo que, de59 pacientes tratadas por colpoto-ma, 24 necesitaron intervencionesposteriores de mayor complejidad;y, en el segundo estudio, de 348colpotomas se registraron 23 casosde sepsis peritoneal y seis muertes.Por lo tanto, en los casos en que estava sea utilizada, el seguimiento pos-terior es sumamente importante.

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COMPLICACIONES

Aunque la mayora de mujeres conEIP se recupera completamente dela infeccin aguda, el dao irrever-sible a los rganos reproductivospuede ocurrir y el proceso inflama-torio y las adherencias plvicas pue-den dejar secuelas, como obstruc-cin tubrica, embarazo ectpico ydolor plvico crnico. Despus de unepisodio de EIP, la infertilidad ocu-rre en 12% de mujeres, el riesgo deembarazo ectpico se incrementa en7 a 10 veces y aproximadamente un20% de estas mujeres desarrollardolor plvico crnico.

El uso de la laparoscopia en elmanejo del absceso tuboovricopuede estar asociado a algunascomplicaciones, las cuales sonmenos frecuentes cuando se eligeel tratamiento conservador. El ries-go de sepsis y choque sptico sueleser bajo, debido al uso de anti-biticos de amplio espectro; pero,la extirpacin de un anexo puru-lento, muy inflamado y firmemen-te adherido, puede resultar en le-sin de otros rganos, sobretodo anivel intestinal. Buchweirz, en suestudio(22), hizo una comparacinde 25 casos de anexectoma o sal-pingectoma laparoscpica con 35casos de manejo conservador, en-contrando 14 complicacionespostoperatorias en el primer gru-po. Entre las complicaciones,hubo una perforacin intestinal,dos colaterales de la arteria iliacainterna laceradas, dos obstruccio-nes intestinales y dos casos detrombosis intestinales. En cambio,por el lado conservador, solamen-te hubo un reingreso por dolor pl-vico. Por esto, el autor concluyeque el tratamiento conservador espreferible, al margen de la edad yparidad de la paciente.

El absceso recurrente de la pelvis,ocurri solamente en 1 de 80 pa-cientes, en la serie de Henry-Suchet(16), y 90% experiment unarpida y completa mejora. En estamisma serie, las secuelas a largoplazo en los abscesos recientes yen aquellos de larga duracin fue-ron significativamente diferentes.As tenemos que, de 66 pacientes,85% tuvo una recuperacin clni-ca completa y solamente 15% tuvodolor plvico crnico, como secue-la, 11% en el absceso tuboovricoreciente y 22% en los casos deabscesos de larga duracin. Entreinta y siete mujeres, se realizuna segunda laparoscopia, 3 a 6meses despus; encontrndose que85% de las pacientes con absce-sos recientes tena una pelvis com-pletamente normal. Por el contra-rio, en las pacientes con abscesotuboovrico de larga evolucin, solouna tena la pelvis normal y 15 te-nan obstruccin tubrica uni- o bi-lateral. Con respecto a la fertilidad,21 mujeres tratadas por abscesotuboovrico bilateral fueron evalua-das, encontrndose que nueve delas 15 tratadas por abscesos recien-tes lograron un embarazo, en tantoque ninguna de las 6 pacientes tra-tadas por abscesos de larga dura-cin lograron embarazarse sin msciruga; luego de salpingoplastia,lograron embarazo 4 y una, respec-tivamente.

CONCLUSIONES

La laparoscopia se ha convertido enel mtodo de diagnstico ms exac-to de la EIP aguda, y nos permiteestablecer la severidad del cuadro,tomar muestras para cultivo y, so-bretodo, realizar un tratamientoquirrgico precoz. Si bien es cierto,que la laparoscopia debera de reali-

zarse en todas las pacientes, esto nosiempre es posible y muchas vecestenemos que iniciar un tratamientode manera emprica, sobre todo enaquellos casos que son leves a mo-derados o con sintomatologa dudo-sa, en la que se podra prescindir deeste procedimiento, no as en los ca-sos severos, con presencia de abs-cesos plvicos, donde la laparosco-pia es mandatoria.

Teniendo en cuenta que diversosestudios han establecido que lastasas de curacin despus de lo es-quemas antibiticos sugeridos vande 90 a 97%, es importante que lacobertura sea antipolimicrobiana ycon antibiticos de amplio espectro,independiente de la va de adminis-tracin, ya que con el uso de estosnuevos regmenes, tanto la va oralcomo la va parenteral vienen de-mostrando igual eficacia. Pero, enambos casos, lo principal es el ini-cio precoz del tratamiento, que hademostrado una gran influencia enla disminucin de secuelas a largoplazo.

Adems de la resolucin de los sn-tomas, el evitar la presencia de lassecuelas debera de considerarsecomo marcadores importantes en laevaluacin del xito de los diferen-tes esquemas de tratamiento; pero,este es un aspecto relevante que lamayora de estudios no ha tomadoen cuenta.

Si se diagnostica un abscesotuboovrico o un absceso plvico, sedebe hospitalizar a la paciente y eltratamiento debe estar dirigido a sucuracin en el tiempo ms cortoposible, para disminuir el riesgo desecuelas, incluidos el dolor plvicocrnico y la infertilidad.

Contrariamente a lo que se pensa-ba aos atrs, en que los absce-

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Alfredo Celis-Lpez


sos plvicos constituan contrain-dicacin absoluta para realizar unalaparoscopia, en la actualidad, eldrenaje laparoscpico junto con laantibioticoterapia endovenosa hanconfirmado que se trata del mejormtodo para el manejo de estapatologa, ya que permite su dre-naje, la lisis de adherencias y ellavado abundante, con lo cual seconsigue la recuperacin adecua-da de la mayora de las pacientes,haciendo que en el momento ac-tual la tasa de mortalidad por estacausa sea muy baja, en los pasesdesarrollados.

En estos casos, una segunda lapa-roscopia es recomendada luego dealgunos meses, para establecer elpronstico de fertilidad, as comoeliminar algunas secuelas del pro-ceso anterior, que pudieran haberquedado. Precisar cundo y cunextenso debera ser este segundoprocedimiento es an controversialy para establecerlo, sern necesa-rios futuros estudios.

RECOMENDACIN

Teniendo en cuenta que el objeti-vo del tratamiento de la enferme-dad inflamatoria plvica aguda nosolamente est dirigido a la erra-dicacin del ataque inicial sino ala prevencin de sus secuelas yhabindose reconocido la impor-tancia del diagnstico y tratamien-to oportunos, se recomienda queel tratamiento debe ser lo ms pre-coz posible, combinando la anti-bioticoterapia con la laparoscopia,

en la mayora de las pacientes,para evitar tales complicaciones.

Dada la fuerte asociacin entre laEIP y las infecciones de transmi-sin sexual, las estrategias debenestar dirigidas a promover las re-laciones sexuales seguras (reduc-cin del nmero de parejas, uso decondn, entre otros).

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