Enfermedad inflamatoria pélvica… ¿o igual no?

Torres Yebes NJ, Lozano Rincón EE, Ballano Rodríguez-Solís J, Martín Hermida A, Arroyo Gallego M, Cabeza Osorio L, García Lorenzo MD,

Serrano Heranz R.

Servicio de Medicina Interna, Hospital U. del Henares, Coslada (Madrid)

08/07/2016

Antecedentes personales

Acude a Urgencias…

• Acude por dolor abdominal difuso, que se le irradia por costado derecho hasta el hombro derecho, de 15 días de evolución, sin fiebre u otra sintomatología.

• Niega alteraciones del ritmo intestinal.

• Niega posibilidad de embarazo.

Exploración física…

• TA 121/79 mmHg, FC 106 lpm, Tª 37ºC, sO2 97%

• Buen estado general.

• ACP, abdomen y región costal: anodinos.

• Columna cervical: se palpa contractura muscular a dicho nivel.

Pruebas complementarias…

• RX tórax PA: Sin hallazgos radiológicos de interés.

• Analítica: hemograma normal. Bioquímica normal salvo PCR 104.6 mg/L.

• Coagulación: Tiempo PT 15.0 s, Act PT 66.4%, I.N.R. 1.26, APTT 33.5 s, Fibrinógeno >500 mg/dL

• ECG: anodino

• Sistemático de orina: sin hallazgos

• Test de embarazo: Negativo

Evolución…

• Mejoría del dolor tras paracetamol iv

• La paciente rechaza quedarse en observación en Urgencias por lactancia.

• Alta, con analgesia convencional.

08/07/2016

11/07/2016

Vuelve a Urgencias…

• Acude por persistencia del dolor abdominal.

• Refiere mejoría inicial, con empeoramiento posterior, con misma sintomatología previa. Además dolor en hombro izquierdo que se intensifica ante la inspiración profunda, sin disnea.

• Exploración sin hallazgos.

• Analítica con persistencia de la coagulopatía y elevación de PCR

Diagnóstico al alta…

• Contractura muscular

• Coagulopatía y elevación de PCR sin signos de infección aguda en el momento actual

08/07/2016

11/07/2016

13/07/2016

Acude de nuevo a Urgencias…• Persiste el dolor abdominal; se reinterroga y refiere dolor

en hipocondrio derecho continuo, Murphy dudoso, acompañado de nauseas y sensación distérmica.

• Exploración con abdomen levemente doloroso en HCD, sin otros hallazgos.

• Analítica con persistencia de coagulopatía y elevación de PCR.

• Orina con hematuria y leucocituria.

• Rx tórax y abdomen: sin alteraciones.

• Ecografía abdominal: No signos de colecistitis ni apendicitis. Líquido libre en pelvis menor derecha con discreta ecogenicidad de la grasa adyacente.

• Exploración normal.

• Ecografía TV: sin alteraciones destacables.

Que lo vea Ginecología

• Se solicita TC abdominal: presencia de líquido libre, principalmente en pelvis menor derecha, que tiene su origen en el complejo tuboovárico homolateral.

Reevaluación por Ginecología…

• Espéculo: cérvix de multípara, EPO. No sangrado activo, moderados restos hemáticos en vagina.

• TV: cérvix permeable, levemente doloroso a la movilización. Útero en ante regular. Anejos no se palpan aumentados. No dolor a la palpación anexial.

Ecografía TV…

• Útero en anteflexion, regular, con LME de 7 mm. Anejos de aspectomultiquísticos de 34 mm el OD y OI de 33 mm, sin quistes visibles. Impresiona imagen tipica de edema de trompa derecha, compatible

con salpingitis. No se objetivan abscesos tuboovaricos. Moderada cantidad de liquido libre en pelvis. No liquido libre en cavidadabdominal.

Diagnóstico al alta…

• EIP sin criterios de gravedad (salpingitis).

• Tratamiento:� Ceftriaxona 250 mg IM dosis única

� Doxiciclina 100mg/12h durante 14 días

08/07/2016

11/07/2016

13/07/2016

18/12/2016

Acude una vez más…

• Acude por dolor en hemiabdomen derecho y “aumento de volumen y presencia de líquido”en ecografía abdominal realizada en su país de origen.

• Refiere además hiporexia y pérdida ponderal no cuantificada durante las últimas 2 semanas.

• Exploración sin hallazgos salvo dolor en hemiabdomen derecho.

• Analítica: plaquetas 708000, PCR 184.6, albúmina 2.8, sodio 131, resto anodino.

• Orina: leucocituria y bacteriuria

Ingreso en Ginecología…

• TV: sin hallazgos significativos.

• Ecografía TV: Abundante líquido peritoneal, que abarca Douglas, ambos flancos hasta huecos parietocólicos y engloba aparato genital interno. Ovarios normales con trompas de aspecto engrosado, sin colecciones.

• Se inicia tratamiento conampicilina + gentamicina + clindamicinaante la sospecha de EIP.

Nueva ecografía abdominal

• Se objetiva importante ascitis con hallazgos ecográficos sugestivos de salpingitis.

• Ante los hallazgos ecográficos y analíticos solicitan interconsulta a Medicina

Interna.

• Se realiza LPS exploradora evidenciando 3200 ml de ascitis no purulenta, inflamación peritoneal con implantes en cavidad abdominal de caseum/fibrina. Trompas arrosariadas, inflamadas e induradas, sin salida de material purulento.

• Se envían muestras para estudio microbiológico y AP.

• Bioquímica de líquido ascítico: ADA de 100

• Cultivos de líquido ascítico: negativos

• Baciloscopia de líquido ascítico: negativa

• Baciloscopia de orina: negativa

• Citología de líquido ascítico: negativo para malignidad en el material examinado.

• GeneXpert negativo.

• Ante la sospecha de tuberculosis genitourinaria se inicia tratamiento con isoniacida, rifampicina, pirazinamida y etambutol.

Finalmente…

• Crecimiento de Mycobacterium tuberculosis multisensible en líquido ascítico.

Tuberculosis extrapulmonar

• Infección causada por Mycobacterium tuberculosis.

• Infradiagnosticada a nivel mundial, se estima el 20% de los casos son extrapulmonares.

• Epidemiología alterada por tratamientos quimioterápicos, anti-TNF y epidemia de VIH.

Tuberculosis extrapulmonar

• Infección causada por Mycobacterium tuberculosis.

• Infradiagnosticada a nivel mundial, se estima el 20% de los casos son extrapulmonares.

• Epidemiología alterada por tratamientos quimioterápicos, anti-TNF y epidemia de VIH.

• Más frecuente en varones y afroamericanos.

Tuberculosis extrapulmonar

• Factores de riesgo:� Edades extremas

� Alcoholismo

� Neoplasias

� Corticoides

� Anti-TNF

� Embarazo

� Insuficiencia renal

� Diabetes

Tuberculosis extrapulmonar

• Tuberculosis miliar aguda

• Tuberculosis generalizada tardía

• Tuberculosis anérgica

Tuberculosis extrapulmonar

• Manifestaciones clínicas:• Cuadro subagudo-crónico.

• Fiebre de origen desconocido

• Sudoración nocturna

• Disfunción orgánica

Tuberculosis extrapulmonar

• Hallazgos de laboratorio:• Anemia N-N.

• Coagulopatía leve.

• Elevación de reactantes de fase aguda.

• Piuria estéril.

• Pruebas de imagen:• Rx tórax: patrón miliar (> 2/3).

Tuberculosis extrapulmonar

• Diagnóstico:• TST/IGRA

• Tinción AAR

• Cultivo

• AP: granulomas

• Pruebas moleculares: GeneXpert

Infez Med. 2016 Dec 1;24(4):304-309

Bibliografía

• Ramos JM, Esteban J, Jiménez-Arriero M, Soriano F. Extrapulmonary tuberculosis. Experience at a general hospital (1980-1993). Rev Clin Esp. 1995 Aug;195(8):546-9

• Mazzola E, Arosio M, Nava A, et al. Performance of real-time PCR Xpert ®MTB/RIF in diagnosing extrapulmonary tuberculosis. Infez Med. 2016 Dec 1;24(4):304-309.

• Bernardo J. Epidemiology and pathology of milia.ry and extrapulmonary tuberculosis. UpToDate 2017.

• Bernardo J. Clinical manifestations, diagnosis, and treatment of miliary tuberculosis. UpToDate 2017.