Enfermedad hipertensiva durante el embarazo

La hipertensión inducida por el embarazo (HIE) se considera por la OMS como un "programa prioritario de salud en el mundo". Su incidencia se estima en 10% de todos los embarazos

Junto a las hemorragias y a las infecciones, es uno de los componentes de la tríada de complicaciones que origina la mayoría de las muertes maternas y una de las causas más importantes de morbilidad en la embarazada. Su papel es más significativo como causa de: niños nacidos muertos, mortalidad y morbilidad neonatal.

Valoración

Se considera que existe hipertensión en el embarazo, si se comprueba que la presión arterial es igual o superior a 140/90 mmHg, medida en 2 ocasiones con un intervalo de 6 horas entre estas dos mediciones

Para el establecimiento del diagnóstico de la enfermedad hipertensiva gravídica (EHG) o HIE (hipertensión inducida por el embarazo) es necesario que la toma de la presión arterial reúna los requisitos, con técnica correcta

Clasificación

La enfermedad hipertensiva durante el embarazo se puede clasificar de la forma siguiente:

Trastornos hipertensivos inducidos o dependientes del embarazo (hipertensión gestacional):

Preeclampsia en su forma leve y en su forma grave. Hipertensión gestacional sin proteinuria (no cumple criterios de preeclampsia)

Hipertensión crónica previa al embarazo. (una hipertensa que se embaraza)

Hipertensión crónica más preeclampsia sobreañadida.

La Eclampsia (convulsiones tónico-clónicas) es una fase final que compromete la vida de la madre y del feto

Hipertensión gestacional

Con este término se designa el aumento de la presión arterial durante el embarazo por encima de 140/90 mmHg, en pacientes anteriormente sanas y que no se acompaña de edemas ni de proteinuria. La presión arterial regresa a los valores normales en el período del posparto inmediato.

Preeclampsia

Es una afección propia del embarazo, que ocurre alrededor o después de las 20 semanas de gestación, durante el parto o en los primeros días del puerperio. Se presenta en una

mujer aparentemente sana; pero es probable que sea predispuesta por factores favorecedores (terreno de alto riesgo).

Fisiopatología

Se desconoce la causa de la preeclampsia, pero a la antigua idea de la aparición de la enfermedad en una gestante sana, se ha ido imponiendo el criterio de la existencia previa de un "terreno de riesgo", es decir, de factores que favorecen el desarrollo de la preeclampsia-eclampsia, entre los que se encuentran:

1. Paridad: se produce con mayor frecuencia en las nulíparas o cuando la multípara tiene un nuevo cónyuge.

2. Edad materna: es más frecuente antes de los 16 años y después de los 38, en este último caso la enfermedad es más peligrosa.

3. Enfermedad cardiovascular materna

4. Antecedentes patológicos familiares: antecedentes de madre o de hermana con preeclampsia-eclampsia.

5. Peso: aumento exagerado de peso y obesas

6. Elevaciones de la TA frecuentes, valores diastólicos >80 mm Hg de base

7. Algunas condiciones obstétricas: gemelaridad, polihidramnios, diabetes gestacional etc.

8. Más frecuente en determinadas razas, negra y latina

Cuadro clínico

Se caracteriza por hipertensión y proteinuria con edemas o sin éstos (el edema no es necesario para el diagnóstico pero sí es frecuente) puede evolucionar a formas severas y llegar a presentar convulsiones o coma. La preeclampsia y la eclampsia son estados de una misma enfermedad. La diferencia entre dichos estadios radica en la presencia de convulsiones o coma en la eclampsia, además de los otros signos y síntomas de la preeclampsia.

La diferenciación de la preeclampsia en grados leve y grave es clásica y útil con fines didácticos, se debe tener mucho cuidado con el calificativo leve, pues puede crear una impresión falsa de seguridad, y es bien sabido, con cuánta rapidez se pasa de un estadio a otro.

Preeclampsia leve

Se considera leve cuando la presión arterial no llega a 160/110 mmHg, y la proteinuria es menor que 2 g en 24 h. Es la forma temprana de la afección; puede aparecer después de las 20 semanas de gestación, aunque, habitualmente, comienza al principio del tercer trimestre.

La intensidad permanece dentro de límites ya señalados con anterioridad. Casi no hay síntomas subjetivos; en general, lo primero en llamar la atención es el edema de los

miembros inferiores, así como el aumento del volumen de los dedos de las manos y, a veces, de los párpados. El aumento brusco o exagerado de peso (anasarca) suele aparecer pronto, la proteinuria es un signo tardío.

Diagnóstico

Para hacer el diagnóstico de este estadio deben estar presentes la hipertensión y la proteinuria, puede tener o no edemas y no debe haber otros síntomas subjetivos.

El tratamiento contempla el procedimiento siguiente:

Ordenar el ingreso de la paciente, en una habitación tranquila y cómoda para su evaluación y educación sobre la enfermedad, con vigilancia permanente y riguroso control de visitas y estímulos externos

Reposo en cama en posición de decúbito lateral izquierdo. Vigilar los puntos edema (maléolos, piernas, cara, manos) y puntuar (+ ++ +++)

Dieta normosódica, hiperproteica, En las pacientes con edemas e hipertensión por el embarazo o preeclampsia, no se reduce el aporte de sodio (IMPORTANTE)

Medir la presión arterial cada 8 h. (por turno) aprovechar y preguntar siempre por escotomas visuales (ver lucecitas o centelleos visuales)

Peso y control Ingesta- diuresis diario. Indagar si advierte disminución subjetiva de orina

Tratamiento medicamentoso:

Antihipertensivos que se pueden emplear:

- Alfametildopa: 250 mg a 500 mg cada 8 horas por vía oral. (Aldomet)

- Hidralazina: 25 mg de 1 a 4 veces/día, por vía oral.

- Sedantes: se puede utilizar en las pacientes ansiosas. No es un tratamiento para la hipertensión pero sí ayuda al reposo necesario en este caso

- no diuréticos en principio están contraindicados

Tratamiento obstétrico: paliativo, no tiene cura mientras haya embarazo. El único tratamiento es el fin del embarazo

- Vigilancia obstétrica habitual diaria e inducir el parto si el cuello está maduro.

- Si la presión arterial aumenta con hipotensores o sin éstos, interrumpir el embarazo antes de las 40 semanas si el cuadro empeora

- Si hay riesgo materno o riesgo fetal de muerte, interrumpir el

Acciones de Enfermería independientes

En la preeclampsia leve las acciones que se han de realizar son:

1. Atender la esfera psicológica, pues la paciente teme por su vida y por la de su futuro hijo, haciéndole entender que de su apoyo y cooperación se podrán obtener resultados favorables.

2. Solicitar a la paciente que guarde reposo en cama en posición de decúbito lateral izquierdo, ya que es el medio más efectivo para aumentar el volumen sanguíneo placentario, reduce la presión en miembros inferiores, disminuye la demanda del volumen sanguíneo circulante y suprime el estímulo a la retención sódica.

3. Control de los signos vitales, fundamentalmente de la presión arterial cada 8 h, ya que el paso de una preeclampsia leve a grave puede ser fugaz.IMPORTANTE

4. Brindar una dieta hiperproteica normosódica (facilita la excreción de líquidos),

5. Pesar a la paciente diariamente, para valorar la evolución de los edemas y si no ha aumentado más su peso corporal.

6. Medir diuresis diaria, calcular el balance hídrico

7. Controlar la realización de los exámenes complementarios y preparar previamente a la paciente si lo requiere: albuminuria de 24 h (orina de 24 horas)

8. Observar la aparición de reacciones secundarias a los medicamentos prescritos.

9. Brindar educación sanitaria sobre la importancia de cumplir con el tratamiento medicamentoso e higienicodietético

Preeclampsia grave

Se estima que la preeclampsia es grave cuando tiene o sobrepasa los valores de presión arterial igual a 160/110 mmHg, o si aparecen otros signos como son: oliguria con menos de 400 mL en 24 h y la presencia de trastornos cerebrales, disturbios visuales, dolor en epigastrio, edema pulmonar, cianosis, aletargamiento u otros. CUADRO MUY GRAVE

Valoración

La paciente con preeclampsia grave tiene aspecto de enferma. Este estadío ha sido precedido, habitual mente, por un período de preeclampsia leve (aunque haya sido fugaz). Presenta todos los síntomas de la tríada característica: hipertensión, edema y proteinuria. Los signos y síntomas se expresan con una intensidad variable a partir de los niveles ya señalados y se acompañan con frecuencia de otros, entre los que se destacan:

1. Trastornos neurológicos: cefalea, mareos, somnolencia persistente 2. Sensoriales: zumbidos en los oídos, vértigos, alteraciones visuales como

escotomas y amaurosis, centelleos, moscas volantes, etc.

3. Gastrointestinales: náuseas, vómitos, dolor en epigastrio

4. Renales: oliguria, hematuria proteinuria

En el examen clínico general se observa a una paciente inquieta, irritable o somnolienta y embotada. Con frecuencia ha aumentado mucho de peso y no siempre tiene edemas marcados, (FÓVEA) a veces hay fiebre y disnea (OJO A ESTE DATO) puede evolucionar rápidamente a EAP (edema agudo de pulmón)

Al examen cardiovascular, no hay alteraciones cardíacas, pues el tiempo de evolución es corto para que se produzcan, solo se demuestra una hipertensión por encima de 160/110 mmHg

El tratamiento contempla las indicaciones siguientes:

Ordenar la hospitalización inmediata, con reposo estricto y la alimentación se reduce a la vía parenteral.

La atención médica y de enfermería debe ser constante y comprende las acciones siguientes:

Control de la presión arterial y signos vitales restantes cada 1 h hasta que se estabilice la presión arterial, luego cada 4 h.

(CONTROL INGESTA Y DIURESIS)

Diuresis horaria si es necesario

Tratamiento medicamentoso:

Antihipertensivos (mientras se decida dar término a la gestación). Si la presión diastólica es mayor o igual a 110 mmHg, comprende:

Hidralazina:

Nifedipina: 10 a 20 mg triturado por vía sublingual (Adalat)

Sulfato de magnesio: se debe emplear en las formas más severas ante la inminencia de convulsiones o durante el trabajo de parto.

Diuréticos:NO SE EMPLEAN A MENOS QUE SE PRESENTE edema agudo del pulmón (EAP) o cuando hay compromiso cardiovascular: Furosemida (seguril®): por vía intravenosa

Tratamiento obstétrico:

a. Si el embarazo no está a término, esperar su término.

b. Si existe riesgo materno terminar el embarazo después de inducir la madurez fetal.

c. Si el embarazo está pretérmino, valorar madurez fetal, para terminar o continuar la vigilancia con pruebas de bienestar fetal.

d. Se prefiere el parto por vía vaginal, por lo que depende de las condiciones obstétricas: madurez del cuello y urgencia del caso. Si el cuello no está maduro, probablemente es necesario realizar la cesárea.

e. Mantener vigilancia en la sala de cuidados perinatales durante 48 o 72 h después del parto. A veces es más grave la preeclampsia o eclampsia en el postparto ( hasta tres días) Como tto de elección para controlar la preeclampia en el puerperio Captopril (sólo en el puerperio, no se debe prescribir durante el embarazo)

Acciones de Enfermería independientes

El personal de enfermería debe:

1. Atender la esfera psicológica, ya que el apoyo que requiere es de mayor cuantía, haciéndole entender que de su apoyo y cooperación depende en particular la vida de su futuro hijo.

2. Este personal debe conocer los elementos útiles para valorar el pronóstico maternofetal, como son las cifras de hipertensión arterial en la madre, cifras de proteinuria y aumento de peso; síntomas de empeoramiento , fotopsias… letargo…

3. Solicitar a la paciente que guarde reposo en cama en posición de decúbito lateral izquierdo, ya que es el medio más efectivo para aumentar el volumen sanguíneo placentario,

4. Control de los signos vitales, fundamentalmente de la presión arterial cada 4 h.

5. Brindar una dieta hiperproteica (facilita la excreción de líquidos), normosódica

6. Mantener un control estricto de la hoja de balance hídrico (muy rigurosamente)

7. Pesar a la paciente diariamente, para valorar la evolución de los edemas y si no ha aumentado más su peso corporal.

8. Medir diuresis diaria, así como vigilar la evacuación intestinal diaria

9. Controlar la realización de los exámenes complementarios y preparar previamente a la paciente si lo requiere (albuminuria de 24 h) Cumplir con la hora exacta, vía y frecuencia con que se debe administrar los medicamentos prescritos, así como observar la aparición de reacciones secundarias a estos, extremando las precauciones en caso de que se utilice el sulfato de magnesio.

Eclampsia

Es el estado más grave .Se caracteriza por la presencia de convulsiones, coma o ambas, después de las 20 semanas de gestación, en el parto o en las primeras 48-72 h del puerperio.

Valoración

En la eclampsia están presentes los síntomas y signos descritos en la preeclampsia a los que se le adicionan las convulsiones, el coma o ambas, así como otras alteraciones.

Cuadro clínico

Se acompaña de hipertensión en 85 % de los casos, edema en 75 % y la proteinuria también es muy frecuente; la diuresis disminuye y puede llegar a la anuria. Clínicamente la paciente se muestra más excitada o estuporosa y se manifiesta por 4 períodos:

1. Invasión: dura 10 s, hay contracciones fibrilares de los músculos de la cara, parpadeo, risa sardónica y toda la cabeza se afecta por movimientos de negación.

2. Contracción tónica: dura de 20 a 30 s. Los músculos de la nuca y el tronco se contraen, los pulgares están cogidos por los otros dedos, los brazos pegados al cuerpo. Hay tetania de los músculos respiratorios que origina cianosis. Aparece espuma entre los labios amoratados y hay protrusión de los globos oculares.

3. Contracciones clónicas: duran de 2 a 20 min. Comienza con una inspiración profunda, seguida de una espiración más ruidosa y la gestante sufre violentas sacudidas, con mordedura de lengua. Se puede caer de la cama y producirse lesiones. Progresivamente se distancia, queda inmóvil y entra en coma.

4. Coma: dura minutos, horas o días.

Tratamiento médico:

Anticonvulsivantes: Sulfato de magnesio: SULMETIN 4 g por vía intravenosa en bolo lento durante 3 o 5 min. Y después 1 o 2 g/h o en bomba de infusión 6 ampollas de SO4Mg en 500 mL de glucosado a 5 % a 90 mL/h Cuando se utiliza este medicamento se debe vigilar la frecuencia respiratoria, los reflejos patelares y la diuresis

Diazepam 10 mg por vía intravenosa, repetir la dosis según el cuadro clínico Antihipertensivos: ante el peligro de accidentes vasculares encefálicos o cuando la presión arterial mínima llega a 110 mmHg o más, se indica hidralazina iv Diuréticos: furosemida por vía intravenosa, si existe edema pulmonar o insuficiencia cardíaca. .

Si la paciente supera la eclampsia (el riesgo de muerte es más de 50%)se indica cesárea ultrarrápida si el feto permanece aún vivo