ENFERMEDAD ENFERMEDAD DIVERTICULARDIVERTICULAR

SANDRA MORENO ALONSOSANDRA MORENO ALONSO

CIRUJANA ENDOSCOPISTACIRUJANA ENDOSCOPISTA

HONACHONAC

GENERALIDADESGENERALIDADES

Diverticulo verdadero: Herniacion de Diverticulo verdadero: Herniacion de todas las capas del colontodas las capas del colon

Diverticulo falso: Herniacion de Diverticulo falso: Herniacion de mucosa, muscularis de la muscosa y mucosa, muscularis de la muscosa y serosaserosa

Diverticulitis: Inflamacion Diverticulitis: Inflamacion peridiverticular e infeccionperidiverticular e infeccion

Diverticulosis: diverticulos sin infeccionDiverticulosis: diverticulos sin infeccion Enf. Diverticular: Gamma de problemasEnf. Diverticular: Gamma de problemas

HISTORIAHISTORIA

Littre en 1700Littre en 1700 Fleischman uso “divertikel” en 1815Fleischman uso “divertikel” en 1815 Cruvehiler: Herniacion pequenas a traves Cruvehiler: Herniacion pequenas a traves

de capa muscular de sigmoides en 1849de capa muscular de sigmoides en 1849 William Mayo: Reporto 5 casos y dio William Mayo: Reporto 5 casos y dio

pautas de manejo en 1907. Colostomiapautas de manejo en 1907. Colostomia Smithwick, 1942 y Lockhart 1938 Smithwick, 1942 y Lockhart 1938

Procedimiento en 3 etapasProcedimiento en 3 etapas Actualmente, acceso laparoscopicoActualmente, acceso laparoscopico

GENERALIDADESGENERALIDADES Enfermedad de civilizaciones occidentalesEnfermedad de civilizaciones occidentales 2/3 población anciana: Asintomaticos2/3 población anciana: Asintomaticos 10-25% manifestaciones clínicas: 10-25% manifestaciones clínicas:

DiverticulitisDiverticulitis 40 años 10% 60 anos 40%40 años 10% 60 anos 40% 80 años 50-60%80 años 50-60% RazaRaza Sigmoides 90 % y 10% resto. Asia mas Sigmoides 90 % y 10% resto. Asia mas

derechoderecho TamañoTamaño

ANATOMIA ANATOMIA PATOLOGICAPATOLOGICA

Localización entre tenia Localización entre tenia mesentérica y mesentérica y antimesentérica como antimesentérica como protrusión de capas de protrusión de capas de pared colónica, pared colónica, adyacente a áreas de adyacente a áreas de penetración vascularpenetración vascular

Divertículo falso o Divertículo falso o pulsion : herniación de pulsion : herniación de mucosa y submucosa mucosa y submucosa con debilidad en la con debilidad en la muscularmuscular

Aumento Presion Aumento Presion intraluminalintraluminal

DIVERTICULITISDIVERTICULITIS

Patogenesis exacta ???Patogenesis exacta ??? Similar a la apendicitis: obstruccion Similar a la apendicitis: obstruccion

sobrecrecimiento bacteriano sobrecrecimiento bacteriano tejido inflamatorio localizado tejido inflamatorio localizado isquemiaisquemia

Fistula organos veciosFistula organos vecios Anaerobios y Gram NegativosAnaerobios y Gram Negativos

FISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIA Alteración en la Alteración en la

motilidadmotilidad: : “Segmentación” “Segmentación” Aumento de presiones en Aumento de presiones en forma segmentaria forma segmentaria (manometria) Patron (manometria) Patron de motilidad lentade motilidad lenta

Alteración en dieta:Alteración en dieta: Baja fibra vs. alta fibraBaja fibra vs. alta fibra

Fibra soluble (frutas y Fibra soluble (frutas y vegetales)vs insoluble vegetales)vs insoluble (cereales)(cereales)

Carnes Rojas y grasasCarnes Rojas y grasas

FISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIA

Resistencia de la pared del colón:Resistencia de la pared del colón: Debilidad en la misma por sitio ubicación Debilidad en la misma por sitio ubicación divertículo, alteración composición divertículo, alteración composición colágeno, su distribucion y aumento colágeno, su distribucion y aumento deposito de elastinadeposito de elastina

FACTORES DE RIESGOFACTORES DE RIESGO

EdadEdad Sexo, joven hombreSexo, joven hombre Factores Factores

GeograficosGeograficos Actividad fisicaActividad fisica Tabaco??Tabaco?? AINESAINES Cafeina ?Cafeina ? ObesidadObesidad

MANIFESTACIONES MANIFESTACIONES CLINICASCLINICAS

SINTOMAS & EFSINTOMAS & EF

Depende de extension de Depende de extension de enfermedadenfermedad

Diverticulitis AgudaDiverticulitis Aguda Flemong o absceso: MasaFlemong o absceso: Masa Complicaciones, Fistulas y sintomas Complicaciones, Fistulas y sintomas

de acuerdo a sitio de la mismade acuerdo a sitio de la misma

DIAGNOSTICO DIAGNOSTICO DIFERENCIALDIFERENCIAL

Cáncer colo-rectal perforadoCáncer colo-rectal perforado Apendicitis agudaApendicitis aguda Enfermedad de CronhEnfermedad de Cronh Ulceras aftosasUlceras aftosas Diarrea crónicaDiarrea crónica Colitis Pseudo membranosaColitis Pseudo membranosa Colitis isquémicaColitis isquémica PielonefritisPielonefritis AAllt GOt GO

DIVERTICULITIS NO DIVERTICULITIS NO COMPLICADACOMPLICADA

Presentacion clinicaPresentacion clinica LaboratoriosLaboratorios ImagenologiaImagenologia * Rx Abdomen simple* Rx Abdomen simple * Enema contraste (Contraste * Enema contraste (Contraste

soluble H20 vs. Bario)soluble H20 vs. Bario) * Ultrasonido* Ultrasonido * TAC (dx, estadiaje y terapeutica) * TAC (dx, estadiaje y terapeutica)

METODOS METODOS DIAGNOSTICOSDIAGNOSTICOS

VENTAJASVENTAJAS DESVENTAJADESVENTAJASS

Enema con Enema con Bario S 62-Bario S 62-94%94%

Barato - Barato - SeguroSeguro

Riesgo Riesgo extravasaciónextravasación

TACTAC

S 69-98% S 69-98%

E 75-100%E 75-100%

Detalle Detalle extramural, extramural, evaluación evaluación abd., abd., terapéuticoterapéutico

No detalla No detalla mucosamucosa

ColonoscopiColonoscopiaa

Evaluación Evaluación mucosamucosa

Posibilidad BXPosibilidad BX

Perforación.Perforación.

Inhabilidad Inhabilidad para para completar completar estudioestudio

TACTAC

Sensibilidad 97%Sensibilidad 97% Indicaciones:Indicaciones:

1.1. Sospecha abscesoSospecha absceso

2.2. Deterioro estado clínico a pesar tto. Deterioro estado clínico a pesar tto. MDMD

3.3. Sospecha de diverticulitis complicadaSospecha de diverticulitis complicada

4.4. Otro tipo de hallazgosOtro tipo de hallazgos

ECOGRAFIA S 84% E 93%ECOGRAFIA S 84% E 93%

TACTAC Criterios Diagnostico de DiverticulitisCriterios Diagnostico de Diverticulitis1.1. Divertículos en sigmoideDivertículos en sigmoide2.2. Infiltración inflamatoria grasa pericólicaInfiltración inflamatoria grasa pericólica3.3. Engrosamiento pared colon (>4mm)Engrosamiento pared colon (>4mm)4.4. Liquido o contraste dentro de pared Liquido o contraste dentro de pared

coloncolon5.5. Absceso pélvico asociado con colon Absceso pélvico asociado con colon

sigmoide inflamadosigmoide inflamado6.6. Absceso extrapélvico y/o peritonitisAbsceso extrapélvico y/o peritonitis7.7. Fístula (Sigmoidovesical)Fístula (Sigmoidovesical)

CLASIFICACION CLASIFICACION TOMOGAFICATOMOGAFICA

CLASIFICACION CLASIFICACION TOMOGAFICATOMOGAFICA

WarsavaryWarsavary

CLASIFICACION CLASIFICACION TOMOGAFICATOMOGAFICA

TRATAMIENTO MEDICOTRATAMIENTO MEDICO

Restitucion HidricaRestitucion Hidrica ABT : G (-), G (+), Anaerobios. ABT : G (-), G (+), Anaerobios. 75% Polimicrobiano, 71% E. coli, 50% B.F75% Polimicrobiano, 71% E. coli, 50% B.F 7-14 dias, amplio espectro7-14 dias, amplio espectro ACG: Cefotin o ampicilina sulbactam o ACG: Cefotin o ampicilina sulbactam o

CFP tercera, aminoglucosido o CFP tercera, aminoglucosido o monobactam mas anaerobicidamonobactam mas anaerobicida

Dieta: 20-30gr fibraDieta: 20-30gr fibra Mesalasina & ProbioticosMesalasina & Probioticos

SEGUIMIENTO MEDICOSEGUIMIENTO MEDICO

Descartar Crohn o CCRDescartar Crohn o CCR TAC comparacion y CF 6 semanasTAC comparacion y CF 6 semanas Reseccion electiva acuerdo a Reseccion electiva acuerdo a

severidad enfermedad, riesgo de severidad enfermedad, riesgo de nuevos ataques, complicaciones, nuevos ataques, complicaciones, edad y coomorbilidadesedad y coomorbilidades

Jovenes????Jovenes????

ENFERMEDAD DIVERTICULAR ENFERMEDAD DIVERTICULAR COMPLICADACOMPLICADA

Asociada a perforacion, absceso, Asociada a perforacion, absceso,

estenosis, fistula o obstruccionestenosis, fistula o obstruccion Sangrado diverticularSangrado diverticular

ABSCESO ABSCESO DIVERTICULARDIVERTICULAR

15% Diverticulitis (pericolico, pelvico 15% Diverticulitis (pericolico, pelvico y retroperitoneal)y retroperitoneal)

Pequenos sin evidencia de sepsis (< 4 Pequenos sin evidencia de sepsis (< 4 cm) pueden resolver tto conservadorcm) pueden resolver tto conservador

Drenaje percutaneo en signos de Drenaje percutaneo en signos de sepsis (20-30%)sepsis (20-30%)

Unilocular buen pronostico (80%)Unilocular buen pronostico (80%) Mesocolico y pericolico buenos Mesocolico y pericolico buenos

resultadosresultados

ABSCESO ABSCESO DIVERTICULARDIVERTICULAR

40-50% responden a manejo 40-50% responden a manejo medicomedico

Reseccion: Abceso multiples y Reseccion: Abceso multiples y complejos con sintomas complejos con sintomas recurrentesrecurrentes

Cirugia posterior a manejo ABT y Cirugia posterior a manejo ABT y percutaneopercutaneo

DIVERTICULITIS DIVERTICULITIS PERFORADAPERFORADA

1% perforacion (purulenta o fecal)1% perforacion (purulenta o fecal) TTO QX Hartman vs anastomosis TTO QX Hartman vs anastomosis

primariaprimaria Inestabilidad, peritonitis difusa, Inestabilidad, peritonitis difusa,

isquemia, edema, anemia, DNT e isquemia, edema, anemia, DNT e inmunocompromiso CIinmunocompromiso CI

Lavado laparoscopico ?? Sin Lavado laparoscopico ?? Sin reseccion en el acto inicialreseccion en el acto inicial

FISTULASFISTULAS

2% presentacion. Absceso que se 2% presentacion. Absceso que se drenadrena

Colovesical 65%, hombres. Sx Colovesical 65%, hombres. Sx urinarios, pneumaturia y fecaluriaurinarios, pneumaturia y fecaluria

TAC aire/contrasteTAC aire/contraste Asociado a CCR Asociado a CCR CistoscopiaCistoscopia TTO QXTTO QX Interposicion omento Interposicion omento

FISTULASFISTULAS

Colovaginal: Ant de HATColovaginal: Ant de HAT Secrecion vaginal y aire por vaginaSecrecion vaginal y aire por vagina TTO QX TTO QX Colocutanea: RaraColocutanea: Rara Ant Colectomia y drenaje Ant Colectomia y drenaje

percutaneopercutaneo Riesgo en CrohnRiesgo en Crohn

OBSTRUCCION/ESTENOSISOBSTRUCCION/ESTENOSIS

Ataques repetidos lleva a estenosis Ataques repetidos lleva a estenosis o obstruccion completa 10%o obstruccion completa 10%

Parcial o completaParcial o completa QX (Hartmann vs reseccion con QX (Hartmann vs reseccion con

anastomosis primaria e ileostomia)anastomosis primaria e ileostomia) STEN seguido de CXSTEN seguido de CX

electivaelectiva

30-40% HVDB30-40% HVDB Mas en Colon derechoMas en Colon derecho 20% Masiva20% Masiva Estabilidad Estabilidad

hemodinamicahemodinamica CF (Dx y TTO)CF (Dx y TTO) Gammagrafia 0.1 y Gammagrafia 0.1 y

AngiografiaAngiografia 80% Autolimitan80% Autolimitan CirugiaCirugia

HEMORRAGIA HEMORRAGIA DIVERTICULARDIVERTICULAR

CASOS ESPECIALESCASOS ESPECIALES

Divertículos en ciegoDivertículos en ciego Diverticulitis recurrente post Diverticulitis recurrente post

reseccionreseccion Divertículo giganteDivertículo gigante Paciente inmunocomprometidoPaciente inmunocomprometido Paciente jovenPaciente joven

DDIVERTICULITIS IVERTICULITIS RECURRENTERECURRENTE

RaroRaro Considerar diagnosticos diferenciales Considerar diagnosticos diferenciales

(SII)(SII) Fator de riesgo es sitio de anastomosis ( Fator de riesgo es sitio de anastomosis (

recto superior 6.7% vs 12.5%)recto superior 6.7% vs 12.5%) Anastomosis en zona libre de Anastomosis en zona libre de

diverticulosdiverticulos 4 veces mayor incidenia anastomosis 4 veces mayor incidenia anastomosis

colosigmoideacolosigmoidea

DIVERTICULO GIGANTEDIVERTICULO GIGANTE

Raro (< 150 casos)Raro (< 150 casos) Colon sgmoide 1:1Colon sgmoide 1:1 Leve dolor, masa movilLeve dolor, masa movil Dx Diferencial: PP, Meckel, volvulo, Dx Diferencial: PP, Meckel, volvulo,

duplicacion colonicaduplicacion colonica TACTAC ResecionResecion

DIVERTICULITIS DERECHADIVERTICULITIS DERECHA

Comun AsiaticoComun Asiatico Verdaderos y falsosVerdaderos y falsos Mas jovenes que izquierdoMas jovenes que izquierdo DX diferencialDX diferencial TACTAC

INMUNOCOMPROMETIDOINMUNOCOMPROMETIDOSS

Mas frecuente perforacion libre por la Mas frecuente perforacion libre por la poca respuesta de mediadores poca respuesta de mediadores inflamatoriosinflamatorios

Cirugia urgenciaCirugia urgencia Morbi-mortalidad importanteMorbi-mortalidad importante Reseccion mas colostomiaReseccion mas colostomia Evitar anastomosis primaria por la Evitar anastomosis primaria por la

alteracion del sistema inmune y alteracion del sistema inmune y proceso de cicatrizacionproceso de cicatrizacion