Dr. José L. Seijas Dr. José L. Seijas MogrovejoMogrovejo

PediatraPediatraGastroenterólogo PediatraGastroenterólogo Pediatra

PAISES SUB DESARROLLADOS:PAISES SUB DESARROLLADOS:

La mortalidad por diarrea es 1000 veces mayor en países subdesarrollados, en relación a países desarrollados.En menores de 5 años el promedio es de 3.3 episodios por año.1.3 a 1.7 miles de millones de episodios de diarrea al año.3 a 4 millones de muertes (8 cada minuto).En Latinoamérica: 233 millones de episodios al año.Mortalidad en el primer año : 8 a 50/1000 nacidos vivos.

ASPECTOS GENERALESASPECTOS GENERALES

• Es una de las 3 primeras causas de morbimortalidad en menores de 1 año.

• El 55/1000 de niños nacidos vivos fallecen en el primer año de vida (EDA: 6/1000)

• En menores de 5 años: 5 (1-2 a 15) diarreas/año

• MEP en menores de 5 años:- 1984 : 37.5% (ENNSA)- 1996 : 35.7% (INEI)- 2000 : 33.4% (INEI)

a) FISIOLOGÍA INTESTINAL:a) FISIOLOGÍA INTESTINAL:

DUODENO

YEYUNO INTERCAMBIO 85%

ILEON

COLON INTERCAMBIO ESCASO

b) FISIOLOGIA b) FISIOLOGIA INTESTINALINTESTINAL

Espacio IntercelularEspacio Intercelular85%85%

Membrana Basal Membrana Basal 15%15%

c) MECANISMO DE ABSORCION DE SODIO Y c) MECANISMO DE ABSORCION DE SODIO Y AGUAAGUA

Desde un punto de vista esquemático este transporte se Desde un punto de vista esquemático este transporte se realiza en base a diferentes mecanismos:realiza en base a diferentes mecanismos:

1. Interacción de Na+, Cl- y HCO31. Interacción de Na+, Cl- y HCO3

2. Por transporte simple2. Por transporte simple

3. Por transportador común3. Por transportador común

Es aquella modalidad de transporte activo secundario, Es aquella modalidad de transporte activo secundario, que utiliza un transportador común encontrándose los que utiliza un transportador común encontrándose los siguientes mecanismos transportadores:siguientes mecanismos transportadores:Na+ + Glucosa (80%)Na+ + Glucosa (80%)Na+ + Cloro (15%)Na+ + Cloro (15%)Na+ + AminoácidosNa+ + Aminoácidos

d) ABSORCION DE SODIO + d) ABSORCION DE SODIO + GLUCOSA:GLUCOSA:

e) SOLUCION DE SALES DE REHIDRATACION e) SOLUCION DE SALES DE REHIDRATACION ORAL:ORAL:

ContenidoContenido grs./lt.grs./lt.

Mmol/lt.Mmol/lt.Cloruro de sodioCloruro de sodio 3.5 3.5 SodioSodio 90 90Citrato trísódico dihidratadoCitrato trísódico dihidratado 2.9 2.9 CloroCloro

80 80Cloruro de potasioCloruro de potasio 1.5 1.5 PotasioPotasio

20 20GlucosaGlucosa 20.020.0 CitratoCitrato

10 10GlucosaGlucosa

111111

Osmoralidad totalOsmoralidad total 311311

f) SOLUCIONES PARA REHIDRATACION f) SOLUCIONES PARA REHIDRATACION ENDOVENOSAENDOVENOSA

SOLUCION POLIELECTRICA (SPE)SOLUCION POLIELECTRICA (SPE)Cloruro de SodioCloruro de Sodio 3.5 3.5 SodioSodio 90 90Lactato de SodioLactato de Sodio 3.3 3.3 PotasioPotasio 20 20Cloruro de PotasioCloruro de Potasio 1.5 1.5 CloroCloro 80 80Dextrosa AnhidraDextrosa Anhidra 20.020.0 LactatoLactato 30 30

DextrosaDextrosa 111111OsmolaridadOsmolaridad 331331

LACTATO DE RINGERLACTATO DE RINGERCloruro de SodioCloruro de Sodio 6.0 6.0 SodioSodio 131131Lactato de SodioLactato de Sodio 3.1 3.1 PotasioPotasio 4 4Cloruro de PotasioCloruro de Potasio 0.3 0.3 CloroCloro 110110

LactatoLactato 28 28CalcioCalcio 3 3

OsmolaridadOsmolaridad 276276SUERO FISIOLÓGICOSUERO FISIOLÓGICOCloruro de SodioCloruro de Sodio 154 154

1.1. Adherencia a la mucosa y producción de Adherencia a la mucosa y producción de enterotoxinas:enterotoxinas:

Vibrio Cholerae.Vibrio Cholerae.22.. Lesión de pared celular y aumento de descamación Lesión de pared celular y aumento de descamación

celular:celular:Rotavirus humanoRotavirus humano

3.3. Disolución del borde en cepillo y región apical del Disolución del borde en cepillo y región apical del enterocitoenterocito::E. Coli enteropatogénica (ECEP).E. Coli enteropatogénica (ECEP).

4.4. Invasión mucosa y proliferación dentro de la célula Invasión mucosa y proliferación dentro de la célula epitelial:epitelial:ShigellaShigella

5.5. Traslocación de la mucosa con proliferación Traslocación de la mucosa con proliferación bacteriana en lámina propia y en ganglios linfáticos bacteriana en lámina propia y en ganglios linfáticos mesentéricos:mesentéricos:Campilobacter JejuniCampilobacter Jejuni

6.6. Translocación de la mucosa con infección Translocación de la mucosa con infección generalizada:generalizada:Salmonella TyphiSalmonella Typhi

7.7. Mecanismo de los patógenos protozoarios:Mecanismo de los patógenos protozoarios:Entamoeba histolyticaEntamoeba histolytica

ENFERMEDADES DIARREICAS AGUDA

Aumento súbito en el número de evacuaciones con incremento del contenido líquido y a veces acompañado de sangre, moco o pus, resultando una disfunción entre la secreción y absorción de agua y nutrientes en el tubo digestivo, en número de 3 ó más en 24 horas, por un período de hasta 14 días.

DIARREA PERSISTENTE Duración de diarrea mayor de 14 días.

A) POR EL TIEMPO:A) POR EL TIEMPO: 1. Diarrea aguda.1. Diarrea aguda. 2. Diarrea persistente2. Diarrea persistente

B) POR LAS CARACTERISTICAS MACROSCÓPICAS:B) POR LAS CARACTERISTICAS MACROSCÓPICAS: 1. DIARREA ACUOSA 1. DIARREA ACUOSA 2. DIARREA 2. DIARREA DISENTÉRICA.DISENTÉRICA.

- Rotavirus humano- Rotavirus humano - Shiguella - Shiguella- ECET.- ECET. - Campilobacter Yeyuni - Campilobacter Yeyuni- V. Cholerae- V. Cholerae - ECEI - ECEI- Otros - Otros - Ameba histolítica. - Ameba histolítica.

- Otros - Otros CaracterísticasCaracterísticas: : CaracterísticasCaracterísticas

- Heces Líquidas - Heces Líquidas - Heces con moco y sangre - Heces con moco y sangre- Vómitos- Vómitos - Fiebre - Fiebre- Fiebre - Fiebre - Cólicos, pujos y - Cólicos, pujos y

tenesmotenesmo- Hiporexia - Hiporexia - Convulsiones - Convulsiones

ocasionalmenteocasionalmente (Shiguella)(Shiguella)

FrecuenciaFrecuencia FrecuenciaFrecuencia 90% 90% 5% - 10% 5% - 10%

4 REGLAS DE ORO

1. AUMENTAR LA INGESTA DE LIQUIDOS ADECUADOS.

2. CONTINUAR LA ALIMENTACION

OBJETIVO:- PREVENIR LA DESNUTRICION DEBIDA A LA DIARREA

- ACORTAR LA DURACION DEL EPISODIO DIARREICO

3. RECONOCER LOS SIGNOS DE DESHIDRATACION O EMPEORAMIENTO

4. EVITAR NUEVOS EPISODIOS DE DIARREA.

1.1. CLASIFICACION DE ACUERDO AL GRADO DE CLASIFICACION DE ACUERDO AL GRADO DE PERDIDA DE PESO CORPORAL.PERDIDA DE PESO CORPORAL.A. 1er Grado: Déficit hasta 5% p.c.A. 1er Grado: Déficit hasta 5% p.c.B. 2do Grado: Déficit 5-10% p.c.B. 2do Grado: Déficit 5-10% p.c.C. 3er Grado: Déficit mayor 10% p.c.C. 3er Grado: Déficit mayor 10% p.c.

2.2. CLASIFICACION DE ACUERDO A LA CLASIFICACION DE ACUERDO A LA CONCENTRACION SERICO DEL SODIO.CONCENTRACION SERICO DEL SODIO.A. Deshidratación hiponatremica : < 130 mEq/LA. Deshidratación hiponatremica : < 130 mEq/LB. Deshidratación isonatremica : 130-150 mEq/LB. Deshidratación isonatremica : 130-150 mEq/LC. Deshidratación hipernatremica: 150 mEq/LC. Deshidratación hipernatremica: 150 mEq/L

11.. OOBBSSEERRVVEE

EESSTTAADDOO DDEECCOONNCCIIEENNCCIIAAOOJJOOSS

LLAAGGRRIIMMAASS

BBOOCCAA YYLLEENNGGUUAA

SSEEDD

BBiieenn,, aalleerrttaa

NNoorrmmaalleess

PPrreesseenntteess

HHúúmmeeddaass

BBeebbee nnoorrmmaall,, ssiinn sseedd

IInnttrraannqquuiillooIIrrrriittaabbllee

HHuunnddiiddooss

EEssccaassaass,, oo aauusseenntteess

SSeeccaass

SSeeddiieennttoo,, BBeebbee RRaappiiddooyy AAvviiddaammeennttee

(*) COMATOSOHIPOTONICO

MMuuyy hhuunnddiiddoossyy sseeccooss

AAuusseenntteess

MMuuyy sseeccaass

(*) BEBE MAL O NO ESCAPAZ DE BEBER

22.. EEXXPPLLOORREE::SSIIGGNNOO DDEELLPPLLIIEEGGUUEE

DDeessaappaarreecceerrááppiiddaammeennttee

DDeessaappaarreecceeLLeennttaammeennttee

(*) DESAPARECE MUYLENTAMENTE

((>>22 SSeegguunnddooss))33.. DDEECCIIDDAA::

NO TIENE SIGNOSDE

DESHIDRATACION

SSii pprreesseennttaa ddooss oo mmáássssiiggnnooss

TIENE ALGUNGRADO DE

DESHIDRATACION

SSii ssee pprreesseennttaann ddooss oo mmáássssiiggnnooss iinncclluuyyeennddoo ppoorr lloo

mmeennooss uunn(*) SIGNO CLAVE

TIENEDESHIDRATACION

CON SHOCK44.. TTRRAATTEE UUssee PPllaann AA UUssee PPllaann BB

PPeessaarr aall ppaacciieenntteeUUssee PPllaann CC

PPeessaarr aall ppaacciieennttee

a)a) PLAN A:PLAN A: (Deshidratado 1er grado) (Deshidratado 1er grado)

USE ESTE PLAN PARA ENSEÑAR A LA MADRE A:USE ESTE PLAN PARA ENSEÑAR A LA MADRE A:- Continuar tratamiento en el hogar del episodio actual de - Continuar tratamiento en el hogar del episodio actual de diarrea.diarrea.- Iniciar tratamiento precoz en futuros episodios de diarrea.- Iniciar tratamiento precoz en futuros episodios de diarrea.

EXPLICAR TRES REGLAS PARA TRATAR DIARREA EN EL HOGAR:EXPLICAR TRES REGLAS PARA TRATAR DIARREA EN EL HOGAR:

1. Más líquidos de lo usual para prevenir deshidratación.1. Más líquidos de lo usual para prevenir deshidratación.2. Suficientes alimentos para prevenir desnutrición.2. Suficientes alimentos para prevenir desnutrición.3. Acudir a un centro de salud, si en 2 días no mejora.3. Acudir a un centro de salud, si en 2 días no mejora.

EDAD EDAD SUERO ORAL DESPUES DE SUERO ORAL DESPUES DE CADA EVACUACIONCADA EVACUACION

< 1 año< 1 año 50-100 ml.50-100 ml. 1-10 años1-10 años 100-200 ml.100-200 ml. > 10 años> 10 años todo lo que deseetodo lo que desee

b) PLAN Bb) PLAN B (Deshidratado 2do grado) (Deshidratado 2do grado)SUERO ORAL PARA LAS PRIMERAS 4 HORAS:SUERO ORAL PARA LAS PRIMERAS 4 HORAS:Multiplicar el peso en kg. por 50-100 ml. según Multiplicar el peso en kg. por 50-100 ml. según intensidad de deshidratación.intensidad de deshidratación.

- Continuar lactancia materna- Continuar lactancia maternaOBSERVAR AL PACIENTE CUIDADOSAMENTE Y OBSERVAR AL PACIENTE CUIDADOSAMENTE Y AYUDAR A DAR EL SUERO ORAL.AYUDAR A DAR EL SUERO ORAL.

PesoPeso Volumen Volumen Peso Peso Volúmen Volúmen(Kg)(Kg) (50-100 ml/kg)(50-100 ml/kg) (Kg)(Kg) (50-100 ml./kg) (50-100 ml./kg)

55 250 - 500 250 - 500 30 30 1500-3000 1500-30001010 500 - 1000 500 - 1000 40 40 2000-4000 2000-40001515 750 - 1500 750 - 1500 60 60 3000-6000 3000-6000

INDICACIONES DE LA TERAPIA INDICACIONES DE LA TERAPIA ENDOVENOSAENDOVENOSA

1. PACIENTES EN ESTADO DE SHOCK.1. PACIENTES EN ESTADO DE SHOCK.

2. PACIENTES CON ILEO.2. PACIENTES CON ILEO.

3. FRACASO DE REHIDRATACION ORAL.3. FRACASO DE REHIDRATACION ORAL.

4. PACIENTES CON: 4. PACIENTES CON: - CONVULSIONES- CONVULSIONES

- SEPSIS- SEPSIS

- INFECCIONES CONCOMITANTES - INFECCIONES CONCOMITANTES GRAVES:GRAVES:

- MENINGITIS.- MENINGITIS.

- NEUMONIA.- NEUMONIA.

- OTRAS.- OTRAS.

TERAPIA ENDOVENOSA EN LA TERAPIA ENDOVENOSA EN LA DESHIDRATACION CON SHOCKDESHIDRATACION CON SHOCK

NUMERO DE PACIENTES NUMERO DE PACIENTES DESHIDRATADOS CON SHOCK:DESHIDRATADOS CON SHOCK:- menos del 5%- menos del 5%- 20 á 25% en brotes de colera.- 20 á 25% en brotes de colera.

PROPOSITO:PROPOSITO:Administrar en 3 horas por vía endovenosa una Administrar en 3 horas por vía endovenosa una cantidad de líquidos y electrolitos suficientes cantidad de líquidos y electrolitos suficientes para corregir el estado de deshidratación. para corregir el estado de deshidratación.

OBJETO: OBJETO: Expandir el espacio extracelular. Expandir el espacio extracelular. Corregir el shock hipovolemico.Corregir el shock hipovolemico.

c) PLAN Cc) PLAN C (Deshidratado de 3er grado con Shock (Deshidratado de 3er grado con ShockMANEJO DEL PACIENTE DESHIDRATADO CON SHOCK, MANEJO DEL PACIENTE DESHIDRATADO CON SHOCK, INCLUIDO EL COLERA:INCLUIDO EL COLERA:Inicie rápidamente infusión intravenosa con solución Inicie rápidamente infusión intravenosa con solución polielectrolitica o lactato Ringer a 50 ml/kg/hora POR polielectrolitica o lactato Ringer a 50 ml/kg/hora POR 1 HORA luego a 25 ml./kg/hora POR 2 HORAS.1 HORA luego a 25 ml./kg/hora POR 2 HORAS.

Evaluar continuamente al paciente.Evaluar continuamente al paciente.Si no mejora aumente la velocidad de infusiónSi no mejora aumente la velocidad de infusiónIniciar lo más rápido posible la administración de Iniciar lo más rápido posible la administración de SRO, apenas el paciente pueda beber.SRO, apenas el paciente pueda beber.Al terminar el EV, evalúe al paciente para continuar Al terminar el EV, evalúe al paciente para continuar con plan A, B o repetir el plan C.con plan A, B o repetir el plan C.

1ra HORA 1ra HORA 2da HORA 2da HORA 3ra HORA3ra HORA

50 ml./kg 50 ml./kg 25 ml/kg 25 ml/kg 25 ml/kg.25 ml/kg.

GENERALIDADES:

El uso de antibacterianos es un tema polémico y controvertido.

se usa innecesariamente en muchos casos. Actualmente la tendencia es usar menos

antibacterianos. La TRO esta siendo revalorada como pilar del

tratamiento. La polifarmacia ya no es de uso común No existen políticas claras de manejo. Expendio libre de medicamentos.

“Conocimiento del manejo” Temor a perder el prestigio profesional Sensación de impotencia de usar solo SRO No volver a ver al niño Temor a complicaciones Expectativa de la madre para recibir medicinas. No explicar a la madre. Presión de la propaganda farmacéutica. Expendio indiscriminado en las farmacias.

1. Los virus no son susceptibles a los antimicrobianos.

2. No se determina el agente causal específico.3. Los métodos de laboratorio son caros y demoran.4. Los antimicrobianos tienen efectos colaterales.5. La EDA en la mayoría de casos se autolimita.6. Los antimicrobianos son costosos, sin aumentar la seguridad para el paciente.

SHIGUELLOSIS:SHIGUELLOSIS:-- COTRIMOXAZOL: 10/50 mgs/Kg/día-c/12 horas (5 COTRIMOXAZOL: 10/50 mgs/Kg/día-c/12 horas (5

DIAS)DIAS)-- FURAZOLIDONA: 7.5 mg/kg/día-c/6horas (5 DIAS)FURAZOLIDONA: 7.5 mg/kg/día-c/6horas (5 DIAS)-- AC. NALIDIXICO: 50-60 mgs/kg/día-c/6 horas (5 AC. NALIDIXICO: 50-60 mgs/kg/día-c/6 horas (5

DIAS)DIAS)

CAMPYLOBACTER:CAMPYLOBACTER:-- ERITROMICINA: 50 mgs/kg/día-c/8 horas (5 DIAS)ERITROMICINA: 50 mgs/kg/día-c/8 horas (5 DIAS)

AMEBIASIS:AMEBIASIS:-- METRONIDAZOL: 40 mgs./kg/día-c/8 horas (8-10 METRONIDAZOL: 40 mgs./kg/día-c/8 horas (8-10

DIAS)DIAS)

GIARDIASIS:GIARDIASIS:-- METROMIDAZOL: 20 mgs/kg/día-c/8 horas (5 DIAS)METROMIDAZOL: 20 mgs/kg/día-c/8 horas (5 DIAS)

IMPACTO DE LA DIARREA SOBRE LA NUTRICIONIMPACTO DE LA DIARREA SOBRE LA NUTRICIONA. INGESTA REDUCIDA DE ALIMENTOS (30%)A. INGESTA REDUCIDA DE ALIMENTOS (30%)B. ABSORCION DISMINUIDA DE NUTRIENTES (+/- 30%)B. ABSORCION DISMINUIDA DE NUTRIENTES (+/- 30%)C. REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES C. REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES AUMENTADOSAUMENTADOS

ALIMENTACION EN LA FASE AGUDA Y ALIMENTACION EN LA FASE AGUDA Y CONVALECENCIACONVALECENCIA

FINALIDADFINALIDAD : Prevenir retardo del crecimiento.: Prevenir retardo del crecimiento.CONDUCTACONDUCTA : Proporcionar alimentos habituales : Proporcionar alimentos habituales

durante eldurante el episodio agudo de diarrea.episodio agudo de diarrea.

IMPACTO DE ALIMENTACIÓN EN LA IMPACTO DE ALIMENTACIÓN EN LA CONVALESCENCIACONVALESCENCIA

OBJETIVO :OBJETIVO : Recuperación del peso antes de Recuperación del peso antes de diarrea.diarrea.

CONDUCTA:CONDUCTA: Dieta Habitual mas alimentación extraDieta Habitual mas alimentación extra(2 semanas)(2 semanas)

“una preparación o producto que contiene microorganismos definidos, viables y en cantidades suficientes, que alteran la microflora en uno de los

compartimentos del huésped y ejercen efectos beneficiosos sobre su salud”

Schrezenmeir y de Vrese, 2001

“…“…microorganismos vivos administrados en microorganismos vivos administrados en cantidades adecuadas que confieren un efecto cantidades adecuadas que confieren un efecto benéfico en la salud del huésped …”benéfico en la salud del huésped …”..

FAO-USAFAO-USA

Gibson y Roberfroid, ingrediente de la dieta que no es

digerible y que afecta favorablemente la salud del huésped

porque estimula selectivamente el crecimiento o la

actividad de una especie o de un número limitado de

especies de su flora colónica.

SIMBIOTICO

Combinación de una bacteria probiotica con una sustancia

prebiotica que estimula su crecimiento en el colon.

EFECTOS BENEFICOS DE LOS PROBIÓTICOS

1. Mejoran la resistencia contra los gérmenes patógenos

2. Estimulación del sistema inmune3. Prevención de la diarrea4. Disminuyen la intolerancia a la lactosa5. Prevención o reducción de la constipación6. Reducción de los niveles de enzimas fecales

asociadas con el cáncer7. Reducción del riesgo de cáncer de colon.8. Reducción del colesterol9. Reduce las manifestaciones de colon irritable.

Producción de sustancias antibacterianas.Producción de ácidos grasos:

• Acidifican el lumen intestinal

Disminución de la permeabilidad intestinal Acción competitiva Inmunomodulación:

• Aumento de Inmunoglobulina A•Regulación de:

Citoquinas Respuesta inmune

No hay un tipo universal de probiótico Algunos forman parte de la flora intestinal Otros son hongos

No productores de ácido láctico

• Lactobacillus species • Bifidobacterium species • Enterococcus faecium

Productores de ácido láctico

• Escherichia coli • Bacillus species

Levaduras

• Saccharomyces boulardii

“UN CUARTO DE SIGLO DESPUES DEL COMIENZO DE SU DIFUSIÓN LA TERAPIA DE REHIDRATACIÓN ORAL (TRO)

SALVA”

2 ACTUALMENTE MAS DE UN MILLON DE JOVENES VIDA CADA AÑO”

“SIN EMBARGO LA TRO ES DESDEÑADA CON DEMASIADA FRECUENCIA”

“UNO DE LOS PRINCIPALES OBSTACULOS CONTRA SU DIFUSIÓN HA SIDO LA PROFESIÓN MEDICA: HA

RESULTADO MUY DIFICIL CONVENCER A LOS MEDICOS, SOBRE TODO LOS QUE PRACTICAN LA MEDICINA PRIVADA, DE QUE UN PROCEDIMIENTO TAN SIMPLE REPRESENTE EL

TRATAMIENTO OPTIMO AL QUE SIEMPRE DEBERÁ RECURRIRSE EN PRIMER LUGAR, SIGUE PREFIRIENDOSE

LA ADMINISTRACION DE FARMACOS...”

FUENTE: Estado Mundial de la Infancia - 1999 - UNICEF