enfermedad de reflujo gastroesofÁgico dr. avendaÑo-alvarado servicio de gastroenterologÍa...
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ENFERMEDAD D
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REFLUJO
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DEFINICIÓN
Paso del contenido gástrico, duodenal o
ambos al esófago y/o la boca en
ausencia de nauseas y/o vómito.
Aparición pirosis dos o más episodios X semana.
El principal mecanismo de producción de síntomas es el contacto prolongado de la mucosa esofágica distal con el ácido y la pepsina.
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ERGE-Cual es el valor de los síntomas en el Dx de
ERGE ?-Qué pacientes deben ser tratados de forma
empírica ?-Qué pacientes deben someterse a la endoscopía ?-A cuales pacientes debe repetirse la endoscopia ?-Cuales deben someterse a exploraciones
complementarias -Tienen utilidad las medidas higiénico dietéticas ?-Cual es la eficacia de los diferentes fármacos ?-Qué pacientes se benefician tratamiento
escalonado ?-En qué casos de recurrencia es necesaria la
endoscopía ?-Cuáles son las complicaciones de un tx. a
demanda o intermitente? -Qué utilidad tiene la cirugía en la ERGE ?-Qué pacientes se beneficiarían de la cirugía ?
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ERGE
Prevalencia difícil de estimar.Población occidental 7.7% refiere
síntomas,Pirosis más frecuente 13.5%.Regurgitación 10.2%.Prevalencia población general.?La esofagitis afecta 2% población
general.Estudio Sueco usando Savary Miller entre población EGD 10%.
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PATOGENIA ERGE
FACTORES DEFENSIVOS1-Aclaramiento esofágico.
Peristaltismo primario y salivación.
2-Presión EEI. (12-30 mmHg).
Tono se mantiene por mecanismos
miógenos y neurales (vía canales del
calcio)
3-Resistencia de la mucosa esofágica.
4-Crura diafragmática derecha y ligamento frenoesofágico.
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PATOGENIA ERGE5-Vaciamiento gástrico.
6-Competencia pilórica y reflujo duodenogástico.
Relajación
Mecanismo neural inducido por estímulo vagal
regulado por neurotransmisores no
colinérgicos/adrenérgicos, como oxido nítrico,
colecistoquinina, péptido intestinal vasoactivo.
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PATOGENIA ERGE
FACTORES AGRESIVOS
1- Volumen y naturaleza material refluido.2- Acido y pepsina.3- Sales biliares y enzimas pancreáticas.
Ruptura del equilibrio entre factores defensivos y agresivos se produce por disfunción de la barrera antirreflujo y en menor medida
por disfunción del aclaramiento esofágico
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MECANISMOS RESPONSABLES DE LA DISFUNCIÓN DE LA BARRERA ANTIRREFLUJOTono basal: 12-30 mm Hg variaciones
durante el día.
1-Hipotonía moderada valores +10 mm Hg.
Descensos transitorios de presión: tabaco,
fármacos, stress, alimentos?.
2-Hipotonía severa valores -5 mm Hg,
reflujo libre del contenido gástrico.
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MEC. RESP. DE LA DISFUNCIÓN DE LA BARRERA3-Relajaciones transitorias inadecuadas EEI.
Descensos bruscos y de gran duración >10 segundos.-No relacionados con la deglución.-No se acompañan de secuencia peristáltica.-Resp. refleja a la distensión gástrica por
gas o alimentos.
-Están relacionadas con el eructo.-Pueden seguirse de episodios de reflujo en individuos sanos-El aumento de la frecuencia y/o duración de RTEEI es respónsable del 60-90% de
episodios de reflujo patológico.
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MEC. RESP. DE LA DISFUNCIÓN DE LA BARRERA ANTIRREFLUJO
HERNIA HIATAL ?Pérdida del soporte extrínseco del diafragmacrural sobre el EEI + interacción con esfinter Hipotonico.Dificulta aclaramiento esofágico mediante el desarrollo del re-reflujo.Trastorna el peristaltismo esofágico.
El 50% pacientes con reflujo tienen hernia hiato.La hernia no es condición necesaria para reflujo.
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CLASIFICACION ERGECaracterístiCaracterística típicaca típica
ERGE ERGE erosivaerosiva
ERGE no ERGE no erosivaerosiva
con con exposición exposición anormal al anormal al acidoacido
ERGE no ERGE no erosivaerosiva
con con exposición exposición normal al normal al acidoacido
Síntomas Síntomas de reflujode reflujo
Presente/Presente/ausenteausente
PresentePresente PresentePresente
Monitoreo Monitoreo Ph. Ph. esofágico esofágico de 24 hrs.de 24 hrs.
AnormalAnormal AnormalAnormal NormalNormal
Endoscopia Endoscopia y erosionesy erosiones
PresentePresente AusenteAusente AusenteAusente
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ERGE
Grupo Genval:
- ERGE+EGD negativa subgrupo mayoritario
pacientes.
- 60% pacientes síntomas típicos ERGE la
EGD (-).
- ERGE: típica o atípica en síntomas.
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ERGE HISTORIA NATURAL
-Se considera una enfermedad benigna y de evolución crónica con altos costos salud.-Persistencia y intensidad de síntomas producen alta morbilidad.-Enfermedad con síntomas episódicos y períodos intermitentes de remisión. -Entre 60-80% pacientes con síntomas ERGE nunca asistirán a consulta médica.-En el 15% casos enfermedad desaparece
aun sin tx.
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ENFERMEDAD POR REFLUJO
FACTORES DE RIESGO
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ERGE FACTORES DE RIESGO
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ERGE FACTORES DE RIESGO
-Edad y sexo factor riesgo.
-Ejercicio físico particular carrera a pie.
-Estrés psicológico.
-Reflujo ocurre independientemente del IMC
-Relación H. pilory y ERGE contradictoria.
-Hernia hiatal puede favorecer pero no ser la causa.
-AINES, AAS no contribuyen en la fisiopatogenia.
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ERGE FACTORES DE RIESGO
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VALOR SÍNTOMAS EN ERGECLÍNICA1-PIROSIS, REGURGITACION. En su presencia probabilidad de reflujo 70%. Otros: disfagia y odinofagia. Paciente con síntomas típicos se diag. por historia clínica y generalmente no requieren otros estudios
2-DOLOR TORACICO. “vías sensitivas de piel, estructuras viscerales
convergen en neuronas cuerpo posterior de médula espinal cuyo origen puede ser confundido a nivel de corteza cerebral”.
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ERGE SÍNTOMAS3-TOS CRONICA X ESTIMULO EPITELIO LARINGEO Y TRAQUEOBRONQUIAL.
4-ASMA, CERCA 30% ASMATICOS CURSAN CON REFLUJO: ESTIMULO FIBRAS AFERENTES MECANOSENSITIVAS
DEL ESOFAGO CAUSAN HIPERREACTIVIDAD DE LA VÍA
AEREA (VIAS DE INERVACION NEURAL COMUN).
5- BRONQUITIS CRONICA, FIBROSIS PULMONAR, EPOC.
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ERGE SÍNTOMAS
6-ACLARAMIENTO LARINGEO.
7-LARINGITIS POSTERIOR CON DISFONIA.
8-HIPERSALIVACION POR IRRITACION
9-OTALGIA.
10-SINUSITIS.
11-EROSION DENTAL MULTIPLE, HALITOSIS, ULCERAS ORALES,
HIPERSENSIBILIDAD.
12-SIND. ANÉMICO AGUDO O CRÓNICO
13-SANGRADO DIGESTIVO ALTO.
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VALOR SÍNTOMAS EN DIAGNÓSTICO DE ERGE
Genval Workshop Report
-ERGE presente si hay 2 o + episodios
reflujo por semana.
-Los síntomas ocurren después comidas.
-Los síntomas rara vez despiertan al paciente.
-En ausencia de úlcera péptica crónica,
abdominal alto o retroesternal que mejoran con IBP
pueden se debidos a ERGE.
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ENDOSCOPIA Y ERGE
1-Técnica de elección para evaluar presencia de lesiones de la
mucosa esofágica.
2-Probabilidad Dx EGD en esofagitis es baja.
3- +50% de los que padecen pirosis no muestran erosiones o úlceras a la endoscopía.
4-No hay correlación entre síntomas y las lesiones endoscópicas.
5-La endoscopía no debe realizarse a todos los pacientes con
síntomas típicos de ERGE.
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La Asoc. Americana. Endosc. Gastrointestinal recomienda la endoscopía en:
A-Disfagia, odinofagia.B-Persistencia, progresión o recurrencia de síntomas a pesar
del tratamiento.
C-Síntomas extraesofágicos.D-Pacientes inmunosuprimidos y ERGE.E-Presencia de masas, úlceras o estenosis por Rx.
D-Sangrado digestivo, anemia ferropénica y síntomas ERGED-Pacientes con fracaso terapéutico.
ENDOSCOPIA Y ERGE
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ENDOSCOPIA Y ERGE
Endoscopia de seguimiento, recomendaciones:
-Pacientes sin respuesta al tratamiento.
-Presencia de úlceras.
-Necesidad de toma de biopsia para aclarar Dx.
-No hay consenso en cuanto a periodicidad de
hacer el estudio de seguimiento.
-Biopsia no está justificada para dx ERGE aún
cuando la endoscopía sea normal.
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CLASIFICACIÓN ENDOSCOPICAClasificación Savary Miller modificadaGrado I: Irregularidad de la línea Z, edema,
congestión y erosiones aisladas. Grado II: Erosiones y ascenso en digitaciones
de mucosa gástrica metaplásica que ocupa 1 o 2 cuadrantes de la circunferencia esofágica.
Grado III: Erosiones o ulceraciones, ascenso en digitaciones de mucosa gástrica metaplásica pero que ocupan más de dos cuadrantes de la circunferencia
Grado IV: Erosiones o ulceraciones confluentes en toda la circunferencia esofágica, presencia de complicaciones 2darias
Grado V: Histológia de epitelio de Barret.
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CLASIFICACIÓN ENDOSCOPICA
Clasificación de los Ángeles
Grado A: una o más rupturas de la mucosa de -5 mm de longitud.
Grado B: Una o más rupturas de la mucosa de +5 mm de longitud.
Grado C: Una o más rupturas con continuidad que afectan -75% de la circunferencia.
Grado D: Una o más rupturas de la mucosa que afectan más del 75% de la circunferencia.
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ENDOSCOPIA
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ENDOSCOPIA
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OTROS MÉTODOS DIAGNÓSTICOS
1- El ensayo terapéutico con IBP tiene un valor diagnóstico en pacientes con síntomas típicos de ERGE. (A).
2-El ensayo terapéutico con IBP tiene mayor valor diagnóstico cuando se emplean dosis superiores a la estándar por 2-4 semanas. (A).
3-El ensayo terapéutico con IBP también podría tener valor en el diagnóstico en los síntomas atípicos
4-El uso de IBP tiene una sensibilidad 75% y una especificidad del 55% en el diagnóstico ERGE
La sensibilidad aumenta al usar dosis altas.
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OTROS MÉTODOS DIAGNÓSTICOSLa Ph-metría está indicada para investigar la presencia de
reflujo en pacientes que no responden a tratamiento empírico y presentan una endoscopía negativa.
1-Ph-metría 24 hrs mejor método para determinar exposición ácida del
esófago (capsula Bravo)
2- Ph-metría tampoco es gold standard en el diagnóstico.
3-No está indicada si pte responde al tx empírico, o si la endoscopía es
(+)
4-La ph-metría debe ir precedida de la realización de una endoscopía.
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OTROS MÉTODOS DIAGNÓSTICOS PH-METRÍA
5-Confirmar sosp. de reflujo en ptes que no resp. a tratamiento empírico
6-Indicada en el pte. que se va a someterse a
cirugía antirreflujo con endoscopía negativa.
7-Paciente con sospecha de reflujo tras la cirugía antirreflujo.
8-Pacientes con síntomas atípicos.
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OTROS MÉTODOS DIAGNÓSTICOS
1-La manometría es de utilidad cuestionada
previo a la cirugía antirreflujo, puede ser de
ayuda para localizar el EEI. y la correcta
colocación del pH-metro.
2- Gammagrafía esofágica.
3-Esofagograma, test Bernstein y la manometría no son métodos diagnósticos de
ERGE, y son de uso excepcional en la práctica especializada.
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ERGE COMPLICACIONES
1-Ulcera esofágica.
2-Estenosis.
3-Sangrado Digestivo.
4-Esófago de Barret 3-4%.
5-Adenocarcinoma de esófago 0.5-1% anual.
La intensidad y duración síntomas son los
factores de riesgo para desarrollo del cáncer.
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TRATAMIENTO
Objetivos del tratamiento
1-Remisión síntomas.
2-Curación de las lesiones.
3-Evitar recidivas.
4-Mejorar calidad de vida.
5-Resolución y prevención de complicaciones.
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TRATAMIENTO
1-Cambios estilo de vida.
2-Antiácidos y alginatos mejor que placebo.
3-Antagonistas H2, más rápidos y eficaces que los antiácidos.
4-Inhibidores bomba protones, superiores a bloqueadores H2.
El uso continuo IBP ha mostrado ser eficaz, uso
intermitente IBP ha resultado ser moderadamente
eficaz a 12 meses en pacientes con síntomas leves.
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TRATAMIENTO
El uso de omeprazol, lanzoparasol, pantoprazol,
rabeprazol a dosis estándar tienen mismos
resultados.
-Solo esomeprazol es un poco superior.
-Ante fracaso terapéutico duplicar dosis o cambiar
el fármaco
-Pacientes que requieran tratamiento
continuo debe usarse dosis estándar.
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TRATAMIENTO
Pro cinéticos:
-Cisapride efecto comparable al antagonista H2.
-Cisapride + bloq H2 mejor que los dos por
separado.
-Otros procinéticos no se recomienda su
uso. Papel limitado.
-Pacientes en quienes domina la regurgitación se
podrían beneficiar asociado a un IBP.
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TRATAMIENTO QUIRÚRGICOObjetivo: reconstruir barrera antirreflujo.
Funduplicatura resultados positivos 90% a 10 años
-A largo plazo la cirugía antirreflujo comparable a
tratamiento médico.
-Morbilidad de la cirugía 5%.
-Indicaciones: fracaso farmacológico, recurrencias
frecuentes, intolerancia al tratamiento
farmacológico.
-Deseo expreso del paciente.
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NISSEN LAPAROSCOPICO
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TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
La Cirugía o el tratamiento farmacológico
previenen complicaciones, estenosis o
adenocarcinoma.
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