enfermedad de parkinson

INSTITUTO POLITÉCNICO NACIONALESCUELA SUPERIOR DE MEDICINA

SECRETARIA DE SALUDHOSPITAL GENERAL DE MÉXICO

ENFERMEDAD DE PARKINSONGeriatría

Cabrera Montañez MiriamACM31

PARKINSONISMO

Temblor en reposo Bradicinesia Rigidez Pérdida de reflejos posturales Postura flexionada Fenómeno de congelación de la marcha (donde

los pies están transitoriamente “pegados a la tierra”)

Halter B.J., Ouslander J.G., Tinetti M.E., Studenski S., High K.P., Asthana S., Hazzard´s Geriatric Medicine and Gerontology, McGraw Hill, 6° ed.

2009, pp. 813-821.

Halter B.J., Ouslander J.G., Tinetti M.E., Studenski S., High K.P., Asthana S., Hazzard´s Geriatric Medicine and Gerontology, McGraw Hill, 6° ed. 2009, pp. 813-821.

ENFERMEDAD DE PARKINSON Parkinsonismo primario

La gran mayoría de casos son esporádicos Mutaciones genéticas

ENFERMEDAD DE PARKINSONParkinsonismo primario

Afecta más frecuentemente a varones Puede desarrollar a cualquier edad, es más común

en los adultos mayores (edad de inicio de síntomas: 60 años)

Sólo un 5-10% debuta antes de los 40 años.


La probabilidad de desarrollar la enfermedad aumenta con la edad, con un riesgo de por vida de aproximadamente el 2%

Historia familiar de Enfermedad de Parkinson 4%


Los pacientes con EP pueden vivir 20 o más años, dependiendo de la edad de inicio

La tasa de mortalidad es de aproximadamente 1,5 veces la de los individuos normales de la misma edad.

La muerte en la EP: enfermedad concurrente no relacionada o debido a los efectos de la disminución de la movilidad (aspiración), o aumento de las caídas con lesiones físicas posteriores

PATOGENIA

FACTORES AMBIENTALES

Toxinas ambientalesESTRÉS OXIDATIVO

DISFUNCIÓN MITOCONDRIAL

FORMAS FAMILIARES O HEREDITARIAS

PARK1, PARK2, PARK5

Gómez C. M., Roldan R. G., Morales E. R., Pérez S. G., Torner A.C., Mecanismos fisiopatológicos involucrados en la enfermedad de Parkinson, Arh. Neurocien.

(México), Vol. 17 No. 1: 25-33; 2012.

MUERTE NEURONALSUBSTANCIA NIGRA

METABOLISMO DE LA DOPAMINA

1. Almacenamiento de la dopamina rápidamente dentro de las vesículas sinápticas, donde gracias al pH bajo y ausencia de la MAO, se tienen las condiciones adecuadas para mantener estable a la dopamina.

2. Principal mecanismo por el cual las neuronas de la substancia nigra se protegen de los efectos dañinos de su oxidación

ESTRÉS OXIDATIVO

Condición dañina para las neuronas dopaminérgicas eliminación deficiente de las especies reactivas de oxígeno que se generan en el metabolismo de la dopamina

Sistemas antioxidantes intracelulares envejecimiento disminución en su eficiencia

Glutatión (co-sustrato para la detoxificación del peróxido de hidrógeno por las enzimas glutatión peroxidasa y la catalasa) se encuentra marcadamente disminuido en la EP, mientras que la actividad de la superóxido dismutasa se incrementa

FACTORES AMBIENTALES

Las anormalidades genéticas y la exposición a toxinas ambientales favorecen el estrés oxidativo, lo que puede dañar específicamente a las neuronas dopaminérgicas de la substancia nigra

MPTP metilfeniltetrahidropiridina

Mn, Al, As, Hg, Zn, pesticidas y

herbicidas

LOS CUERPOS DE LEWY Y LA VÍA PROTEOSÓMICA DE LA UBIQUITINA

(VPU)

Tres genes han sido asociados con la enfermedad de Parkinson e implicados en la formación de los cuerpos

de Lewy: PARK1, PARK2 y PARK5

PARK1α-sinucleinaAutosómica dominante

46 años

PARK2Parkina: ligasa de la ubiqutina

E3 Autosómica

recesiva28 años

PARK5Hidrolasa C-terminal de

ubiquitina L1 (UCHL1)

Autosómica dominante

PARK1

En condiciones normales la α–sinucleína se encuentra en su al forma nativa no plegada, el aumento en su concentraciones favorece la formación protofibrillas, que al sedimentar forman fibras amiloides dentro de los cuerpos de Lewy.

Neuronas de la sustancia negra, locus coeruleus, núcleo dorsal del vago, núcleo basal de Meynert

y, con menor densidad, a nivel neocortical

Pérdida neuronal con despigmentación y gliosis

preferentemente en la porción compacta de la sustancia negra

ENFERMEDAD DE PARKINSON Parkinson primario

Trastorno crónico y progresivo

Los primeros síntomas y signos de la EP son: temblor de reposo, bradicinesia y rigidez

Pérdida de neuronas productoras de

dopamina (substancia nigra pars compacta)

Estos signos y síntomas son generalmente

corregibles por la levodopa y agonistas

de la dopamina


TEMBLOR EN REPOSO

Forma de presentación más frecuente (60-70% de los pacientes)

Movimiento oscilatorio distal a 4-6 Hz

MANOS, labios, lengua, mandíbula y miembros inferiores

Asimétrico al inicio


RIGIDEZ

Resistencia pasiva al movimiento tanto de los grupos flexores como extensores y a lo largo de todo el arco de movimiento

Constante a lo largo del movimiento (rigidez plástica) fenómeno de rigidez en rueda dentada interferencia del temblor sobre la rigidez plástica durante la movilización pasiva del miembro


BRADICINESIA

Lentitud para iniciar y continuar los movimientos, así como dificultad para ajustar la posición corporal.

Manifestación más incapacitante de la enfermedad

Micrografía, hipofonia, sialorrea


Hallazgos oculares: limitación en la supraelevación de la mirada y reflejo glabelar inagotable.

Disfunción autonómica: seborrea, disfagia, estreñimiento, tendencia a la hipotensión, hiperhidrosis, nicturia y urgencia miccional

DistoníaFatiga

Alteraciones en la coordinación motora fina y

gruesaAcatisia

DisartriaHabla monotónica

Pérdida de expresión facial o hipomimia

SÍNTOMAS NO RELACIONADOS CON LA DOPAMINA

Postura flexionada, el fenómeno de

congelación, y la pérdida de los

reflejos posturales

Éstos síntomas no responden bien a la

terapia con levodopa.

Marcha típica: flexión anterior del tronco, a pequeños pasos, arrastrando los pies y con pérdida del braceo (marcha festante)

MARCHA FESTINANTE


Síntomas no motores

Bradifrenia (lentitud de la función mental) Disminución de la motivación y apatía Fatiga Depresión, ansiedad, demencia Trastornos del sueño (insomnio y fragmentación del

sueño, somnolencia diurna) Estreñimiento Alteraciones autonómicas (sexual, gastrointestinales,

vejiga) Síntomas sensoriales: dolor, entumecimiento,

hormigueo y ardor en las extremidades afectadas, disfunción olfatoria

Para la identificación de síntomas no motores:

Cuestionario de Síntomas no Motores (NMSQuest) y la

Escala de Síntomas no Motores (NMSS).

Sistema Cardiovascu

lar Incluye caídas

Sueño/Fatiga

Estado de animo/Apatí

a

Problemas perceptivosAlucinacione

s

Atención Memoria

Tracto gastrointest

inal

Función urinaria

Función sexual

Miscelánea


DIAGNÓSTICO CLINICO

Criterios diagnósticos del Banco de Cerebros del Reino Unido

Diagnóstico de PARKINSONISMO

Características que tienden a excluir la

enfermedad de Parkinson como causa

de Parkinsonismo

Características que soportan un diagnóstico de

enfermedad de Parkinson (tres o más son requeridos

para el diagnóstico definitivo de enfermedad de

Parkinson)


DIAGNÓSTICO CLINICO

•Comienzo unilateral•Temblor de reposo presente•Enfermedad progresiva•Asimetría persistente afectando el lado del comienzo•Excelente respuesta (70–100%) a la levodopa•Corea severa inducida por levodopa•Respuesta a la levodopa por ≥5 años•Curso clínico de ≥10 años

Interrogatorio Otras entidades a considerar en el diagnóstico

Caídas como primer síntoma PSP (Parálisis supranuclear progresiva)

Exposición a neurolépticos Parkinsonismo autoinducido

Edad de inicio <40 años Enfermedad de Wilson

Hepatopatía coexistente no explicada

Demencia con cuerpos de Lewy

Alucinaciones tempranas Parkinsonismo vascular

Exploración física

Demencia como primer síntoma Demencia con cuerpos de Lewy

Hipotensión ortostática notable Atrofia Sistémica Múltiple

Disartria temprana Atrofia Sistémica Múltiple

Ausencia de temblor Otros síndromes

Temblor simétrico de alta frecuencia (8-10Hz)

Temblor esencial

EVOLUCIÓN Y PRONÓSTICO

La EP tiene un curso progresivo, que no es igual de un enfermo a otro y que ha variado con el uso de la levodopa.

En la época previa a la levodopa, Hoehn y Yahr establecieron 5 estadios evolutivos que aún siguen vigentes.


TRATAMIENTO

TERAPIA FÍSICA Y MENTAL

TERAPIA FARMACOLOGIC

A

TERAPIA QUIRÚRGICA


TRATAMIENTO


TRATAMIENTO FARMACOLÓGICOLEVODOPA

La levodopa (L-dopa) asociada a un inhibidor de la dopadecarboxilasa periférica (carbidopa-benseracida) sigue siendo el tratamiento de primera línea

Útil en el tratamiento de la bradicinesia y la rigidez

La falta de respuesta a levodopa habla en favor de síndrome parkinsoniano no idiopático.



Casi todos los pacientes que inicialmente mejoran pierden su respuesta a la levodopa en 3-8 años

Fluctuaciones motoras (fenómeno wearing off o fin de dosis, distonías fin de dosios, discinesias bifásicas, fenómenos on-off y pico de dosis)


TRATAMIENTO FARMACOLÓGICOINHIBIDORES DE LA COMT

Entacapona, tolcapona

Aumenta la biodisponibilidad de la levodopa, inhibiendo su metabolismo

Su indicación clínica: ayudar a reducir las fluctuaciones motoras aumentar el tiempo "on" y reducir el tiempo "off"


TRATAMIENTO FARMACOLÓGICOAGONISTAS DOPAMINÉRGICOS

Se utilizan en monoterapia cuando existe afectación leve-moderada, especialmente en pacientes jóvenes y asociados a levodopa en fases avanzadas

Se clasifican en ergóticos (cabergolina, pergolina, bromocriptina, lisurida) y no ergóticos (pramipexol, ropinirol, apomorfina)


TRATAMIENTO FARMACOLÓGICOAmantidina

Su mecanismo de acción es desconocido, aunque se ha propuesto que aumenta la síntesis y liberación de dopamina y puede disminuir su recaptación en la hendidura sináptica

Propiedades anticolinérgicas. Mejora la bradicinesia, rigidez y temblor


TRATAMIENTO FARMACOLÓGICOANTICOLINÉRGICOS

trihexifenidil, biperideno

Útiles para el tratamiento de pacientes jóvenes con predominio clínico del temblor de reposo

Se debe evitar su uso en personas mayores (>70 años), dados sus efectos secundarios confusionales y de alteración de la memoria

temblor en reposo


TRATAMIENTO FARMACOLÓGICOINHIBIDORES SELECTIVOS DE LA MAO-B

deprenil o selegilina

Ralentizar el desarrollo de la discapacidad motora y disminuir el índice de progresión de la enfermedad cuando se usa en estadios tempranos de la enfermedad (efecto neuroprotector)

Puede ofrecer una mejoría sintomática, debido a que incrementa las concentraciones estriatales de dopamina al bloquear su catabolismo.


TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

Pacientes relativamente jóvenes, con sintomatología incapacitante, que no responden a la medicación o que presentan intolerancia a la misma

Técnicas ablativas Estimulación cerebral profunda


TERAPIA FÍSICA Y MENTALAlienta a los pacientes a participar en su

propio cuidado, permite el estiramiento muscular y la gama completa de la movilidad articular, y realza una mejor actitud mental, hacia la lucha contra la enfermedad.


TERAPIA FÍSICA Y MENTAL

Uno de los síntomas no motores de la EP es la tendencia a ser pasivo con una disminución de la motivación. Estimular la actividad ayuda a combatir estos síntomas

2,3,6-trimetil-1,4-naftoquinona (TMN)

NICOTINA

Inhibidor de la actividad de la MAO A y B Protege parcialmente contra la

neurodegeneración inducida por MPTP en ratones, reduciendo el metabolismo de la dopamina endógena y en consecuencia disminuir el estrés oxidativo.

Mejora la integridad dopaminérgica en el cuerpo estriado

CONCLUSIONES

Amplia evidencia de los estudios de investigación básicos y epidemiológicos indica que la nicotina puede representar un fármaco con potencial para la protección contra la enfermedad de Parkinson.

Administración de nicotina en la enfermedad de Parkinson temprana puede disminuir la velocidad y / o detener la progresión de la enfermedad.

En modelos animales experimentales: facilitar el rendimiento cognitivo, reducir el dolor y aliviar la depresión

BIBLIOGRAFÍA

Halter B.J., Ouslander J.G., Tinetti M.E., Studenski S., High K.P., Asthana S., Hazzard´s Geriatric Medicine and Gerontology, McGraw Hill, 6° ed. 2009, pp. 813-821.

Gómez C. M., Roldan R. G., Morales E. R., Pérez S. G., Torner A.C., Mecanismos fisiopatológicos involucrados en la enfermedad de Parkinson, Arh. Neurocien. (México), Vol. 17 No. 1: 25-33; 2012.

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