ENFERMEDAD DE KIENBÔCK .

La enfermedad de Kienbock, lunatomalacia o necrosis del semilunar fue descrita por primera vez en cadáveres por Peste en 1843.

Posteriormente sería Kienbockquien realizaría la primera descripción clínica y radiológica en 1910.

La enfermedad de Kienbock se define como la necrosis del semilunar, con esclerosis, fragmentación y finalmente colapso del mismo, que en su libre evolución originauna artrosis carpiana.

ETIOLOGIASu causa continua siendo desconocida, aunque se barajan una serie de factoresque probablemente al actuar de modo conjunto determinen la enfermedad.

FACTORES MECÁNICOS

*Cubital corta (cubito minus).

*La relación entre la forma del semilunar y la longitud del cúbito.

*Un patrón trabecular más débil con un alto potencial de fatiga ósea bajo carga, encontrando más frecuentemente fragmentación de los semilunares.

FACTORES VASCULARES*Predisposíción vascular congénita o adquirida.*Aporte vascular era escaso *Existencia de una sóla arteria nutricia y/o una anastomosis vascular intraósea de mala calidad .*Presiones ejercidas sobre las carillas articulares podrían alterar el aporte vascular.

*La presión intraósea del semilunar en determinados rangos de movimiento y un aumento de la misma durante losmovimientos de extensión.

FACTORES TRAUMÁTICOS

*FRACTURAS PREVIAS*LINEAS DE FRACTURAS.

*Traumatismos agudos o de baja intensidad de repetición en muñecas conuna varianza cubital negativa.*Aumentos en la presión intraóseadel semilunar.*Alteración de la vascularización del hueso *Necrosis avascular.

PATOGENIA

CLINICA

El diagnóstico de confirmación de la enfermedad es radiológico y su pro

Estadio I: Existe sintomatología pero no hay hallazgos radiológicos. Estadio II: Aparecen un aumento en la densidad radiológica del semilunar, pudiendo existir esclerosis subcondral, cavidades quísticas y fracturas pero sin colapso del semilunar.

Estadio IIIA: Se produce un colapso del semilunar, con migración proximal del hueso grande, pero con la hilera proximal del carpo normalmente alineada con el radio y la hilera distal.Estadio IIIB: Acontece una subluxación rotatoria del escafoides, que radiológicamente se manifiesta en el signo del anillo en la proyección anteroposterior y en la dorsiflexión del semilunar. El semilunar puede estar totalmente desplazado por la migración proximal del hueso grande al debilitarse el espacio entre el escafoides y el piramidal.Estadio IV: Semilunar totalmente desintegrado existiendo un colapso carpiano con cambios degenerativos en todo el carpo.

CLASIFICACIÓN

TRATAMIENTO*El objetivo del tratamiento es el obtener una muñeca indolora con la función conservada.

*En los estadios precolapso I, II y IIIA deberemos intentar revascularizar el semilunar, generalmente asociando un procedimiento descompresivo.

*En el estadio IIIB se aconseja la realización aislada de descompresión para evitar la degeneración artrósica global.

*En el estadio IV, dada la afectación global de la muñeca, se practica únicamente cirugía paliativa.

TRATAMIENTO CONSERVADOR

TRATAMIENTO CONSERVADOR

• Reposo de la practica deportiva.• Analizar biomecánicamente la muñeca y

sus articulaciones proximales.• Electro-estimulación en músculos. • Ejercicios isométricos.• Movilizaciones activas en rango sin dolor,

sin peso.• Movilización pasiva sin dolor.• Elongaciones.

Fisioterapia:PerÍodo de inmovilización:• Controlar el edema.• Recuperar o mantener el recorrido normal de las

articulaciones de los dedos.Tras la inmovilización:• Masaje en la palma, la muñeca y el antebrazo buscando

zonas sensibles cerca de las interlíneas articulares.• Movilización de la articulación MCF en hiperextensión y

estiramiento de la musculatura intrínseca.• Fricciones sobre las interlíneas articulares y sobre los

tendones flexores y extensores, porque buscamos roturas de las adherencias.

• Ejercicios con todos los dedos, sobretodo resaltaremos la oposición del primer dedo con la base de 5º dedo.

• Ejercicios activos de muñeca y ejercicios funcionales.

REVASCULARIZACIÓN *Implantar un pedículo vascular

*Aporte vascular: -Segunda arteria intermetacarpiana dorsal.

-Injerto distal de radio pediculado con un colgajo del pronador cuadrado.

-Transferencia del pisiforme asociado a su pedículo.

-Injerto óseo vascularizado.

NIVELACIÓN ARTICULARDescomprimir el semilunar, disminuir la fuerza y la presión soportadas por el semilunar y la articulación radiolunar.

Disponemos de varios procedimientos de nivelación articular:*Acortamiento Radio. *Alargamiento Cúbito.

*Osteotomía Radial de Sustracción. *Osteotomía de Acortamiento del hueso grande.

ARTRODESIS PARCIALESSu objetivo es descompresivo, estimulador de la revascularización del semilunar.Su indicación sería los estadios IIIB.Existen múltiples artrodesis para esta enfermedad, pero lasdos más comúnmente usadas son:

*Artrodesís Escafotrapeciotrapeziana. Busca prevenir el acortamiento del carpo al estabilizar la articulación mediocarpiana del escafoides con el trapecio y el trapezoide. Se realiza con el escafoides a 55-60° respecto al eje longitudinaldel antebrazo en un intento de disminuir la sobrecarga sobre la columna radial del carpo que es el principal inconveniente de esta técnica.*Artrodesis Capitoescafoidea. Disminuye globalmente más la movilidad que la anterior, pero tiene menor tasa de pseudoartosis .*Artrodesis Capitoganchosa. Clínicamente ha demostrado disminuir el dolor y mejorar la función.

CIRUGIA PALEATIVA-Carpectomía Proximal. Método de rescate en estadios

avanzados IIIB, IV Son indispensables unas superficies articulares del radio y del grande en buen estado, para poder llevarse a

cabo.

-Artrodesis Total Muñeca. Cirugía de rescate en muñecas con deterioro global y gran repercusión clínica (estadio IV) .

Radiografía que muestra necrosis del hueso semilunar compatible con enfermedad de Kienböck estadio IIIB.

IMÁGENES

Resonancia magnética que revela el compromiso vascular del hueso semilunar y su colapso parcial.

Radiografía posoperatoria que muestra la artroplastia del hueso semilunar y la estabilización provisoria con una

clavija radio-escafo-grande.

Radiografía posteroanterior de muñeca donde se muestra una luxación cubital del implante junto con un colapso carpiano y una traslación cubital.

Imágenes líticas intraóseas de predominio hueso grande-piramidal

RADIOGRÁFICA

TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA

Gracias!!!