enfermedad de crohn - pediatria y … · 3 enfermedad de crohn. patogenia. teorías: factores...

ENFERMEDAD DE CROHNENFERMEDAD DE CROHN

Antonio Cuñarro Alonso.25 de Marzo 2003.

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Enfermedad de Crohn. IntroducciEnfermedad de Crohn. Introduccióón.n.

Enfermedad de Crohn: Enfermedad de Crohn: PatologPatologíía digestiva cra digestiva cróónica inflamatoria de nica inflamatoria de origen inciertoorigen incierto..

Se excluyen por lo tanto enterocolitis causadas Se excluyen por lo tanto enterocolitis causadas por:por:

virus, bacterias o parvirus, bacterias o paráásitos,sitos,drogas o toxinas, drogas o toxinas, radiaciradiacióón, n, vasculitis, vasculitis, diverticulitis, etc...diverticulitis, etc...

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Enfermedad de Crohn. Patogenia.Enfermedad de Crohn. Patogenia.

TeorTeoríías:as:Factores genFactores genééticos.ticos. La contribuciLa contribucióón genn genéética es mayor en las tica es mayor en las formas de enfermedad de presentaciformas de enfermedad de presentacióón mn máás precoz. Se basa en:s precoz. Se basa en:

Factores epidemiolFactores epidemiolóógicos:gicos: raza, agregaciraza, agregacióón familiar, concordancia entre n familiar, concordancia entre gemelos (monocigotos del 44,4% frente al 3,8% en diciggemelos (monocigotos del 44,4% frente al 3,8% en dicigóóticos), etc.ticos), etc.AsociaciAsociacióón con HLA:n con HLA: Crohn y HLA ACrohn y HLA A--2; colitis ulcerosa y HLA BW2; colitis ulcerosa y HLA BW--35.35.Mutaciones en el Mutaciones en el gen NODgen NOD--22 (CARD 15) del (CARD 15) del cromosoma 16cromosoma 16 justifican el justifican el 20% de los casos (gen implicado en la respuesta celular a los an20% de los casos (gen implicado en la respuesta celular a los anttíígenos genos bacterianos).bacterianos).

AnomalAnomalíías estructuralesas estructurales del enterocito que le haga susceptible a del enterocito que le haga susceptible a agentes tagentes tóóxicos o infecciosos.xicos o infecciosos.AnomalAnomalíías funcionales:as funcionales: aumento de la permeabilidad intestinal.aumento de la permeabilidad intestinal.Lo anterior iniciarLo anterior iniciaríía la inflamacia la inflamacióón pero se hace preciso una n pero se hace preciso una alteracialteracióón de la respuesta inmune que la ampln de la respuesta inmune que la amplííe y la mantenga:e y la mantenga:

Aumento de la sAumento de la sííntesis de los productos de la 5ntesis de los productos de la 5--lipooxigenasa, lipooxigenasa, especialmente el leucotrieno Bespecialmente el leucotrieno B44..Marcada inducciMarcada induccióón de los HLA de clase II en los enterocitos, y de n de los HLA de clase II en los enterocitos, y de ciertos mediadores inespecciertos mediadores inespecííficos de la respuesta inmune.ficos de la respuesta inmune.Cambios en la representaciCambios en la representacióón de macrn de macróófagos, linfocitos B y Tfagos, linfocitos B y T44 en la en la mucosa intestinal...mucosa intestinal...

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Enfermedad de Crohn. EpidemiologEnfermedad de Crohn. Epidemiologíía.a.

Historia:Historia:Rara en la infancia. Rara en la infancia. BurrilBurril Crohn M.D.Crohn M.D.

PatologPatologíía cra cróónica de las mnica de las máás significativas entre s significativas entre niniñños y adolescentes.os y adolescentes.

Incidencia:Incidencia:Creciente para todas las edades, igualCreciente para todas las edades, igualáándose ndose incidencia y prevalencia de Crohn y C. Ulcerosa.incidencia y prevalencia de Crohn y C. Ulcerosa.El 25El 25--30% de todos los pacientes comienzan con 30% de todos los pacientes comienzan con ssííntomas antes de los 20 antomas antes de los 20 añños.os.

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Enfermedad de Crohn. EpidemiologEnfermedad de Crohn. Epidemiologíía 2.a 2.

AgregaciAgregacióón familiar:n familiar:20% si otro familiar afecto.20% si otro familiar afecto.Riesgo x10 si familiar de 1Riesgo x10 si familiar de 1erer grado.grado.

Gran variabilidad geogrGran variabilidad geográáfica.fica.Brotes:Brotes:

RelaciRelacióón con:n con:Tabaco.Tabaco.Paracetamol y otros analgParacetamol y otros analgéésicos no narcsicos no narcóóticos.ticos.Consumo ciertas harinas y azConsumo ciertas harinas y azúúcares simples.cares simples.

Incidencia:Incidencia:- USAUSA: 3,5/105 entre los 10-19 años.- Europa y CanadEuropa y Canadáá: 2,1-3,7/105 siendo algo mayor en regiones norteñas.- Rara en ÁÁfrica, Asia y frica, Asia y SudamSudamééricarica.

Prevalencia:Prevalencia:Más prevalente en áreas urbanasurbanas que en rurales.Mayor prevalencia en clases sociales altasaltas.

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Enfermedad de Crohn. EpidemiologEnfermedad de Crohn. Epidemiologíía 3.a 3.

Raza:Raza:MMáás coms comúún en blancos que en n en blancos que en afroamericanosafroamericanos y excepcional en y excepcional en asiasiááticos.ticos.Incidencia mIncidencia máás alta en juds alta en judííos (sobre todo Ashkenazi y centroos (sobre todo Ashkenazi y centro--europeos).europeos).

Sexo: Sexo: Adultos:Adultos: 1,11,1--1,8 m1,8 máás frecuente en mujeres.s frecuente en mujeres.NiNiñños:os: MMáás coms comúún en sexo masculino.n en sexo masculino.

Edad: Edad: 11erer pico incidencia:pico incidencia: 22ªª--33ªª ddéécada.cada.22oo pico:pico: 6060--80 a80 añños.os.Un 4% diagnosticados antes de los 5 aUn 4% diagnosticados antes de los 5 añños. os. ¿¿Ha Ha ⇓⇓ edad de edad de

diagndiagnóóstico?.stico?.

Mortalidad:Mortalidad: Extremadamente rara en niExtremadamente rara en niñños y adolescentes.os y adolescentes.

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Enfermedad de Crohn. ClEnfermedad de Crohn. Clíínica.nica.

ClClíínica intestinal:nica intestinal:Depende del lugar de afectaciDepende del lugar de afectacióón (n (desde boca hasta anodesde boca hasta ano):):

Lo mLo máás frecuente s frecuente ííleon terminal leon terminal (50(50--70%). De estos m70%). De estos máás de la s de la mitad se extienden tambimitad se extienden tambiéén a colon derecho. En un 10n a colon derecho. En un 10--20% s20% sóólo lo colon, y <5% scolon, y <5% sóólo afectacilo afectacióón gastroduodenal.n gastroduodenal.Si afectaciSi afectacióón gastroduodenal n gastroduodenal ⇒⇒ simula una simula una úúlcera plcera pééptica.ptica.Si altera el I. delgado: molestias abdominales y diarrea. CuandoSi altera el I. delgado: molestias abdominales y diarrea. Cuandoimplica a implica a ííleon puede cursar con dolor en FID y una masa a ese leon puede cursar con dolor en FID y una masa a ese nivel, asnivel, asíí como con malabsorcicomo con malabsorcióón de sales biliares.n de sales biliares.Si colon: dolor abdominal y diarrea sanguinolenta.Si colon: dolor abdominal y diarrea sanguinolenta.Si afectaciSi afectacióón perianal: dolor con la defecacin perianal: dolor con la defecacióón y sangrado rojo n y sangrado rojo brillante. Tacto rectal. Inspeccionar el perineo.brillante. Tacto rectal. Inspeccionar el perineo.Si fSi fíístulas de alto dstulas de alto déébito: malabsorcibito: malabsorcióón y pn y péérdida de peso.rdida de peso.Si fibrosis (secundaria a la afectaciSi fibrosis (secundaria a la afectacióón transmural): estenosis y n transmural): estenosis y obstrucciobstruccióón.n.

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Enfermedad de Crohn. ClEnfermedad de Crohn. Clíínica 2.nica 2.

Manifestaciones extraintestinales.Manifestaciones extraintestinales. Al menos una en el Al menos una en el 2525--35%35% de los nide los niñños. Antes, durante o tras el diagnos. Antes, durante o tras el diagnóóstico. Pueden stico. Pueden tener implicaciones prontener implicaciones pronóósticas:sticas:

Fallo de medroFallo de medro:: Muy comMuy comúún e insidioso. Antes del diagnn e insidioso. Antes del diagnóóstico y astico y añños os tras este, hay compromiso en la talla y la maduracitras este, hay compromiso en la talla y la maduracióón, con incluso n, con incluso retraso de la pubertad. La retraso de la pubertad. La velocidad de crecimientovelocidad de crecimiento es el pares el paráámetro metro mmáás sensible (alterada ya antes del diagns sensible (alterada ya antes del diagnóóstico en el 32stico en el 32--46% seg46% segúún las n las series). Determinar percentiles, Tanner y edad series). Determinar percentiles, Tanner y edad óósea.sea.

MalnutriciMalnutricióón crn cróónicanica como causa primaria (por ingesta inadecuada mcomo causa primaria (por ingesta inadecuada máás que s que por ppor péérdidas o rdidas o ⇑⇑ requerimientos).requerimientos).Niveles Niveles ⇓⇓ de IGFde IGF--11 reflejo del estado nutricional.reflejo del estado nutricional.

M. cutM. cutááneasneas::Eritema NodosoEritema Nodoso:: La mLa máás coms comúún (mn (máás incluso que en C. ulcerosa), afectando s incluso que en C. ulcerosa), afectando al 3% pacientes (< frecuente que en adultos). Curso paralelo a lal 3% pacientes (< frecuente que en adultos). Curso paralelo a la cla clíínica nica intestinal. El 75% desarrollarintestinal. El 75% desarrollaráá artritis. Tratamiento del brote intestinal o artritis. Tratamiento del brote intestinal o esteroides intralesionales.esteroides intralesionales.Palidez. IctericiaPalidez. Ictericia:: Por anemia, lesiPor anemia, lesióón hepn hepáática...tica...Pioderma GangrenosoPioderma Gangrenoso:: Raro (mRaro (máás frecuente en C. ulcerosa). s frecuente en C. ulcerosa). ÚÚlcera crlcera cróónica nica indolente que se puede presentar incluso en remisiindolente que se puede presentar incluso en remisióón digestiva. El n digestiva. El tratamiento intestinal no siempre es resolutivo tratamiento intestinal no siempre es resolutivo ⇒⇒ esteroides intralesionales esteroides intralesionales óó IV. TambiIV. Tambiéén responde a sulfona oral. (la colectomn responde a sulfona oral. (la colectomíía en la C. ulcerosa es a en la C. ulcerosa es curativa en la mitad de los casos). curativa en la mitad de los casos).

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Manifestaciones extraintestinales II:Manifestaciones extraintestinales II:OcularesOculares:: Durante la fase activa de la enfermedad. Un 4% en adultos y Durante la fase activa de la enfermedad. Un 4% en adultos y menos frecuente en nimenos frecuente en niñños. Screening perios. Screening perióódico.dico.

EpiscleritisEpiscleritis:: lo mlo máás frecuente.s frecuente.UveUveíítis anteriortis anterior:: dolor y dolor y ⇓⇓ agudeza visual. Asociaciagudeza visual. Asociacióón con HLA B27. n con HLA B27. Glaucoma de Glaucoma de áángulo estrecho y cataratas subcapsularesngulo estrecho y cataratas subcapsulares en tratados con en tratados con esteroides.esteroides.

UrolUrolóógicasgicas::FFíístulas enterovesicales:stulas enterovesicales: mmáás frecuente en varones. Puede cursar con s frecuente en varones. Puede cursar con pneumaturia e ITUs recurrentes.pneumaturia e ITUs recurrentes.AmiloidosisAmiloidosis:: puede haber resolucipuede haber resolucióón tras el control del proceso primario.n tras el control del proceso primario.HidronefrosisHidronefrosis:: por compresipor compresióón del urn del urééter por una masa inflamatoria/absceso.ter por una masa inflamatoria/absceso.NefrolitiasisNefrolitiasis:: en un 5% de nien un 5% de niñños con Crohn. Por deshidratacios con Crohn. Por deshidratacióón o por oxalato n o por oxalato (malabsorci(malabsorcióón n áácidos grasos cidos grasos ⇒⇒ absorciabsorcióón oxalato libre, hiperoxaluria y n oxalato libre, hiperoxaluria y ccáálculos de oxalato). Si ileostomlculos de oxalato). Si ileostomíía a ⇒⇒ ppéérdida de ionesrdida de iones--electrolitos y electrolitos y formaciformacióón cn cáálculos de lculos de áácido cido úúrico.rico.

M. oralesM. orales:: Aftas orales.Aftas orales. Se suele asociar a clSe suele asociar a clíínica articular y cutnica articular y cutáánea y nea y con curso paralelo a las manifestaciones intestinales. Puede vercon curso paralelo a las manifestaciones intestinales. Puede verse antes se antes del diagndel diagnóóstico de Crohn. Talidomida para los casos rebeldes o severos.stico de Crohn. Talidomida para los casos rebeldes o severos.

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Manifestaciones extraintestinales III:Manifestaciones extraintestinales III:HepatobiliaresHepatobiliares:: Muy comunes, afectan al hepatocito, al Muy comunes, afectan al hepatocito, al áárbol biliar o al rbol biliar o al vascular. Pueden darse antes del diagnvascular. Pueden darse antes del diagnóóstico, durante la fase activa o stico, durante la fase activa o incluso tras la resecciincluso tras la reseccióón completa del intestino afecto. Las elevaciones de n completa del intestino afecto. Las elevaciones de transaminasas suelen ser transitorias y en relacitransaminasas suelen ser transitorias y en relacióón a actividad o toma de n a actividad o toma de medicacimedicacióón. Si se elevan de forma persistente (>6 meses) n. Si se elevan de forma persistente (>6 meses) ⇒⇒ investigar investigar patologpatologíía hepa hepáática severa.tica severa.

M. IntrahepM. Intrahepááticasticas:: Hepatitis crHepatitis cróónica activa (<1%. Puede llevar a cirrosis), nica activa (<1%. Puede llevar a cirrosis), hepatitis granulomatosa (granulomas no caseificantes en la biopshepatitis granulomatosa (granulomas no caseificantes en la biopsia), ia), amiloidosis (2amiloidosis (2iaia a inflamacia inflamacióón crn cróónica), hnica), híígado graso (lesigado graso (lesióón reversible n reversible macrovesicular no progresiva secundaria a malnutricimacrovesicular no progresiva secundaria a malnutricióón o a esteroides) y n o a esteroides) y pericolangitis (apericolangitis (añños antes incluso que la clos antes incluso que la clíínica intestinalnica intestinal⇒⇒ CPRE). Colangitis CPRE). Colangitis esclerosante.esclerosante.M. ExtrahepM. Extrahepááticasticas:: Colelitiasis (sobre todo tras resecciColelitiasis (sobre todo tras reseccióón ileal) y obstruccin ileal) y obstruccióón. n. Colangitis esclerosante (<1% en niColangitis esclerosante (<1% en niñños).os).

ArticularesArticulares:: La La artritisartritis es la manifestacies la manifestacióón extraintestinal mn extraintestinal máás frecuente en s frecuente en niniñños y adolescentes (7os y adolescentes (7--25%). Es asim25%). Es asiméétrica, no deformante, transitoria y trica, no deformante, transitoria y afecta sobre todo a grandes articulaciones del miembro inferior.afecta sobre todo a grandes articulaciones del miembro inferior. En adultos En adultos sigue el curso de la enfermedad, pero no assigue el curso de la enfermedad, pero no asíí en nien niñños. La espondilitis os. La espondilitis anquilosante ocurre en el 2anquilosante ocurre en el 2--6% de los ni6% de los niñños y mos y máás frecuentemente en s frecuentemente en varones. Se asocia a HLA Bvarones. Se asocia a HLA B--27.27.

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Manifestaciones extraintestinales IV:Manifestaciones extraintestinales IV:MusculoesquelMusculoesquelééticasticas: : Osteoporosis y osteomalacia por esteroides o por Osteoporosis y osteomalacia por esteroides o por

malabsorcimalabsorcióón de calcio y vitamina D.n de calcio y vitamina D.

HematolHematolóógicasgicas:: Leucocitosis (abscesos, inflamaci(abscesos, inflamacióón crn cróónica o tratamiento con nica o tratamiento con esteroides), esteroides), trombocitosis y anemia (por sangrado cr(por sangrado cróónico nico o do dééficit de folato, hierro o Bficit de folato, hierro o B1212).).

TromboembTromboembóólicaslicas:: En niEn niñños y adultos, resultado de os y adultos, resultado de hipercoagulabilidad hipercoagulabilidad (paralelo al curso de la enfermedad). Se manifiesta con tromboci(paralelo al curso de la enfermedad). Se manifiesta con trombocitosis, elevacitosis, elevacióón n de fibrinde fibrinóógeno, factor V, VIII y disminucigeno, factor V, VIII y disminucióón de AT III. Cursa con trombosis n de AT III. Cursa con trombosis venosa profunda, TEP y patologvenosa profunda, TEP y patologíía neurovascular. Puede darse vasculitis (ma neurovascular. Puede darse vasculitis (máás s frecuente en C. ulcerosa) en circulacifrecuente en C. ulcerosa) en circulacióón sistn sistéémica o cerebral.mica o cerebral.

OtrasOtras::Pancreatitis.Pancreatitis. Por uso de 5Por uso de 5--ASA o 6 mercaptopurina.ASA o 6 mercaptopurina.Alveolitis fibrosante.Alveolitis fibrosante.Neumonitis intersticial.Neumonitis intersticial. Por metronidazol.Por metronidazol.Pericarditis.Pericarditis.NeuropatNeuropatíía perifa periféérica.rica. Por metronidazol.Por metronidazol.FertilidadFertilidad (se conserva por lo general. La 6 MP desciende el recuento esper(se conserva por lo general. La 6 MP desciende el recuento espermmáático)tico) yyEmbarazoEmbarazo (brote gestacional en 30(brote gestacional en 30--50% casos50% casos⇒⇒ esteroides y sulfasalacina. Nunca dar esteroides y sulfasalacina. Nunca dar metronidazol ni inmunosupresores).metronidazol ni inmunosupresores).

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Enfermedad de Crohn. Complicaciones.Enfermedad de Crohn. Complicaciones.

Las Las complicacionescomplicaciones mmáás importantes a nivel intestinal por la s importantes a nivel intestinal por la naturaleza naturaleza transmuraltransmural del proceso: abscesos, fdel proceso: abscesos, fíístulas, estenosis stulas, estenosis (ileales un 50%), adherencias, obstrucciones (ileales un 50%), adherencias, obstrucciones ⇒⇒ sobrecrecimiento sobrecrecimiento

bacteriano!!!.bacteriano!!!.La perforaciLa perforacióón:n:

A otro segmento intestinal A otro segmento intestinal ⇒⇒ ffíístulas.stulas.A Retroperitoneo A Retroperitoneo ⇒⇒ abscesos (abscesos (ííleon terminal 20leon terminal 20--40%. Dolor, fiebre y 40%. Dolor, fiebre y leucocitosis. A pared abdomen leucocitosis. A pared abdomen ⇒⇒ ffíístula enterocutstula enterocutáánea).nea).La presentaciLa presentacióón cln cláásica es una peritonitis, si bien puede enmascararse sica es una peritonitis, si bien puede enmascararse ante dosis altas de esteroides.ante dosis altas de esteroides.

FFíístulas.stulas. En un 20En un 20--60% de los casos. Si es de alto d60% de los casos. Si es de alto déébito: diarrea, bito: diarrea, malabsorcimalabsorcióón y pn y péérdida de peso:rdida de peso:

EnterocutEnterocutááneas.neas.EnteroEntero--ententééricas ricas ⇒⇒ ííleon terminal a colon sigmoide.leon terminal a colon sigmoide.Perianales y perirrectalesPerianales y perirrectales son las mson las máás frecuentes:s frecuentes:

La patologLa patologíía perianal en el 15% del Crohn pedia perianal en el 15% del Crohn pediáátrico.trico.Precede en aPrecede en añños incluso a otros sos incluso a otros sííntomas. Mntomas. Máás coms comúún si colitis. Tratamiento n si colitis. Tratamiento quirquirúúrgico si no responde a medicacirgico si no responde a medicacióón: metronidazol, 6n: metronidazol, 6--MP, ciclosporina...MP, ciclosporina...

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Enfermedad de Crohn. Complicaciones 2.Enfermedad de Crohn. Complicaciones 2.

MalignizaciMalignizacióón:n:Riesgo menor que para la C. ulcerosa aunque 4Riesgo menor que para la C. ulcerosa aunque 4--20 20 veces mveces máás frecuente que en la poblacis frecuente que en la poblacióón general.n general.La displasia epitelial generalmente precede al La displasia epitelial generalmente precede al carcinoma carcinoma ⇒⇒ colonoscopias colonoscopias ANUALESANUALES para la para la poblacipoblacióón de riesgo.n de riesgo.Factores de riesgo:Factores de riesgo:

ExtensiExtensióón:n: pancolitis.pancolitis.DuraciDuracióón:n: inicio en la infancia (si <10 ainicio en la infancia (si <10 añños os ⇒⇒ screening screening

colonosccolonoscóópico en la adolescencia).pico en la adolescencia).Otros:Otros: colangitis esclerosante, asa ciega no funcional, etc....colangitis esclerosante, asa ciega no funcional, etc....Riesgo del 8% de 10 a 25 aRiesgo del 8% de 10 a 25 añños despuos despuéés del diagns del diagnóóstico de stico de colitis.colitis.

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Enfermedad de Crohn. Complicaciones 3.Enfermedad de Crohn. Complicaciones 3.

Megacolon tMegacolon tóóxico:xico:Tanto en Crohn como en la colitis ulcerosa.Tanto en Crohn como en la colitis ulcerosa.Se produce dilataciSe produce dilatacióón coln colóónica, dolor abdominal con distensinica, dolor abdominal con distensióón, n, fiebre, taquicardia, deshidratacifiebre, taquicardia, deshidratacióón y disminucin y disminucióón de los ruidos n de los ruidos intestinales con o sin clintestinales con o sin clíínica de peritonitis.nica de peritonitis.Factores precipitantes:Factores precipitantes:

Colitis severa.Colitis severa.Estudios baritados o colonoscEstudios baritados o colonoscóópicos en colitis severa.picos en colitis severa.HipoKHipoK+.+.

Uso de anticolinUso de anticolinéérgicos u opirgicos u opiááceos.ceos.Tratamiento:Tratamiento:

Intensivo durante 12Intensivo durante 12--24 horas.24 horas.Si no mejorSi no mejoríía en ese tiempo a en ese tiempo ⇒⇒ colectomcolectomíía. (La perforacia. (La perforacióón tiene n tiene una mortalidad en estos casos del 20%).una mortalidad en estos casos del 20%).

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Enfermedad de Crohn. DiagnEnfermedad de Crohn. Diagnóóstico.stico.

DiagnDiagnóóstico:stico:El Crohn se sospecha por la El Crohn se sospecha por la clclíínicanica y se confirma mediante estudios y se confirma mediante estudios contrastados con bario, endoscopia con toma de biopsias y la TACcontrastados con bario, endoscopia con toma de biopsias y la TAC. El . El trtráánsito intestinal con bario permite en muchos casos el diagnnsito intestinal con bario permite en muchos casos el diagnóóstico de la stico de la enfermedad que afecta al intestino delgado al detectarse estrechenfermedad que afecta al intestino delgado al detectarse estrechamiento de amiento de asas, engrosamiento de la pared, ulceraciones profundas en aquelasas, engrosamiento de la pared, ulceraciones profundas en aquella y la y afectaciafectacióón del mesenterio. n del mesenterio. El El enema baritadoenema baritado u opaco es el estudio preferido en una fase inicial para u opaco es el estudio preferido en una fase inicial para definir el compromiso coldefinir el compromiso colóónico. Aparecen edema y ulceraciones aftosas de nico. Aparecen edema y ulceraciones aftosas de la mucosa en fases tempranas; en situaciones mla mucosa en fases tempranas; en situaciones máás avanzadas aparecen las s avanzadas aparecen las llamadas llamadas úúlceras en lceras en ««empedradoempedrado»». La . La endoscopiaendoscopia es complementaria a la es complementaria a la radiologradiologíía y permite la toma de a y permite la toma de biopsias. Puede ser diagn. Puede ser diagnóóstica stica (ileocolonoscopia pero tambi(ileocolonoscopia pero tambiéén, a veces, terapn, a veces, terapééutica (dilataciutica (dilatacióón de n de estenosis). estenosis). La La TAC y la ecografTAC y la ecografííaa permiten evidenciar el permiten evidenciar el engrosamientoengrosamiento transmural de transmural de la pared intestinal, valorar las la pared intestinal, valorar las ffíístulasstulas con con óórganos vecinos y localizar rganos vecinos y localizar abscesosabscesos. . La La gammagrafgammagrafííaa con neutrcon neutróófilos marcados filos marcados con Indiocon Indio111111 trata de localizar los trata de localizar los segmentos afectossegmentos afectos..La La RNM y la PETRNM y la PET estestáán utilizn utilizáándose para detectar la ndose para detectar la inflamaciinflamacióónn mucosa.mucosa.

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Enfermedad de Crohn. DiagnEnfermedad de Crohn. Diagnóóstico 2.stico 2.

DiagnDiagnóóstico II:stico II:Hallazgos de laboratorioHallazgos de laboratorio.. Son inespecSon inespecííficos. Puede haber:ficos. Puede haber:

Anemia microcAnemia microcííticatica--hipocrhipocróómicamica por dpor dééficit de hierro secundario al sangrado ficit de hierro secundario al sangrado gastrointestinal, o gastrointestinal, o normocnormocííticatica--normocrnormocróómicamica propia de los procesos propia de los procesos crcróónicos.nicos.ElevaciElevacióón de los reactantes de fase aguda: PCR, VSG, n de los reactantes de fase aguda: PCR, VSG, orosomucoideorosomucoide... ... (Correlacionados con la actividad de la enfermedad).ASCA (anticuerpos antiASCA (anticuerpos anti--Saccharomyces cerevisiae) positivos en >70%. Los Saccharomyces cerevisiae) positivos en >70%. Los pp--ANCA sANCA sóólo positivos en 19% (mas propios de C. ulcerosa).lo positivos en 19% (mas propios de C. ulcerosa).Datos de infecciDatos de infeccióón bacteriana o parasitaria.n bacteriana o parasitaria.DDééficit de albficit de albúúmina, hierro, folato y Bmina, hierro, folato y B1212, calcio, magnesio..., calcio, magnesio...

AnatomAnatomíía Patola Patolóógicagica::Edema e inflamaciEdema e inflamacióón de la mucosa (mononuclear, pero tambin de la mucosa (mononuclear, pero tambiéén n polimorfonuclear).polimorfonuclear).Criptitis y abscesos crCriptitis y abscesos críípticos. Cambios en la arquitectura criptal.pticos. Cambios en la arquitectura criptal.Granulomas no caseificantes. En el 30% de las biopsias.Granulomas no caseificantes. En el 30% de las biopsias.Estos hallazgos desde Estos hallazgos desde boca a anoboca a ano, de forma , de forma segmentariasegmentaria y discontinua; y discontinua; observobserváándose ndose aftasaftas en zonas de agregados linfoides que dan lugar a en zonas de agregados linfoides que dan lugar a úúlceras lceras lineales y al aspecto en lineales y al aspecto en empedradoempedrado ttíípico o extenderse a profundidad y pico o extenderse a profundidad y fistulizarfistulizar. En ocasiones hay dep. En ocasiones hay depóósito de amiloide o colsito de amiloide o coláágeno que contribuye geno que contribuye a la estenosis.a la estenosis.

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Enfermedad de Crohn. DiagnEnfermedad de Crohn. Diagnóóstico diferencial.stico diferencial.

DiagnDiagnóóstico diferencial:stico diferencial:Colitis ulcerosa.Colitis ulcerosa.Enfermedad de Hirschsprung.Enfermedad de Hirschsprung.EICH.EICH.Tumor Tumor carcinoidecarcinoide intestinal.intestinal.Enfermedad por depEnfermedad por depóósito de glucsito de glucóógeno.geno.InfecciInfeccióón por VIH.n por VIH.SSííndrome de intestino irritable.ndrome de intestino irritable.Infecciones por micoplasma, Infecciones por micoplasma, shigellashigella, amebiasis..., amebiasis...Intolerancias alimentarias (proteIntolerancias alimentarias (proteíínas).nas).Diverticulitis.Diverticulitis.Tuberculosis ileocecal.Tuberculosis ileocecal.Vasculitis y tomboflebitis.Vasculitis y tomboflebitis.Enterocolitis isquEnterocolitis isquéémica.mica.Enterocolitis tEnterocolitis tóóxica o postradiacixica o postradiacióón.n.Gastroenteritis eosinofGastroenteritis eosinofíílica.lica.Clostridium difficile.....Clostridium difficile.....

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Enfermedad de Crohn. Actividad.Enfermedad de Crohn. Actividad.

ValoraciValoracióón de la actividad. n de la actividad. ÍÍndices de actividad:ndices de actividad:El El ííndice clndice clíínico que mnico que máás se usa en s se usa en la prla prááctica para valorar la ctica para valorar la intensidad de un brote de Crohn intensidad de un brote de Crohn es el de es el de HarveyHarvey--BradshawBradshaw o o ÍÍndice Clndice Clíínico Simple que, a su nico Simple que, a su vez, es una modificacivez, es una modificacióón del n del llamado CDAI (llamado CDAI (CrohnCrohn´́s s DiseaseDiseaseActivityActivity IndexIndex) de m) de máás difs difíícil cil ccáálculo y compleja puesta en lculo y compleja puesta en prprááctica. Mediante dicho ctica. Mediante dicho ííndice se ndice se puede catalogar un brote como puede catalogar un brote como leve, moderado o grave. Para leve, moderado o grave. Para pacientes pedipacientes pediáátricos se usa el tricos se usa el PCDAIPCDAI que ademque ademáás considera s considera parparáámetros metros auxolauxolóógicosgicos..

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Tratamiento. Objetivos:Tratamiento. Objetivos:Alcanzar el mejor estado clAlcanzar el mejor estado clíínico, histolnico, histolóógico y de gico y de laboratorio con los menores efectos secundarios por la laboratorio con los menores efectos secundarios por la medicacimedicacióón.n.Adecuado crecimiento y nutriciAdecuado crecimiento y nutricióón.n.Procurar una vida lo mProcurar una vida lo máás normal posible (colegio, s normal posible (colegio, deporte...).deporte...).

Terapia:Terapia:Sulfasalacina y 5Sulfasalacina y 5--aminosalicilatos.aminosalicilatos.Corticoides.Corticoides.AntibiAntibióóticos.ticos.Inmunosupresores.Inmunosupresores.Nutricional.Nutricional.Otras.Otras.CirugCirugíía. a.

Enfermedad de Crohn. Tratamiento.Enfermedad de Crohn. Tratamiento.

Usados ante la falta de respuesta de los 5-ASA y/o los antibióticos durante un brote agudo. Normalmente no son útiles para mantener remisiones prolongadas. Usados vía oral, IV o en enemas.

El metronidazol, así como su combinación con ciprofloxacino es tan útil como la sulfasalacina para la afectación colonica, de delgado y para la enfermedad perianal.

Una adecuada nutrición junto con la terapia farmacologica es precisa para revertir la posible malnutricion y alcanzar la velocidad de crecimiento esperada. Puede recurrirse a formulas hipercaloricas, alimentación por SNG nocturna o nutrición parenteral. Tratamiento de primera línea, podría actuar modificando la flora, disminuyendo la carga antigenica o las citocinas inflamatorias.

Tanto la 6 MP como la azatioprina han demostrado ser útiles en el tratamiento de mantenimiento del Crohn. El metrotexate es eficaz a dosis bajas para las formas refractarias; y la ciclosporina para los casos rebeldes resistentes a esteroides.

Generalmente eficaces. Los nuevos preparados logran remisiones prolongadas. Asacol se disuelve en íleon y ciego. Pentasa son microesferas de 5-ASA que actúan en I delgado. Hay 5-ASA tópicos en supositorios y enemas.

Entre estas: citocinas anti-inflamatorias (IL10, IL11) o anticuerpos frente a citocinas proinflamatorias (anti-TNFα, anti-IL12...). Otra posibilidad está en los ácidos grasos omega-3 (que disminuyen las citocinas al reducir la síntesis de leucotrieno B4 y tromboxano A2; además de retirar los radicales libres originados). Últimamente se está ensayando el uso de prebióticos y probióticos.

Cuando el tratamiento médico fracasa. También se recurre a ella en obstrucción intestinal recidivante, fístulas complicadas, hemorragia intratable o cáncer. En el Crohn se precisa cirugía más frecuentemente que en la colitis ulcerosa, pero a diferencia de aquella, no es curativo.

2020

Enfermedad de Crohn. Tratamiento 2.Enfermedad de Crohn. Tratamiento 2.

Aminosalicilatos: sulfasalazina y Aminosalicilatos: sulfasalazina y áácido 5cido 5--aminosalicaminosalicíílico:lico:

El primer medicamento que resultEl primer medicamento que resultóó eficaz en la CU fue la sulfasalazina, formada por la eficaz en la CU fue la sulfasalazina, formada por la sulfapiridina (una sulfamida) unida por una unisulfapiridina (una sulfamida) unida por una unióón azo al 5n azo al 5--ASA. Al ingerirse por vASA. Al ingerirse por víía oral no se a oral no se absorbe ni se desdobla hasta llegar al colon, donde por acciabsorbe ni se desdobla hasta llegar al colon, donde por accióón bacteriana se escinde en sus dos n bacteriana se escinde en sus dos componentes. Actualmente ha dejado prcomponentes. Actualmente ha dejado práácticamente de utilizarse por sus frecuentes (20cticamente de utilizarse por sus frecuentes (20--30 % de 30 % de los enfermos) y mlos enfermos) y múúltiples efectos secundarios (cefaleas, nltiples efectos secundarios (cefaleas, nááuseas, astenia, azoospermia, useas, astenia, azoospermia, reacciones de hipersensibilidad, hepatitis, neumonitis, anemia, reacciones de hipersensibilidad, hepatitis, neumonitis, anemia, entre otras). entre otras). Al descubrirse que estos efectos secundarios dependAl descubrirse que estos efectos secundarios dependíían principalmente del compuesto an principalmente del compuesto sulfamsulfamíídico se empezdico se empezóó a investigar con el 5a investigar con el 5--ASA aislado, con nuevos transportadores inertes. AsASA aislado, con nuevos transportadores inertes. Asíí, , en el momento actual, se utilizan resinas protectoras pH dependien el momento actual, se utilizan resinas protectoras pH dependientes que alcanzan el entes que alcanzan el ííleon leon terminal o el colon donde, debido al cambio del pH, se desintegrterminal o el colon donde, debido al cambio del pH, se desintegra la mola la moléécula y se libera el cula y se libera el 55--ASAASAo o mesalazinamesalazina: este principio activo no puede ser utilizado directamente por : este principio activo no puede ser utilizado directamente por vvíía oral ya que se a oral ya que se absorberabsorberíía en tramos altos del tubo digestivo y no alcanzara en tramos altos del tubo digestivo y no alcanzaríía el lugar para ejercer su accia el lugar para ejercer su accióón. n.

En la C. ulcerosa es conveniente que la liberaciEn la C. ulcerosa es conveniente que la liberacióón de 5n de 5--ASA se lleve a cabo en el colon, mientras ASA se lleve a cabo en el colon, mientras que en el Crohn puede ser interesante su liberacique en el Crohn puede ser interesante su liberacióón en tramos mn en tramos máás altos del tubo digestivo. s altos del tubo digestivo. Puede conseguirse que la liberaciPuede conseguirse que la liberacióón del principio activo se produzca a diferentes niveles merced an del principio activo se produzca a diferentes niveles merced ala combinacila combinacióón con una matriz de resina que se disuelve a determinados valoren con una matriz de resina que se disuelve a determinados valores de pH. En este s de pH. En este sentido, la resina sentido, la resina eudragiteudragit--SS libera el producto en el libera el producto en el ííleon terminal y en el colon, ya que dicha leon terminal y en el colon, ya que dicha resina se disuelve a pH>7, valor que sresina se disuelve a pH>7, valor que sóólo se alcanza en estas localizaciones. Por el contrario, otra lo se alcanza en estas localizaciones. Por el contrario, otra resina, resina, eudragiteudragit--LL, se disuelve a pH>6, por lo que, adem, se disuelve a pH>6, por lo que, ademáás de en s de en ííleon terminal y colon, tambileon terminal y colon, tambiéén n se disuelve en tramos mse disuelve en tramos máás altos. s altos.

En los casos en los que el proceso inflamatorio se circunscriba En los casos en los que el proceso inflamatorio se circunscriba a localizaciones distales parece a localizaciones distales parece mmáás ls lóógico utilizar formas de administracigico utilizar formas de administracióón rectales, ya sean supositorios, espumas o enemas. n rectales, ya sean supositorios, espumas o enemas. De este modo se consigue una mayor concentraciDe este modo se consigue una mayor concentracióón de fn de fáármaco en las zonas afectadas y una rmaco en las zonas afectadas y una menor incidencia de efectos secundarios.menor incidencia de efectos secundarios.

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CategorCategoríía: a: AGENTES ANTIAGENTES ANTI--INFLAMATORIOS. INFLAMATORIOS.

Tratamiento de la forma leveTratamiento de la forma leve--moderada.moderada.Nombre: Nombre: Mesalazina (5Mesalazina (5--ASA).ASA). (Claversal comprimidos, supositorios, espuma (Claversal comprimidos, supositorios, espuma rectalrectal®®. . QuintasaQuintasa enemaenema®®)). Inhibe s. Inhibe sííntesis de leucotrienos vntesis de leucotrienos víía lipooxigenasa, e a lipooxigenasa, e interfiere con la actividad de la mieloperoxidasa.interfiere con la actividad de la mieloperoxidasa.Dosis Adultos: Dosis Adultos:

Oral: 400Oral: 400--500 mg/ 8 horas. 500 mg/ 8 horas. Dosis doble si crisis aguda (max. 6 semanas).Dosis doble si crisis aguda (max. 6 semanas).Rectal: supo 500 mg/ 8 h (ultimo al acostarse), enema 1 gramo diRectal: supo 500 mg/ 8 h (ultimo al acostarse), enema 1 gramo diluido en luido en

100 ml de SSF (noches x 2100 ml de SSF (noches x 2--3 semanas).3 semanas).Dosis Dosis PediPediáátricatrica: :

Oral: 50Oral: 50--100 mg/kg/d100 mg/kg/díía en 3a en 3--4 dosis. Dosis m4 dosis. Dosis mááxima 4 gramos.xima 4 gramos.Rectal: enema 0,5Rectal: enema 0,5--1 g/d1 g/díía o supositorio 500 mg/ 12 horas.a o supositorio 500 mg/ 12 horas.

Contraindicaciones: hipersensibilidad documentada al fContraindicaciones: hipersensibilidad documentada al fáármaco.rmaco.Interacciones: Interacciones:

Reduce los efectos de hierro, digoxina y Reduce los efectos de hierro, digoxina y áácido fcido fóólico.lico.Aumenta los efectos de anticoagulantes orales, metrotexate e Aumenta los efectos de anticoagulantes orales, metrotexate e hipoglucemiantes orales.hipoglucemiantes orales.

Embarazo: Clase B. Generalmente seguro. Usar si beneficios > rieEmbarazo: Clase B. Generalmente seguro. Usar si beneficios > riesgos. sgos. Lactancia: Puede causar diarrea en el lactante.Lactancia: Puede causar diarrea en el lactante.Precauciones: cefaleas, rash, diarrea, pancreatitis aguda, miopePrecauciones: cefaleas, rash, diarrea, pancreatitis aguda, miopericarditis, etc.ricarditis, etc.

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Corticoides:Corticoides:Los corticoides actLos corticoides actúúan en varios niveles de la respuesta inmunitaria an en varios niveles de la respuesta inmunitaria inhibiendo la producciinhibiendo la produccióón y accin y accióón de diferentes mediadores de la n de diferentes mediadores de la inflamaciinflamacióón. Los mn. Los máás utilizados son la s utilizados son la prednisonaprednisona y la y la 66--metil prednisolonametil prednisolona. . La prednisona se utiliza para controlar el brote agudo, en dosisLa prednisona se utiliza para controlar el brote agudo, en dosis que oscilan que oscilan entre 20 y 60 mg diarios. Se ha demostrado su efectividad adminientre 20 y 60 mg diarios. Se ha demostrado su efectividad administrados strados por vpor víía oral, parenteral o rectal. a oral, parenteral o rectal.

Los frecuentes efectos colaterales de los corticosteroides (osteLos frecuentes efectos colaterales de los corticosteroides (osteoporosis, oporosis, osteomalacia, retraso del crecimiento en niosteomalacia, retraso del crecimiento en niñños, osteonecrosis, etc.) han os, osteonecrosis, etc.) han llevado a investigar en los llevado a investigar en los úúltimos altimos añños nuevas molos nuevas molééculas esteroideas de culas esteroideas de acciaccióón tn tóópica, como es el caso de la pica, como es el caso de la budesonidabudesonida, que tiene la ventaja de , que tiene la ventaja de sufrir un efecto de primer paso hepsufrir un efecto de primer paso hepáático muy elevado (90% de tico muy elevado (90% de biotransformacibiotransformacióón) y, en consecuencia, sus efectos sistn) y, en consecuencia, sus efectos sistéémicos son mmicos son máás s reducidos (biodisponibilidad del 10%). reducidos (biodisponibilidad del 10%).

En el Crohn, la budesonida (en cEn el Crohn, la budesonida (en cáápsulas especialmente disepsulas especialmente diseññadas para adas para liberar la sustancia activa en el intestino delgadoliberar la sustancia activa en el intestino delgado--colon) es tan eficaz como colon) es tan eficaz como la prednisolona y con menos efectos secundarios. En forma de enela prednisolona y con menos efectos secundarios. En forma de enemas, la mas, la budesonida se ha mostrado tan eficaz como la prednisolona en el budesonida se ha mostrado tan eficaz como la prednisolona en el tratamiento de la enfermedad distal (rectosigmoiditis). El tratamiento de la enfermedad distal (rectosigmoiditis). El deflazacortdeflazacorttambitambiéén ha mostrado elevada eficacia y escasos efectos secundarios.n ha mostrado elevada eficacia y escasos efectos secundarios.

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CategorCategoríía: a: CORTICOIDES. CORTICOIDES.

Tratamiento de la formas moderadasTratamiento de la formas moderadas--severas.severas.Nombre: Nombre: PrednisonaPrednisona ((DacortinDacortin®®, Prednisona , Prednisona AlongaAlonga®®). ). Antiinflamatorio que disminuye Antiinflamatorio que disminuye la permeabilidad capilar, la produccila permeabilidad capilar, la produccióón de eicosanoides, aumentando las citokinas n de eicosanoides, aumentando las citokinas antiinflamatorias y estabilizando la membrana lisosomalantiinflamatorias y estabilizando la membrana lisosomal. . Dosis Adultos: Dosis Adultos: 60 mg/d60 mg/díía PO. Tras remisia PO. Tras remisióón bajar 5n bajar 5--10 mg semana/2 semanas.10 mg semana/2 semanas.Dosis Dosis PediPediáátricatrica: : 2 mg/kg PO. No exceder 60 mg/d2 mg/kg PO. No exceder 60 mg/díía.a.Contraindicaciones: Contraindicaciones:

Hipersensibilidad documentada al fHipersensibilidad documentada al fáármaco.rmaco.Ulcus pUlcus pééptico.ptico.InfecciInfeccióón viral o patologn viral o patologíía cuta cutáánea fnea fúúngica o tuberculosa.ngica o tuberculosa.DisfunciDisfuncióón hepn hepáática.tica.

Interacciones: Interacciones: Aumentan el metabolismo de los esteroides la fenitoina, el fenobAumentan el metabolismo de los esteroides la fenitoina, el fenobarbital y la rifampicina.arbital y la rifampicina.Los diurLos diurééticos pueden precipitar hipoKticos pueden precipitar hipoK++..Toxicidad digitToxicidad digitáálica si hipoKlica si hipoK++..Los estrLos estróógenos disminuyen el aclaramiento de esteroides.genos disminuyen el aclaramiento de esteroides.

Embarazo: Clase B. Embarazo: Clase B. Precauciones:Precauciones:..

Crisis adrenal si retirada brusca.Crisis adrenal si retirada brusca.Hiperglucemia, edema, osteonecrosis, osteoporosis, miopatHiperglucemia, edema, osteonecrosis, osteoporosis, miopatíía.a.Miastenia gravis, psicosis, euforia, ulcus pMiastenia gravis, psicosis, euforia, ulcus pééptico, hipokptico, hipok++..Retraso del crecimiento.Retraso del crecimiento.

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Tratamiento de la formas moderadasTratamiento de la formas moderadas--severas.severas.Nombre: Nombre: MetilprednisolonaMetilprednisolona ((UrbasonUrbason®®, , SolumoderinSolumoderin®®). ). Antiinflamatorio que disminuye Antiinflamatorio que disminuye la permeabilidad capilar, la produccila permeabilidad capilar, la produccióón de eicosanoides, aumentando las citokinas n de eicosanoides, aumentando las citokinas antiinflamatorias y estabilizando la membrana lisosomalantiinflamatorias y estabilizando la membrana lisosomal. . Dosis Adultos: Dosis Adultos: 24 mg/12 horas IV.24 mg/12 horas IV.Dosis Dosis PediPediáátricatrica: : 2 mg/Kg/12 horas IV. No exceder 48 mg/d2 mg/Kg/12 horas IV. No exceder 48 mg/díía.a.Contraindicaciones:Contraindicaciones:


Interacciones: Interacciones: Aumentan el metabolismo de los esteroides la fenitoina, el fenobAumentan el metabolismo de los esteroides la fenitoina, el fenobarbital y la rifampicina.arbital y la rifampicina.Los diurLos diurééticos pueden precipitar hipoKticos pueden precipitar hipoK++..Toxicidad digitToxicidad digitáálica si hipoKlica si hipoK++..Los estrLos estróógenos disminuyen el aclaramiento de esteroides.genos disminuyen el aclaramiento de esteroides.

Embarazo: Clase C. Embarazo: Clase C. Precauciones:Precauciones:..

Crisis adrenal si retirada brusca.Crisis adrenal si retirada brusca.Hiperglucemia, edema, osteonecrosis, osteoporosis, miopatHiperglucemia, edema, osteonecrosis, osteoporosis, miopatíía.a.Miastenia gravis, psicosis, euforia, ulcus pMiastenia gravis, psicosis, euforia, ulcus pééptico, hipokptico, hipok++..Retraso del crecimiento.Retraso del crecimiento.

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Tratamiento de la formas moderadasTratamiento de la formas moderadas--severas.severas.Nombre: Nombre: BudesonidaBudesonida ((EntocordEntocord®®, , EntocordEntocord EnemaEnema®®). ). Antiinflamatorio que disminuye la Antiinflamatorio que disminuye la permeabilidad capilar, la produccipermeabilidad capilar, la produccióón de eicosanoides, aumentando las citokinas antiinflamatorias n de eicosanoides, aumentando las citokinas antiinflamatorias y estabilizando la membrana lisosomaly estabilizando la membrana lisosomal. . Dosis Adultos: Dosis Adultos: 9 mg/d9 mg/díía PO, durante 2 meses.a PO, durante 2 meses.Dosis Dosis PediPediáátricatrica: : como en adultos.como en adultos.Contraindicaciones:Contraindicaciones:


Interacciones: Interacciones: Aumentan el metabolismo de los esteroides la fenitoina, el fenobAumentan el metabolismo de los esteroides la fenitoina, el fenobarbital y la rifampicina.arbital y la rifampicina.Los diurLos diurééticos pueden precipitar hipoKticos pueden precipitar hipoK++..Toxicidad digitToxicidad digitáálica si lica si hipoKhipoK++..Los estrLos estróógenos disminuyen el aclaramiento de esteroides.genos disminuyen el aclaramiento de esteroides.

Embarazo: Clase C. Embarazo: Clase C. Precauciones:Precauciones:..

Crisis adrenal si retirada brusca.Crisis adrenal si retirada brusca.Hiperglucemia, edema, Hiperglucemia, edema, osteonecrosisosteonecrosis, osteoporosis, , osteoporosis, miopatmiopatííaa..Miastenia Miastenia gravisgravis, psicosis, euforia, ulcus p, psicosis, euforia, ulcus pééptico, ptico, hipokhipok++..Retraso del crecimiento.Retraso del crecimiento.

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InmunosupresoresInmunosupresores ::

Constituyen la Constituyen la úúltima opciltima opcióón de terapia farmacoln de terapia farmacolóógica y su fracaso gica y su fracaso es motivo de indicacies motivo de indicacióón quirn quirúúrgica. Las sustancias mrgica. Las sustancias máás utilizadas son s utilizadas son 66--mercaptopurinamercaptopurina, azatioprina, metotrexato y ciclosporina, cuya , azatioprina, metotrexato y ciclosporina, cuya eficacia se ha comprobado en el tratamiento a largo plazo de la eficacia se ha comprobado en el tratamiento a largo plazo de la CU CU y EC y como y EC y como ««ahorradores de corticosteroidesahorradores de corticosteroides»» en los pacientes en los pacientes corticodependientescorticodependientes. Tambi. Tambiéén se ha demostrado su efectividad en el n se ha demostrado su efectividad en el tratamiento de las tratamiento de las ffíístulasstulas del Crohn. Tienen como inconveniente del Crohn. Tienen como inconveniente que tardan entre tres y seis meses en producir la respuesta que tardan entre tres y seis meses en producir la respuesta terapterapééutica. La utica. La azatioprinaazatioprina se utiliza en casos de se utiliza en casos de enfermedadenfermedadcorticorresistente, corticodependiente o fistulosacorticorresistente, corticodependiente o fistulosa. Puede producir . Puede producir pancreatitis despupancreatitis despuéés de varias semanas de tratamiento (3s de varias semanas de tratamiento (3--15% de 15% de los pacientes) y depresilos pacientes) y depresióón medular con neutropenia. n medular con neutropenia.

La La ciclosporinaciclosporina tiene una accitiene una accióón inmunosupresora mn inmunosupresora máás potente y s potente y mmáás rs ráápida. Por vpida. Por víía intravenosa se ha demostrado efectiva en las a intravenosa se ha demostrado efectiva en las formas graves y agudas del formas graves y agudas del Crohn refractarioCrohn refractario. Por v. Por víía oral no esta oral no estáácomprobada su eficacia para inducir o mantener la remisicomprobada su eficacia para inducir o mantener la remisióón de las n de las formas crformas cróónicas. El nicas. El metotrexatometotrexato se ha mostrado eficaz en pacientes se ha mostrado eficaz en pacientes con con Crohn corticodependienteCrohn corticodependiente..

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CategorCategoríía: a: INMUNOSUPRESORES. INMUNOSUPRESORES.

Tratamiento de la formas moderadasTratamiento de la formas moderadas--severas, para mantener la severas, para mantener la remisiremisióón, y para la formas esteroiden, y para la formas esteroide--dependientes o refractarias.dependientes o refractarias.

Nombre: Nombre: AzatioprinaAzatioprina ((ImurelImurel®®). Antagoniza el metabolismo de las purinas, ). Antagoniza el metabolismo de las purinas, inhibiendo la sinhibiendo la sííntesis de ADN, ARN y protentesis de ADN, ARN y proteíínasnas. Respuesta en 3. Respuesta en 3--6 meses.6 meses.Dosis Adultos: Dosis Adultos: 2 mg/kg/d2 mg/kg/díía PO, IV.a PO, IV.Dosis Dosis PediPediáátricatrica: : como en adultos (dosis no establecida en <3 acomo en adultos (dosis no establecida en <3 añños).os).Contraindicaciones: hipersensibilidad documentada al fContraindicaciones: hipersensibilidad documentada al fáármaco.rmaco.Interacciones: Interacciones:

Disminuye efectos de anticoagulantes, ciclosporina y bloqueantesDisminuye efectos de anticoagulantes, ciclosporina y bloqueantesneuromusculares.neuromusculares.Incrementa niveles de metabolitos de metotrexate.Incrementa niveles de metabolitos de metotrexate.Alopurinol aumenta su toxicidad.Alopurinol aumenta su toxicidad.Usado junto con IECAs puede inducir leucopenia.Usado junto con IECAs puede inducir leucopenia.

Embarazo: Clase D. Embarazo: Clase D. Precauciones:Precauciones:

Aumenta el riesgo de neoplasias.Aumenta el riesgo de neoplasias.Ocasional toxicidad medular.Ocasional toxicidad medular.Ajustar si fallo renal o hepAjustar si fallo renal o hepáático.tico.

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CategorCategoríía: a: INMUNOSUPRESORES.INMUNOSUPRESORES.

Tratamiento de la formas moderadasTratamiento de la formas moderadas--severas, para mantener la remisiseveras, para mantener la remisióón, y n, y para la formas esteroidepara la formas esteroide--dependientes o refractarias.dependientes o refractarias.

Nombre: Nombre: 66--MercaptopurinaMercaptopurina (Mercaptopurina (Mercaptopurina WellcomeWellcome®®).). Tanto 6Tanto 6--MP como MP como su prodroga azatioprina son ansu prodroga azatioprina son anáálogos de purinas e interfieren con la slogos de purinas e interfieren con la sííntesis de ntesis de proteproteíínas teniendo un efecto citotnas teniendo un efecto citotóóxico sobre cxico sobre céélulas linfoides. Su comienzo de accilulas linfoides. Su comienzo de accióón n se retrasa 2se retrasa 2--3 meses3 meses. . Dosis Adultos: Dosis Adultos: 11--1,5 mg/kg/d1,5 mg/kg/díía PO. a PO. Preferiblemente en ayunas.Preferiblemente en ayunas.Dosis Dosis PediPediáátricatrica: como en adultos. : como en adultos. No exceder 75 mg/dNo exceder 75 mg/díía.a.Contraindicaciones: Contraindicaciones: hipersensibilidad documentada al fhipersensibilidad documentada al fáármaco.rmaco.Interacciones: Interacciones:

El alopurinol incrementa su toxicidad (reducir la 6El alopurinol incrementa su toxicidad (reducir la 6--MP a MP a 1/3)1/3)..Embarazo: Embarazo: Clase D. Clase D. Precauciones:Precauciones:

Fiebre, rash, artralgias.Fiebre, rash, artralgias.Nauseas, vNauseas, vóómitos, diarrea.mitos, diarrea.Pancreatitis.Pancreatitis.Anemia, leucopenia, trombopenia.Anemia, leucopenia, trombopenia.Hepatitis.Hepatitis.

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CategorCategoríía: a: INMUNOSUPRESORES. INMUNOSUPRESORES.

Tratamiento de la formas moderadasTratamiento de la formas moderadas--severas, para mantener la severas, para mantener la remisiremisióón, y para la formas esteroiden, y para la formas esteroide--dependientes o refractarias.dependientes o refractarias.

Nombre: Nombre: MetotrexateMetotrexate ((EmthexateEmthexate®®). Inhibe la s). Inhibe la sííntesis de ADN e ILntesis de ADN e IL--1, 1, induciendo la apoptosis celularinduciendo la apoptosis celular. Comienzo de acci. Comienzo de accióón retardado.n retardado.Dosis Adultos: Dosis Adultos: 25 mg IM semanales.25 mg IM semanales.Dosis Dosis PediPediáátricatrica: : como en adultos.como en adultos.Contraindicaciones: Contraindicaciones:

Hipersensibilidad documentada al fHipersensibilidad documentada al fáármaco.rmaco.Alcoholismo.Alcoholismo.Fallo hepFallo hepáático.tico.Inmunodeficiencia.Inmunodeficiencia.Discrasias sanguDiscrasias sanguííneas.neas.

Interacciones: Interacciones: Elevan niveles de MTX: probenecid, AINES, sulfamidas, etc.Elevan niveles de MTX: probenecid, AINES, sulfamidas, etc.Disminuyen niveles de MTX: aminoglucDisminuyen niveles de MTX: aminoglucóósidos orales, carbsidos orales, carbóón activado, n activado, áácido fcido fóólico, etclico, etc

Embarazo: Clase D. Embarazo: Clase D. Precauciones:Precauciones:

Recuento serie blanca mensual.Recuento serie blanca mensual.Test funciTest funcióón renal/hepn renal/hepáática mensualtica mensual--trimestral.trimestral.Retirar si bajada en recuentos sanguRetirar si bajada en recuentos sanguííneos, uso de AINES, AAS, o esteroides. neos, uso de AINES, AAS, o esteroides. Efectos tEfectos tóóxicos sobre sistema renal, pulmonar, GI, neurolxicos sobre sistema renal, pulmonar, GI, neurolóógico y hematolgico y hematolóógicogico. .

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Anticuerpos monoclonales:Anticuerpos monoclonales:

Uno de los mediadores de la inflamaciUno de los mediadores de la inflamacióón mn máás importante implicado s importante implicado en el desarrollo del Crohn es el factor de necrosis tumoral alfaen el desarrollo del Crohn es el factor de necrosis tumoral alfa((ααTNF). Muy recientemente se ha conseguido desarrollar un TNF). Muy recientemente se ha conseguido desarrollar un anticuerpo monoclonal frente a dicho factor, el anticuerpo monoclonal frente a dicho factor, el infliximabinfliximab, que se ha , que se ha demostrado eficaz en el tratamiento de formas graves. Aprobado demostrado eficaz en el tratamiento de formas graves. Aprobado muy recientemente por la FDA norteamericana.muy recientemente por la FDA norteamericana.

Infliximab es un anticuerpo monoclonal IgG quimInfliximab es un anticuerpo monoclonal IgG quiméérico (parte de la rico (parte de la IgG es humana y otra parte murina) fabricado a partir de una lIgG es humana y otra parte murina) fabricado a partir de una líínea nea celular recombinante cultivada por perfusicelular recombinante cultivada por perfusióón continua. Estn continua. Estáá indicado indicado en el tratamiento del en el tratamiento del Crohn activo y graveCrohn activo y grave, en pacientes que no han , en pacientes que no han respondido a pesar de un curso de terapia completo y adecuado corespondido a pesar de un curso de terapia completo y adecuado con n un corticoide y/o inmunosupresor, y en el tratamiento de la un corticoide y/o inmunosupresor, y en el tratamiento de la enfermedad fistulizanteenfermedad fistulizante en pacientes que no han respondido a pesar en pacientes que no han respondido a pesar de un curso de terapia completo y adecuado con tratamiento de un curso de terapia completo y adecuado con tratamiento convencional. convencional.

Natalizumab: Natalizumab: 33--6 mg/Kg x2 infusiones. No ensayos en ni6 mg/Kg x2 infusiones. No ensayos en niñños.os.

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CategorCategoríía: a: AGENTES QUE MODIFICAN EL CURSO DE LA ENFERMEDAD: antiAGENTES QUE MODIFICAN EL CURSO DE LA ENFERMEDAD: anti--TNF. TNF.

Tratamiento de la forma activa o fistulizante que no responde a Tratamiento de la forma activa o fistulizante que no responde a terapia.terapia.

Nombre: Nombre: InfliximabInfliximab ((RemicadeRemicade®®, , CentocorCentocor®®).). IgG 1k anticuerpo quimIgG 1k anticuerpo quiméérico rico monoclonal que neutraliza el TNFmonoclonal que neutraliza el TNFαα e inhibe su unie inhibe su unióón al receptor. Reduce la n al receptor. Reduce la infiltraciinfiltracióón por cn por céélulas inflamatorias y la produccilulas inflamatorias y la produccióón de TNFn de TNFαα en las zonas con en las zonas con actividad.actividad.Dosis Adultos: Dosis Adultos: 5 mg/kg IV en 2 horas: una 5 mg/kg IV en 2 horas: una óó tres dosis (a las 0, 2 y 6 u 8 semanas)tres dosis (a las 0, 2 y 6 u 8 semanas)Dosis Dosis PediPediáátricatrica: : como en adultos.como en adultos.Contraindicaciones: Contraindicaciones: hipersensibilidad documentada al fhipersensibilidad documentada al fáármaco.rmaco.Interacciones: Interacciones: No reportada.No reportada.Embarazo: Embarazo: Clase C. Seguridad no establecida durante gestaciClase C. Seguridad no establecida durante gestacióón.n.

Lactancia:Lactancia: Evitar hasta 6 meses despuEvitar hasta 6 meses despuéés de s de úúltima dosis.ltima dosis.Precauciones. Precauciones. Suspender administraciSuspender administracióón si * :n si * :

Afecta a la respuesta inmune normal Afecta a la respuesta inmune normal ⇒⇒ superinfecciones, sepsissuperinfecciones, sepsis**..SSííndrome lupusndrome lupus--like*.like*.DesDesóórdenes desmielinizantes.rdenes desmielinizantes.Reacciones durante la infusiReacciones durante la infusióón: disnea, rash, artralgias, fiebre, dolor torn: disnea, rash, artralgias, fiebre, dolor toráácico, cico, nnááuseas, vuseas, vóómitos, prurito, etc. Estas reacciones en relacimitos, prurito, etc. Estas reacciones en relacióón con la presencia de n con la presencia de anticuerpos circulantes antianticuerpos circulantes anti--infliximabinfliximab. El uso concomitante de inmunosupresores . El uso concomitante de inmunosupresores podrpodríía reducir estos hechos.a reducir estos hechos.Linfoma. Desarrollado en 5 pacientes durante los ensayos clLinfoma. Desarrollado en 5 pacientes durante los ensayos clíínicos.nicos.ANA en el 9%, y anticuerpos antiANA en el 9%, y anticuerpos anti--DNA de doble hDNA de doble héélice en el 5% de los pacientes, lice en el 5% de los pacientes, HACA (anticuerpos antiquimHACA (anticuerpos antiquimééricos humanos) en el 7ricos humanos) en el 7--19%.19%.

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CategorCategoríía: a: ANTIBIANTIBIÓÓTICOS.TICOS.

Tratamiento de las formas levesTratamiento de las formas leves--moderadas, fistulizantes y la enfermedad moderadas, fistulizantes y la enfermedad perianal. Actperianal. Actúúan modificando la flora intestinal y sobre la inmunidad an modificando la flora intestinal y sobre la inmunidad mediada por cmediada por céélulas.lulas.

Nombre: Nombre: Metronidazol Metronidazol ((FlagylFlagyl®®). ). AntibiAntibióóticotico basado en un anillo basado en un anillo imidazimidazóólicolico con con actividad frente a anaerobios y protozoosactividad frente a anaerobios y protozoos..Dosis Adultos:Dosis Adultos: 1 gramo VO en dos o tres tomas/d1 gramo VO en dos o tres tomas/díía, durante 1a, durante 1--2 meses.2 meses.Dosis Dosis PediPediáátricatrica: : como en adultos.como en adultos.Contraindicaciones: Contraindicaciones: hipersensibilidad documentada al fhipersensibilidad documentada al fáármaco. Primer rmaco. Primer trimestre de embarazo.trimestre de embarazo.Interacciones: Interacciones:

La cimetidina puede incrementar la toxicidad del metronidazol.La cimetidina puede incrementar la toxicidad del metronidazol.Puede incrementar los efectos de los anticoagulantes, y la toxicPuede incrementar los efectos de los anticoagulantes, y la toxicidad del litio y la idad del litio y la fenitoina.fenitoina.Efecto disulfiram con la ingesta de etanol.Efecto disulfiram con la ingesta de etanol.

Embarazo: Embarazo: Clase B. Generalmente seguro. Usar si beneficios > riesgos.Clase B. Generalmente seguro. Usar si beneficios > riesgos.Precauciones: Precauciones:

Ajustar dosis en enfermedad hepAjustar dosis en enfermedad hepáática.tica.Posible efecto carcinPosible efecto carcinóógeno usado a altas dosis y por tiempo prolongado.geno usado a altas dosis y por tiempo prolongado.Riesgo de crisis comiciales y neuropatRiesgo de crisis comiciales y neuropatíía perifa periféérica.rica.

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CategorCategoríía: a: ANTIBIANTIBIÓÓTICOS.TICOS.

Tratamiento de las formas levesTratamiento de las formas leves--moderadas, fistulizantes y la enfermedad perianal. moderadas, fistulizantes y la enfermedad perianal. ActActúúan modificando la flora intestinal y sobre la inmunidad mediada an modificando la flora intestinal y sobre la inmunidad mediada por cpor céélulas.lulas.

Nombre:Nombre: CiprofloxacinoCiprofloxacino ((HuberdoxinaHuberdoxina®®).). InhibiciInhibicióón de la sn de la sííntesis de DNA bacterianontesis de DNA bacteriano. .

Dosis Adultos:Dosis Adultos: 250250--500 mg ORAL cada 12 horas.500 mg ORAL cada 12 horas.Dosis Dosis PediPediáátricatrica::

<18 a<18 añños: os: NO RECOMENDADO.NO RECOMENDADO.>18 a>18 añños: Igual dosificacios: Igual dosificacióón que en adultos.n que en adultos.

Contraindicaciones:Contraindicaciones: hipersensibilidad documentada al fhipersensibilidad documentada al fáármaco.rmaco.Interacciones:Interacciones:

Incrementa toxicidad de teofilina, cafeIncrementa toxicidad de teofilina, cafeíína, ciclosporina y digoxina (control de niveles). Puede na, ciclosporina y digoxina (control de niveles). Puede incrementar los efectos de anticoagulantes (control Tiempo de Princrementar los efectos de anticoagulantes (control Tiempo de Protrombina).otrombina).Reduce los efectos de fenitoina. Reduce los efectos de fenitoina. Probenecid aumenta los niveles de ciprofloxacino.Probenecid aumenta los niveles de ciprofloxacino.Reducen los niveles de ciprofloxacino: sales de hierro o zinc, cReducen los niveles de ciprofloxacino: sales de hierro o zinc, cimetidina y antiimetidina y antiáácidos cidos (administrar anti(administrar antiáácidos 2cidos 2--4 horas antes o despu4 horas antes o despuéés de tomar fluorquinolonas). s de tomar fluorquinolonas).

Embarazo:Embarazo: Clase C. Seguridad no establecida durante gestaciClase C. Seguridad no establecida durante gestacióón.n.Lactancia:Lactancia: Contraindicada. Esperar 48 horas tras la Contraindicada. Esperar 48 horas tras la úúltima dosis.ltima dosis.Precauciones:Precauciones:

En terapias prolongadas o recidivantes pueden suceder sobreinfecEn terapias prolongadas o recidivantes pueden suceder sobreinfecciones. Conviene ademciones. Conviene ademáás s evaluar perievaluar perióódicamente funcidicamente funcióón hepn hepáática, renal, hematopoytica, renal, hematopoyéética...tica...Ajustar dosis en fracaso renal.Ajustar dosis en fracaso renal.

3434


Nuevas terapias:Nuevas terapias:Tacrolimus (Prograf ®):

Inmunosupresor que puede tener utilidad en el Crohn Inmunosupresor que puede tener utilidad en el Crohn extenso.extenso.

Micofenolato mofetil (Cellcept ®):Suprime las cSuprime las céélulas T citotlulas T citotóóxicas y la formacixicas y la formacióón de n de anticuerpos por las canticuerpos por las céélulas B activadas.lulas B activadas.Dosis: 500 mg/12 horasDosis: 500 mg/12 horas, son bien tolerados y permiten , son bien tolerados y permiten disminuir la dosis de esteroides.disminuir la dosis de esteroides.

Interleukina 10 (IL-10) e interleukina 11:Citokinas Citokinas antinflamatoriasantinflamatorias con moderada respuesta.con moderada respuesta.

3535


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Enfermedad de Crohn. PronEnfermedad de Crohn. Pronóóstico.stico.

PronPronóóstico:stico:Excelente con el adecuado apoyo y tratamiento.Excelente con el adecuado apoyo y tratamiento.

EducaciEducacióón y apoyo:n y apoyo:AsociaciAsociacióón de Enfermos de Crohn y Colitis Ulcerosa: ACCU. n de Enfermos de Crohn y Colitis Ulcerosa: ACCU. C/ Hileras 4, 4C/ Hileras 4, 4ºº, oficina 7. 28013. Madrid. , oficina 7. 28013. Madrid. TfnoTfno: 91 542 63 26.: 91 542 63 26.

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