enfermedad de crohn en atención...

Enfermedad Inflamatoria Intestinal en Atención

Primaria

Rosario Espejo MorenoR3 Pediatría HMI BadajozRevisado por el Dr. Romero Albillos Unidad de Gastroenterología PediátricaSesión Pediatría. HMI. Badajoz, 2017

CONCEPTO• Las EII son enfermedades crónicas y recidivantes del tubo digestivo de etiología

desconocida, patogenia autoinmune y sustrato anatómico inflamatorio.

-Afectación mucosa del colon-Retrógrada -Continua

-Afectación transmural-Parcheada -Cualquier parte del tubo digestivo

• Incluye 2 entidades clínicas:

prevalencia y edad de presentación

25% diagnóstico en edad pediátrica

EEI EN PEDIATRÍA

Formas extensas y más refractarias a terapia

Sesión Pediatría. HMI. Badajoz, 2017

CLÍNICA• Depende de la localización

• Manifestaciones características, pero no patognomónicas

• Comienzo progresivo

• Curso en brotes

• Si afectación limitada al colon diarrea mucosanguinolenta

• Si alteración del intestino delgado dolor abdominal, pérdida de peso, febrícula, retraso del crecimiento….


CUÁNDO PENSAR EN UNA EEI

• Enfermedad de Crohn

• Colitis ulcerosa: diarrea mucosanguinolenta de 4 o más semanas de duración asociado generalmente a dolor abdominal y tenesmo.

- ID dolor abdominal, pérdida de peso, fiebre

- IG diarrea +/- sangre y moco

- Anal fisuras y/o fístulas

* Talla baja, retraso maduración, anemia crónica, desnutrición…


MANIFESTACIONES EXTRADIGESTIVAS

1. OSTEOARTICULARES- Artritis- Espondiloartropatía

2. DERMATOLÓGICAS- Eritema nodoso- Pioderma

gangrenoso

- Cualquier órgano/sistema- 6% precede a los síntomas GI- Afecta hasta un 50% de los

pacientes

- Las más frecuentes- Pueden preceder a

la EII- Actividad paralela

- Asociado a la CU- Curso independiente- Tto inmunosupresor- ¡CUIDADO

MANIPULACIÓN!Sesión Pediatría. HMI. Badajoz, 2017

MANIFESTACIONES EXTRADIGESTIVAS

3. HEPATOBILIARES- Hipertransaminasemia- Colangitis esclerosante- Hepatitis granulomatosa

4. OTRAS

- Uveítis- Anemia crónica- Talla baja- Retraso puberal


Colitis infecciosa Celiaquía APLV Intolerancia a la lactosa Síndrome intestino irritable Dolor abdominal recurrente Poliposis Hemorroides Fisura anal

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Linfoma intestinal Tuberculosis intestinal Gastroenteritis eosinofílica Inmunodeficiencias Invaginación intestinal Vasculitis Fibrosis quística Artritis idiopática juvenil Colelitiasis


QUÉ HACER SI SE SOSPECHA EN AP

Anamnesis detallada y exploración física

- Hemograma (anemia, leucocitosis, trombocitosis)- Bioquímica (hipoalbuminemia, hipergammaglobilinemia, ferropenia…)- Coagulación- RFA (VSG, PCR, ferritina)- Coprocultivo, parásitos en heces- Sangre oculta en heces- Serología celíaca- Prueba terapéutica de retirada lactosa/PLV- Ecografía abdominal

ANTE UN PACIENTE CON CLÍNICA Y PUEBAS COMPLEMENTARIAS COMPATIBLES CON EEI DEBEMOS DERIVAR AL PACIENTE DE FORMA PREFERENTE AL ESPECIALISTA EN GASTROENTEROLOGÍA PEDIATRICA PARA:- Confirmar el diagnóstico- Evaluar la extensión y establecer la gravedad- Iniciar un tratamiento específico- Considerar posibles complicaciones


TRATAMIENTO

Objetivo-Frenar la actividad inflamatoria-Mantener el estado de remisión-Prevenir recaídas-Garantizar un crecimiento y desarrollo adecuados-Evitar complicaciones digestivas y extradigestivas-Minimizar efectos adversos 2º al tratamiento

Tratamiento farmacológico- Aminosalicilatos oral o rectal- Corticoesteroides tópico, oral o

intravenoso- Inmunosupresores (Azatioprina, 6-

Mercaptopurina, Tacrolimus…)- Terapias biológicas (Adalimumab,

Infliximab)- Antibióticos

Tratamiento no farmacológico- Apoyo psicológico- Soporte nutricional- Cirugía

- Quantiferon/Mantouxy Rx tórax

- Descartar abscesos perianales/intestinales

PREVIO ALTRATAMIENTO


SEGUIMIENTO DESDE ATENCIÓN PRIMARIA

1. Apoyo e información• Impacto psicológico y repercusión familiar y

escolar• Favorecer la adherencia al tratamiento• Tabaquismo• Osteoporosis• Tumores



2. Detección de efectos adversos

DOSIS DEPENDIENTE:

- Naúseas, vómitos, diarrea, dispepsia

- Rash- Déficit de folatos

- Nefritis intersticial- Pancreatitis- Hepatitis

DOSIS INDEPENDIENTE:

Puede empeorar

la CU

Aminosalicilatos




OsteoporosisSupresión crecimientoGlaucomaFascies cushingoide

Corticoides

Medir PIO una vez al

año




DisgeusiaDolor abdominalEfecto Disulfiran-likeNeuropatía periférica

Metronidazol

- Dosis-dp- Irreversible

- Suspender tto




PRECOCES

- Síntomas abdominales inespecíficos

- Síntomas pseudogripales- Pancreatitis- Hepatitis tóxica

Tiopurinas

TARDÍOS- Mielotoxicidad• Leucopeniainfecciones• Trombopenia- Cáncer• Linfoma hepatoesplénico de

células T (HSTCL)• Cáncer de piel no melanoma




METOTREXATE

- Síntomas gastrointestinales/ pseudogripales

- Neumonitis/Fibrosis hepática- Déficit folatos

ANTI-TNF

- Reacciones infusionales- Lesiones cutáneas (lupus-like)- HSTCL

Ác folínico4 días

Otros inmunomoduladores

TACRÓLIMUS

- Hirsutismo- Parestesias (hipoMg)- HTA- Nefrotoxicidad- Infecciones oportunistas


3. Nutrición

- Tratamiento con nutrición enteral en EC

- Por qué

- Disminución de la ingesta- Problemas de absorción- Pérdidas entéricas de proteínas y oligoelementos- Aumento del consumo de energía

- Alimentos a evitar durante un brote: fibra insoluble, lácteos?


- Corregir deficiencias micro/macronutrientes

- Suministrar calorías/proteínas necesarias

- Dieta libre y variada

- Dieta polimérica exclusiva

- Vía oral - 6-8 semanas- Inducción remisión- Eficacia similar a

corticoidesSesión Pediatría. HMI. Badajoz, 2017

4. Vacunación

- Valorar si el paciente recibe tratamiento inmunosupresor- Revisar el estado vacunal y completar vacunas del calendario sistemático- Solicitar serología prevacunal frente a varicela, sarampión, hepatitis B, hepatitis A, en función de antecedentes clínicos y/o vacunales del paciente


*Pacientes inmunodeprimidos• Tratamiento con fármacos biológicos

y/o inmunosupresores, independientemente del fármaco y dosis

• Tratamiento con corticoides > 15 días a dosis igual o superior a 2 mg/kg/día de prednisona (o equivalente)

• Malnutrición importante


4. Vacunación


VACUNAS CONTRAINDICADAS

- Triple vírica- Varicela- BCG- Rotavirus- Otras: Fiebre amarilla, fiebre

tifoidea oral, antipoliomielitis oral, herpes zóster (no en España)

VACUNAS INDICADAS- VPH

- Hib- dT/dTpa- Antipoliomielitis parenteral- Hepatitis B- Hepatitis A- Antimeningocócoca C y

antimeningocócica tetravalente (ACYW135) conjugadas

- Antineumocócica 23-v y 13-v conjugadas- Antigripal- Otras: fiebre tifoidea parenteral,

encefalitis centroeuropea, encefalitis japonesa, antirrábica, anticolérica (diarrea del viajero)


- Vacunas atenuadas


4. Vacunación• >3 meses de finalizar tto inmunosupresor (corticoides >1 mes)

• > 4 semanas antes de iniciar tto inmunosupresor

- Vacunas inactivadas

• En cualquier fase de enfermedad /tto• Menor respuesta inmune ( 2 semanas antes de inmunosupresión)• Monitorizar respuesta serológica 1 mes tras últimas dosis ó

repetir vacunación 3 meses tras finalizar tto

- Calendario vacunal

- VHA- Gripe anual


- Vacunas atenuadas


4. Vacunación• >3 meses de finalizar tto inmunosupresor (corticoides >1 mes)

• > 4 semanas antes de iniciar tto inmunosupresor

- Vacunas inactivadas

• En cualquier fase de enfermedad /tto• Menor respuesta inmune ( 2 semanas antes de inmunosupresión)• Monitorizar respuesta serológica 1 mes tras últimas dosis ó

repetir vacunación 3 meses tras finalizar tto

- Calendario vacunal

- VHA- Gripe anual

VACUNA RECOMENDACIONES

Gripe Todos los convivientes

Sarampión, Rubeola, Parotiditis Todos los convivientes >12 meses no inmunes (exceptoembarazadas e inmunodeprimidos)

Varicela Todos los convivientes >12 meses no inmunes (exceptoembarazadas e inmunodeprimidos)

Hepatitis A Niños > 12 meses y adultos con serología negativa



5. Problemas a solucionar

• Posible causa

• Solución

- Causas habituales- Inicio de brote- Pancreatitis (Azatioprina)- Otras RAM,s

- Iniciar tratamiento con IBP y dieta blanda (reevaluar en 48h)

- Observar otros signos de brote- Valorar amilasa y lipasa si toma Azatioprina- Retirar fármaco sospechoso (3d) y ver evolución

- Si EF concuerda con pancreatitis, suspender hasta resultados

- Si se sospecha brote agudo o RAM, ponernos en contacto con la Unidad de Gastroenterología pediátrica

Dolorabdominal


MEGACOLON TÓXICO• Dilatación aguda, no obstructiva, del intestino

grueso (>4cm en Rx abdomen) asociada a síntomas de toxicidad sistémica

• EF: dolor a la palpación, disminución de RHA• Tratamiento - Corrección agresiva de anemia y alteraciones

hidroelectrolíticas- Retirar fármacos que inhiban la motilidad

intestinal- Dieta absoluta- Antibióticos (metronidazol +

ceftriaxona/ampicilina y gentamicina)- Corticoides IV- Cirugía (colectomía subtotal con ileostomía

terminal)

- Fiebre- Taquicardia- Deshidratación- Alteraciones electrolíticas- Alteración del nivel de

conciencia- HipoTA/Shock

Toxicidad sistémica

Complicación de CU (poco frecuente)

Potencialmente mortal Idiopática Dolor abdominal + toxicidad

sistémica Rx abdomen


SEGUIMIENTO DESDE ATENCIÓN PRIMARIA5. Problemas a solucionar

- Lo más común son las infecciones habituales

- Posible inicio de brote si se acompaña de sintomatología digestiva

- Seguir protocolos habituales

- Si tratamiento inmunosupresor

Fiebre

• Posible causa

• Solución

- En la práctica clínica, no se observa un incremento sustancial de las infecciones

• Suspender y reevaluar en 48h reintroducir si afebril• Analítica en diferido • Tto Atb solo si neutropenia


SEGUIMIENTO DESDE ATENCIÓN PRIMARIA5. Problemas a solucionar

- Gastroenteritis aguda

- Inicio de brote

- Siempre recoger coprocultivo

- Si persiste más de 3-5 días o se acompaña de más síntomas, control analítico

Diarrea

• Posible causa

• Solución

- Si se sospecha brote agudo, ponernos en contacto con la Unidad de Gastroenterología Pediátrica




- Causas habituales- Reacción adversa a fármacos- HTA 2ª a fármacos

- Inicialmente, tratar como a paciente normal

- Siempre tomar la TA

Cefalea, náuseas, vómitos

• Posible causa

• Solución

- Si son persistentes y descartadas otras causas, comunicar al especialista para valorar cambio de tratamiento




- Reacción alérgica a fármacos

- Tratar de forma aguda como cualquier reacción alérgica /anafiláctica

- Se suspenderá fármaco causante

Reacción alérgica

• Posible causa

• Solución

- Se pondrá en conocimiento del especialista de inmediato y valorar cambio de tratamiento




- Probable inicio de brote

- Gastroenteritis

- Recoger coprocultivo (con toxina C. Difficile)

Rectorragia

• Posible causa

• Solución

- Contactar con Unidad de Gastroenterología


IDEAS PARA LLEVAR A CASA1. La incidencia de EII en la edad pediátrica ha aumentado en los últimos años. 2. Ante un paciente con síntomas inespecíficos y compromiso sistémico debemos descartar este tipo de patología (alto

índice de sospecha).3. Las MEIs más frecuentes son a nivel osteoarticular, dermatológico, oculares y hepatobiliares.4. El diagnóstico de la EEI suele conllevar una disminución de su calidad de vida. Parte de nuestro trabajo consistirá en

ayudarles y orientarles en las dudas habituales que les surjan. 6. La nutrición juega es un pilar imprescindible para restaurar las deficiencias nutricionales, revertir el proceso

inflamatorio y mejorar el crecimiento global. 7. La vacunación cobra un papel principal en la EII dado la inmunosupresión que presentan estos pacientes. La

inmunización debe ser optimizada, más aún antes de iniciar tratamiento con inmunosupresor. 8. No todo síntomas, sobre todo de origen gastrointestinal, significan una recaída o brote de EII. Los efectos adversos a

los medicamentos o complicaciones deben formar parte del diagnóstico diferencial. Debemos saber como enfocar estos síntomas, conociendo el proceder a seguir ante los mismo.Sesión Pediatría. HMI. Badajoz, 2017

BIBLIOGRAFÍA1. Junta Directiva de la SEGHNP, coordinador. Protocolos diagnóstico-terapéuticos de Gastroenterología,

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enfermedad inflamatoria intestinal. ; 2012. 5. Cabré E. Nutrición, dieta y enfermedad inflamatoria intestinal. Recomendaciones para pacientes con

Enfermedad Inflamatoria Intestinal. Información conjunta GETECCU/ACCU España. Boletin nº 1. 2008. 6. C. Pérez Tárrago , A. Puebla Maestu y A. Miján de la TorreTratamiento nutricional en la enfermedad

inflamatoria intestinal. Nutr Hosp. 2008;23(5):418-4287. Arrizabalaga JJ. Manejo nutricional de la enfermedad inflamatoria intestinal. Endocrinol Nutr

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8. Vásquez A, Hazel E, Romero G. Nutrición en la Enfermedad Inflamatoria Intestinal. Gen v.66 n.3 Caracas sep. 2012

9. M.J. Martínez Gómez. Enfermedad inflamatoria intestinal pediátricaPediatr Integral 2015; XIX (2): 119-126

10. 10. Comité asesor de vacunas (sede web). Asociación española de Pediatría.; 2015 (acceso 5 de Febrero de 2017) Vacunación en niños con enfermedades crónicas. Disponible en: http://vacunasaep.org/documentos/manual/cap-17#1

11. Vitoria Cormenzana JC, Pérez Estévez E.Actualización en patología del intestino delgado: enfermedad celíaca y enfermedad inflamatoria intestinal.En: AEPap ed. Curso de Actualización Pediatría 2006. Madrid: Exlibris Ediciones; 2006. p. 91-9

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BIBLIOGRAFÍA


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