ENFERMEDAD DE CHAGASIntroduccin.La enfermedad de Chagas o trypanosomosis americana es una infeccin sistmica causada por el protozoo Trypanosoma cruzi. Es una zoonosis en la que participan un gran nmero de reservorios vertebrados y transmisores triatminos.Su importancia radica en su elevada prevalencia, su incurabilidad, las grandes prdidas econmicas por incapacidad laboral, y la muerte repentina de personas aparentemente sanas. Se contempla dentro de la lista de las principales "enfermedades desatendidas". (WHO. 2010).La infeccin se transmite principalmente por triatminos de la familia Reduviidae, orden Hemiptera (chinches), Subfamilia Triatominae. Otros modos de transmisin son: transfusional, congnito, transplantes de rganos y oral. Se estima que en la regin de las Amricas, se presenta en 21 pases, afecta a unos 7 - 8 millones de personas, y se encuentran en riesgo de adquirir la infeccin aproximadamente 25 millones de personas, con 56.000 nuevos casos anuales y 12 000 muertes/ao. (WHO, 2010).La enfermedad se considera, de manera histrica, un severo problema de salud en reas rurales de Mxico, Amrica Central y Sudamrica, con manifestaciones clnicas y caractersticas epidemiolgicas variables. Actualmente, se reportan con mayor frecuencia casos provenientes de ciudades de Latinoamrica, as como de EUA, Europa y Japn, debido a la migracin de personas. Cabe sealar que EUA no puede ser clasificado como un rea de no-endemicidad, ya que desde Georgia hasta California se presenta transmisin enzootica de T. cruzi, involucrando a diferentes especies de vectores y mamferos, entre ellos mapaches, zargeyas y perros domsticos. (Bern et al., 2011).

Enfermedades desatendidas: Enfermedad de Chagas. Transmisin por el principal vector. 2011.PAHO/HSD/CD/Enfermedades Desatendidas

El agente causal es el protozoo flagelado Trypanosoma cruzi, miembro de la familia Trypanosomatidae, en el orden Kinetoplastida. debido a su diversidad gentica, ha sido clasificado en grandes grupos. Presenta dos fases de desarrollo en el hospedero infectado: tripomastigotes en sangre y amastigotes intracelulares. Morfologa.Tripomastigote metacclico, forma infectante. Es fusiforme. Mide 12 - 30 m, incluyendo el flagelo que inicia en la parte posterior del parsito, y emerge libre en el extremo anterior, formando en su trayecto submembranal una membrana ondulante. Presenta un gran ncleo central. El cinetoplasto es grande y de ubicacin subterminal. Amastigote intracelular, replicativo. Es redondeado u ovoide. Mide 1.5 - 4.0 m. En l pueden apreciarse el ncleo, el cinetoplasto y cuerpo basal. Tripomastigote sanguneo, diagnstico. Es una forma de transicin.Epimastigote, en cultivos y en el insecto vector. Tambin puede encontrarse en vertebrados, como forma de transicin. El cinetoplasto se encuentra entre el ncleo y el flagelo libre. La membrana ondulante es pequea.

Tripomastigotes sanguneos en extendido. Imagen: MVZ Jos A. Jimnez Rodrguez, Facultad de Medicina, UNAMTripomastigotes. Microscopa de barrido. Imagen: BIODIC.

Ciclo biolgico.

Transmisin.Se considera que nuestro pas alberga una de las poblaciones de triatminos ms diversa, con 39 especies documentadas, y al menos 21 de ellas infectadas por T. cruzi, lo que las convierte en vectores potenciales de la enfermedad de Chagas. Entre los insectos vectores de importancia epidemiolgica, se encuentran:Triatoma barberi, T. dimidiata, T. pallidipennis (Meccus pallidipennis), T. longipennis (Meccus longipennis), T. mazzotti (Meccus mazzotti), T. mexicana, T. gearslaeckeri, T. picturata (Meccus picturatus), Rhodnius prolixus, Dipetalogaster maxima y Panstrongylus spp.Mapa de Mxico que muestra la densidad de triatominos. Imagen: Vctor Snchez-Cordero, Instituto de Biologa, UNAM. En: Gaceta UNAM, 31 de enero, 2011. p. 8.

Triatoma longipennis (M. longipennis). Huevo, 5 estadios ninfales y adulto hembra.Imagen: MVZ Jos A. Jimnez Rodrguez, Facultad de Medicina, UNAM

1) Los triatminos que se encuentran en grietas y ranuras de viviendas se alimentan de sangre, habitualmente por la noche. Durante la picadura defecan en la piel del hospedero. En las heces del insecto se encuentran los tripomastigotes metacclicos, que penetran por rascado o frotamiento del mismo hospedero, ya sea en el sitio de la picadura, lesiones de continuidad. Chagas rural.2) Por transfusin sangunea y transplante de rganos. Chagas urbano.3) De forma congnita. (Vertical o connatal). Se estima que en Latinoamrica existen unos 2 millones de mujeres en edad frtil, susceptibles de transmitir el parsito al feto. Tambin se ha indicado que se infectan al menos 15,000 neonatos cada ao en Latinoamrica y 2,000 en Norteamrica. La transmisin se ha acentuado en Europa por la migracin de personas infectadas provenientes de varios pases endmicos en Latinoamrica. (Fumad et al., 2014; Jasso. 2011; OMS. 2006).4) Accidentes de laboratorio. 5) Va oral, a travs de ingesta de los triatminos; ingesta de alimentos contaminados con heces de los artrpodos, en situaciones no predecibles - zona del Amazonas y otras zonas no endmicas (Shikanai-Yasuda et al., 2012; Yoshida et al., 2011; Herrera et al., 2011).

Triatoma pallidipennis (M. pallidipennis). Hembra adulta. Imagen: MVZ Jos A. Jimnez Rodriguez, Facultad de medicina, UNAMTriatoma pallidipennis (M. pallidipennis). Hembra adulta despus de alimentarse, con abdomen globoso y alas que sobresalen. Imagen: MVZ Jos A. Jimnez Rodriguez, Facultad de medicina, UNAM

Rhodnius prolixus. Las formas infectantes del parsito en las heces del artrpodo. Imagen: WHO/TDR/StammersVivienda en condiciones precarias. Triatomas en grietas y ranuras en construccin de adobe. Imagen: WHO/TDR

Tabla comparativa. Diferentes especies de transmisores de T. cruzi en Mxico. Imagen: Laboratorio de Biologa de Parsitos, Facultad de Medicina, UNAM.

Cabe considerar la abundancia de reservorios silvestres, domsticos y peridomsticos. Entre los reservorios identificados se encuentran armadillos, tlacuaches, ratones, ratas, ardillas, murcilagos frutcolas, perros, gatos, martas, burros, cerdos. Un nmero importante de mamferos domsticos estn en contacto directo con los vectores y permanecen en la habitacin humana. Algunos de ellos son: perros, zarigeyas, ratas, gatos, y, al menos en Yucatn, se encuentra documentado el cerdo. (Jimnez-Coello, et al. 2012).Patogenia.Las lesiones que produce Trypanosoma cruzi dependen de las caractersticas del parsito y del hospedero. Son factores asociados al parsito: Polimorfismo, tropismo, virulencia, constitucin antignica, cantidad de parsitos. Son factores relacionados con el hospedero: Constitucin gentica, sexo, edad, especie, raza, infecciones asociadas, estado nutricional y respuesta inmune.La evolucin de la enfermedad de Chagas desde su forma asintomtica hacia la sintomtica es muy controvertida.Las hiptesis que correlacionan las lesiones histopatolgicas, son:1. Presencia del parsito con el consecuente proceso inflamatorio crnico.2. Mecanismos de sensibilizacin (autoinmunidad).3. Lesiones en clulas no parasitadas desencadenadas por trastornos isqumicos o metablicos, debidos al proceso inflamatorio.Espectro clnico.1. Fase aguda2. Fase indeterminada3. Fase crnica

Resumen de las fases clnicas de la enfermedad de Chagas.

Fase aguda. Asintomtica en aproximadamente el 70% de los infectados. Ms frecuente en nios. La incubacin es de unos 14 das y la duracin del cuadro oscila entre 6 - 8 semanas.Se caracteriza por alta parasitemia e invasin tisular multiparenquimatosa. Durante los primeros 15 das puede presentarse el llamado "chagoma de inoculacin", un ndulo subcutneo con adenitis regional en el sitio de la picadura; en casos de inoculacin ocular, es posible identificar el "signo de Romaa", edema bipalpebral unilateral, con adenitis retroauricular, caracterstico de la enfermedad, aunque poco frecuente. Esta fase se puede manifestar con fiebre, linfadenopatas, hepatoesplenomegalia y mal estado general. Complicaciones: miocarditis aguda o meningoencefalitis, principalmente en nios, ancianos y sujetos inmunocomprometidos (en stos, por reactivacin o infeccin aguda). El 5% de los nios fallece durante esta etapa.

Signo temprano de Romaa

Fase indeterminada (crnica asintomtica). Una gran proporcin de pacientes entra en una fase asintomtica, de duracin variable (aos), sin parasitemias detectables. Se han reportado anomalas anatmicas y funcionales, y muerte sbita. Se han implementado tcnicas diagnsticas serolgicas y de gabinete. Estas personas implican un riesgo alto en la transmisin transfusional en bancos de sangre y en la connatal de la madre al producto.

Fase crnica. Alrededor del 30% de los pacientes en fase indeterminada desarrollan la forma crnica de la enfermedad, que se caracteriza fundamentalmente por compromiso visceral irreversible: cardiomiopata chagsica, o de tubo digestivo, con la mayor frecuencia en intestino o esofago (megasndromes).

Extrasstole ventricular polifocal. WHO/TDRRadiografa torcica. Chagas avanzada. WHO/TDR/Crump

El compromiso cardaco es el ms importante y frecuente de la enfermedad en la etapa crnica: miocardiopata chagsica, con insuficiencia cardaca en sus etapas ms avanzadas en la forma de una miocardiopata dilatada, y arritmias severas. Las alteraciones de la conduccin en el ECG, bloqueo completo o incompleto de la rama derecha del Haz de His, con o sin hemibloqueo anterior izquierdo, arritmias ventriculares, se asocian a la enfermedad de Chagas. El efecto progresivo en las clulas de Purkinje conduce eventualmente a un bloqueo total con ataques del tipo de Stokes-Adams. Las manifestaciones clnicas incluyen disnea de grandes a pequeos esfuerzos, palpitaciones, edema de miembros inferiores, dolor torcico, cuadros sincopales. En ocasiones los pacientes acuden con datos de tipo anginoso, insuficiencia cardaca congestiva, embolia pulmonar o sistmica, sin recordar antecedentes compatibles con la enfermedad de Chagas.Cabe mencionar que los resultados de diversos estudios realizados en Mxico indican que la forma cardaca crnica sintomtica de la enfermedad constituye una causa importante de fallo cardaco en algunas zonas rurales y urbanas de nuestro pas. (Carabarin-Lima et al., 2013).

Msculo cardaco con nido de amastigotes.WHO/TDR/ StammersMegacolon.WHO/TDR

Los megasndromes a nivel de tubo digestivo son manifestaciones tardas debidas a la dilatacin del esfago o colon. La destruccin de las celulas ganglionares parasimpticas de la submucosa dan lugar a aperistalsia, retencin de residuos y dilatacin de los rganos.De acuerdo con la localizacin, algunos de los signos y sntomas presentados, son: disfagia, pirosis por reflujo, dispepsia por vaciamiento gstrico retardado, vmito de alimentos ingeridos en horas previas, constipacin o diarrea,volvulus intestinal, fecaloma.La patologa en la fase crnica se caracteriza, en general, por lesiones que afectan clulas parasitadas y no parasitadas, con la presencia de:Edema.Degeneracin celular.Fibrosis.Hipertrofia.Diagnstico. Algoritmo: El diagnstico etiolgico de la enfermedad de Chagas se basa en la evaluacin clnica, epidemiologa y pruebas de laboratorio. Para el diagnstico de laboratorio, los exmenes adecuados dependen de la etapa clnica del paciente. En la etapa aguda los estudios se centran en la bsqueda y reconocimiento del Trypanosoma cruzi en sangre (metodologa:parasitolgica directa), porque en las etapas inciales de la enfermedad se encuentran parasitemias importantes y a medida que transcurre la infeccin van disminuyendo hasta hacerse mnimas y aleatorias. En las etapas crnicas (inaparente o indeterminada ysintomtica) las parasitemias son transitorias y por ello el diagnstico se realiza fundamentalmente mediante el hallazgo de anticuerpos circulantes contra el T. cruzi.

Datos clnicos y antecedentes epidemiolgicos. Serologa: ELISA, hemaglutinacin indirecta, prueba indirecta de anticuerpos fluorescentes. Exmenes parasitoscpicos: examen directo y tincin de extendidos de sangre, microhematocrito por el mtodo de Strout (concentracin de parsitos mediante centrifugacin), hemocultivo (positividad del 0 - 97.4%), xenodiagnstico clsico y artificial (positividad del 9 - 87.5%) con las limitaciones que implican el tiempo, ninfas y sangre requeridos, y deteccin de DNA de T. cruzi mediante la reaccin en cadena de la polimerasa (altos costos). La identificacin de casos en fase indeterminada y crnica se realiza mediante exmenes serolgicos: hemaglutinacin indirecta, ELISA, inmunofluorescencia. Las tcnicas de biologa molecular pueden mostrar una variabilidad importante. (Lineamientos para la Vigilancia por Laboratorio de Enfermedad de Chagas. InDRE/NLSP, Octubre 2012). Conforme a la Norma Oficial Mexicana, en fase crnica sintomtica, adems de los estudios serolgicos (ELISA e IFI o HAI) debe contemplarse el diagnstico parasitolgico (microscopa de gota gruesa o extendida, PCR, subinculo), xenodiagnstico indirecto y hemocultivo. NORMA Oficial Mexicana NOM-032-SSA2-2010, Para la vigilancia epidemiolgica, prevencin y control de las enfermedades transmitidas por vector.Los estudios funcin cardaca se utilizan principalmente ante la sospecha de un caso en esta fase y en los casos crnicos. Exmenes de gabinete: ECG, ecocardiografa, estudio Holter, prueba ergomtrica, estudios de medicina nuclear (pool cardiovascular, perfusin miocrdica, estudio electrofisiolgico, cateterismo cardaco, biopsia endomiocrdica, estudios contrastados baritados y con radiocoloides, endoscopa).

Diagnstico de la enfermedad de Chagas de acuerdo a criterios clnico, epidemiolgicos y principalmente con ayuda de mtodos parasitolgicos o serolgicos. En: "Lineamientos para la Vigilancia por Laboratorio de Enfermedad de Chagas", InDRE RNLSP. Versin .01, emitida en Octubre 2012.

Tripomastigotes en extendido. Dr. R. Acua Soto, Facultad de Medicina, UNAMCultivo de T. cruzi. WHO/TDR

Estados de Mxico que cuentan con pruebas serolgicas para el diagnsticoRed Nacional de Laboratorios para la Vigilancia de Enfermedad de Chagas

Los estados que realizan una prueba se aprecian en rojo, en amarillo aquellos con dos pruebas y en verde los que cuentan al menos con tres pruebas. En negro se indica los estados que no realizan el diagnstico. En: "Lineamientos para la Vigilancia por Laboratorio de Enfermedad de Chagas", InDRE RNLSP. Versin .01, emitida en Octubre 2012.

Tratamiento y control.1) Informacin a la poblacin. Video sobre la Enfermedad de Chagas, Proyecto de Control de la Enfermedad de Chagas, JICA, MSPAS, OPS, El Salvador. YouTube. Incluye medidas de prevencin. Se recomienda a los estudiantes, mdicos y pblico en general. Realizado por el proyecto de control de la enfermedad de Chagas en El Salvador (JICA). Colaboracin de Medicos sin Fronteras Spain. 2) Tratamiento farmacolgico. Los documentos de consenso provenientes de la OMS, los Estados Unidos de Amrica y Brasil, recomiendan de manera enrgica el tratamiento en los casos de enfermedad de Chagas aguda, congnita, reactivada, para menores con la infeccin crnica (12 - 18 aos, de acuerdo a diferentes publicaciones). En la mayor parte de las publicaciones desde el ao 2000, se considera el tratamiento farmacolgico en adultos con enfermedad en fase crnica.

Frmacos:Benznidazole - en la fase aguda, casos congnitos y tambin se emplea en pacientes con enfermedad crnica. Nifurtimox - presenta efecto sobre tripomastigotes y amastigotes y se utiliza tanto en casos agudos como crnicos.

3) Vacunas: El Sabin Vaccine Institute PDP trabaja en el desarrollo de una vacuna teraputica en colaboracin con varias instituciones mexicanas. (Hotez et al. 2013). Asimismo, un consorcio que incluye al CINVESTAV-IPN y los Laboratios BIRMEX, en la Ciudad de Mxico y el Centro de Investigaciones Regionales Dr. Hideyo Noguchi en Mrida, Yucatn trabaja en una iniciativa cuyo objetivo es el desarrollo de la vacuna ptima. (Carabarin-Lima et al. 2013).

- En la miocardiopata chagsica crnica se utilizan digitlicos, antiarrtmicos, diurticos, marcapaso, transplante cardaco. - Megaesfago y megacolon y otras megavsceras (megaduodeno, megayeyuno, megaileon) se tratan con medidas convencionales o ciruga. La ciruga no es recomendada cuando la extensin de las lesiones es grande. 5 ) La mejor solucin a largo plazo consiste en la eliminacin de los transmisores mediante el mejoramiento de las viviendas, cuya construccin a base de adobe permite la aparicin de grietas que albergan a los insectos, empleo de insecticidas (piretroides), medidas de educacin en la salud.6) Tamizaje obligatorio en bancos de sangre y a mujeres embarazadas en regiones endmicas.De acuerdo a Carabarin-lima y cols., en Mxico no existen programas de control de vectores. Adems, no existe consenso con respecto a los mtodos diagnsticos de la enfermedad de Chagas aguda y crnica en bancos de sangre y salas de maternidad y no se administra el tratamiento tripanocida a los pacientes crnicos. La prevalencia actual de la enfermedad es desconocida debido a que no se realiza un reporte oficial de casos. Por otra parte, se desconoce tambin el nmero de personas infectadas por las diferentes vas (a travs de las heces de las triatomas, congnita, transfusional, por transplante de rganos y oral). (Carabarin-Lima et al. 2013).

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