ENFERMEDAD

DE

ALZHEIMER

AUTOR: GÓMEZ TORRES LIZETH GIRASHI

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INTRODUCCION

El envejecimiento de la población, producido por la notable disminución de la fecundidad y mortalidad infantil es una característica demográfica cada vez más importante. Los  crecientes avances de la medicina han hecho que los ancianos representen un segmento creciente de la población, que plantea necesidades y desafíos médico-sociales. Actualmente constituyen el 10,6% de la población. Como se proyectan las cosas este contingente aumentará rápidamente, sobretodo a expensas del sexo femenino.

El envejecimiento se asocia con un progresivo deterioro biológico y aumento de los problemas de salud. Todos los individuos muestran cambios con la edad. Una de las condiciones que  pueden  afectar a un anciano son las demencias,  las que  deben distinguirse de las alteraciones cognitivas inherentes al envejecimiento normal. De ellas la más común  es la  Enfermedad de Alzheimer. Se piensa  que todos desarrollarían  una demencia si viven lo suficiente; otros  creen que  este  padecimiento  incluso puede descender en edades extremas.

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ENFERMEDAD DE ALZHEIMER COMO UNA DEMENCIA Y SU CLASIFICACIÓN

Las demencias son un síndrome caracterizado por un deterioro adquirido, persistente y progresivo de múltiples funciones cognitivas, con un nivel de conciencia preservado y un inicio generalmente insidioso. Según su etiología distinguiremos tres grupos: las demencias degenerativas primarias (EA), las demencias vasculares y las demencias reversibles o tratables.

La enfermedad de Alzheimer se trata de una demencia degenerativa primaria descrita inicialmente por el neuropatólogo Alois Alzheimer en 1907. Para hacer la división de estas enfermedades neurodegenerativas se hizo una división que se basa en los síndromes clínicos de presentación y su anatomía patológica.

I. Síndrome de demencia progresiva, otros signos neurológicos ausentes o no sobresalientes

A. Atrofia cerebral difusa1. Enfermedad de Alzheimer2. Atrofia cortical cerebral difusa que no es del tipo Alzheimer3. Algunos casos de demencia de cuerpos de Lewy

B. Atrofia cerebral circunscrita1. Enfermedad de Pick (esclerosis lobular)2. Demencia frontotemporal3. Degeneración talámica

II. Síndrome de demencia progresiva en combinación con otras anomalías neurológicas

A. Corea de HuntingtonB. Otros tipos (no huntingtonianos) de corea y demenciaC. Degeneración córtico-estriato-espinal (de Jakob) y complejo de

demencia, enfermedad de Parkinson y esclerosis lateral amiotrófica (Guamanian y otros)

D. Degeneración dentadorrubropalidoluisiana (DRPLA)E. Degeneración cerebrocerebelosaF. Demencia familiar con paraparesia espástica o mioclonoG. Enfermedad de cuerpos de LewyH. Algunos casos de enfermedad de ParkinsonI. Degeneración de núcleos corticobasalesJ. Enfermedad de cuerpos de poliglucosano

III. Síndromes de postura y movimientos desordenadosA. Enfermedad de Parkinson (parálisis agitante)B. Degeneración estriatonigral con insuficiencia vegetativa o sin ella

(síndrome de Shy-Drager) y atrofia olivopontoxerebelosa (atrofia de múltiples sistemas)

C. Parálisis supranuclear progresiva (de Steele-Richardson-Olszewski)D. Distonía muscular deformante (espasmo torsional)E. Enfermedad de Hallervorden-SpatzF. Degeneración de núcleos corticobasalesG. Distonias restringidas que incluyen tortícolis espasmódica y

enfermedad de Meige

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H. Temblores familiaresI. Enfermedad de tics múltiples (síndrome de Gilles de la Tourette)J. Corea acantocítica

IV. Síndrome de ataxia progresivaA. Ataxia espinocerebelosa (de inicio temprano)

1. Ataxia de Friedreich2. Ataxia distinta a la de Friedreich, de inicio temprano (con

preservación de los reflejos, hipogonadismo, mioclonías y otras alteraciones)B. Ataxias corticales cerebelosas

1. Tipo Holmes de atrofia pura familiar cerebelosa-olivar2. Atrofia cerebelosa de inicio tardío de Marie, Foix y Alajouanine

C. Ataxia cerebelosa complicada (ataxia de inicio tardío con alteraciones del tallo cerebral y otras alteraciones neurológicas)

1. Degeneración olivopontocerebelosa (OPCA)a. Pura desde el punto de vista clínico (tipo de Déjerine Thomas)b. Con degeneración autónoma y extrapiramidal (atrofia de múltiples sistemas)c. En conjunto con degeneración espinocerebelosa (tipo Menzel)

2. Degeneración dentadorrubral (tipo de Ramsay Hunt)3. Atrofia dentadorrubropalidoluisiana4. Enfermedad de Machado-Joseph-Azorean5. Otras de inicio tardío con complicaciones, ataxias autosómicas

dominantes (incluso los tipos 1, 2 y 3 de Harding) con retinopatía pigmentosa, oftalmoplejía, lentitud de los movimientos oculares (Wadia), neuropatía, atrofia óptica, sordera, características extrapiramidales y demencia

V. Síndrome de debilitamiento y atrofia muscular de evolución lenta (amiotrofia nuclear)

A. Alteraciones motoras con amiotrofia: enfermedad motora sistémica1. Esclerosis lateral amiotrófica2. Atrofia muscular espinal progresiva3. Parálisis bulbar progresiva4. Formas hereditarias de atrofia muscular progresiva y paraplejía

espásticaB. Paraplejía espástica sin amiotrofia

1. Esclerosis pulmonar primaria2. Paraplejía espástica hereditaria

VI. Alteraciones sensoriales y sensomotoras (neuropatías)A. Neuropatías sensomotoras hereditarias: atrofia muscular peroneal (de

Charcot-Marie-Tooth), polineuropatía intersticial ( de Déjerine-Sottas); enfermedad de Refsum, etc.

VII. Síndromes de ceguera u oftalmoplejía progresivas con otros trastornos neurológicos o sin ellos

A. Neuropatía óptica hereditaria (de Leber)B. Degeneración pigmentaria de la retina (retinitis pigmentosa)

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C. Enfermedad de StargardtD. Oftalmoplejía externa progresiva con o sin sordera u otras atrofias de Sistemas (síndrome de Kearns-Sayre)

VIII. Síndromes caracterizados por sordera neurosensorialA. Sordera neurosensorial puraB. Pérdida auditiva hereditaria con enfermedades retinianasC. Pérdida auditva hereditaria con atrofias del sistema nervioso.

EPIDEMIOLOGÍA

La enfermedad de Alzheimer (EA) es la causa más común y más grave de demencia en la población senil, tiende a aumentar en frecuencia en razón directa del envejecimiento: de 60 a 70 años afecta al 15%; de 71 a 80 al 35% y de 81 a 90 el 75% aproximadamente. La EA es 3 veces más común en las mujeres por la sobrevida mayor que tienen.

Diversos factores epidemiológicos de riesgo supuestos para la EA como orden del nacimiento, edad de la madre al momento de nacer, antecedentes familiares de síndrome de Down o traumas craneoencefálicos parecen marginales en el mejor de los casos y a veces podrían deberse a tendencias de la selección.

FACTORES PREDISPONENTES

Se deben mencionar los siguientes:

1. Edad: hasta el momento, es el factor de riesgo más importante

2. Sexo: varios autores señalan que el riesgo predomina en la mujer, respecto del varón, tal vez por causas hormonales (disminución de estrógenos).

3. Antecedentes familiares: el riesgo se incrementa hasta 4 veces si hay familiares directos (padres, hermanos) afectados. Se han descubierto genes relacionados con la EA familiar en el cromosoma 21 que contienen la información para la síntesis de la proteína precursora de amiloide (APP), además de los cromosomas 14 (presenilina 1) y 1 (presenilina2), relacionados con presentación temprana y grave de la enfermedad.

4. Factores genéticos.

Herencia autosómica dominanteGen causante de la enfermedad de inicio precoz en algunas familias con herencia EA, localizado en el cromosoma 21, el gen codifica ala proteína precursora de amiloide beta (APP). Se encontró mutaciones que se segregaban con la enfermedad en dos familias. La APP es una proteína

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transmembrana cuya función precisa se desconoce; está presente en la mayor parte de los tejidos y sufre un proceso proteolítico por rompimientos alternativos de 3 proteasas (secretasas alfa, beta y gamma) que pueden generar péptidos no amiloidógenos o amiloidógenos. Cuando la secretasa alfa y luego la gamma cortan la APP, se genera un péptido que no es dañino, pero cuando la secretasa beta y después la gamma cortan el péptido se crea un péptido de 39 a 43 aa, el cual se considera dañino; este péptido, que comprende cerca del 10% del péptido amiloide (A beta), es neurotóxico e interviene en la formación de las placas seniles.

Mutaciones de APPSe ha sugerido que las mutaciones de APP pueden causar EA por incremento en la producción del péptido A beta. Las mutaciones APP 717 producen un péptido A beta más largo, secretado en menos tiempo, lo cual favorece la formación de fibrillas amiloideas insolubles. En fecha reciente se describieron dos sitios de corte más en la APP; el primero (épsilon) genera un péptido de 50aa y el otro (delta), uno de 46 aa.

En la vía amiloidógena, la secretasa beta corta primero la APP en N-terminal de la secuencia A beta para producir un ectodominio soluble sAPP beta y un fragmento C-terminal fijado a la membrana CTF beta; a continuación, la secretasa gamma corta este fragmento dentro de los dominios trnasmembranal e intracelular para producir el A beta de longitud completa. La secretasa beta se identifica como una proteasa de aspartilo de membrana tipo I.

La mayor parte del péptido A beta que se sintetiza es A beta 40 y se detecta en las fracciones de Golgi; el A beta 42 está presente en las fracciones de retículo endoplásmico. El péptido soluble A beta 40 es el péptido humano que predomina en el liquido cefalorraqideo (LCR) y el plasma. El péptido A beta 42 tiene dos residuos hidrófobos adicionales, isoleucina y alanina; este péptido forma temporalmente las placas difusas y después las neuríticas y se agrega en fibrillas amiloides de modo más rápido y completo que el A beta42.

En 1992, Schellenberg y colaboradores localizaron un gen en el cromosoma 14q que se segregaba en familias con EA de inicio precoz. El gen se clono en 1995 y se le denomino presenilina 1 PS 1. En 1995 se identifico el gen de la presenilina 2 en las familias de los germanos del Volga, y se han encontrado mutaciones de ese gen también en una familia italiana y otra holandesa.

Es posible asegurar que hasta la fecha son 3 los genes causantes de cerca del 50% de las familias con herencia autosómica dominante de inicio precoz; el precursor de la proteína amiloide beta, el gen de la presenilina 1 y el de la presenilina 2. El único factor de riesgo genético encontrado congruentemente en diferentes grupos étnicos es el alelo épsilon4 de Apo E. Todavia no se sabe cuáles son los genes que afectan al 50% de las familias con herencia autosómica dominante, sobre todo de inicio tardío; tampoco se conocen otros factores de susceptibilidad genética relacionados con casos esporádicos que puedan intensificar el efecto, ya sea interactuar entre ellos o con factores ambientales aun no identificados.

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FISIOPATOLOGÍA

Se proponen varias hipótesis para explicar la EA o la formación de placas neuríticas por deposito intracelular y extracelular de una sustancia proteica, el péptido amiliode beta, que causa neurotoxicidad y la consiguiente disminución de las sinapsis, degeneración granular, formación de cuerpos de Hirano y menor cantidad de neurotransmisores. Las placas seniles (amiloide beta) son los cambios neuropatológicos más estudiados de la EA. Solo se afectan áreas selectas del sistema nervioso en el plano cortical y el subcortical; las áreas sensitivas y las motoras no se lesionan.

Las zonas más vulnerables a la degeneración y muerte neuronal son las regiones del cerebro medio, que modifican las concentraciones de neurotransmisores específicos (glutamato, NA, serotonina). La acumulación de la proteína amiloide beta en la corteza cerebral antecede por mucho a la presentación clínica de la demencia. Las placas neuríticas contienen también proteínas del complemento, microglia, astrocitos activados y citocinas (IL) IL2, que indican activación de ambos linfocitos T (CD4 y CD8); la IL 6 activa los linfocitos CD8.

Asimismo, se observa la elevación de proteínas reactantes de fase aguda, si bien esto no es exclusivo de la EA, pues también se observa en la enfermedad de Pick. Los cambios inflamatorios cerebrales atenúan las neuronas colinérgicas, la actividad de la colinesterasa declina y la Ach disminuye, en la actualidad se considera que el neurotransmisor excitante glutamato es el que prevalece en el cerebro, y durante el proceso inflamatorio representa un camino hacia la muerte celular por incremento de la actividad de las sinapsis glutamatérgicas. La estimulación del glutamato se produce en las neuronas postsinápticas al estimular a los receptores NMDA (N-metil-D-aspartato), localizados en la membrana plasmática de dichas neuronas; producen cambiosionicos con la entrada de CA y Na y salida de K a raíz de un episodio despolarizante inducido por Mg. En forma simultánea se presentan otras sealizaciones dependientes de Ca; este camino glutamatérgico resulta muy tóxico para las neuronas, fenómeno conocido como excitotoxicidad.

Cambios anatomopatológicos característicos

Atrofia cerebral difusa de predominio cortical y en la sustancia gris (sobre todo hipocampo y lóbulo temporal)

Perdida neuronal y sináptica generalizada Perdida y degeneración de neuronas en los hipocampos, la corteza

entorrinal y la totalidad de la corteza cerebral Presencia de placas seniles que contienen péptido amilodide beta

Las placas seniles son estructuras extracelulares localizadas sobre todo en la cortezaHay tres tipos de plascas neuríticas o maduras que consisten en colecciones esféricas de material amiloide rodeadas por una corona de neuritícas engrosadas y distorsionadas junto a astrocitos reactivos, microglia y fenómenos inflamatorios.

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Las placas difusas, constituidas básicamente por amiloide, se consideran como placas “jóvenes”, las placas quemadas solo contienen el centro de amiloide. Las placas seniles se encuentran también en ancianos normales.

Asimismo, se detectan madejas neurofibrilares formadas a partir de microtúbulos contenidos en las neuronas, los cuales fijan una proteína llamada tau. La degeneración neurofibrilar es un cúmulo de elementos fibrilares en forma de llama u ovillo en el soma de ciertas neuronas corticales y, en menor proporción, subcorticales.

Farlow señala que los cambios cerebrales encontrados mediante microscopio en estos enfermos son los siguientes:

Placas neurofibrilaes Disminución de neuronas colinérgicas en el núcleo de Meynert Degeneración granulovacuolar de las neuronas Angiopatia amiloide (congófila) Cuerpos de Hirano (inclusiones eosinófilas en las dendritas); un hallazgo

característico es la perdida de neuronas en el núcleo basal de Meynert Atrofia subcortical con pérdida de la sustancia blanca (angiopatía

amiloide y ateroesclerótica, pérdida de axones) en estadios finales.

Hipótesis amiloidógenasLas relaciones reconocidas entre el péptido amiloide beta y el desarrollo de la EA se deben a varios hechos. La apoproteína E4, cuya presencia se vincula con mayor probabilidad de padecer enfermedad de Alzheimer de inicio tardío, se acompaña de mayor deposito del péptido amiloide beta. El riesgo de padecer la EA que confiere el alelo epsilon4, después de 65 años, es 6.6 veces mayor respecto de sujetos que carecen de dicho alelo. El de la ApoE4 es un gen de alta susceptibilidad y el factor de riesgo más importante para padecer la forma tardía de esta enfermedad.

Se ha demostrado que el depósito de material amoloide beta precede en muchos años la aparición de las alteraciones cognitivas. En la enfermedad de Alzheimer se ha detectado un componente inflamatorio que desencadena los mecanismos causantes de la enfermedad. Esto se sospecha si se piensa en la función preventiva de los medicamentos antiinflamatorios y en que reducen el avance de la afección. Dicho proceso inflamatorio se vincula con procesos oxidativos, relacionados con unas enzimas denominadas secretasa beta, que es una proteinasa de aspartato que actúa en un precursor de la proteína amiloide beta (proteína cuyo peso atomico es de 4kDa); las enzimas proteolíticas conocidas como secretasas fraccionann a dicha proteína. Su acción se inicia cuando la secretasa beta, una proteinasa de aspartilo, divide el amino terminal del péptido amiloide beta, se crean varios derivados de la proteína precursora del amiloide beta, con lo cual, por una parte se crean varios derivados de la proteína precursora del amiloide beta, da lugar a la presencia de fragmentos carboxiterminales del precursor de la proteína amiloide beta.

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Hipótesis del deterioro colinérgicoLos derivados solubles de la proteína precursora del amiloide dan lugar a una disminución de las neuronas colinérgicas y de la Ach de la neocorteza. La escopolamina y los antagonistas colinérgicos interfieren con el aprendizaje, a diferencia que los agonistas colinérgicos, que lo facilitan.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

El cuadro clínico de la EA está caracterizado por un trastorno cognitivo progresivo (que comienza entre los 40-90 años) inicialmente leve, con problemas de la memoria y que conduce al deterioro global de la persona (tanto psíquico como físico) con gran incapacidad. El daño estructural y por ende funcional en la EA aparece por excesivo número de placas seniles y ovillos neurofibrilares que se dispersan por todo el cerebro, pero particularmente las que afectan bilateralmente a las neuronas del sistema colinérgico del cerebro anterior, a las del hipocampo y a las de la amígdala. Tal daño acumulado por años, va deteriorando la capacidad mnésica y ello determina los cuadros cognitivos iniciales y la demencia e incapacidad física final, que culmina en la muerte del individuo.

Placas seniles

Dos son los hallazgos microscópicos que permitieron a Alzheimer caracterizar la enfermedad que lleva su nombre: las placas seniles y los ovillos neurofibrilares. Las placas son depósitos de una proteína insoluble llamada b-amiloide (bA) que actúa como centro de degeneración neuronal, puesto que engloba y distorsiona progresivamente a los elementos nobles, somas y prolongaciones neuronales (axones y dendritas) o neuritas. Estas placas se encuentran en las estructuras intracerebrales involucradas en la memoria y el control emocional, la amígdala, el hipocampo y los núcleos basales colinérgicos del cerebro anterior.

Ovillos neurofibrilares

Estos ovillos están conformados por una proteína del citoesqueleto modificada (la proteína Tau) y distorsionan la arquitectura de los neurotúbulos y microfilamentos a tal punto de impedir el flujo axonal. Tanto las placas como los ovillos no son exclusivos de la EA, pues es común que un cerebro senil también contenga placas y ovillos aunque en cantidad inferior. Por lo tanto la distinción entre EA y envejecimiento normal es una cuestión cuantitativa más que cualitativa y de aparición a edad más temprana. Además de las placas y los ovillos se observan amiloide perivascular y depósitos de lipofuscina.

La TEORIA INFLAMATORIA indica que el núcleo es un centro flogógeno que atrae microglia y que se autoperpetúa por más depósito, liberación de mediadores y radicales libres del oxígeno. Estos a su vez dañan las neuronas

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vecinas y éstas responden generando neuritas anómalas. Finalmente, la muerte neuronal agranda la placa hacia afuera y cierra el círculo atrayendo más microglia y astrocitos reactivos.

La TEORIA NEUROTOXICA indica que además del bA-42, la forma soluble bA-40 puede actuar favoreciendo la entrada de calcio de manera desmedida y ello desencadena la excitotoxicidad neuronal característica. Probablemente este mecanismo actúe sinérgicamente con el anterior para producir necrosis.

La TEORIA APOPTOTICA indica que el resto de bAPP que queda en la membrana reduce constitutivamente los niveles de AMPc y ello desencadena la apoptosis (mecanismos de daño del citoesqueleto). Los ovillos neurofibrilares se forman por una variante de la proteína Tau del citoesqueleto. Esta variante altamente fosforilada altera por precipitación intracelular a nivel axónico o dendrítico toda la estructura y función del terminal nervioso. En suma, las neuronas tienden a retrotraerse y eso conmina la apoptosis.

Dentro de las teorías más aceptadas en la actualidad sobre el origen de la EA, se encuentran la teoría inflamatoria (según la cual la enfermedad es resultado del daño del parénquima noble por una reacción glial inflamatoria) y la neurotóxica (según ella, la enfermedad es resultado del daño por agentes neurotóxicos). Se acepta que la EA sería el resultado de la suma de ambas.

1-El metabolismo de la proteina precursora del b-amiloide (APP) es central en la patogénesis de la enfermedad de Alzheimer.

2-Los fragmentos solubles son resultado de la accción de la b-secretasa sobre la APP y pueden tener 40 ó 42 aminoácidos (bA-40 y bA-42).

3-En condiciones patológicas, los fragmentos bA-42 tienden a agregarse en conformación de lámina beta (bA-insoluble).

4- Esto también contribuye a la formación de placas seniles, constituidas por ovillos neurofibrilares rodeados de un retículo de prolongaciones degeneradas, astrocitos y células de la microglia y muertas.

5- Por otro lado, el bA-insoluble activa la cascada del complemento.

6- Este a su vez, estimula a las células de la microglia.

7- La microglia contribuye a la inflamación.

8- En cambio el bA-40 puede ser neurotóxico debido a su capacidad de activar los canales de Ca2+ unidos a los receptores de los aminoácidos exitatorios.

9- Las neuronas afectadas sufren la desestabilización del citoesqueleto.

10- Esto se debe a la formación de filamentos helicoidales de la proteína Tau hiperfosforilada (proteína asociada a los microfilamentos).

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11- Estas estructuras se agregan formando ovillos neurofibrilares. Estos ovillos determinan la formación de neuritas distróficas centro de la placa amiloide. Como consecuencia se pierden neuronas corticales que comprometen los circuitos locales y distantes.

12- Los ovillos neurofibrilares también impiden la incorporación de factores neurotróficos (NGF) que desencadena la degeneración retrógrada de las neuronas colinérgicas, exacerbando la EA.

13- La colina es fundamental para el recambio de los lípidos de membrana y la síntesis de acetilcolina. El menoscabo en su incorporación a las neuronas genera el autocanibalismo.

14- Por último, la estimulación de los receptores de membrana de la acetilcolina (M1 y M3) genera la fosforilación del APP y promueve una vía no amiloidogénica, resultado de la acción de la alfa-secretasa sobre el sustrato fosforilado. Ello frena un ciclo de retroalimentación positiva, que conduce a la EA. Por consiguiente, la falta de acetilcolina deja sin efecto este freno.

La forma típica de la enfermedad se caracteriza por una pérdida de memoria inicial que progresivamente se hace más intensa hasta llegar a un estado de amnesia severa. La enfermedad se caracteriza por su curso lento y progresivo y por un perfil clínico característico. Se consideran varias fases en la presentación de la enfermedad de Alzheimer:

Fase preclínica Fase clínica Fase grave

Factores de riesgo Fase preclínica

Se presentan ligeras alteraciones de memoria. Normalmente las alteraciones cognitivas preceden en varios años al diagnóstico. En esta fase también puede presentarse, aunque con menor frecuencia, depresión mayor.

Fase de demencia leve La principal característica es el déficit que presentan los pacientes en las actividades de la vida diaria. Las primeras manifestaciones son problemas en la realización de las actividades fuera (finanzas, compras, trabajo, etc.). Después, actividades básicas como el aseo y el vestido. Además de las actividades de la vida diaria el paciente muestra déficit cognitivos como amnesia progresivamente grave, alteraciones en la atención, razonamiento, lenguaje y percepción visual

Fase moderada Demencia leve-moderada: el paso de demencia de leve a moderada es progresivo y puede durar hasta cinco años. Los pacientes pueden seguir realizando las actividades básicas de la vida diaria, pero con cierta supervisión. Se observa un declive de las lenguaje y visuales.

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Demencia moderada: El paciente necesita ayuda el vestido y aseo. A nivel cognitivo se ve afectado el lenguaje. Las alteraciones visuales se acentúan llegando a una agnosia visual que les impide reconocer las caras de las personas, casa, calles, etc. Empiezan a aparecer las alteraciones conductuales (inquietud y enfado) e ideas delirantes.

Fase severaEl paciente no puede realizar ninguna actividad de la vida diaria sin ayuda. Se presenta incontinencia urinaria, principalmente durante la noche. Las alteraciones cognitivas se agravan, con lo que el paciente se encuentra en un estado de desconexión total. La muerte sobreviene por el gran debilitamiento y las complicaciones asociadas.

Algunos desórdenes o condiciones médicas que pueden favorecer la aparición de la enfermedad de Alzheimer son:

Depresión: puede manifestarse en forma de demencia y puede ser uno de los primeros síntomas de la enfermedad.

Menopausia, andropausia: está demostrado que el uso de terapias hormonales sustitutivas en mujeres previene ante el riesgo de padecer la enfermedad.

Hipertensión arterial e hipercolesterolemia: ambos son factores de riesgo porque pueden producir lesiones cerebrales vasculares.

Hiperhomocisteinemia, deficiencia en vitamina B12 y folatos. Toxicoambientales: distintos productos tóxicos pueden contribuir a la

aparición de la enfermedad, tabaco, insecticidas, fertilizantes, etc. Obesidad: las dietas hipercalóricas y las ricas en ácidos grasos

saturados y la ingesta excesiva de alcohol suponen un factor de riesgo. Medio rural: el pertenecer a familias con condiciones poco favorables,

económicas, sanitarias, nutricionales, etc., puede favorecer a que la educación y maduración cerebral sea menor, limitándose por ello la reserva cerebral.

Actitud existencial: las personas con tendencia al optimismo presentan un menor riesgo.

PRONOSTICOY TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD DE ALZHEIMER

Existen signos de alarma que no pueden ser descartados como los que se mencionaron en el cuadro clínico, existen diverso criterios para él diagnostico de alzheimer, así como el deterioro de sus funciones cognoscitivas como el lenguaje habilidades motoras (apraxia) y percepción (agnosia), alteraciones en el comportamiento , la historia de la familia particularmente si fueron confirmados neuropatologicamente y con resultados de laboratorio.Punción lumbar normal como se evalúa con técnicas estándar,Patrones normales o cambios inespecíficos en el EEG como incremento en la actividad de onda corta, y evidencia de atrofia cerebral en la tac con progresión documentada por observaciones seriadas.

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Otras características clínicas consistentes con él diagnostico de probable enfermedad de Alzheimer, después de excluir otras causas de demencia. Mesetas en curso de la progresión de la enfermedad Síntomas asociados de depresión, insomnio, incontinencia, delirios, alucinaciones, crisis verbales, emocionales o físicas catastroficas, transtornos sexuales, y pérdida de peso;

Otros trastornos neurológicos en algunos pacientes seria aumento de tono muscular, mioclonos,o trastornos de la marcha .Convulsiones en enfermedad avanzada.TAC normal para la edad.Para las características para que la enfermedad de alzheimer sea un diagnostico definitivo son 2 Los criterios clínicos para la probable enfermedad de alzheimer.Evidencia histopatologica obtenida por biopsia o autopsia.

Las pruebas de laboratorio, entre ellas las determinaciones en sangre y en LCR, no aportan datos concluyentes. en la fase más avanzada de la enfermedad se observa una actividad lenta difusa del elctroencefalograma mediante TC y Rm se puede demostrar un aumento ventricular y del espacio subaracnoideo por atrofia cerebral, sin embargo estas técnicas de imagen no son lo suficiente para establecer un diagnostico. En estudios recientes con tomografia de emisión de positrones se ha demostrado una disminución en el metabolismo de la glucosa en los lóbulos temporal y parietal durante la evolución de la enfermedad se pueden producir a veces crisis convulsivas, aunque son raras en estas fases terminales el paciente muere por enfermedades incurrentes en un estado de desamparo total.

Tratamiento: La enfermedad de Alzheimer es incurable, pero tratable con potencial de

intervención farmacológica y no farmacológica clásicamente ah habido dos posicionemientos ante el tratamiento:

nihilismo terapéutico. intervencionismo terapéutico.

Los defensores del nihilismo basaban su actitud en la ausencia de fármacos curativos. Los intervencionistas preconizaban el uso de psicofÁrmacos para control sintomático de trastornos no cognotivos.

Tratamiento paliativo: agentes neurotropicos, neuroprotectores, antioxidantes, vasoactivos. Estos medicamentos tienen un efecto neuroprotector frente a factores secundarios que contribuyen a acelerar, el cuadro clínico de demencia.Tratamiento sustitutivo: reposición de neurotransmisores deficitarios (acetil colina, monoaminas, aminoácidos,) con precursores inhibidores de enzimas metabolizantes, agonistas y antagonistas de receptores pre y postsinpticos. que se incluyen los fármacos THA/tacrina, E2020/Donepecilo, anticolinesterasicos de modesta eficacia que potencian la neurotransmisión colinérgica.

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Tratamiento sintomático: antidepresivos, neurolepticos, ansiolíticos reguladores del sueño y ritmos circadiano, antiepilepticos, estos medicamentos se utilizan para paliar síntomas no cognitivos. al contrario agravan el deterioro cognitivo.

Tratamiento neuroinmunotroficos: neurotrofinas, inmunomoduladores, antiinflamatorios. Uno de los eventos terciarios es la reacción neuroinmune-inflamatoria. Estos fármacos con actividad neuroinmunotrofica tiene gran activo por su baja toxicidad y la capacidad de incrementar la supervivencia neuronal e inhibir los fenómenos autoinmunes, y antiinflamatoria.

Tratamiento con pleiotropicos: estos presentan actividad múltiple, superponible ala de los agentes neuroinmunotroficos, algunos de ellos son de origen animal, vegetal, o marino con principios activos todavía no bien definidos.Tratamientos etiopatogenicos: son reguladores de la expresión genética, agentes enzimáticos, reguladores del metabolismo de la proteína beta-amiloide, agentes antifosforilantes, estabilizadores del citoesqueleto neuronal.

Tratamiento no farmacologico: Estimulación psicosensorial neuro-rehabilitacion funcional soporte psicosocial.

BIBLIOGRAFÍA

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