enfermedad carrión

Artículo de Revisión Larreátegui Enfermedad de Carrión

ARTICULO DE REVISIÓN

ENFERMEDAD DE CARRIÓN

Dr. David Larreátegui R 1.

1. Postgrado de Medicina Interna, Universidad Internacional del Ecuador – Hospital Metropolitano de Quito – Quito – Ecuador.

RESUMEN: La Enfermedad de Carrión, la misma que en la actualidad tiene varias denominaciones como: Bartonelosis (debido al agente causal), fiebre de Oroya y verruga peruana; se encuentra de manera endémica en Colombia, Ecuador y Perú, en nuestro país en donde la información en este sentido es muy pobre o deficiente, hemos encontrando un rebrote de casos emergentes principalmente localizados en las provincias orientales de nuestro país, esta revisión datos existentes actuales sobre esta patología y trataremos de brindar las mejores respuestas en cuanto al curso clínico, las cualidades diagnosticas que se deben tomar en cuenta y la mejor medida terapéutica disponible; a esto se añadirá cuales son los factores de riesgo asociados, los métodos profilácticos existentes, el pronóstico para el paciente, y se realizara una breve revisión sobre el mecanismo de transmisión y el agente causal; se plantearan las incógnitas que no se han resuelto debido a una falta de investigación u obtención de datos relevantes para una mejor comprensión en el tema. PALABRAS CLAVE: Enfermedad de Carrión, fiebre de Oroya, verruga peruana. ABSTRACT: This document is a literature review on a disease that develops in the Andes valleys called Carrion's disease, the same as at present has several names as Bartonellosis due to it causal agent, Oroya fever as well as Peruvian wart; has been reported in tropical regions of Perú, Colombia and Ecuador, but the epidemiological data obtained in these sectors are outdated, especially in Ecuador, information here is very poor, although this is to compile existing data on this disease and try to provide the best answers regarding the clinical course, diagnostic measures to be taken into account and the best therapeutic measure available, which is added to this are the risk factors, the existing prevention methods, the prognosis for patient also carried out a brief review on the transmission mechanism and the causal agent and to raise questions about the unknowns that have not been resolved due to a lack of investigation or collection of data relevant to a better understanding on the subject. KEYWORDS: Carrion's disease, Oroya fever, Peruvian wart.


INTRODUCCION: La enfermedad de Carrión es por excelencia una enfermedad de los países andinos, por lo que es importante que los médicos de estos países estén tengan en cuenta la presencia de esta patología, sus manifestaciones clínicas y su tratamiento. La enfermedad de Carrión constituye una endemia patrimonial que afecta a la población de valles interandinos y algunas áreas de selva alta.1

Es elemental recalcar que esta enfermedad sólo ataca a la especie humana, produciendo en la piel y mucosas una reacción morfológicamente diferente a las reacciones inflamatorias usuales. Desde la antigüedad varios investigadoras esperaron y planearon que ésta enfermedad estaría controlada y podría desaparecer, pero lamentablemente esto no ha sucedido. La enfermedad de Carrión aún es una molestia de salud pública ya que lamentablemente continúan existiendo gran cantidad de vacíos en su epidemiología y su patogenia y en nuestros países endémicos muy pocos estudios se han realizado para conocer mejor la historia natural de esta bartonelosis. Históricamente, ésta patología ya se presentaba en culturas precolombinas, tal como se ha podido establecer en algunos huacos y monolitos de las culturas Machalilla, Quitus y Caras de varios períodos, que en lengua quechua la llamaron “sirki” o verruga de sangre, “ticti” o verruga vulgar.1

Durante la conquista de América las tropas españolas no fueron inmunes a esta enfermedad ya que ellos también reportan haber sufrido las “fiebres y verrugas” de Coaque, Barranquilla, Bogotá y Riobamba durante la exploración de la costa colombiana y ecuatoriana lo cual liquidó a muchos de españoles. En nuestro país, colonizadores hablaron sobre una enfermedad que denominaron “Verrugas” y “Verruga de los andes”.5

Durante la época republicana se registra una enorme epidemia mientras se realizaba la construcción del ferrocarril Lima – La Oroya, en la que trabajaron varios miles de trabajadores de distintas nacionalidades, de estos fenecieron más de 7,000, lo que hizo que a esta enfermedad se la conozco como “Fiebre de la Oroya”; en los sobrevivientes aparecieron erupciones dérmicas rojizas, a las que se dio el nombre de verruga peruana. Esta epidemia motivó un gran interés de investigación en la comunidad médica internacional.8

En 1885, un estudiante de medicina de la Universidad Nacional de San Marcos de Lima, llamado Daniel Alcides Carrión decide investigar esta enfermedad y así establece la relación clínica entre la fiebre de la Oroya y la verruga peruana, estudio que lo realizó inoculándose en si mismo verrugas infecciosas de otra paciente, para finalmente fallecer producto de la misma, por lo cual es conocido como el mártir de la medicina peruana.

Retrato de Daniel Alcides Carrión

Universidad de San Marcos – Lima – Perú

Tiempo después, en 1905, otro médico peruano Alberto Barton aisló y describió a la Bartonella bacilliformis como agente responsable de la enfermedad de Carrión o verruga peruana. En 1913, Townsend identificó a Lutzomyia verrucarum como el vector de la enfermedad.


Retrato de Alberto Barton

Museo de la Medicina – El Cayao - Perú

Actualmente Perú, Ecuador y Colombia son países endémicos de esta enfermedad y debido a la crisis económica que sufren, muchas personas emigran a otros países con mayor frecuencia a Estados Unidos y Europa (España) en donde se han reportado 3 casos aislados14, existen algunos reportes de casos aislados de la enfermedad en Tailandia y Sudán. Clásicamente los bichos verrucógenos “Lutzomia”, se localizan entre los 500 – 3,200 m.s.n.m., pero debido a cambios ecológicos y otras variables epidemiológicas la enfermedad se ha encontrado en áreas de la costa y selva. EPIDEMIOLOGÍA Los estudios realizados con respecto a la epidemiología de la enfermedad son escasos y la mayoría de estos deficientes, ya que no esclarecen cuales son los factores que se encuentran directamente relacionados con el desarrollo de la enfermedad. Un estudio caso – control realizado en Ecuador por Cooper en 1996 – 1997, indica que existe una relación entre la presencia de roedores o pollos muertos o enfermos en el peri domicilio y califica este dato como único factor de riesgo asociado con la enfermedad. La emergencia y reemergencia de esta enfermedad está en relación con la aparición de tormentas tropicales, sin embargo la geografía y condiciones climáticas varían dependiendo de la región.10 En el documento obtenido en un estudio epidemiológico realizado en Perú el mismo que se denomino: Epidemiología de la Enfermedad de Carrión en el Perú y en el cual la Oficina General de Epidemiología / Instituto Nacional de Salud fueron los participantes directos realizado en el año 2000. Se obtuvieron datos epidemiológicos en humanos sobre la enfermedad de Carrión en Ecuador Colombia y Perú los mismos que fueron distribuidos de la siguiente manera, se realizara una breve descripción de cada punto:

Fuente de infección y modo de transmisión: En este punto se puede destacar que aunque en secciones anteriores de este documento se especifica que la bartonellosis es una patología exclusiva en humanos y que por lo tanto este es su único reservorio, así también no se especifica que en varios estudios se han podido encontrar Bartonella en animales domésticos pero que estos hallazgos no correspondían a Bartonella bacilliformis, sin embargo esto no quiere decir que estos animales sean también reservorios, lo que quiere decir es que en estos animales lo que se encontró fueron otros tipos de especies de Bartonella que no son patógenas en el hombre y para poder identificar el tipo de especie se debe realizar pruebas moleculares como una PCR. Con esto nos indica que el único reservorio identificado a la fecha de B. bacilliformis es el humano, sin que esto descarte la posibilidad de encontrar algún reservorio en otra especie. 11 Además como ya explicaremos más adelante existen portadores asintomáticos, los mismos que no se ha podido identificar si son personas aparentemente sanas o que se encuentran en periodo de incubación y que posteriormente desarrollaran la enfermedad y a la vez no se han realizado estudios que indiquen la bacteriemia en estos pacientes, algo también relevante que nos indica el modulo de epidemiología es que el


tratamiento únicamente es útil en la cura de las manifestaciones clínicas de la enfermedad y no proporciona una cura bacteriológica, lo cual convierte a estos pacientes en potenciales reservorios en áreas endémicas 11 Clásicamente los mosquitos que transmiten la enfermedad (lutzomyia) se localizan entre los 500 – 3,200 m.s.n.m., pero debido a cambios ecológicos y otras variables epidemiológicas la enfermedad se ha encontrado en áreas de la costa y selva.10

Prevalencia de bacteriemia: Se debe tomar en cuenta que para la prevalencia de aislamiento de Bartonellas existen muchos factores predisponentes como el volumen de sangre utilizado para el cultivo, tiempo transcurrido entre la toma y el sembrado y varios factores relacionados con el medio y la forma del cultivo a realizar, parámetros que en este estudio fueron muy variantes, sin embargo en la tabla No. 1 se exponen los datos obtenidos de la prevalencia de bacteriemia en pacientes sintomáticos y asintomáticos del Ecuador y Perú, además del tipo de cultivo utilizado. Tabla No. 1) Estudios de prevalencia de bacteriemia realizados en Perú y Ecuador:

FUENTE: Instituto Nacional de Epidemiología de la Enfermedad de Carrión en el Perú Oficina General de Epidemiología / Instituto Nacional de Salud del Perú.


Se reporta además la presencia del 9-29% de individuos asintomáticos infectados con B. bacilliformis en áreas endémicas con o sin historia de enfermedad. También en el valle de Huayllacallán, en Ancash, de 1371 encuestados, el 45% refirió haber sufrido la fase eruptiva o anémica, y que la distribución altitudinal de la verruga está entre los 780 y 3000 msnm

Seroprevalencia: Al igual que en el punto anterior existen varios factores que determinan la seroprevalencia como son el método utilizado para la medición, así como la sensibilidad y especificidad del mismo, además la población sobre la cual se realizo el estudios, esto es importante debido a que los datos obtenidos aquí no se pueden extrapolar a otras áreas, a pesar de que la información obtenida proporciona datos que nos permite determinar la real magnitud y dinámica de la enfermedad en la población. Sin embargo la tabla No. 2 resume los principales estudios realizados en Ecuador y Perú, además de la técnica utilizada. Tabla No. 2) Estudios de seroprevalencia realizados en Perú y Ecuador según lugar, técnica utilizada y población:

AF: Anticuerpos fluorescentes HI: hemaglutinación indirecta TIF: Test de inmunofluorescencia indirecta FUENTE: Instituto Nacional de Epidemiología de la Enfermedad de Carrión en el Perú Oficina General de Epidemiología / Instituto Nacional de Salud del Perú.

Mortalidad: Este es un efecto que puede variar por múltiples causas, entre las que se han descrito:

Incremento de la incidencia durante los años epidémicos en un área endémica. Desconocimiento de la enfermedad por el personal de salud. Falta de un esquema de tratamiento protocolizado (casos complicados principalmente). Por presencia de la enfermedad en forma de brote (áreas nuevas de transmisión).


Desconocimiento de los principales signos y síntomas. Creencias y costumbres de la población. Los índices de mortalidad no son posibles de identificar con precisión únicamente con los datos

obtenidos por reporte, debido a que hay pacientes que no fallecen en una institución de salud en la cual se pueda llevar un registro de las muertes, sin embargo se puede establecer la población que se encuentra en riesgo y con este dato realizar una aproximación a través de los datos de muerte reportados en las instituciones de salud. 11

Los datos relevantes en esta variante son los obtenidos en direcciones regionales de salud, ya que aquí se incluyen los datos que se presentan en todas las instituciones antes mencionadas. Es importante indicar que la mortalidad y letalidad en etapa eruptiva es del 0%, sin embargo en fase anémica la letalidad pre antibiótico es del 40 hasta un 91,7%; pero con el uso de antibióticos esta letalidad disminuyo y en casos no tratados con superinfección por Salmonellas la letalidad alcanzo hasta en un 90%. En la tabla No. 3 se indica la letalidad de la enfermedad de Carrión en las últimas décadas en grandes hospitales, hospitales locales y campañas de salud comunitaria.

(*) Letalidad en pacientes que no recibieron tratamiento con antibióticos.


(**) Servicio Nacional de Erradicación de la Malaria de Ecuador FUENTE: Instituto Nacional de Epidemiología de la Enfermedad de Carrión en el Perú Oficina General de Epidemiología / Instituto Nacional de Salud del Perú. FUENTE: Instituto Nacional del Control de la Malaria – Ecuador, Instituto Nacional de Higiene Isquieta Pérez – Quito.

En Ecuador han existido reportes de brotes de la enfermedad de Carrión en la provincia de Zamora Chinchipe en los años de 1970, 1979–1980, 1984 y 1995–1996, con un máximo de más de 200 casos y un mínimo de 13 casos reportados en estos brotes. Las Epidemias que vivió el país fueron reportadas en las provincias de Manabí, Guayas, El Oro, Zamora Chinchipe, Azuay y Tungurahua en la Temporada Alta del Cambio Climático producido por el fenómeno del Niño en el 2005 y 2006 reportando aproximadamente 7.000 casos en los 2 años. En Colombia en los últimos sesenta años se han reportado solo veinte y dos casos procedentes del departamento del Cauca. Y en Perú se han reportado varias epidemias de casos en 12 de los 24 departamentos del país, con principal relevancia en Piura, Cajamarca, Amazonas, La Libertad, Ancash, Lima, Huancavelica, Huánuco, Ica, Junín, Ayacucho y Cusco. CONCEPTO (CARACTERISITICAS BACTERIOLOGICAS)

Las especies de Bartonella son cocobacilos gramnegativos que miden 0.6 a 2 μ, se comportan como microorganismos aerobios, no móviles, intracelulares facultativos y son difíciles de cultivar. Antiguamente estaban dentro del orden de las Rickettsias, pero los estudios taxonómicos basados en el gen 16S del ARN ribosomal las incluyeron en el subgrupo de las proteobacterias. ⁷ Aunque la identificación de las especies de Bartonella fue posterior, la primera descripción de su infección se asoció con la fiebre de Oroya, conocida posteriormente como enfermedad de Carrión, a finales del siglo XIX. En 1960 Vinson divisó la bacteria a un paciente con fiebre de las trincheras de la Ciudad de México. Hasta 1993 se reconoció como agente patógeno para el hombre una sola especie de Bartonella: B. bacilliformis, microorganismo causal de la enfermedad de Carrión, ya que hasta ese momento el resto de las especies se incluían en el género ochalimaea. Con los avances en la biología molecular se han identificado 24 especies de Bartonella distribuidas ampliamente en la naturaleza, de las cuales nueve de se han relacionado con enfermedades humanas. La infección es de distribución universal.1 Ya que la Bartonella bacilliformis tiene especial tropismo por el glóbulo rojo, para su observación se emplean técnicas de coloración Giemsa o Wright, son necesarios medios de cultivos específicos, siendo la temperatura óptima necesaria para el desarrollo de 25ºC a 28ºC, dentro del laboratorio. En estos cultivos se ha observado que tiene flagelos unipolares con una longitud de onda de 800nm cuyos filamentos flagelares están formados por polipéptidos de 42 K-Da lo cual determina su movimiento como tirabuzón que le permite ingresar fácilmente a los glóbulos rojos. ⁷ Esta bacteria se reproduce rápidamente en reservorios humanos durante la fase aguda de la enfermedad y permanece durante periodos prolongados en las personas convalecientes. No se ha demostrado la existencia de reservorios silvestres, siendo el hombre enfermo, y cuando no es tratado, el único reservorio conocido.8 La bartonelas es transmitida al humano por la picadura de mosquitos hematófagos del género Lutzomyia, conocida popularmente como “titira” o “manta blanca”.3


Este vector tiene un patrón estacional que sigue las diferentes condiciones climáticas de las zonas; aumenta en número a partir del mes de marzo a junio (Epocas del Fenómeno del Niño). Reposan de día y a partir de las 18:00 vuelan en busca de alimento; no se conoce el lugar de cría y presentan cuatro estadios larvares, la temperatura óptima fluctúa entre los 19ºC – 23ºC; el tiempo de vida del mosquito es en promedio de 50 a 60 días.8 FISIOPATOLOGÍA La Bartonella tiene predilección por los glóbulos rojos humanos, por lo cual es la única especie infectante en humanos. Esta bacteria infecta a los eritrocitos y células plasmáticas produciendo poros en la membrana celular, después penetra en los eritrocitos produciendo una deformación persistente de sus citoesqueleto. ⁷ La invasión de células endoteliales es un proceso activo dependiente de la activación de Rho, el cual es una señal intracelular implicada en la reorganización de la red de actina del citoesqueleto de la célula huésped, la fase aguda o crónica que en esta enfermedad se pueden desarrollar depende de la célula a la cual invaden. 10 Los eritrocitos que presentan la bacteria dentro de sí, son fagocitados y destruidos. ⁷ Se presentan hemangiomas posiblemente causadas por la hiperproliferación de las células endoteliales en respuesta de factores angiogenicos que libera la bacteria durante la infección. ² La fase de verruga peruana es producida por una reacción de células endoteliales acompañadas por células reactivas como histocitos, linfocitos, células dendríticas, células cebadas y polimorfonucleares. ⁷ La reacción endotelial presenta 3 modelos histológicos básicos: ² 1. Angiomatoso o de capilares abiertos: Es la forma más descrita en la que los nuevos capilares están bien constituidos y dilatados.² 2. Trabecular o cordoniforme: La proliferación de los capilares nuevos no forma espacios abiertos sino son imperfectos y aislados con aspecto de cordones densos. ² 3. Compacto o de tipo hemangioedema epiteloide: Es el grado más alto de actividad proliferativa endotelial que forma mantos celulares casi sin separación entre células con diversas figuras mitóticas. ² CLÍNICA Esta enfermedad presenta un periodo de incubación de 61 días, con un rango de 10 a 210 días, después de la picadura de la lutzomyia, periodo en el cual el paciente puede permanecer asintomático o puede desarrollar varios síndromes clínicos ² La literatura difiere en las fases de esta enfermedad y puede describir dos o tres fases, esta revisión, con motivo de enseñanza, se definirán los tres periodos de la enfermedad ¹, estos son: 1. Fase aguda o anemizante (Fiebre de Oroya) 2. Fase intercalar (asintomático) 3. Fase crónica o eruptiva (Verruga peruana)

Tomado de: Libro de Infectología Peruana, Organo de Difusión de la Sociedad Peruana de Infectología, 2008.


FASE AGUDA Esta fase llamada también Fiebre de Oroya es de inicio violento y dura alrededor de cuatro semanas. ¹ Presenta un pródromo con síntomas como sensación febril, malestar general, escalofríos leves, mialgias, artralgias, cefaleas, nausea, vómitos. ² Después existen diversos síntomas parecidos a los de un proceso infeccioso, tales como fiebre, malestar general, palidez, hiporexia; desarrollando además hepatomegalia, ictericia, linfoadenomegalia; en ocasiones pueden presentar derrame pericárdico, convulsiones ¹, pero el cuadro está dominado por anemia severa. Puede presentarse además anasarca, edema pulmonar no carcinogénico, sangrado pericárdico, miocarditis, delirio y coma que son considerados factores de riesgo de morir. La depresión transitoria de la inmunidad celular durante la fase aguda explica la presencia de algunas infecciones oportunistas, en cerca del 30% de los pacientes hospitalizados ², (parasitarias, bacterianas y micóticas). FASE INTERCALAR Es un periodo generalmente asintomático con duración variable ¹ FASE ERUPTIVA Esta fase eruptiva, conocida como verruga peruana, puede presentarse inmediatamente o después de la fase anémica ², hasta 3 meses después, aunque son numerosos los casos que no presentan este antecedente o a su vez han sido oligosintomáticos, pueden adoptar formas de tipo miliar, nodular y mular.12 En algunas ocasiones pueden ser lesiones de tipo sangrante, sin tratamiento pueden remitir entre 2 y 6 meses, pero el riesgo que existe de que este paciente se convierta en un reservorio asintomático es elevado. Son lesiones de superficie lisa no dolorosas, de color rojo purpura o rojo violáceo y pueden sangrar fácilmente ² (FIG.2)

Tomado de : Mandell and Bennet Enfermedades Infecciosas - 1998

Las formas descritas son:

1. Miliar (verrugas pequeñas, los verrucomas son menores de 3 mm de diámetro, son las más comunes)² (FIG.3)(FIG.4).


2. Mular (grandes, miden 5 mm o más, son frecuentemente sésiles, erosionadas y muy sangrantes)²(FIG.5)

3. Nodular (subdérmicas, ubicados principalmente en superficies extensoras de brazos y piernas, generalmente son múltiples y en raras ocasiones se encuentra una sola )² (FIG.6)


Ocasionalmente se ha detectado en algunos pacientes (13%) con verruga peruana, presencia de Bartonellas en sangre sin cuadro anémico severo. ¹ A pesar de que generalmente esta fase es asintomática, los signos y síntomas que destacan son: sangrado de las verrugas, palidez leve, febrículas, malestar, dolor articular, linfoadenomegalia. La letalidad es excepcional en esta fase. Las lesiones eruptivas se confunden con tumores cutáneos, tales como: granuloma piogénico, angiomatosis bacilar, varicela, molusco contagioso, sarcoma de kaposi, hemangioma, tumor de Spitz, fibrosarcoma, etc. ⁶ Los signos y síntomas clínicos pueden etiquetar a la reunión de ciertos de ellos como casos probables de bartonelosis pudiendo ser esta de tipo aguda, crónica y grave o complicada los mismos que de forma didáctica han sido agrupados en la tabla No. 6.

DIAGNÓSTICO Uno de los aspectos más importantes en el diagnóstico de la enfermedad es el antecedente epidemiológico que fue comentado anteriormente. En la fase aguda de la bartonelosis el diagnóstico es básicamente a través del frotis sanguíneo, en el cual se observa un 100% de parasitismo de los glóbulos rojos, que muestran formas bacilares (jóvenes), cocoides (viejas) o cocobacilares. El hemograma muestra leucocitosis con desviación izquierda, la gran mayoría desarrollan anemia severa (Hcto. < 20%) de carácter hemolítico. 7 Como respuesta a la mayor destrucción hemática se da una hiperplasia del tejido eritropoyético de la médula ósea y eventualmente de otros órganos, como el bazo.7,8,1 La tabla No. 7 nos muestra de mejor manera el método diagnóstico más apropiado para el diagnostico de la enfermedad de Carrión en fase aguda, de acuerdo a la sensibilidad y especificidad.


El hemocultivo y el mielocultivo en medios especiales son útiles para confirmar el diagnóstico. 8 El método diagnóstico a utilizarse dependerá de la fase en la cual se encuentre la bartonelosis y en la tabla No. 8 se describe rápidamente que método diagnostico es útil de acuerdo a la fase en la cual se encuentra la enfermedad. 11

El análisis de las pruebas hepáticas revela un compromiso importante en los pacientes en fase aguda; 60% de estos pacientes tienen valores aumentados de las bilirrubinas, con predominio de la bilirrubina directa. Se demuestra que la prueba de ELISA cuando se analiza toda la fracción de la bacteria tuvo alta positividad (95.2%), al igual que el Western Blot: el 100% de las muestras fueron positivas. 1,2,4,11,13

Recientemente se han utilizado la técnica de PCR para detectar la bacteria, en especial cuando hay poco parasitismo en sangre. Últimos estudios de Western Blot realizados por Kosek y cols. Demuestran que esta prueba tuvo mayor positividad en los pacientes eruptivos que los agudos. ⁷ Para considerar si nos encontramos ante un caso de bartonelosis aguda, ya sea caso clínico o confirmado, el paciente debe reunir los criterios señalados de acuerdo a la norma establecida por el Ministerio de Salud del Perú de acuerdo a la tabla No. 9.


MEDIDAS DE PREVENCIÓN Y CONTROL: La medida más importante para prevenir esta enfermedad es evitar la picadura de los mosquitos y esto se puede lograr de diferentes maneras que a continuación se enumeraran: Utilizar repelente. Evitar salir a partir de las 6 de la tarde (mosquito sale por las tardes a partir de las 6 a comer). Utilizar barreras mecánicas a la hora de dormir (mosquiteros, toldos, etc). Evitar el uso de prendas de vestir muy cortas, que dejan zonas del cuerpo expuestas a picaduras. Algo importante es recalcar que no existe vacuna para prevenir la enfermedad y que el uso de terapia antibiótica como terapia profiláctica no es válido. En cuanto al vector lo importante es eliminar los sitios en los cuales este se pueda desarrollar y para esto existen dos mecanismos básicos por los cuales se puede llevar a cabo este fin. Control Físico: Este se puede realizar al eliminar potenciales focos de criadero de la Lutzomyia como lo son sitios en los que existen materia orgánicas en descomposición, esto es importante sobre todo en los sectores peridomiciliarios, además es importante la eliminación de la malesa, se debe taponar grietas existentes en las paredes y colocar mallas metálicas en las ventanas y puertas. 11 Control Químico: Este se realiza a través de la aplicación de insecticidas espaciales o de acción residual, del grupo de los piretroides, esta medida ayuda a controlar la población de la Lutzomyia, que es el que tyransmite la enfermedad.12 TRATAMIENTO El tratamiento en la fase aguda es muy efectivo con antibióticos como Cloranfenicol¹, el cual es un potente inhibidor de la síntesis proteica microbiana, cuya dosis es de 50-100 mg/kg/día dividida en cuatro tomas⁹, solo o combinado con penicilinas; el uso de Ciprofloxacino, que es una quinolona muy activa contra una gran


variedad de bacterias gram-positivas y gram-negativas, este bloquea la síntesis de ADN bacteriano inhibiendo la topoisomerasa bacteriana tipo II (ADN girasa) y la topoisomerasa IV⁹, es de gran utilidad. ¹ Clásicamente en la fase eruptiva se usó para el tratamiento la Estreptomicina, el cual es un macrólido que inhibe irreversiblemente las proteínas de síntesis uniéndose a la subunidad 30 s de los ribosomas microbianos y su dosificación es de 0.5-1 g/d intramuscular o intravenosa⁹, pero se ha demostrado que la Rifampicina, que se une a la subunidad beta del ARN polimerasa bacteriana dependiente del ADN RNA y así inhibe la síntesis del ARN bacteriano y cuya dosificación es 600 mg/d (10 mg/kg/d) por vía oral⁹, logra en un menor tiempo disminución y desaparición de las verrugas; en los últimos años Ciprofloxacino también se ha usado con éxito. ⁸ Todos los parámetros antes expuestos se resumen en la tabla No. 12

La respuesta clínica al tratamiento se observa en aproximadamente 24 a 48 horas, a pesar de esto se debe tomar en cuenta las evaluaciones para verificar la favorable evolución del paciente y la mejor forma de realizar estas evaluaciones son por medio del frotis en sangre periférica, algo también importante es que en la fase verrugosa el tratamiento debe durar aproximadamente de 30 a 60 días.11 Cuando existe una falta de respuesta en el tratamiento, lo más importante es evaluar la posible presencia de resistencia a los antibióticos y en la actualidad existen algunos estudios que evalúan la resistencia de los antibióticos en la enfermedad de Carrión, es así que en la tabla No. 13 se puede verificar de acuerdo a la eficacia la validez que tiene el tratamiento según el lugar en el que fue utilizado.


REFERENCIAS 1.- GONZÁLEZ, Cesar, et al; Bartonelosis (Fiebre de Oroya o Verruga Peruana) ¿Enfermedad Ocupacional?; Medicina y Seguridad del Trabajo; Nº 209 - 4º Trimestre; diciembre 2007 2.- LÓPEZ, Luis; Enfermedad de Carrión, Facultad de Medicina de San Fernando. 3. - SHARI,. Lydy, et al; Isolation and Characterization of Bartonella bacilliformis from an Expatriate Ecuadorian; Journal of Clinical Microbiology; p. 627–637; Feb. 2008, 4.- MAGUIÑA, C.; GARCIA, P.; GOTUZZO, E.; CORDERO, L.; SPACH, D.; Bartonellosis (Carrion’s Disease) in the modern era.; Infect. Dis. Clin. North Am.; p. 33; 2001. 5.- MAGUIÑA, C; GOTUZZO, E.; Verruga Peruana o Enfermedad de Carrión; Libro Pediatría Menengheloo. Chile; cuarta edición 1991; 1: 696-697. 6.- CÁCERES RÍOS, H.; RODRÍGUEZ, J.; MAGUIÑA VARGAS, C.; BRAVO, F.; DÍAZ, CS.; RAMOS, D.; Verruga peruana: an infectious endemic angiomatosis; Crit Rev Onc 1995;6(1): 47-56. 7.- GARCÍA –CÁCERES,U.; GARCÍA, FV.; Bartonellosis, an immunodepressive disease and the like of Daniel Alcides Carrión; Am J Clin Pathol 1991; 95 (supl 1); 58-66. 8.- MAGUIÑA, C.; Bartonellosis humana en el Perú – Estudio de 145 pacientes de Bartonellosis en el Hospital Nacional Cayetano Heredia; Tesis Doctoral, UPCH. 1993. 9.- BERTRAM, G.; Basic & Clinical Pharmacology ; 10th Ed; edición electrónica (2007) 10.- HENRÍQUEZ, C., PACHAS, P., LAWYER, P., LAUGHLIN, L., MAGUIÑA, C.; Bartonelosis humana por Bartonella bacilliformis, 2002 11.- Oficina General de Epidemiología / Instituto Nacional de Salud; Epidemiología de la Bartonelosis en el Perú, 2000. 12.- Instituto Nacional de Salud del Perú; Norma técnica N°-048-VGSP-V01; Atención de la Bartonelosis o Enfermedad de Carrión en el Perú, 2007.

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