ATENCIN DE LA ENFERMEDAD CRNICA.UN NUEVO PARADIGMA DE ATENCIN MDICA.Reunin Nacional de Atencin Mdica

Julio 2001

Cambios en los sistemas de salud.

Presin financiera.

Transicin demogrfica.

DISTRIBUCION PORCENTUAL DE LA POBLACION TOTAL POR GRANDES GRUPOS DE EDAD, MEXICO 1930 - 2030%

70

60

50

40

30

20

10

0

Grfico7

0.98512627460.9508154

0.97949708620.9544913727

0.97411113350.9632644549

0.98996761690.9709114097

1.10074813431.1701063783

1.16561222771.2035036507

1.13243003111.1380498415

1.10904029931.1147933807

1.08526634421.1184019595

1.09221701781.1709221497

1.13184925921.2197783239

1.17725125881.2603012395

1.17783587121.2564396017

1.17716943391.1750922635

1.09742495531.1097412542

1.11767601331.0664542021

1.07534879490.9755282299

1.07432174250.9760216311

1.15310900451.0724154476

M Y H 1991

M Y H 1999

RELACIN MUJER HOMBRE 1991 Y 1999

Hoja1

1991199919911999

EDADSEXOTOTAL%TOTAL%EDADMHEDADMH

H200,5550.84245,5850.8800-01-19757220055500-01-233506245585

00-01M197,5720.83233,5060.8301-04-1096212111915801-04-11696491225416

TOTAL398,1271.67479,0911.7105-09-1431468146951205-09-14595201515181

H1,119,1584.691,225,4164.3810-14-1272344128523810-14-12637481301610

01-04M1,096,2124.591,169,6494.1815-19-94223685599615-19-886668757767

TOTAL2,215,3709.282,395,0658.5620-24-1213766104131220-24-13432221116093

H1,469,5126.151,515,1815.4225-29-1223568108048025-29-14655841287803

05-09M1,431,4686.001,459,5205.2230-34-102077492041230-34-12416971113836

TOTAL2,900,98012.152,974,70110.6335-39-80346574033935-39-1037414927586

H1,285,2385.381,301,6104.6540-44-62562357280140-44-866329739869

10-14M1,272,3445.331,263,7484.5245-49-52064545999545-49-721161591223

TOTAL2,557,58210.712,565,3589.1750-54-45240038428550-54-633164502391

H855,9963.59757,7672.7155-59-40369534274355-59-556604443001

15-19M942,2363.95886,6683.1760-64-34422229241560-64-498943424599

TOTAL1,798,2327.531,644,4355.8865-69-27825125354965-69-416669375465

H1,041,3124.361,116,0933.9970-74-19754717674870-74-307190288048

20-24M1,213,7665.081,343,2224.8075-79-14197413202675-79-217136222583

TOTAL2,255,0789.442,459,3158.7980-84-1012149421280-84-117676120567

H1,080,4804.531,287,8034.6085Y +-1004758713485Y +-174334162562

25-29M1,223,5685.121,465,5845.24

TOTAL2,304,0489.652,753,3879.84

H920,4123.851,113,8363.98

30-34M1,020,7744.281,241,6974.44

TOTAL1,941,1868.132,355,5338.42

H740,3393.10927,5863.32

35-39M803,4653.371,037,4143.71

TOTAL1,543,8046.471,965,0007.03

H572,8012.40739,8692.65

40-44M625,6232.62866,3293.10

TOTAL1,198,4245.021,606,1985.74

H459,9951.93591,2232.11

45-49M520,6452.18721,1612.58

TOTAL980,6404.111,312,3844.69

H384,2851.61502,3911.80

50-54M452,4001.89633,1642.26

TOTAL836,6853.501,135,5554.06

H342,7431.44443,0011.58

55-59M403,6951.69556,6041.99

TOTAL746,4383.13999,6053.57

H292,4151.22424,5991.52

60-64M344,2221.44498,9431.78

TOTAL636,6372.67923,5423.30

H253,5491.06375,4651.34

65-69M278,2511.17416,6691.49

TOTAL531,8002.23792,1342.83

H176,7480.74288,0481.03

70-74M197,5470.83307,1901.10

TOTAL374,2951.57595,2382.13

H132,0260.55222,5830.80

75-79M141,9740.59217,1360.78

TOTAL274,0001.15439,7191.57

H94,2120.39120,5670.43

80-84M101,2140.42117,6760.42

TOTAL195,4260.82238,2430.85

H87,1340.36162,5620.58

85Y +M100,4750.42174,3340.62

TOTAL187,6090.79336,8961.20

H11,508,91048.2013,361,18547.77

TOTALM12,367,45151.8014,610,21452.23

TOTAL23,876,361100.0027,971,399100.00

Hoja1

00

00

00

00

00

00

00

00

00

00

00

00

00

00

00

00

00

00

00

M

H

PIRMIDE DE POBLACIN 1991

Hoja2

00

00

00

00

00

00

00

00

00

00

00

00

00

00

00

00

00

00

00

M

H

PIRMIDE DE POBLACIN 1999

Hoja3

1991199919911999

EDADSEXOTOTAL%TOTAL%EDADMHEDADMHEDADM Y H 1991M Y H 1999

H200,5550.84245,5850.8800-0119757220055500-0123350624558500-010.98512627460.9508154

00-01M197,5720.83233,5060.8301-041096212111915801-041169649122541601-040.97949708620.9544913727

TOTAL398,1271.67479,0911.7105-091431468146951205-091459520151518105-090.97411113350.9632644549

H1,119,1584.691,225,4164.3810-141272344128523810-141263748130161010-140.98996761690.9709114097

01-04M1,096,2124.591,169,6494.1815-1994223685599615-1988666875776715-191.10074813431.1701063783

TOTAL2,215,3709.282,395,0658.5620-241213766104131220-241343222111609320-241.16561222771.2035036507

H1,469,5126.151,515,1815.4225-291223568108048025-291465584128780325-291.13243003111.1380498415

05-09M1,431,4686.001,459,5205.2230-34102077492041230-341241697111383630-341.10904029931.1147933807

TOTAL2,900,98012.152,974,70110.6335-3980346574033935-39103741492758635-391.08526634421.1184019595

H1,285,2385.381,301,6104.6540-4462562357280140-4486632973986940-441.09221701781.1709221497

10-14M1,272,3445.331,263,7484.5245-4952064545999545-4972116159122345-491.13184925921.2197783239

TOTAL2,557,58210.712,565,3589.1750-5445240038428550-5463316450239150-541.17725125881.2603012395

H855,9963.59757,7672.7155-5940369534274355-5955660444300155-591.17783587121.2564396017

15-19M942,2363.95886,6683.1760-6434422229241560-6449894342459960-641.17716943391.1750922635

TOTAL1,798,2327.531,644,4355.8865-6927825125354965-6941666937546565-691.09742495531.1097412542

H1,041,3124.361,116,0933.9970-7419754717674870-7430719028804870-741.11767601331.0664542021

20-24M1,213,7665.081,343,2224.8075-7914197413202675-7921713622258375-791.07534879490.9755282299

TOTAL2,255,0789.442,459,3158.7980-841012149421280-8411767612056780-841.07432174250.9760216311

H1,080,4804.531,287,8034.6085Y +1004758713485Y +17433416256285Y +1.15310900451.0724154476

25-29M1,223,5685.121,465,5845.24

TOTAL2,304,0489.652,753,3879.84

H920,4123.851,113,8363.98

30-34M1,020,7744.281,241,6974.44

TOTAL1,941,1868.132,355,5338.42

H740,3393.10927,5863.32

35-39M803,4653.371,037,4143.71

TOTAL1,543,8046.471,965,0007.03

H572,8012.40739,8692.65

40-44M625,6232.62866,3293.10

TOTAL1,198,4245.021,606,1985.74

H459,9951.93591,2232.11

45-49M520,6452.18721,1612.58

TOTAL980,6404.111,312,3844.69

H384,2851.61502,3911.80

50-54M452,4001.89633,1642.26

TOTAL836,6853.501,135,5554.06

H342,7431.44443,0011.58

55-59M403,6951.69556,6041.99

TOTAL746,4383.13999,6053.57

H292,4151.22424,5991.52

60-64M344,2221.44498,9431.78

TOTAL636,6372.67923,5423.30

H253,5491.06375,4651.34

65-69M278,2511.17416,6691.49

TOTAL531,8002.23792,1342.83

H176,7480.74288,0481.03

70-74M197,5470.83307,1901.10

TOTAL374,2951.57595,2382.13

H132,0260.55222,5830.80

75-79M141,9740.59217,1360.78

TOTAL274,0001.15439,7191.57

H94,2120.39120,5670.43

80-84M101,2140.42117,6760.42

TOTAL195,4260.82238,2430.85

H87,1340.36162,5620.58

85Y +M100,4750.42174,3340.62

TOTAL187,6090.79336,8961.20

H11,508,91048.2013,361,18547.77

TOTALM12,367,45151.8014,610,21452.23

TOTAL23,876,361100.0027,971,399100.00

Hoja3

00

00

00

00

00

00

00

00

00

00

00

00

00

00

00

00

00

00

00

M Y H 1991

M Y H 1999

RELACIN MUJER HOMBRE 1991 Y 1999

Modelo de atencin de a la enfermedad aguda

Sistema de Salud en Mxico25.7 aos ms que en 1950.195050% de la mortalidad en menores de 5 aos.15% en mayores de 65 aos.200050% de la mortalidad en mayores de 65 aos.8.7% en menores de 5 aos.

Mortalidad1950 y 2000

Infecciones intestinales del 14.3% al 1%.

Enfermedades del corazn del 4% al 16%.

Organizacin.ProveedorConsultaPaciente

Formacin del proveedor.Orientacin de la prctica a la atencin aguda.Visitas y acciones.Mejora de sntomas ms que en la evaluacin y mejora de la funcin.

Asistencia Informacin.Evaluacin de habilidades y funcin.

CALIDAD DE VIDA.

FUNCIN PSICOSOCIAL.

AOS O DCADAS

Cardiopata isqumicaInsuficiencia CardiacaEnfermedad vascular cerebralInsuficiencia.Insuficiencia renal crnicaarterial perifrica

Orientacin de la prctica a la enfermedad agudaNecesidades y prioridades del paciente con enfermedad crnica.Conflicto

Modelo de atencin a la enfermedad crnica

Organizacin de la atencin.Planeacin de la atencin.Consejera.Seguimiento.Mdico abrumado e insatisfecho.No competente.

LA CONSULTA NO ES EL OBJETIVO PRINCIPAL DE LA ATENCIN.

CLAVES PARA EL XITO1.- Utilizacin de planes explcitos y guas basadas en evidencias.2.- Reorganizacin de la prctica.3.- Atencin sistemtica a las necesidades del paciente.4.- Participacin de expertos.5.- Sistemas de informacin.

Uso de planes y protocolos explcitos.

Discusin.

Consenso.

Atencin basada en la evidencia

Reorganizacin de la prctica clnica.

Necesidades.Personal de salud.Sistema de citas, y seguimiento.Recursos disponibles.TRABAJO EN EQUIPO

Paciente participativo (auto gestin).Evaluacin e identificacin de problemas.Objetivos, metas y planeacin.Mejora la comunicacin.Aumenta la probabilidad de xito.Auto cuidado.Conducta.Seguimiento.

Trabajo social.

Enfermeras.

Terapistas.

Especialistas.

Acceso a expertos.

Apoyo de sistemas de informacin.Lista de pacientes.

Integracin automtica.

Vinculacin.

InfraestructuraEpidemiologa.Guas de prctica clnica. Mediciones. Evaluacin de la calidad.Proyectos de mejora.Integracin

MODIFICACIN DE CONCEPTOS

Auto cuidado.Adherencia y cumplimiento.Educacin al paciente.Auto aprendizaje.Mejora en desenlaces; de la calidad de vida, biolgicos y de conducta.

Aunque los proveedores pueden ayudar, advertir, aconsejar, es el pacientes quin decide que estrategias poner en prctica y asume las consecuencias, positivas y negativas.

El paciente y su familia, no los profesionales de la salud, son los responsables del manejo de su enfermedad.

Paciente miembro activo.Establecimiento de lineamientos, responsabilidades, distribucin entre los miembros del equipo.Contacto interactivo, diseado por la necesidad de apoyo, resultados y procesos relacionados con los resultados.

QUE SE NECESITA?

CompetenciasEvaluacin funcional.Comunicacin.Necesidades.Trabajo en equipo.

MODELO DE ATENCIN A LA ENFERMEDAD CRNICA.COMUNIDADRECURSOS Y POLTICASSISTEMA DE SALUDAUTO CUIDADODISEO DE LA PRCTICAAPOYO PARA DECISIONESINFORMACINDESENLACES CLNICOS Y FUNCIONALES

Expectativa previa.Responsabilidad del mdico ante un paciente.Responsabilidad clnica individual.Credibilidad basada en la confianza y en el prestigio.La profesin determina los criterios de desempeo.El mdico rinde cuentas al paciente y a la profesin.Las organizaciones existen para servir a los intereses individuales del mdico.Nueva expectativa.Responsabilidad del mdico ante el paciente, y grupos o poblaciones de pacientes.La responsabilidad es del equipo, y del paciente.La credibilidad y confianza se basa en la evidencia de prcticas efectivas.El mdico tambin rinde cuentas para las organizaciones y grupos externos.Las organizaciones existen para servir, a los intereses del paciente, la comunidad y los mdicos.

MUCHASGRACIAS

La provisin de la atencin mdica,en el mundo, y desde luego en nuestro pas, est sujeta a presiones diversas, desde cambios en los sistemas de salud, su organizacin, distribucin, e influencia, como las limitaciones fiscales, de asignacin presupuestal, y distribucin, de recursos, as como su relacin y vinculacin a las acciones y resultados esperados.

Desde luego la tendencia demogrfica, que ha llevado al mundo a una transicin de jvenes, a adultos y viejos, influye directamente en la necesidad de atencin, e incrementa los costos de sta en los extremos de la vida, con una tendencia de crecimiento mayor precisamente en el extremo final, desde luego el gnero tiene tambin influencia en este aspecto, ya que la proporcin de mueres es mayor, y esto se incrementa con mayor edad.

La formacin del proveedor de servicios, ha sido con referencia a la enfermedad aguda, sirva de ejemplo, un proceso infeccioso cualquiera, con todo y que ahora varios tienen ya la caracterstica de enfermedad crnica.Desde luego, el modelo de atencin de enfermedad aguda, demostr y ah demostrado su xito, para el manejo precisamente de enfermedades agudas, en donde la intervencin puede ser, incluso nica, casi siempre est bien definida, y lo que se busca es disminuir o eliminar los sntomas.

Esta tendencia que descansa en el modelo de atencin de enfermedad aguda,, permite una atencin deficiente, ya que la posibilidad de lograr modificaciones de conducta de riesgo, transmitir informacin, y garantizar su comprensin, y realizar evaluaciones funcionales, tanto fsicas, como psicolgicas y sociales. Como consecuencia no se conoce la necesidad de servicios de rehabilitacin, de apoyo, y de educacin para el paciente.Desafortunadamente este modelo permite el deterioro progresivo, del paciente, en aos o dcadas, como ocurre con una mujer de 70 aos que no recibi terapia hormonal de reemplazo, y que desarrolla osteoporosis, y al tener una cada, una fractura de fmur.Para todos es de sobra conocido, el gran problema de la Diabetes mellitus y la hipertensin arterial, prcticamente todos los pacientes tienen un control inadecuado, a pesar de la evidencia de que un adecuado control evitar, la cardiopata isqumica, y desde luego la insuficiencia cardiaca, la enfermedad vascular cerebral, y la insuficiencia renal crnica, padecimientos, que elevan significativamente los costos de atencin, y que generan una elevada demanda de servicios, colocando en una situacin de alto riesgo a nuestra instituucin.Resulta evidente que el pacientes con enfermedad crnica tiene necesidades diferentes al enfermo agudo, para el que s funciona el modelo de atencin, pero que al enfrentarlo al paciente crnico, da origen a conflictos, y problemas, parte de ellos ya los mencionamos antes, y resultan catastrficos.No es congruente, tratar de hacer las cosas igual, esperando obtener un resultado diferente, la tendencia mundial, es modificar a las organizaciones de salud, a fin de que logren, mejoras en la atencin, estndares de calidad, y un enfoque al usuario del servicio, lo que implica abandonar muchas de las formas en que las organizaciones haban funcionado, identificar las que funcionan y reforzarlas, y crear nuevas formas de atencin, para resolver las necesidades de pacientes y grupos de poblacin, como el modelo de atencin a la enfermedad crnica.Hemos pretendido, que el mdico adquiere la responsabilidad de la atencin, de la planeacin de la atencin, que realice actividades de consejera, y que realice un seguimiento adecuado, todo esto con un mdico que habitualmente tiene sobrecarga de trabajo, y adems est subpreparado, ya que al menos a la fecha, no hay ninguna materia que aborde la consejera, la planeacin de una consulta, ni la identificacin de necesidades de un paciente.Desde luego si pretendemos cambiar, no podemos tener el mismo objetivo, entonces no debe ser la consulta ni el nmero de ellas, sino acciones realizadas con efectividad.Para que un modelo como este tipo tenga xito se requieren varios puntos:Una herramienta poderosa, y necesaria para la modificacin de la prctica rutinizada, es la atencin basada en la evidencia, con esto se favorece la reflexin clnica, y se refuerzan o modifican conductas

Un punto fundamental es la reorganziacin de la prctica clnica, que debe descansar en planes y protocolos explcitos.

Es indispensable favorecer, estimular y permitir la participacin del paciente en su tratamiento.La informacin disponible nos permite conocer, que el paciente al trmino de una consulta puede, y adems modifica hasta en un 80% la prescripcin original.El establecimiento conjunto de planes de tratamiento,mejora la comunicacin, e incrementa las posibilidades de xito.Debemos garantizar el acceso a expertos, ya sea directa o indirectamente, a travs de la formacin local, o zonal, siempre que se necesite una opinin, sta debe lograrse de manera oportuna, ya sea por va telefnica, a travs de correspondencia, o si es inevitable con la referencia del paciente.

Si no hay informacin, todo fracasa, los sistemas de informacin en este modelo y en todos, tienen un papel importante, qu necesitamos y como lograrlo, depende de la capacidad tecnolgica instalada, si contamos con mquinas de escribir manuales de grafito, habr entonces que garantizar el registro de datos, con el lpiz, de cada paciente, y contar con censos nominales, y de control, que permitan establecer, complicaciones, tratamientos, y participacin.Se requiere integrar:Conocimiento de la infraestructura, disponer de informacin biomdica, epidemiolgica y social, del rea, que permita una adecuada identificacin de. los problemas, y una adecuada utilizacin, y hasta asignacin, de recursos.Como parte de todas las transiciones que vivimos, no se escapa la transicin de la administraciones de organizaciones de salud, y en ella est inmersa como una herramienta poderosa, la investigacin de desenlaces, que permite evaluaciones en niveles diversos, tanto a nivel del paciente como a nivel del sistema completo, y facilita o incluso obliga a toma de decisiones en diferentes sentidos.El desarrollo de guas clnicas propuestas, discutidas, y consensadas,en el sitio donde se van a aplicar, garantiza su apego.Desde luego se debe establecer que se va a medir, y cmo, tambin con la participacin de las personas que intervendrn en el proceso, INCLUIDO PACIENTE.ntimamente relacionada se encuentra la investigacin de mejora.Esnecesario modificar algunos conceptosEs mejor utilizar auto manejo, que adherencia y cumplimiento, es mejor utilizar auto aprendizaje que educacin al pacientes, con lo que se logra mejorar en los desenlaces, tanto de calidad de vida, como biolgicos y de conducta.Es tambin imprescindible la modificacin conceptual de la responsabilidad, la cual se transfiere al paciente y su familia, y ya no en el personal de salud.Tenemos tambin que aceptar que el paciente es un miembro activo del equipo de salud, de hecho el ms importante, que de acuerdo a sus necesidades se establecern lineamientos, responsabilidades, y stos se distribuirn entre los miembros del equipo.

Las visitas deben transformarse en un contacto interactivo, de acuerdo a las necesidades de apoyo, a los resultados, y a los procesos relacionados con los resultados.Claro es necesario capacitar a nuestro personal, para la adquisicin de nuevas destrezas, y competencias, que les permitan utilizar adecuadamente este modelo.